GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SINUSITIS AGUDA 1. Código CIE 10 J01-J01.9 J01 Sinusitis aguda J010 Sinusitis maxilar aguda J011 Sinusitis frontal aguda J012 Sinusitis etmoidal aguda J013 Sinusitis esfenoidal aguda J014 Pansinusitis aguda J018 Otras sinusitis agudas J019 Sinusitis aguda no especificada 2. Definiciones Sinusitis bacteriana aguda (Rinosinusitis bacteriana aguda) Infección bacteriana de los senos paranasales que se caracteriza por la persistencia y/o empeoramiento de los signos y síntomas respiratorios superiores más allá de los 7-10 días esperados en el curso de una infección respiratoria viral pero menos de 30 días dentro de los cuales los signos y síntomas se resuelven completamente. El signo clave es la rinorrea persistente. Sinusitis bacteriana subaguda Infección bacteriana de los senos paranasales que dura de 30 días a 90 días dentro de los cuales los signos y síntomas se resuelven completamente. Sinusitis crónica Episodios de inflamación de los senos paranasales que duran más de 90 días. Los pacientes tienen signos y síntomas respiratorios residuales y persistentes (tos, rinorrea, congestión nasal) Sinusitis bacteriana aguda recurrente Por lo menos tres episodios de sinusitis bacteriana aguda en 6 meses o 4 episodios en 12 meses que duran menos de 30 días y están separados por intervalos de al menos 10 días durante los cuales el paciente se encuentra asintomático. Sinusitis bacteriana aguda súper impuesta sobre una sinusitis crónica Los pacientes con signos y síntomas respiratorios residuales desarrollan nuevos signos y síntomas respiratorios. Con el tratamiento antibiótico, estos signos y síntomas desaparecen, pero los signos y síntomas residuales subyacentes continúan. 1
2.1. Etiología La etiología de la sinusitis bacteriana aguda es igual a la encontrada en la otitis media aguda bacteriana. TABLA 1. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA - ETIOLOGÍA Bacteria Porcentaje Streptococcus pneumoniae 30-66 Haemophylus influenzae no tipificable 20-30 Moraxela catarrhalis 12-28 Otros 2.2. Fisiopatología - patogénesis Los senos paranasales terminan su neumatización a diferentes edades y están en la comunicación directa con la nasofaringe y normalmente son estériles, sin embargo, debido a la proximidad de la flora nasofaringea, la obstrucción inflamatoria de su drenaje puede causar una infección bacteriana. La patogénesis y etiología de la sinusitis aguda bacteriana es similar a las observadas en otitis media bacteriana aguda. Senos etmoidales Senos maxilares Seno esfenoidal Senos frontales TABLA 2. DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES Presentes al momento del nacimiento Presentes al momento del nacimiento Neumatización completa a los 5 años de edad Aparecen a los 7-8 años y completan su desarrollo en la adolescencia tardía. 2.3. Aspectos epidemiológicos importantes Los niños desarrollan aproximadamente 3-8 infecciones respiratorias altas cada año y se estima que un 5-13 % de las infecciones respiratorias superiores de origen viral pueden complicarse con una sinusitis bacteriana aguda. Generalmente, una infección respiratoria viral precede (80 % de casos), y condiciona, la aparición de una sinusitis bacteriana aguda. En niños, el pico de incidencia de infecciones respiratorias altas de origen viral y de sinusitis bacteriana ocurre entre los 3-6 años de edad. La sinusitis es rara y más difícil de diagnosticar en < 1 año debido a que los senos paranasales están pobremente desarrollados antes de esa edad. Un 20 % de sinusitis bacterianas agudas son condicionadas por una enfermedad alérgica de las vía respiratoria alta. 2
Los niños atendidos provenientes de guarderías tienden a tener infecciones respiratorias altas más frecuentes y más prolongadas debido a superinfecciones. 3. Factores de riesgo asociados Infección viral del tracto respiratoria superior (la más común). Inflamación alérgica (rinitis, asma bronquial). Infección dental. Trauma facial. Pólipos nasales. Tumor nasal. Inmunodeficiencia o inmunosupresión. Cuerpo extraño intranasal. Vegetaciones adenoideas. 4. Cuadro clínico 4.1. Historia clínica Es común la historia de una infección respiratoria viral alta precedente. A pesar de haber pasado un tiempo suficiente para empezar a observar la autolimitación de la infección respiratoria viral, los signos y síntomas respiratorios altos persisten, y eventualmente pueden empeorar. Aparentemente, la infección respiratoria viral alta no mejora y esta durando mas de lo usual. Una infección respiratoria viral alta no complicada por lo común ha desaparecido a los 5-7 días; sin embargo, los signos y síntomas pueden durar unos pocos días más, pero, mientras más de 10 días hayan pasado desde su inicio, la mejoría tiene que ser evidente y progresiva. Signos y síntomas respiratorios persistentes (rinorrea o goteo postnatal, tos diurna y con tendencia a empeorar en la noche) por mas de 10-14 días pero menos de 30 días. Los síntomas severos incluyen temperatura de al menos 39 C y secreción nasal purulenta presente comúnmente por al menos 3 o 4 días consecutivos en niños que parecen enfermos. Por lo general, la fiebre (de estar presente) debida a la infección respiratoria viral alta precedente aparece en los primeros días de la enfermedad y no se prolonga por varios días, ni aparece tardíamente en el curso de la enfermedad, ni reaparece después de varios días. 4.2. Signos y síntomas Rinorrea mucopurulenta persistente (en 80 % de casos) Goteo postnasal de secreción mucopurulenta Congestión nasal persistente Tos persistente (con tendencia a ser nocturna) Fiebre (persiste o reaparece) 3
Cefalea (en episodios severos ) Edema periorbitario Dolor en los pómulos (sinusitis maxilar) Dolor entre las cejas y la zona frontal (sinusitis frontal y etmoidal anterior) Dolor bitemporal ( compromiso etmoidal posterior o esfenoidal) Halitosis Pérdida de olfato Dolor a la percusión o presión directa de los senos maxilar y frontal Hiporexia Vómitos Diarrea (en niños pequeños) 5. Diagnóstico 5.1. Objetivos diagnósticos Diagnostico de la sinusitis bacteriana propiamente dicha. Diagnostico de co-morbilidades subyacentes o asociadas. Diagnostico de posibles complicaciones. 5.2. Criterios de diagnóstico El diagnóstico de sinusitis es fundamentalmente clínico en un niño con una historia previa de una probable infección respiratoria alta de origen viral que persiste con signos y síntomas respiratorios altos por más de 7-10 días, o en pacientes con rinorrea y tos que empeoran luego de 5-7 días. Un correcto diagnóstico clínico predice con mucha exactitud la presencia de alteraciones radiológicas relacionadas con sinusitis bacteriana aguda. Historia clínica compatible de infección respiratoria viral precedente. Historia clínica compatible (determina probabilidad de sinusitis bacteriana). Hallazgos físicos compatibles: rinorrea o goteo postnasal (determinan probabilidad de sinusitis bacteriana). Diagnostico diferencial (aleja la probabilidad de otras patologías). 5.3. Diagnóstico diferencial Infecciones respiratorias altas de origen viral Hipertrofia de adenoides Rinitis alérgica, medicamentosa o vasomotora Pólipos nasales Cuerpo extraño Síndrome de cilio inmóvil 6. Exámenes auxiliares 6.1. Aspiración por punción directa Se debe considerar o reservar en caso de: 4
Pacientes que no respondan al tratamiento antibiótico Sinusitis severa que pone la vida del paciente en peligro Pacientes inmunodeprimidos. 6.2. Exámenes radiológicos Por lo general, los exámenes radiológicos no son necesarios para el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda en niños menores de 6 años. 6.2.1. Radiografía de senos paranasales Debe considerarse en niños mayores de 6 años con sospecha clínica fundada de sinusitis bacteriana aguda severa o complicada. Incidencia de Waters (occipito-mentoniana): evalúa el seno maxilar; también podría visualizar el seno esfenoidal Incidencia de Caldwell (ángulo postero-anterior): evalúa los senos etmoidal y frontal. Incidencia lateral: evalúa el seno esfenoidal y confirma enfermedad de los senos maxilar, etmoidal y frontal. Submento-vertex: evalúa los senos esfenoidal y etmoidal; también es útil para examinar la pared lateral de seno maxilar. La incidencia de Waters sola seria suficiente y las otras vistas podrían ser añadidas si la incidencia de Waters es no concluyente. 6.2.2. TAC de senos paranasales Debe reservarse para pacientes en quienes la cirugía es considerada como una estrategia de manejo, pacientes con infecciones persistentes o recurrentes que no responden al manejo medico, o en niños que presentan complicaciones de sinusitis bacteriana aguda. TABLA 3. EXAMENES AUXILIARES - SINUSITIS BACTERIANA AGUDA Necesidad Necesidad Radiografía de senos paranasales DACC Punción-aspiración DACC TAC de senos paranasales DACC Otros DACC O = obligatorio, DACC = de acuerdo a circunstancias clínicas 7. Manejo 7.1. Objetivos Controlar tempranamente el proceso infeccioso y retornar el seno paranasal a su estado normal. Evitar complicaciones. Manejar oportunamente las complicaciones. Manejo de las comorbilidades subyacentes o asociadas. 5
7.2. Medidas generales Hidratación por vía endovenosa si está deshidratado y con vómitos y/o diarrea. Manejo de la fiebre y del dolor Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis VO STAT y luego cada 6 horas condicional a la presencia de fiebre y/o dolor. Paracetamol: 15 mg/kg/dosis VO STAT y luego cada 4-6 horas condicional a la presencia de fiebre y/o dolor. Excepcionalmente emplear Metamizol *: 10-15 mg/kg/dosis VO o IM STAT, y luego cada 6 horas VO condicional a la presencia de fiebre y/o dolor. Opcionalmente emplear medios físicos en niños muy pequeños (eficacia no demostrada y causa de llanto y disconfort en el paciente). Metamizol - precauciones 7.3. Tratamiento específico Evitar su empleo rutinario como antipirético de primera elección, especialmente en pacientes críticamente enfermos (traumatismo encefalocraneano severo, insuficiencia cardiaca, sepsis, shock, etc.); historia de enfermedad gastrointestinal (sangrado o ulcera), disfunción hepática, insuficiencia renal. Se recomienda un estricto control médico en niños menores de 1 año y no debe utilizarse en lactantes menores de 3 meses o niños de menos de 5 kg de peso; si se decide utilizar la vía parenteral en niños de 3-11 meses de edad la única vía de administración es IM. El manejo antibiótico de sinusitis no complicada varia dependiendo de la historia previa de exposición antibiótica (1-3 meses) y la edad del paciente. En la ausencia de algún factor de riesgo, aproximadamente el 80 % de niños con sinusitis bacteriana aguda responderían al tratamiento con amoxicilina. Factores de riesgo para la presencia bacterias probablemente resistentes a la amoxicilina: tratamiento antibiótico reciente (en los últimos 90 días), edad < 2 años y paciente proveniente de una guarderia. La respuesta clínica luego de las 48-72 horas define el éxito del tratamiento antibiótico. Cuando hay falla en la respuesta con amoxicilina, ni el trimetropin-sulfametoxazol ni la eritromicina son apropiados. La duración óptima de la terapia para pacientes con sinusitis bacteriana aguda no ha recibido estudio sistemático, sin embargo, se propone como suficiente un curso de 10 días de tratamiento. TABLA 4. FRACASO CON DOSIS ESTANDARD DE MOXICILINA - SINUSITIS AGUDA * Prevalencia de Cura espontánea Falla a la amoxicilina Bacteria Prevalencia resistencia (%) (%) (%) Streptococcus pneumoniae 30 15 25 3 Haemophilus Influenza 20 50 50 5 Moraxella catarrhalis 20 50-75 100 5-10 6
* Esta tabla esta basada en datos obtenidos del tratamiento de otitis media aguda Considerar que el 50 % de cepas resistentes son altamente resistentes a penicilina y sólo ellas fallarían en responder a la dosis estándar de amoxicilina (45mg/kg/día) La decisión de iniciar antibióticos y la dosis a emplear se debe basar en: La seguridad del diagnóstico de sinusitis La edad del paciente La severidad de la infección Recomendaciones generales de la AAP Factores de riesgo para la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a drogas La sensibilidad antibiótica conocida o presunta en el medio local. La experiencia del médico con los diferentes antibióticos de uso potencial en sinusitis. En nuestro país no existen grandes estudios de eficacia antibiótica. 10 días de tratamiento antibiótico implica que el recibirá unos tres días de tratamiento hasta observar el inicio de la mejoría clínica (pudiendo estar asintomático en ese momento) y 7 días más a partir de ese entonces. TABLA 5. ANTIBIOTICOTERAPIA - SINUSITIS BACTERIANA AGUDA - AAP - AAFP Uso de antibióticos el mes previo: No Niños con sinusitis bacteriana aguda no complicada leve-moderada y < 2 años que no asisten a una guardería. Amoxicilina 45 mg/kg/día VO dividido en cada 12 horas por 10 días Paciente con riesgo elevado de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina Amoxicilina 90 mg/kg/día VO dividido en cada 12 horas por 10 días Ausencia de mejoría luego de 48-72 horas de amoxicilina o uso de antibióticos el mes previo: SI o sinusitis bacteriana aguda moderada- severa o paciente asiste a una guardería Amoxicilina 90mg/kg/día de amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de Acido Clavulánico VO Acido Clavulánico dividido cada 12 horas por 10 días 50 mg/kg/día IM o IV cada 24 horas hasta el inicio de la mejoría clínica; luego Ceftriaxona rotar a un antibiótico oral para completar 10 días de tratamiento. TABLA 6. ALERGIA A PENICILINA Reacción alérgica no de tipo I a β-lactámicos Cefuroxima 30 mg/kg/día VO dividido cada 12 horas por 10 días Reacción alérgica severa (Tipo I o anafiláctica) a β-lactámicos Azitromicina 10 mg/kg/día VO una vez al día por 4 días Claritromicina 15 mg/kg/día VO dividido cada 12 horas por 10 días 7
Alergia a la penicilina e infección con Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina Clindamicina 30-40 mg/kg/día VO dividido en cada 8 horas por 10 días Azitromicina y claritromicina tienen una efectividad limitada contra los principales patógenos responsables de la sinusitis bacteriana aguda pudiendo existir hasta un 20-25 % de fracaso terapéutico. De los macrolidos, la claritromicina es más activa que la azitromicina, por lo tanto, la claritromicina es de elección en pacientes con alergia a penicilina/amoxicilina. TABLA 7. FACTORES DE RIESGO - STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE A DROGAS Exposición reciente a antibióticos Paciente < 2 años El paciente asiste a una guardería 7.4. Monitoreo Signos y síntomas relacionados con actividad de infección. Signos de alarma. 7.5. Signos de alarma Ausencia de mejoría clínica luego del tercer día de antibióticoterapia Aspecto tóxico Alteración del estado mental Convulsiones Respuesta inflamatoria sistémica (sepsis en progreso) Extensión de signos inflamatorios a piel y tejido celular subcutáneo. 7.6. Nivel de atención intrahospitalario Consultorio externo Emergencia Sala de hospitalización Consultorio de Otorrinolaringología 7.7. Criterios de hospitalización Niños que parecen tóxicos Pacientes con complicaciones 7.8. Interconsulta al Servicio de Otorrinolaringología Pacientes quienes no mejoran con un segundo curso de antibióticos o están agudamente enfermos 8
Consideración de aspiración de seno maxilar para obtener secreción para cultivo y sensibilidad Si el paciente no mejora con el tratamiento intravenoso. Paciente con recurrencias frecuentes. Las complicaciones supurativas generalmente requieren drenaje quirúrgico. 7.9. Criterios de alta Paciente hospitalizado Evidencia de mejoría clínica luego de 48-72 horas de tratamiento antibiótico Hidratación adecuada Buena tolerancia oral Atención ambulatoria 7.10. Pronóstico 8. Complicaciones Paciente asintomático luego de 10 días de tratamiento antibiótico Un tratamiento oportuno y adecuado por lo general aseguran la resolución completa y un buen pronóstico. Las complicaciones supuradas empeoran el pronóstico. Celulitis periorbitaria y orbitaria Abscesos orbitarios Neuritis óptica Meningitis Abscesos epidurales y subdurales Trombosis del seno cavernoso o longitudinal Osteomielitis 9. Criterios de referencia y contrarreferencia 9.1. Referencia No disponibilidad de camas para hospitalizar un paciente con sinusitis complicada. Necesidad de manejo de complicaciones por sinusitis en Instituto de Salud del Niño (Servicio de Otorrinolaringología y otros) 9.2. Contrarreferencia Sinusitis no complicada en condiciones de alta y seguimiento por consultorio externo. 9
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