INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE CESSNA A-188-B, OCURRIDO EL 17 DE AGOSTO DE 2010. 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 1.1. RESEÑA DEL VUELO El lunes 16 de agosto de 2010, la aeronave Cessna A-188-B, voló de la Base de operaciones de la compañía operadora, ubicada en la pista Vinces, provincia de Los Ríos, hacia la pista de Silok, base secundaria de la compañía, con el propósito de realizar aerofumigación en plantaciones de palma africana en la zona de Quinindé, Esmeraldas. Las operaciones de ese día se llevaron a cabo sin novedad. El 17 de agosto de 2010, al medio día, la aeronave voló desde la pista Silok hacia la pista Km. 200 para realizar vuelos de comprobación de las condiciones físicas de la pista, y, el rendimiento de la aeronave frente a los obstáculos existentes en la trayectoria de despegue de esa pista. Una vez que la aeronave fue reabastecida con 30 galones de combustible, 15 galones en cada ala y cargada con 60 galones de agua en el Hopper, el piloto inició el despegue desde la cabecera 33, a las 22:30 UTC. Luego de recorrer aproximadamente dos tercios de pista ( 452 metros), la aeronave alcanzó la velocidad de despegue que, para la masa de despegue que tenía la aeronave, era de 70 nudos; sin embargo, el piloto la mantuvo en tierra, prolongando la carrera de despegue, con la intención de levantar ruedas a los 600 metros, 80 metros antes del final de la pista, para establecer los márgenes con respecto a los obstáculos ubicados en el final de la pista y la prolongación del eje de la misma. 38 metros antes del final de la pista 33, el piloto decidió botar la carga del Hopper (agua), simulando una emergencia, inició el ascenso sin lograr salvar el cerramiento de la pista que es de 1,40 metros de alto, enredándose en los alambres de púa los micros de fumigación, los que se desprendieron del avión y quedaron 50 metros después del cerramiento. 15 metros después el avión impactó un tubo de 3 metros de alto y 2 pulgadas de diámetros de una cancha de vóleibol, perdiendo velocidad y dejando de ascender. El primer contacto del avión con el terreno se produjo a los 246 metros después del final de la pista, con el tren de aterrizaje izquierdo el que por la fuerza del impacto se desprendió de sus herrajes. Continuó arrastrándose otros 35,40 metros hasta detenerse en el borde de un plantío de palma africana. Página 1 de 10
1.2. LESIONES A PERSONAS LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales Graves Leves 1 Ninguna 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE La aeronave sufrió los siguientes daños: Severos golpes en sus dos alas. Desprendimiento del tren principal izquierdo y del patín de cola. Dobladura de las palas de la hélice. Desprendimiento de los micros de fumigación. 1.4. OTROS DAÑOS Rotura del alambre de púas y doblamiento de postes de sujeción del alambre del cerramiento de la pista ubicado al final de la pista 33. Rotura de la base de un tubo de 3 metros de alto ubicado a 15 metros del final de la pista 33. Página 2 de 10
1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL Al mando de la aeronave se encontraba un piloto de nacionalidad ecuatoriana de 56 años de edad, poseedor de la licencia de Piloto Comercial, amparada en el Certificado Médico de Segunda Clase otorgado el 21 de mayo de 2010, vigente hasta el 31 de mayo de 2.011, en el que consta que debe utilizar lentes correctivos durante el ejercicio de sus funciones. Hasta la fecha del suceso completó el siguiente record de vuelo: Experiencia total: 9.100 horas Horas en Cessna 188: 2.500 horas En los últimos 90 días: 78.5 horas En los últimos 60 días: 24.5 horas En los últimos 30 días: 16.8 horas En los últimos 07 días: 1.40 horas. 1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE La aeronave Cessna A-188-B, tenía su certificado de aeronavegabilidad expedido en Guayaquil el 13 de mayo de 2010, vigente hasta el 12 de mayo de 2011. Las principales características y tiempos de servicio de la aeronave a la fecha del accidente eran: Aeronave: MARCA: CESSNA MODELO: A-188-B AÑO FABRICACION: 1973 Motor: MARCA: ESTADO: MODELO: FECHA REMANUFAC: FECHA INSTALACIÓN: TBO: HORAS A LA FECHA DEL ACCIDENTE: CONTINENTAL REMANUFACTURADO (NUEVO) IO-520-D 23-JUNIO-2009 12-MAYO-2010 1200 HRS./ 12 AÑOS 133:60 hrs. Página 3 de 10
Hélice: MARCA: ESTADO: MODELO: FECHA OVERHAUL: FECHA INSTALACIÓN: TBO: HORAS A LA FECHA DEL ACCIDENTE: HARTZELL OVERHAULEADA PHC-C3YF-1RF/F-8468A-6 11-MARZO-2010 12-MAYO-2010 2000/ 36 MESES 133:60 hrs La empresa tiene un Manual de Mantenimiento aprobado por la DGAC en el que constan las inspecciones a realizarse en esta aeronave. Según los libros de vida de la aeronave, motor y hélice, las inspecciones se cumplieron dentro de los plazos establecidos por el fabricante. En estos documentos no se encontró reportes de mal funcionamiento del motor y, consecuentemente no se realizaron trabajos especiales en este elemento. 1.7. INFORMACION METEOROLOGICA El piloto informó que las condiciones meteorológicas en la pista eran adecuadas para el vuelo en condiciones VFR pues el techo de nubes era alto, no existía viento ni fenómenos meteorológicos que pudiesen afectar el vuelo. Este informe del piloto coincidió con los informes de los pobladores del sector y, del personal de la empresa que despacharon el vuelo. 1.8. AYUDAS A LA NAVEGACIÓN No pertinente, el vuelo se desarrollaba según las Reglas de Vuelo Visual. 1.9. COMUNICACIONES Por su naturaleza y el espacio aéreo en el que se desarrollaba el vuelo, el piloto no estableció comunicaciones con dependencias del Control de Tránsito Aéreo, ni con otras aeronaves. 1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO De acuerdo con el Manual de Pistas publicado por Dirección General de Aviación Civil, la pista KM. 200 tiene las siguientes características: Dimensiones: 680 x 14 metros Superficie: Asfalto Elevación: 1300 pies Orientación: 330 /150 Operación: HJ Página 4 de 10
Ayudas visuales: Coordenadas: NIL 00 12 458 N, 079 24 08 W Al final de la pista 33 existe un cerramiento de alambre de púas sujetos a tubo de 1,40 metros de alto con una separación entre tubos de 2 metros. A 15 metros del final de la pista 33 y a 3 metros a la derecha de la prolongación del eje, existía un tubo metálico de 3 metros de alto y 2 pulgadas de diámetro TRAYECTORIA DE LA AERONAVE TUBO METÁLICO Se constató la presencia de árboles de aproximadamente 15 metros de alto al final de la cabecera 15. Así mismo, existe un poste de alumbrado eléctrico dentro del cono de despegue de la pista 33. 1.11. REGISTRADORES DE VUELO.- La aeronave no estaba equipada con registradores de vuelo. La reglamentación vigente no exige su instalación en este tipo de aeronaves 1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO Los micros de la aeronave impactaron contra el cerramiento del final de la pista 33, se elevó 6 metros e impactó contra un tubo metálico de 3 metros de alto provocando la rotura de su base. Página 5 de 10
Voló 246 metros e hizo contacto con el terreno sufriendo el desprendimiento del tren principal izquierdo. La aeronave se desplazó sobre el terreno siguiendo el rumbo 300 grados. A los 281,40 metros del final de la pista la aeronave se detuvo con su nariz orientada hacia los 070. 1.13. INCENDIO No se encontraron evidencias de fuego en la aeronave. 1.14. SUPERVIVENCIA El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios. 1.15. ENSAYOS E INVESTIGACIONES 1.15.1. Abastecimiento de combustible.- El combustible para el abastecimiento de la aeronave, es transportado por la compañía desde la Base de Operación, en bidones plásticos de 55 galones, y para abastecer al avión se utiliza un surtidor eléctrico que tiene filtro. La compañía no dispone de un Programa de Control de combustible. 1.15.2. Análisis del motor instalado en la aeronave.- La Junta Investigadora de Accidentes procedió, en coordinación con el personal de la compañía, a la recuperación de la aeronave la cual fue traslada hasta las instalaciones de la Base de Operaciones de la empresa en Vinces, para realizar verificaciones técnicas del real funcionamiento del motor durante el despegue. Durante la primera inspección realizada al motor se constató que: Los componentes y accesorios no evidenciaban ningún tipo de anormalidad, No se detectó ningún tipo de fugas de líquidos en mangueras de combustible y aceite. Las magnetos proporcionaban corriente en forma normal. Las bujías estaban en buen estado. El paso de combustible hacia la araña y hacia los cilindros no evidenció ninguna condición de fallo. Página 6 de 10
Considerando que en la entrevista realizada horas después del accidente, el piloto manifestó que sintió que el motor perdió potencia y, por esta razón no pudo completar el despegue, se consideró necesario realizar una prueba de funcionamiento de este elemento. Para esta prueba se montó el motor en una aeronave Cessna C-188 perteneciente a la compañía Rusagriff en la base de operación de esta empresa en Valencia, provincia de Los Ríos. La prueba consistió en: Medir la compresión de los cilindros en frio correr el motor por un lapso de 10 minutos, de los cuales 5 fueron en ralentí y 5 minutos a 2.400 RPM. Medir los valores de la compresión luego de la corrida del motor. Valores de compresión en frio.- CILINDROS 1 3 5 2 4 6 COMPRESIÓN 66/80 56/80 56/80 60/80 50/80 70/80 Condiciones para el funcionamiento del motor a 2.400 RPM Flujo de combustible: Mannifold pressure: 4 galones por hora 16 pulgadas Funcionamiento del motor.- El motor se prendió en forma inmediata y funcionó normalmente tanto en ralentí como cuando se seleccionaron 2.400 RPM. Los valores de compresión en caliente fueron: CILINDROS 1 3 5 2 4 6 COMPRESIÓN 72/80 64/80 71/80 70/80 72/80 68/80 Estos valores se enmarcan dentro de los parámetros normales para la operación adecuada del motor. 1.16. INFORMACIÓN ADICIONAL.- Durante la fase de investigación de campo, la Junta Investigadora constató que aún cuando la compañía trasladó su operación desde Vinces hacia la pista de Silok, la empresa no disponía de la documentación que respalde la operación y la aeronavegabilidad de la aeronave. Página 7 de 10
A pesar de que en su Manual de Operaciones de la compañía hace constar que sus aeronaves operarán en pistas de al menos 800 metros de largo por 8 metros de ancho, la aeronave despegó de una pista de longitud menor ( 680 metros). La compañía no presentó a la Junta Investigadora la documentación que demuestre que se cumplía con lo establecido en el literal c Limitaciones por temperatura, que manifiesta: Se utilizarán la tablas de performance de manual de vuelo del avión, para que el piloto calcule el Peso Máximo de Despegue (MTOW) de la aeronave para cada vuelo, tomando en cuenta la longitud de pista, velocidad del viento, temperatura ambiental, la cantidad y el peso de la mezcla de los productos químicos a ser cargados. En el capítulo II Control de las operaciones y Planificación de los vuelos, numeral 2.3.1 Procedimientos para el cálculo de combustible del Manual General de Operaciones de la empresa se indica que la reserva de contingencia para el abastecimiento de combustible es de 15 minutos; mas, la RDAC 137.25 Abastecimiento de combustible, literal a Ninguna persona puede empezar una operación de vuelo en una aeronave agrícola a menos que tenga suficiente combustible para:, numeral 4 Volar 30 minutos adicionales. El incumplimiento de estas limitaciones impuestas por la empresa a sus operaciones no incidió en la ocurrencia de este accidente. 2. ANALISIS 2.1. Factor Meteorológico De acuerdo con lo manifestado en las entrevistas por el piloto, personal de la compañía y testigos del sector no existieron fenómenos meteorológicos que pudieran haber afectado la operación. 2.2. Factor Material No existe reporte alguno en los libros de motor y hélice, y bitácoras de vuelo de anormalidades que sugieran un mal funcionamiento del motor en vuelos anteriores. El programa de mantenimiento al que estaba sometida la aeronave se cumplió dentro de los plazos establecidos por el fabricante. Los daños en las palas de la hélice del motor son consistentes con la acción ejecutada por el piloto (apagó el motor) cuando se percató que la aeronave no ascendía. Las pruebas efectuadas al motor en los talleres de la compañía operadora y en una aeronave de similares características demostraron que no tenía ningún tipo Página 8 de 10
de falla o anormalidad que haya podido afectar su rendimiento durante el despegue. Aún cuando no fue posible tomar muestras de combustible de los tanques del avión debido a que por efecto de las fuerzas del impacto se rompieron y dejaron escapar todo el combustible, la Junta Investigadora descarta una posible falla de motor por contaminación de combustible, pues el combustible con el que fue abastecida la aeronave en la pista KM-200, fue sometido a pruebas de pureza en la pista SILOK, luego del accidente, sin encontrar contaminación por agua o sustancias extrañas. 2.3. Factor Humano Tomando en cuenta que la longitud de la pista KM.200 (680 metros), no cumplía con las normativas establecidas en el Manual de Operaciones de la compañía respecto a la longitud mínima requerida para la operación de las aeronaves de Fumisol (800 metros), la Jefatura de Operaciones de la empresa y el piloto estaban obligados a suspender las operaciones aéreas en esa pista. Considerando que el piloto tuvo que permanecer en la pista a la intemperie sin tener un lugar apropiado para descansar desde el medio día hasta las 5 de la tarde, la Junta Investigadora estima que, sus condiciones físicas no eran las apropiadas para la realización del vuelo y pudieron haber incidido en la planificación errónea de la operación. Además, el hecho de que la compañía se haya trasladado desde Vinces, Base Principal de Operaciones, hasta pista Silok, sin la documentación técnica necesaria para la operación, corrobora que el piloto no planificó en forma adecuada la operación que intentaba realizar. En la entrevista con la Junta Investigadora el piloto manifestó que sintió que el motor había perdido potencia después de que alcanzó 70 nudos, pero, en su informe contradice esta declaración ya que expone que fue una ráfaga de cola (viento de cola) la que afectó el despegue. Las dos aseveraciones carecen de fundamento, toda vez que el motor funcionó normalmente en las pruebas realizadas después del accidente y el viento era calma según testimoniaron a la Junta Investigadora el mismo piloto, el personal de la empresa que despachó el vuelo y los testigos oculares del siniestro. 3. CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora de Accidentes determina que este suceso se produjo por la incorrecta planificación del vuelo por parte del piloto, manifestada en la decisión de alargar la carrera de despegue aún cuando la aeronave alcanzó la velocidad de despegue, con la intención de realizar una práctica de emergencia no planificada. Página 9 de 10
4. RECOMENDACIONES 4.1. La empresa modifique las regulaciones establecidas en el Manual General de Operaciones y se apeguen estrictamente a las limitaciones establecidas en ese documento. 4.2. Las operaciones sean estrictamente planificadas con la Jefatura de operaciones y que este particular conste en el manual de Operaciones de la empresa. 4.3. La empresa tenga un Jefe de pilotos que se dedique a tiempo completo a la planificación de los vuelos. 4.4. La obligación de mantener en las Bases de Operación Secundarias toda la documentación necesaria para la realización de las actividades de aerofumigación. 4.5. Implementar todas las instalaciones y facilidades necesarias para la realización de las tareas de aerofumigación desde las bases de Operación Secundarias u ocasionales, conforme lo establece las RDAC 137. Incluyendo las salas de descanso de los pilotos. 4.6. Disponer se designe en forma urgente al Jefe de Operaciones de la empresa, quien no podrá cumplir esta función y la de piloto a la vez, pues afectaría el eficaz cumplimiento de las tareas asignadas en el Manual de Operaciones de la compañía a la Gerencia de Operaciones. 4.7. Mantener un control eficaz del cumplimiento de los procedimientos establecidos en el Manual General de Operaciones de la compañía, sobre todo los relacionados a la planificación de los vuelo, elaboración de cálculos de pesos máximos de despegue, cálculos de cantidad de combustible para cada vuelo. 4.8. Verificar que las compañías de fumigación tengan elaborados, para cada una de las aeronaves, las tablas de pesos máximos de despegue para las pistas en las que operen. JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Página 10 de 10