ENTEROCOLITIS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE Amaia San Sebastián Ruiz R2 Familia 7 junio 2011
CASO CLÍNICO Varón de 75 años. AP: exfumador y exbebedor importante, HTA, DM, DLP, hiperuricemia, broncopatía crónica, miocardiopatía dilatada (FE 33%), ACFA, multiinfartos cerebrales, HBP. Otros: Tratamiento con Ertapenem con hospitalización a domicilio en marzo por infección urinaria por E. Coli multirresistente. 2 Ingresos en M. Interna de marzo a abril por diarrea por Cl. Difficile. Tratamiento habitual: Sintrom, Dilutol, Omeprazol, Novonorm, Alopurinol, Toviaz, Hemovas, Simvastatina, Omnic, Renitec, Selegilina, Zyloric.
CASO CLÍNICO EA: 5-6 deposiciones líquidas diarias 5 días antes del ingreso, asociado a dolor en flanco y FII. No fiebre. Expl.: TA 135/86, FC 108 lpm, Tª 36 7ºC. Abdomen doloroso a la palpación en flanco y FII. Resto normal. Gasometría: ph 7.30, pco2 29, po2 83, Bi 14, EB 10.8, Sat 95%. Sistemático de orina: Leucos +++, indicios de sangre. Resto negativo.
CASO CLÍNICO Analítica: Glu 166, Urea 182, Cr 2.41, Na+ 131, K+ 6, PCR 13.6, Hb 11, Hto 32.5%, Leucos 16.500, Fib 731. ECG: RS a 120 lpm, eje a 30º, sin alteraciones en la repolarización. Rx tórax: pinzamiento de seno costofrénico derecho. Rx abdomen: discreta dilatación de asas de intestino grueso. Estudio microbiológico de heces: + para toxina de Cl. Difficile.
CL. DIFFICILE Bacilo anaerobio gram positivo y esporulado. Responsable de la colitis asociada a antibióticos. Una de las infecciones nosocomiales más comunes, con una elevada morbimortalidad. No todas la cepas son productoras de enterotoxinas y en ocasiones se comportan como colonizantes del tracto digestivo sin producir enfermedad. Las infecciones son más frecuentes en pacientes hospitalizados, de edad avanzada o inmunodeprimidos, que han recibido tratamiento antibiótico. Causa desde una diarrea leve hasta un cuadro grave de colitis pseudomembranosa.
EPIDEMIOLOGÍA Principal causa de la diarrea asociada al tratamiento antibiótico. Frecuentemente de adquisición nosocomial. Responsable directo de la prolongación de la estancia hospitalaria, con un gran coste económico asociado. Puede aislarse de las heces en un 3% de individuos sanos y de hasta un 80% de los niños menores de un año. En torno a un 20% de los casos de diarrea asociada a antibióticos y casi todos los casos de colitis pseudomembranosa están causados por cepas toxigénicas de Cl. difficile.
PATOGENIA La transmisión es fecal-oral. En la patogenia de la infección por este microorganismo es importante la reducción de la flora intestinal normal por el tratamiento antibiótico y la acción de las toxinas A y B. La toxina B es una potente citotoxina y la toxina A es una enterotoxina con capacidad para romper las estrechas uniones existentes entre las células epiteliales intestinales diarrea secretora. Probablemente, ambas toxinas actúan de forma sinérgica. Recientemente se han comunicado casos de infección por Cl. difficile causados por cepas productoras sólo de toxina B (10% del total de las cepas toxigénicas). Las esporas del Cl. Difficile pueden sobrevivir durante períodos muy prolongados de tiempo fuera del tubo digestivo.
FACTORES DE RIESGO Uso de antibioterapia: prácticamente todos las antibióticos pueden predisponer a la colonización por Clostridium difficile. Asociación frecuente: Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas y Clindamicina. Asociación ocasional: otras Penicilinas, Sulfamidas, Eritromicina, Trimetropim y Quinolonas. Raramente o nunca asociados: Aminoglucósidos, Tetraciclinas, Cloramfenicol, Metronidazol y Vancomicina. Pacientes con edad avanzada y debilitados. Intervención quirúrgica sobre tracto gastrointestinal. Contacto previo con paciente colonizado. Alimentación enteral. Infección previa por Clostridium difficile.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS El espectro clínico abarca desde portadores asintomáticos hasta enfermedad fulminante con megacolon tóxico. Los síntomas más frecuentes son diarrea acuosa, dolor abdominal y fiebre. Las manifestaciones clínicas se inician entre 5-10 días después de la administración de antibióticos, aunque pueden aparecer el primer día o hasta 10 días después de haber cesado el tratamiento antibiótico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1. Colitis: Diarrea profusa (> 10 deposiciones al día). Presencia de leucocitos en heces. Fiebre, nauseas, anorexia, leucocitosis con desviación a la izquierda. Dolor y distensión abdominal. Colitis parcheada difusa en la sigmoidoscopia. 2. Colitis pseudomembranosa: Mayor número de deposiciones. Presencia de leucocitosis y sangre en heces. Fiebre, nauseas, anorexia, leucocitosis con desviación a la izquierda. Más marcada distensión abdominal. Placas adheridas, amarillentas de 2-10 mm en la sigmoidoscopia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 3. Colitis fulminante: Las deposiciones pueden estar ausentes por la producción de un ileo paralítico. Fiebre, dolor abdominal, taquicardia, deshidratación y dilatación colónica. Abdomen agudo, peritonitis por perforación colónica. La sigmoidoscopia está contraindicada. Las variaciones clínicas dependen más de los factores de huésped que de la cantidad de producción de toxinas por la cepa de Clostridium.
MEGACOLON TÓXICO Complicación potencialmente letal. Dilatación colónica no obstructiva total o parcial + toxicidad sistémica. En pacientes con infecciones recurrentes por Cl. Difficile. Un posible mecanismo es que la inflamación de la mucosa, lleva a la secreción de mediadores inflamatorios y productos bacterianos, que aumentan la producción de ácido nítrico y la dilatación colónica.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la clínica y en la detección de enterotoxinas en heces. En ocasiones la determinación de toxina resulta negativa. En casos de sospecha elevada, repetir la determinación puede aumentar la sensibilidad del test previo. La sigmoidoscopia, colonoscopia y pruebas de imagen abdominales pueden ayudar al diagnóstico (pseudomembranas).
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO La existencia de portadores humanos sanos hace que el simple aislamiento del microorganismo no sea un dato suficiente para establecer el diagnóstico definitivo. No se recomienda el análisis de heces sólidas, ya que disminuye de modo importante la sensibilidad y además existen portadores sanos. Estudios sobre patogenicidad y epidemiologia recomiendan que sea la detección de la citotoxina (toxina B) en heces, más que la enterotoxina, la base del diagnóstico etiológico de esta entidad. El diagnóstico definitivo se basará en el estudio epidemiológico y clínico del paciente, la existencia de antecedentes predisponentes (tratamiento antibiótico) y el estudio endoscópico de la mucosa del colon. Los estudios microbiológicos destinados a determinar la presencia de cepas toxigénicas de Cl. difficile apoyarán y confirmarán el diagnóstico de presunción.
TRATAMIENTO 1. RECOMENDACIONES GENERALES: Aislamiento de contacto. Intentar suspender el antibiótico potencialmente responsable, si es posible. De lo contrario, prolongar el tratamiento de la CACD hasta una semana después de finalizar el tratamiento antibiótico responsable. No es necesario realizar estudios microbiológicos de seguimiento. No hace falta tratar a los pacientes portadores asintomáticos.
TRATAMIENTO 2. TRATAMIENTO DE LA CACD NO SEVERA: Primer episodio y primera recidiva: De elección: Metronidazol vía oral 500 mg/8 horas o 250 mg/6 horas durante 10-14 días (Grado IIB). Alternativas: Vancomicina vía oral 125 mg/6 horas 10-14 días. Sucesivas recidivas: De elección: Vancomicina vía oral 125 mg/6 horas 10-14 días (Grado IB). Alternativas: 1. Vancomicina vía oral en pauta descendente (125 mg/6horas 7 días, 125 mg/8 horas 7 días, 125 mg/12 horas 7 días, 125 mg/24 horas 7 días, 125 mg/48 horas 7 días, 125 mg/72 horas 14 días). Seguido de tres semanas de probióticos. 2. Rifaximina 400 mg/12 h durante dos semanas, tras la pauta de dos semanas de Vancomicina (Grado IIB). 3. Estudios recientes dicen que el tratamiento con Fidaxomicina oral 200 mg/12 h durante 10-14 días está asociado a menos recurrencias que con la Vancomicina.
TRATAMIENTO 3. TRATAMIENTO DE LA CACD SEVERA: Vancomicina 125 mg oral/6 horas durante 10-14 días (Grado IB). Pacientes críticos: Metronidazol iv 500 mg/8 horas + Vancomicina oral 500 mg/6 horas (Grado IIC). Considerar Vancomicina rectal (0.5-1 g disuelto en uno o dos litros de salino isotónico) en casos de íleo profundo, megacolon tóxico, colitis fulminante o síntomas refractarios (Grado IIB). Tratamiento quirúrgico (colectomía subtotal con ileostomía, Grado IA): Enfermedad severa que no responde en 48 horas, perforación intestinal o fallo multiorgánico. Considerar en pacientes mayores de 65 años, con leucocitosis extrema (>20.000 leucocitos/mm3), e hiperlactacidemia (>2.2 meq/l).
CLOSTRIDIUM DIFFICILE Y PROBIÓTICOS Los probióticos son bacterias vivas no patogénicas, capaces de colonizar la mucosa colónica. Muchos son vendidos en productos fermentados y lácteos. Creciente interés del papel de los agentes probióticos para restablecer una microflora intestinal diversa tras la alteración de la misma debido a uso de antibióticos o tras enterocolitis causada por Cl. Difficile.
PROBIÓTICOS Mecanismos de acción: 1. Alteración de la flora intestinal: colonizan temporalmente el colon, produciendo ácidos y péptidos bactericidas y compitiendo con otros microorganismos por los nutrientes y adhesión epitelial. 2. Actividad antimicrobiana: producen ácidos que descienden el ph y toxinas que disminuyen el crecimiento de otras bacterias. 3. Barrera de protección intestinal: pueden interferir con la adhesión de las toxinas A y B del Cl. Difficile a las células epiteliales intestinales (S. boulardii crea en vitro una proteasa que impide la adhesión de la enterotoxina A). 4. Inmunomodulación: la ingesta de Lactobacillus, Bifidobacterias y Saccharomyces se ha asociado a un aumento de la secreción de IgA.
PRONÓSTICO La mortalidad atribuida a la Colitis asociada a Clostridium Difficile, que previamente era de 0.6 a 3.5%, ha alcanzado 6.9% en brotes epidémicos recientes y se incrementa en forma progresiva con la edad. La mayoría de los pacientes se recuperan, pero son comunes las recurrencias.
RECURRENCIAS En un 10 25% de los pacientes tratados con Metronidazol y Vancomicina. Suelen presentarse de 1 a 3 semanas tras acabar el tratamiento, aunque + raramente pueden aparecer hasta 2-3 meses más tarde. Los pacientes con al menos 1 episodio de recurrencia del Cl. Difficile tienen hasta 45-65% probabilidad de presentar episodios adicionales. Factores de riesgo para tener recurrencias: Edad > 65 años. Enfermedades de base graves. Necesidad de terapia antibiótica concomitante durante el tratamiento de la CACD. El megacolon tóxico ha sido descrito en pacientes con infecciones recurrentes por Cl. Difficile.
PREVENCIÓN Intentar elegir antibióticos que con menos frecuencia están implicados en las infecciones por Clostridium, como aminoglucósidos, sulfonamidas, macrólidos, vancomicina o tetraciclina parenterales. Pacientes infectados deben ser colocados en aislamiento de contacto. Mejor lavarse las manos con agua y jabón, que con hidrogeles alcohólicos, ya que éstos no eliminan completamente las esporas.
CASO CLÍNICO Aislamiento de contacto. Urocultivo: + para E. Coli, sensible a Ertapenem, Cefepima, Amikacina y Fosfomicina tratado con Fosfomicina. Ecografía abdominal: sugestiva de colitis. Colonoscopia: diverticulos. Gastroscopia: hernia de hiato por deslizamiento y gastritis por reflujo biliar. Tratado con Vancomicina y Metronidazol y posteriormente sólo con Vancomicina 125 mg oral/6 h (HdC Infecciosas).
CASO CLÍNICO Analítica al alta: Cr. 1.16, GPT 71, Hb 9.9, Hto 29.9%. Tratamiento al alta: Vancomicina oral 125 mg /6 h durante 7 días, luego 125 mg/12 horas durante 7 días, posteriormente 125 mg/día durante 7 días, después 125 mg/48 h durante 7 días y finalmente 125 mg/72 h durante 14 días y suspender. Ultra Levura (Saccharomyces) 1 g/24 h hasta 2 semanas después de acabar la Vancomicina. Urocultivo de control: negativo. Estudio microbiológico de heces de control: negativo para toxinas de Cl. Difficile.
PUNTOS CLAVES Una de las infecciones nosocomiales más comunes. Sospecharla en pacientes con diarrea acuosa y molestias abdominales, que hayan estado en tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Causa desde una diarrea leve hasta un cuadro grave de colitis fulminante o incluso megacolon tóxico. Tratamiento con Metronidazol y/o Vancomicina. Recurrencias frecuentes. Importancia de las medidas preventivas. Uso de probióticos.
BIBLIOGRAFIA Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. UpToDate. Clinical Evidence. Harrison: Principios de Medicina Interna. Biblioteca Cochrane. TripDatabase. CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). The New England Journal of Medicine: Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile Infection. Thomas J. Louie et al. N Engl J Med 2011; 364:422-431February 3, 2011. Protocolo de utilización de antimicrobianos del Hospital Universitario Son Dureta. Islas Baleares.
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