ENFERMEDAD POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE Búsqueda de un tratamiento efectivo. Carlos Chazarra. Hospital Dr Moliner

Transcripción

1 ENFERMEDAD POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE Búsqueda de un tratamiento efectivo Carlos Chazarra. Hospital Dr Moliner

2 Caso clínico Mujer de 40 años consulta por dolor abdominal espático, náuseas, vómitos, diarrea acuosa y leucocitosis 12000/mcl Ingresada con ID de colitis infecciosa y se trata 14 dias con ciprofloxacino con respuesta moderada. 9 dias tras el alta, reingresa por dolor abdominal, vómitos, diarrea e hipotensión.

3 Caso clínico

4 Caso clínico Dx: COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Negatividad de exámenes de toxinas de CD 6 dias tras ingreso Inició tto antibiótico y pudo darse de alta 117 dias después tras resolución completa de su colitis

5 NEJM 364:5 3 FEBRERO 2011

6 Enfermedad por clostridium difficile ECD: Infección del colon que aparece casi exclusivamente con el uso de antibióticos y la consiguiente alteración de la flora normal colónica Enf. diarreica nosocomial Dx con más frecuencia Consecuencia de la ingestión de esporas que vegetan, se multiplican y secretan toxinas que causan diarrea y colitis pseudomembranosa CPM

7 Causas y epidemiologia Bacilo esporogénico G+, anaerobio, cuyas esporas estan ampliamente dispersas en la naturaleza. + frec. en hospitales y asilos. Colonización fecal: 1-3% en comunidad 20 % en adultos hosp. >1 s. Todos los antb pueden desencadenar ECD Clindamicina, ampicilina, cefalosporinas de 2ª y 3ª gen. con más frecuencia Las quinolonas se han implicado recientemente en brotes nosocomiales

8 Patologia y patogenia Ingestión de esporas que resisten el ac. Gástrico, germinan en I. delgado y colonizan el colon donde elaboran dos tipos de toxinas: Toxina A enterotóxica Toxina B citotóxica 6 % de cepas: toxina binaria CDT (cepa epidémica: NAP1/B1/027) Alt. barrera epitelial, diarrea y formación de pseudomembranas

9 Patologia y patogenia 4 est. prospectivos avalan un menor riesgo de ECD en enfermos colonizados Se necesitan 3 factores para presentar ECD: 1- Exposición a antimicrobianos (predisposición) 2- Exposición a CD toxigénico 3- Respuesta inmunitaria deficiente del hospedador (concentraciones séricas Ig G antitoxina A)

10 Consideraciones globales La frecuencia y gravedad de la ECD se ha incrementado en paises occidentales en la última década (mortalidad %) Una cepa epidémica (toxinotipo III, REA tipo B1, PCR ribotipo 027, NAP 1 ) responsable de brotes EEUU, Canadá y Europa. Características: X v toxinas A y B 3ª toxina CDT Alta resistencia a quinolonas

11 Clínica Diarrea (heces distinta consistencia generalmente sin sangre) Náuseas Fiebre 28 % Dolor abdominal 22% Leucocitosis 50 % Ileo adinámico (20 %) megacolon tóxico y sepsis % reaparece diarrea tras tto

12 Diagnóstico 1. Criterios clínicos: diarrea sin otra causa 2. Detección de toxina A o B en heces, detección de CD toxigénico en cultivo o identificación de pseudomembranas en el colon 3. Otras: Enzimoinmunoanálisis y prueba del látex en heces

13 Tratamiento Enf CD primaria Interrumpir el tto antibiótico si es posible Hidratar y evitar opioides e inhibidores del peristaltismo Enf. leve o moderada tto metronidazol vo y si es grave vancomicina vo Tiempo ½ resolución diarrea 2-4 dias Tto Dosis y duración Resolución prev. Diarrea % Recidiva prevista % Interrupción antb Ninguna 21 Se desconoce Metronidazol 250 mg/6h; 10 d 500 mg/8 h; 10 d Vancomicina 125 mg/6h; 10 d 500 mg/6h; 10 d Nitazoxanida 500 mg/12 h; 10 d 89 22

14 Tto ECD recurrente % por recaidas o reinfecciones Más frecuente en ancianos y aquellos que permanecen hospitalizados tras ECD 11% complicaciones graves (shock, megacolon, colectomia o muerte ) No existe un tto estándar: útiles metronidazol y vancomicina vo Otras estrategias: Vancomicina a dosis decrecientes o alternada con rifamixina Inmunoglobulinas iv Adicción de levadura saccharomyces boulardii, enemas de bacterias fecales sintéticas o colonización con cepas de CD no toxigénicas

15 Tto ECD fulminante A menudo sin diarrea y con manifestaciones de abdomen agudo Qr. Tto médico subóptimo: Vancomicina ( por SNG o enema de retención) + metronidazol i.v. Colectomia quirúrgica

16 Prevención y control Prevención de la transmisión: -Aislamiento de contacto en paciente con infección por CD hasta 48 horas de finalizar diarrea o hasta negativización de la toxina. -Uso de guantes y bata -Lavado de manos con agua y jabón -Las soluciones alcohólicas NO eliminan las esporas. -Limpieza de superficies con lejía al 1% Uso racional de antibióticos. Sistemas de alerta

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18 Fidaxomicina (OPT-80): Macrólido con actividad frente A/ANA G + y sin actividad frente a G-. Más activo frente a CD in vitro que vancomicina (x8), incluso cepas NAP1 Mínima absorción sistémica y alta concentración fecal Actividad limitada contra m.o. flora intestinal

19 Ensayo clínico en fase 3 compara la eficacia y seguridad de ambos antibióticos METODOS: Adultos con síntomas de infección aguda por CD y detección de toxinas en heces 629 pacientes randomizados: fidaxomicina 200 mg/12 h o vancomicina 125 mg/6 h v.o.; 10 dias Objetivos. 1º Curación clínica 2º Recurrencia y curación global

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21 CONCLUSIONES: Tasas de curación con fidaxomicina no inferiores a vancomicina Tasa significativamente menor de recurrencias 15 % vs 25 % de infección por CD en los casos producidos por cepas no hipervirulentas (NAP1)

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23 Parc natural de Monfragüe Abril 2011