Aspectos Clínicos, diagnóstico y tratamiento de las EACD

Transcripción

1 Aspectos Clínicos, diagnóstico y tratamiento de las EACD Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc Laboratorio de Investigación en Bacteriología Anaerobia, Microbiología, UCR

2 -Antibióticos -Alteración de biota indígena -C. difficile tox % Ac anti tox A Edad media Enf moderada Cirugía Paciente hospitalizado 40-60% Ac anti tox A, > edad, enfermedad severa Portador asintomático o diarrea muy leve >65 años, + antibióticos 40-5% 60-95% <65 años, no más antibióticos, probióticos Con recurrencias, complicaciones DAA Sano, sin recurrencias

3 Factores de riesgo para EACD Exposición a antibioticos Uso de inhibidores de bomba de protones Cirugía gastrointestinal Permanencia hospitalaria prolongada Enfermedad de fondo o inmunosupresión Edad avanzada

4 Síntomas principales Diarrea acuosa Dolor abdominal Fiebre Naúseas Pérdida de apetito

5 Enfermedades Asociadas a C. difficile Muerte Diarrea leve o severa Sepsis Colitis pseudomembranosa Megacolon tóxico

6 Colitis pseudomembranosa Por acción de las toxinas hay lesión en la pared intestinal y formación de una pseudomembrana compuesta de placas fibrosas blanco amarillentas que miden desde 2 mm a más de 1 cm, desechos de fibrina y leucocitos. En las zonas con placas hay pérdida del epitelio superficial

7 Megacolon tóxico Rápido ensanchamiento del colon, con dolor y distensión abdominal, alteración de la frecuencia cardíaca y shock Puede haber perforacion y muerte

8 Recurrencias: del 10 al 40% Síntomas entre 2 y 10 días después de la última deposicióny hasta 8 semanas después Germinación de esporas residuales después de tratamiento inicial Intervienen: Sistema inmune Edad del paciente Genotipos involucrado: los más virulentos se asocian con mayores recurrencias

9 Factores de virulencia Formación de esporas Sobrevida y permanencia en ambiente hospitalario e intestinal Sólo germinan, proliferan y colonizan cuando hay alteración de la biota intestinal Necesitan de ácido cólico o derivados (taurocolato). Otras sales biliares tienen mayor afinidad por los receptores de germinación y actúan como inhibidores de ésta. Cuando la terapia antimicrobiana altera la biota indígena que usulmente metaboliza las sales biliares, se incrementan los niveles de ácido cólico y derivados, que acoplado a una reducción de la competencia, permite la germinación

10 Locus de patogenicidad: producción de toxinas A y B Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

11 Locus CDT: producción de toxina binaria

12 Toxina binaria Hasta en el 35% de cepas clínicas Su regulación es independiente de regulación toxinas A y B. Su significado clínico no es muy claro Dos subunidades CdtB CdtA Responsable de la unión a células epiteliales ADP-Ribosilación de actina Desorganización del citoesqueleto Facilita la adherencia

13 Acción de toxinas Glicosilación de proteinas Rho, con destrucción del citoesqueleto de actina efectos citotóxicos y alteración de la barrera epitelial Citoquinas proinflamatorias, con migración de PMNN Aectivación de nervios entéricos que producen elveda concentración de NaCl y acúmulo de agua

14 Al inactivar las proteínas Rho también bloquean la fagocitosis de células vegetativas, lo que contribuye a su permanencia Hay muerte de células epiteliales, degradación del tejido conectivo, lo que asociado al mucus y a una masiva presencia de células inflamatorias provoca la pseudomembrana característica

15 Expresión de las toxinas A y B Usualmente en fase estacionaria Cuando los niveles de tcdc están disminuidos Cepas hipervirulentas sobreproducen toxina y lo hacen más temprano, desde fase logarítmica

16 Factores no toxigénicos auxiliares Proteínas superficiales de la capa S Fimbrias de adhesión Gran cantidad de profagos en el genoma promueven la adherencia al epitelio intestinal Facilitan la adherencia y colonización??????? podrían ayudar a la evasión del sistema inmune

17 Diagnóstico Clínico Diarrea, dolor, fiebre distención Radiológico Colonoscopía pseudomenbrana De laboratorio

18 Diagnóstico de laboratorio Detección de los productos de C. difficile Cultivo Molecular Toxinas A y B Cultivo celular Aislamiento Detección de genes Glutamato deshidrogenasa (GDH) antígeno de pared producido en cantidades importantes por C. difficile Confirmación de toxigenicidad Sensibilidad a los antibióticos Tipificación

19 Tratamiento Pacientes diagnosticados con EACD Moderados metronidazol 500 mg vía oral, 3 veces por día por 10 días. Casos menos moderados vancomicina oral 125 mg 4 veces por día por 10 días Si el paciente no responde 5-7 días después de tratamiento con metronidazol se debe cambiar a vancomicina

20 Pacientes diagnosticados con EACD Casos más severos Vancomicina oral Metronidazol intravenoso Complicaciones infección en el ileo colitis tóxica distension abdominal Vancomicina oral (4X/día) y vía rectal (500 mg en un vol de 500 ml 4X/día Metronidazol intravenoso

21 Cuándo se debe considerar una cirugía? Hipotensión atribuible a C. difficile Signos clínicos de sepsis Disfunción orgánica Disturbios mentales Recuentos de PMN 50,000 cells/ μ l, Sin ninguna mejoría después de 5 días de tratamiento.

22 Tratamiento

23 Tratamiento en recurrencias: estrategias Eliminar formas vegetativas que pudieron haber germinado Evitar la multiplicación de nuevas formas vegetativas Esperar a que se restablezca la biota indígena Vancomicina oral por períodos prolongados, con reducción progresiva (8 a 14 semanas) No se usa Metronidazol por riesgo a neuropatías

24 Nuevos antibióticos Rifampicina: Controversial. Buenos resultados para evitar recurrencias. Asociado con mayores tasas de mortalidad. Ya hay aparición de cepas resistentes Rifamixina Excelentes resultados Aparición de una cepa MIC>256 ug/ml Fidamoxicina Escasa o nula actividad contra biota indígena Parece que inhibe la producción de toxinas Parece que inhibe la esporulación Disponible solo en USA

25 Antimicrob. Agents Chemother. June 2014 doi: /aac Fidaxomicin inhibits Clostridium difficile toxin A mediated enteritis in mouse ileum.

26 Algunas otras alternativas Tolevamer, Colestyramine Probióticos Transplante de heces Calostro de bovino Vacunación con toxoide de Tox A polímero soluble, con cargas iónicas que adsorben las toxinas A y B y se eliminan en heces. No curativo. Disponible en USA. Saccaharomyces boulardii Lactobacillus acidophilus o L. casei Reduce los síntomas y las recurrencias Ig G anti tox A Interrumpir las recurrencias Fagoterapia Inhibidores de esporulacion

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34 Conclusions: In summary, these findings suggest that the treatment of CDI patients with tigecycline could effectively both control disease progression and limit its spread by disrupting sporulation.

35 Cepa de referencia Nap1/027 Ribotipo 014, normal

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