FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

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1 FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA EVALUACIÓN DEL USO DE VANCOMICINA POR VÍA ORAL EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DURANTE LOS AÑOS Tesis para optar el título profesional de Químico Farmacéutico Presentado por: Br.: Joury Ayquipa Huarcaya Asesor: Dra. Emma Caldas Herrera Co - asesor: Dra. Alida Estrella Casabona Lima Perú 2016

2 A Dios nuestro creador, a mis padres, Jesús y Agripina, a mis hermanos, Ruth, Juniors, Nelly, Grace, a mis sobrinos, Jesús y Luana, a mis Abuelos.

3 AGRADECIMIENTOS A Dios, porque siempre está conmigo en cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar, y cumplir mis metas. A mis padres porque a lo largo de toda mi vida me han apoyado. A mi alma máter, por acogerme entre sus aulas durante mi formación profesional dándome una enseñanza de calidad y preparándome para un futuro competitivo. A mis profesores por sus valiosas enseñanzas y experiencias, en especial Dra. Emma Caldas Herrera, Dra. Juana Elvira Chávez Flores, Q.F. Humberto Martínez gracias a sus valiosas recomendaciones que mejoraron el presente trabajo. A cada uno de los miembros del jurado calificador. A todos los Químicos Farmacéuticos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en especial Dra. Alida M. Estrella Casabona y al Dr. Carlos A. Chavéz Lencinas de la Unidad de Farmacología Clínica por su buena voluntad y disposición. A mis compañeros de aula porque hemos trabajado en equipo y compartido experiencias en especial a Jeannette María.

4 ÍNDICE GENERAL RESUMEN ABSTRACT Pág. I. INTRODUCCIÓN Planteamiento del Problema Formulación del Problema Justificación del Problema Objetivos: Objetivo General Objetivos Específicos: Variable 5 II. MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Antecedentes Internacionales Antecedentes Nacionales Bases Teóricas Clostridium difficile Vancomicina Vancomicina por vía oral Glosario de términos 26 III. DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de investigación Diseño Población Muestra Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Criterios de exclusión Método 29

5 3.7. Técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de datos Procesamiento de datos Análisis de datos 31 IV. RESULTADOS 32 V. DISCUSIÓN 53 VI. CONCLUSIONES 57 VII. RECOMENDACIONES 58 VIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 59

6 ÍNDICE DE CUADROS CUADRO 1. Consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según año de atención en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Pág. 32 CUADRO 2. Consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según edad en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 3. Grado de Infección por Clostridium difficile según indicación médica en los pacientes adultos hospitalizados con consumo de vancomicina oral en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 4. Resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 5. Resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 6. Dosis del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 7. Duración del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante

7 CUADRO 8. Signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 9. Signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 10. Signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 11. Signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 12. Exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 13. Exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 14. Exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el CUADRO 15. Exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el

8 CUADRO 16. Número de deposiciones por día antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 17. Número de deposiciones por día después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 18. Características de las deposiciones antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 19. Características de las deposiciones después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 20. Resultado clínico del tratamiento con vancomicina oral a los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante CUADRO 21. Cumplimiento de esquema de tratamiento con vancomicina oral en referencia a la guía IDSA en los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante

9 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. Porcentaje del consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según año de atención en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Pág. 32 GRÁFICO 2. Porcentaje del consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según edad en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 3. Porcentaje del grado de Infección por Clostridium difficile según indicación médica en los pacientes adultos hospitalizados con consumo de vancomicina oral en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 4. Porcentaje de los resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 5. Porcentaje de los resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 6. Porcentaje de la dosis del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 7. Porcentaje de la duración del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante

10 GRÁFICO 8. Porcentaje de signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 9. Porcentaje de signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 10. Porcentaje de signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 11. Porcentaje de signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 12. Porcentaje de exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 13. Porcentaje de exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 14. Porcentaje de exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el GRÁFICO 15. Porcentaje de exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el

11 GRÁFICO 16. Porcentaje del número de deposiciones por día antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 17. Porcentaje del número de deposiciones por día después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 18. Porcentaje de características de las deposiciones antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 19. Porcentaje de Características de las deposiciones después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 20. Porcentaje del resultado clínico del tratamiento con vancomicina oral a los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante GRÁFICO 21. Porcentaje del cumplimiento del esquema de tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante

12 ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1. Fórmula del jarabe de vancomicina Pág. 24 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Informe de opinión estadístico. Anexo 2. Ficha de recolección de datos Anexo 3. Operacionalización de variables Anexo 4. Tabla de datos Anexo 5. Matriz de consistencia Anexo 6. Resolución de tesis del Hospital Edgardo Rebagliati Martins

13 RESUMEN El uso de la vancomicina oral, es poco frecuente en muchas partes del mundo, la vancomicina oral es para infecciones causadas por la bacteria Clostridium difficile, el objetivo del estudio fue evaluar el uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se evaluó la historia clínica de 30 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. Se usó una ficha de recolección de datos, para tomar la información de las historias clínicas. El 70 % de la población de estudio, fue atendida en el año 2014, y el 30 % en el En ambos años, el rango de edad más frecuente fue entre los años. Se encontró con mayor frecuencia, el grado de sospecha por infección de Clostridium difficile, no se realizaron exámenes de descarte de la infección a todos los pacientes. Entre las manifestaciones clínicas encontradas en los pacientes fueron: Temperatura elevada, dolor abdominal, distención abdominal y deshidratación. Luego de recibir el tratamiento con vancomicina oral, los resultados fueron favorables. Sin embargo, en el caso de leucocitosis, hipoalbuminemia y creatinina elevada no presentaron resultados favorables. El resultado clínico del tratamiento con vancomicina oral mejoró en el año 2013, y se mantuvo igual en el Finalmente, el esquema de tratamiento con vancomicina oral fue inadecuado en el 100 % de pacientes del 2013 y el 95,2 % del En conclusión, se demostró el uso inadecuado de la vancomicina oral, debido a que no se cumplió la terapia farmacología en la gran mayoría de pacientes en referencia a la guía norteamericana. Se recomienda implementar un protocolo de estudio sobre el uso de vancomicina oral, en todos los servicios del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, para evaluar y mejorar la calidad de prescripción del medicamento. Palabras clave: Vancomicina, Vancomicina Oral, Antibióticos, Clostridium difficile, Infección por Clostridium difficile, Resistencia Bacteriana

14 ABSTRACT The use of oral vancomycin is contradictory world, oral vancomycin is for infections caused by the bacterium Clostridium difficile, the aim of the study was to evaluate the use of oral vancomycin in hospitalized adult patients at the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital during the years A retrospective, cross sectional and descriptive was conducted. 30 patients who met the inclusion criteria of the study were analyzed. A tab data collection was used to take information from the medical records of patients. 70 % of the study population, was treated in 2014, and 30 % in In both years, the most frequent age range was between years. He was found more frequently, the degree of suspicion of Clostridium difficile infection. No discard tests were performed infection. Clinical features found in patients were: High temperature, abdominal pain, abdominal bloating and dehydration, after receiving treatment with oral vancomycin, the results were favorable. But in leukocytosis, hypoalbuminemia and elevated creatinine, after treatment the favorable results were not good presented. Clinical results of treatment with oral vancomycin was improved in 2013, and remained the same in Finally, the treatment regimen was inadequate oral vancomycin in 100 % 2013 patients and 95,2 % in In conclusion, the inappropriate use of oral vancomycin was shown, because the pharmacology therapies in the majority of patients are not fulfilled according to the information American Guide. It is recommended to implement a protocol study on the use of oral vancomycin, in all services of the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins to evaluate and improve the quality of medicines prescription. Key words: Vancomycin, Oral Vancomycin, Antibiotics, Clostridium difficile, Clostridium difficile infection, Bacterial Resistance.

15 I. INTRODUCCIÓN La vancomicina es un antibiótico glicopéptido bactericida empleado en infecciones por bacterias gram positivas (incluidas Staphylococcus aureus y Streptococcus epidermidis meticilin resistente) 1. El uso de la vancomicina oral, es poco frecuente en muchas partes del mundo, debido a las presentaciones comerciales de vancomicina que son mayormente en ampollas y presentan una baja absorción en el tracto gastrointestinal. En el Perú, el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se prepara y prescribe la vancomicina oral para infecciones causadas por la bacteria Clostridium difficile. El tratamiento farmacológico para la infección por Clostridium difficile es metronidazol oral en infecciones leves y la vancomicina oral en casos de infecciones graves o grave complicada y segunda recurrencia, según la guía norteamericana 2. El Clostridium difficile es un bacilo gram positivo, anaerobio, formador de esporas y productor de toxinas citotóxicas, tiene la habilidad de formar esporas termoestables, siendo la causa de que no sea fácilmente erradicado de un ambiente hospitalario, donde se presume que el % de los pacientes hospitalizados, son colonizados por esta bacteria durante la primera semana de su estancia 3. En la presente investigación, detalla la importancia de evaluar el uso de la vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados con infecciones por Clostridium difficile durante los años , para ello se realizó un estudio retrospectivo donde se utilizó la historia clínica de todos los pacientes adultos hospitalizados, con el fin de evaluar el uso adecuado o no, de la vancomicina oral y aportar información actualizada para la creación de futuras guías, normas o protocolo de tratamiento, para prevenir la aparición de recurrencias de la infección por esta bacteria.

16 1.1. Planteamiento del Problema En la actualidad, el enfrentamiento a la infección por Clostridium difficille sigue presentando puntos de controversia, tanto en la elección del mejor método de diagnóstico como el tratamiento y generando una carga importante para el sistema de salud que contribuyen a los costos sanitarios elevados y la mortalidad, en la última década se han presentado brotes intrahospitalarios graves en Norte América y Europa alcanzando una incidencia de hasta 92 por cada habitantes. La tasa de hospitalización aumento aproximadamente 23% por año entre 2000 y Un estudio más reciente llevado a cabo desde la aparición de la cepa más resistente, confirma la superioridad de la vancomicina sobre el metronidazol para el tratamiento de Infección de Clostridium difficile grave y segunda recurrencia 2. Los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta en Estados Unidos, refieren una incidencia anual de casos en el 2011, y muertes por año, relacionados a infección por Clostridium difficile 5. La infección de Clostridium difficile se caracteriza por una alta tasa de recurrencia, que va desde el 20 % luego de la primera infección, y hasta el 65 % luego de una segunda recurrencia 6. En América Latina, existen pocos estudios publicados. Se han reportado brotes en Brasil, Argentina, Chile, y en el Perú se desconoce la incidencia de las infecciones de Clostridium difficile. Debido a que no existen normas o guías de tratamiento para la infección de Clostridium difficile. En el Perú, el último estudio que investigo a la bacteria Clostridium difficile, fue realizado en el año 2008 por García C. y Samalvides F. 7. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, muchos médicos tienen controversias sobre la indicación de la vancomicina por vía oral, este fármaco no existe en presentación oral en el Hospital ni en el mercado farmacéutico peruano, es por ello que este fármaco por vía

17 oral, está en proceso de evaluación para su indicación en el petitorio farmacológico de EsSalud y no existe protocolo de uso, pero cada vez existen más indicaciones terapéuticas Formulación del Problema Cuál es el uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años ? 1.3. Justificación del Problema El presente estudio, sustenta en la necesidad de evaluar el uso de la vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados con grado de sospecha, infección moderada e infección grave por la bacteria Clostridium difficile que fueron atendidos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años Debido a que la indicación por vía oral es casi reciente y no está indicado en el petitorio de EsSalud, Este preparado se realizó a partir del 2013 en el área de Unidad de mezclas intravenosas, en referencia a la Guía Sanford. A partir del 2014 se viene realizando en el Departamento de Farmacia Área de Farmacotecnia. La bacteria Clostridium difficile habita en la mayoría de los hospitales debido a que sus esporas son termoestables, por eso es importante que el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, conozca la situación actual o incidencia de las infecciones producidas por la bacteria, tome medidas que ayuden en la prevención de pacientes infectados dentro de sus instalaciones, evite la prolongación de la estancia hospitalaria, y pérdidas humanas causadas por la alta morbilidad y mortalidad que presenta la bacteria si no es tratado adecuadamente.

18 La presencia de la bacteria en el hospital, amerita que se realice el presente trabajo de tesis, con la finalidad de dar a conocer los datos actuales sobre la infección de Clostridium difficile en el hospital, los resultados clínicos con el tratamiento de vancomicina oral que se viene realizando en el hospital, y de gran importancia para evaluar el uso de la vancomicina oral, debido a que es un fármaco con indicación diferente en el petitorio de EsSalud, como también conocer el cumplimiento o no del tratamiento del uso de vancomicina oral, en referencia a la guía norteamericana, y finalmente contribuir para la creación de futuras normas, guía de tratamiento o protocolo Objetivos: Objetivo General Evaluar el uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años Objetivos Específicos: 1. Conocer el porcentaje del consumo de vancomicina oral según año y edad de los pacientes adultos hospitalizados con infección por Clostridium difficille del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años Conocer el grado de infección por Clostridium difficile según indicación médica, y resultados de diagnóstico de los exámenes que se realizaron a los pacientes adultos hospitalizados del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante

19 3. Identificar la dosis y duración de tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante Describir las manifestaciones clínicas de los pacientes que recibieron vancomicina por vía oral antes y después del tratamiento en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante Conocer el resultado clínico de los pacientes adultos hospitalizados del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante después del tratamiento con vancomicina oral. 6. Revisar el cumplimiento del esquema de tratamiento con vancomicina oral en referencia a la Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica Variable Uso de la vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados.

20 II. MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes de la investigación Antecedentes Internacionales Rokas K, Johnson J, Beardsley J, et al. En el año , realizaron un estudio comparativo sobre La adición de metronidazol por vía intravenosa a la vancomicina oral se asocia con una mejora en la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con infección por Clostridium difficile (Estados Unidos), con el objetivo de evaluar la mortalidad entre los pacientes críticamente enfermos con infección por Clostridium difficile que recibieron vancomicina oral (monoterapia) comparada con vancomicina oral y metronidazol vía intravenosa (tratamiento combinado). Se evaluaron pacientes que recibieron vancomicina oral, entre junio de 2007 y septiembre de Los pacientes en el grupo de tratamiento combinado recibieron metronidazol IV dentro de las 48 horas después de iniciar la vancomicina. Entre los resultados se obtuvo que de 88 pacientes (44 en cada grupo) la mortalidad, fue del 36,4 % y el 15,9 % en los grupos de monoterapia y tratamiento combinado, respectivamente. En conclusión, el uso del tratamiento combinado de vancomicina oral y metronidazol disminuyo la mortalidad de los pacientes infectados con Clostridium difficile. Le F, Arora V, Shah D, Salazar M, et al. En el año , realizaron un estudio sobre Una evaluación del mundo real de la vancomicina oral para la infección grave por Clostridium difficile (Estados Unidos). Con el objetivo de evaluar los resultados clínicos de los pacientes con infección por Clostridium difficile en base a la gravedad (moderada,

21 severa). Los pacientes fueron estratificados según la gravedad de la enfermedad y el tratamiento, en 650 pacientes hospitalizados del hospital de Houston Texas. Se definieron como diarrea por infección a los resultados positivos al test de toxina para Clostridium difficile usando el ensayo de citotoxicidad. El 59 % de los pacientes presentaron infección moderada por Clostridium difficile, y el 41 % infección severa. La vancomicina oral se administró a 16 pacientes (11 %), el uso de este medicamento no difirió según la gravedad de la infección. En conclusión, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, fue menor en pacientes con infección severa por Clostridium difficile que recibieron vancomicina oral Antecedentes Nacionales García C, Samalvides C. En el año , realizaron un estudio sobre Diarrea asociada a Clostridium difficile: características clínicas y epidemiológicas. El objetivo del estudio fue describir las características clínicas de 50 pacientes que desarrollaron diarrea asociada a Clostridium difficile en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos, que incluyo los 50 primeros casos de diarrea asociada a Clostridium difficile detectado en un estudio de vigilancia de diarrea nosocomial. El diagnostico se confirmó a través la detección fecal de las toxinas A y B de Clostridium difficile en las heces por un examen de ELISA. Los antibióticos más frecuentemente fueron: clindamicina (76 %) y ciprofloxacina (52 %). El tiempo promedio de hospitalización antes del desarrollo de diarrea fue de 11,9 días. Los síntomas más frecuentemente asociados a la diarrea fueron: fiebre (30 %), dolor abdominal (18 %) y náuseas (14 %). En conclusión, las características

22 clínicas que presentaron los pacientes fueron deposiciones no formadas más de tres veces al día, fiebre, dolor abdominal difuso, distención abdominal, vómitos y leucocitosis. Alva M, Chávez F, Mercado P, et al. En el año , realizaron un estudio sobre la Asociación de Clostridium difficile, su toxina A y el daño histopatológico en pacientes con diarrea nosocomial. Con el objetivo de determinar si existe asociación entre la presencia de Clostridium difficile, su toxina A y el daño histopatológico, en pacientes con diarrea nosocomial atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo - Perú, durante el año La población de estudio estuvo conformada por 24 pacientes admitidos con diarreas post antibióticas intrahospitalarias. De cada paciente se recolectaron heces para determinar el diagnóstico de Clostridium difficile, la presencia de su toxina A y el daño histopatológico con el apoyo del especialista del Hospital. Los resultados obtenidos indican que 18 pacientes (75 %) tienen Clostridium difficile, pero sólo 15 (62,5 %) de ellos tuvieron toxina A, habiendo tres (12,5 %) sin lesión colónica. En conclusión, se determinó que, si existe asociación entre Clostridium difficile y su toxina, pero no hay relación con el daño histiopatológico Bases Teóricas Clostridium difficile Definición Clostridium difficile es un bacilo gram positivo esporulado, anaerobio estricto, son circulares a irregulares, con un olor característico a las heces de los caballos 11.

23 Asociado por primera vez a enfermedad en humanos en 1978, al identificarse como agente causal de la colitis pseudomembranosa, que se caracteriza por la presencia de diarrea con sangre y moco, dolor abdominal, fiebre, aparece frecuentemente tras el uso de antimicrobianos y la consiguiente alteración de la microbiota intestinal. Actualmente, Clostridium difficile es la principal causa de diarrea en pacientes adultos hospitalizados, aunque también se han descrito episodios a nivel comunitario 11. La incidencia, la gravedad y capacidad de recurrencia, en Europa y Norteamerica está asociado a la aparición de cepas epidémicas caracterizadas en el 2005 como NAP1/BI/027, y recientemente identificada en Chile, esta cepa tiene la capacidad de producir las toxinas A, B y toxina binaria, la cual tiene una alta capacidad de esporulación 12, Epidemiologia La infección por Clostridium difficile se ha convertido en la causa más frecuente de diarrea nosocomial en países desarrollados. En Norteamerica y Europa la incidencia fue de 92 por habitantes, la tasa de hospitalización por Clostridium difficile aumento aproximadamente 23% por año entre 2000 y En Estados Unidos la mortalidad ha incrementado siendo actualmente la novena causa de muerte por enfermedades gastrointestinales. Las infecciones por Clostridium difficile han despertado recientemente un gran interés, debido a su asociación con los cuidados sanitarios y su impacto en la morbilidad y mortalidad en los ancianos 4, 14. La infección por Clostridium difficile constituye una importante carga en morbilidad, mortalidad y por tanto económica en los

24 sistemas de salud. De acuerdo a un modelo económico de 2011 en los Estados Unidos se estiman los costos por infección en nueve mil dólares y anualmente un costo global por más de 500 millones de dólares 14. El incremento en la frecuencia se ha encontrado correlacionado con el incremento en la prevalencia de uso de antibióticos, el envejecimiento y el aumento de las comorbilidades de la población hospitalizada. No obstante, es muy probable que la verdadera magnitud de la frecuencia de casos este subestimada debido a la baja sensibilidad de las pruebas utilizadas para su diagnóstico. Otro aspecto a destacar es que estas infecciones se están empezando a identificar en poblaciones previamente no consideradas en riesgo, tales como sujetos sin contacto reciente con el sistema de atención sanitaria, embarazadas, niños y pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal 11,14. En América Latina existen pocos estudios publicados, principalmente de brotes reportados en Brasil, Uruguay, Argentina y Chile, en el Perú el último estudio realizado en el 2008 por Garcia C, et al. Fue Diarrea asociada a Clostridium difficile: características clínicas y epidemiológicas en el Hospital Cayetano Heredia 5, Patogenia La forma de transmisión es fecal - oral, de persona a persona, a través de las manos, los principales reservorios de Clostridium difficile en el hospital lo constituyen los pacientes colonizados o infectados, los ambientes y superficies contaminadas del hospital, donde en su forma esporulada puede permanecer durante largos periodos de tiempo resistiendo la acción de los desinfectantes. El mecanismo de transmisión incluye tanto las manos del personal

25 sanitario, como los objetos inanimados contaminados del medio 4,13. Una vez ingeridas, las esporas de Clostridium difficile llegan al estómago donde resisten la acción del ph ácido gástrico, pasan al lumen del intestino delgado donde germinan a forma vegetativa y avanzan al intestino grueso donde esta bacteria produce toxinas que se unen a receptores celulares de la mucosa intestinal provocando inflamación y daño de la célula que lleva a la pérdida de la barrera funcional, incrementando la permeabilidad intestinal y el acúmulo de líquido que provoca el inicio de una diarrea secretora. El intenso proceso de inflamación produce la destrucción tisular a nivel colónico impidiendo la absorción de nutrientes 4,13. Los pacientes que adquieren Clostridium difficile pueden permanecer como portadores asintomáticos o desarrollar la infección. Esto depende en gran medida del estado inmunitario del huésped y del estado de la microbiota del colon. Aquellos pacientes que han recibido terapia con antibióticos durante su estancia en el hospital tienen alterada la microbiota intetinal siendo más susceptibles a la acción del Clostridium difficile en el colon Toxinas del Clostridium difficile La capacidad del Clostridium difficile de producir daño en el intestino viene dada por la producción de tres toxinas (toxina A, toxina B y toxina binaria, también llamada Clostridium difficile transferasa) 12,13. Las toxinas A y B son citotoxinas de elevado peso molecular con actividad enterotóxica y citotóxica capaces de producir inflamación en el colon y daño en la superficie mucosa epitelial. Estas toxinas

26 son codificadas en la región del genoma llamada locus de patogenicidad (PaLoc). Esta región contiene 5 genes, tcda, tcdb, tcdc, tcdr y tcde, responsables de la regulación de la síntesis de la toxina A (tcda) y B (tcdb). Existen estudios que demuestran una relación directa entre los niveles de toxinas A y B con el desarrollo de colitis pseudomembranosa y la duración de la diarrea 12, 13. Tradicionalmente se ha pensado que la toxina A era el principal factor de infección, productor de daño en la mucosa epitelial colónica, mediante su acción enterotóxica, y que la toxina B tenía un papel sinérgico secundario. Sin embargo, existen infecciones clínicas causadas por cepas negativas para toxina A y positivas para toxina B que han otorgado un papel importante en la producción de infección por Clostridium difficile 12,13. Dos genes adicionales que no forman parte del locus de patogenicidad, cdta y cdtb, codifican la toxina binaria. Un estudio retrospectivo llevado a cabo en Suecia concluyo que las cepas de Clostridium productoras de toxina binaria que provocaron infección en humanos producían mayor mortalidad comparadas con cepas no productoras de esta toxina, aun así, el papel de esta toxina no es aun bien conocido 12, Diagnóstico La infección por Clostridium difficile se define por la clínica, la evidencia microbiológica y la presencia de colitis pseudomenbranosa. Solamente 15-25% de los casos de diarrea asociada a antibióticos es producida por infección por Clostridium difficile y no deben ser tratados hasta no tener un resultado positivo, excepto si hay un rápido deterioro clínico o que se tenga disponibilidad de pruebas diagnósticas específicas positivas. Por otra parte, no se recomienda hacer pruebas en heces de pacientes

27 asintomáticos o después de que se haya iniciado tratamiento antibiótico. Se debe sospechar infección por Clostridium difficile en cualquier adulto con diarrea asociada a antibióticos, esto es, que ocurre dentro de las 8 semanas de uso antimicrobiano o de hospitalización asociada, sobre todo si presenta fiebre, leucocitosis, dolor abdominal, deshidratación e hipoalbuminemia sin causa conocida 2,4. Estudios imaginológicos abdominales, tales como tomografía axial computarizada abdominal, puede estar relacionadas, pero no son específicas de colitis por Clostridium difficile tales como signos de íleo con segmentos colónicos dilatados o la presencia de edema de la pared intestinal o inflamación. La colonoscopia es útil para determinar la presencia de colitis pseudomembranosa, aunque dependiendo del cuadro solo puede revelar colitis inespecífica sin pseudomembranas, por lo cual, el diagnóstico de la infección por Clostridium difficile en general, se basa en las pruebas de laboratorio para detectar el microorganismo o sus toxinas en las muestras de heces, es la más importante clínicamente, pero la falta de sensibilidad lo obstaculiza como una prueba fiable 4. Existen varias pruebas diagnósticas para la infección por Clostidium difficile y varios principios generales para estas pruebas. La prueba de oro para el diagnóstico de laboratorio es la detección de toxinas fecales utilizando líneas celulares de cultivo de tejidos como el riñón de mono verde africano (células Vero). Aunque es el método más sensible y específico para su diagnóstico, el tiempo para su procesamiento, hace que sea impráctico 2,4. La infección se sospecha por el cuadro clínico y se confirma con una prueba positiva, como la detección en heces de las toxinas A y B, una colonoscopia o histopatología que revelen colitis

28 pseudomembranosa. Guías de práctica clínica recientes recomiendan un enfoque de 2 pasos para el diagnóstico: El primero utiliza un inmunoensayo enzimático para la detección de glutamato deshidrogenasa (GDH), también conocida como antígeno de Clostridium difficile. Si la prueba GDH es positiva, el segundo paso sería la confirmación de Clostridium difficile mediante cultivo o métodos de detección de la toxina como el ensayo de citotoxicidad celular o cultivo toxigénico. Esta recomendación se considera provisional hasta que haya más datos disponibles sobre la sensibilidad de la prueba GDH 2, Tratamiento El portador asintomático no requiere tratamiento, y no está indicado someter a pruebas diagnósticas a individuos asintomáticos excepto con fines epidemiológicos. Siempre que sea posible, se recomienda suprimir el antibiótico desencadenante o sustituirlo por otro con menor efecto anaerobicida como primer paso del tratamiento de la infección por Clostridium difficile. Otras medidas básicas del tratamiento de la infección por Clostridium difficile incluyen la hidratación del paciente, evitar el empleo de opiáceos y de fármacos inhibidores del peristaltismo intestinal, los cuales ocultan los síntomas y pueden empeorar la enfermedad 12, 14. En el caso de una infección por Clostridium difficile leve moderada, la ventaja del metronidazol es el bajo costo, buena disponibilidad, dosis de 500 mg/ 8 horas vía oral durante días, incluso si se trata de una primera recidiva, es recomendado por el Centro de Control y por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas 6. Meyer L, et al. Realizaron un ensayo clínico prospectivo doble ciego en que se randomizaron 150 pacientes con infección por

29 Clostridium difficile donde los pacientes con enfermedad leve, presentaron cura clínica un 90% de los tratados con metronidazol y un 98% de los tratados con vancomicina 2,4,5. Para la infección por Clostridium difficile grave, no se debe suspender la alimentación vía oral o enteral en pacientes sin íleo o distensión abdominal significativa, ya que los carbohidratos son fermentables, las fórmulas que contengan fibra o probióticos, son cruciales para la microbiota intestinal y pueden contribuir a su normalización. El tratamiento de elección es vancomicina aprobado por la Administración de Alimento y Medicamento (FDA, por sus siglas en inglés). Dosis de 125 mg/ 6 horas vía oral durante días; indicación demostrada en múltiples ensayos clínicos. Las recomendaciones se basan en opiniones de expertos 2,4,5. Cuando la infección por Clostridium difficile es grave y complicada, se debe manejar al paciente en una unidad de paciente crítico, con adecuado aporte de volumen y reposición de electrolitos. En relación al tratamiento antibiótico, se debe asociar vancomicina 500 mg/6 horas vía oral, mas metronidazol 500 mg/8 horas vía intravenosa y por sonda nasoenteral o vía rectal como enema de retención en caso de íleo o gran distensión abdominal junto con metronidazol endovenoso por 14 días 2,4,5. Es un desafío médico predecir en qué pacientes con colitis fulminante la terapia médica fracasará. El manejo quirúrgico de infección por Clostridium difficile grave complicada ha sido la colectomía total con ileostomía terminal, que ha mostrado tener una mejor sobrevida en comparación a los pacientes no sometidos a cirugía. Sin embargo, la mortalidad postoperatoria descrita es de 35-80%. Esta alta mortalidad se debe principalmente al retraso de la intervención quirúrgica 4,5.

30 Tratamiento de recurrencias En la primera recurrencia, el resultado de la repetición del tratamiento con metronidazol no es inferior al de la administración de vancomicina oral, por lo que se aconseja utilizar el mismo esquema terapéutico que en el episodio inicial. No existe un tratamiento estándar para las recurrencias múltiples, pero los tratamientos largos o repetidos con metronidazol se deben evitar debido a su potencial neurotoxicidad, en el caso de segunda recurrencia la vancomicina oral es el fármaco recomendado, se recomienda un esquema con pulsos de vancomicina así: 125 mg 4 veces al día durante 14 días; 125 mg una vez al día durante 7 días; 125 mg una vez cada 2 días durante 8 días (4 dosis);125 mg una vez cada 3 días durante 15 días (5 dosis) 5,14. Otras opciones terapéuticas utilizadas o en vías de desarrollo incluyen la utilización de otros antibióticos con actividad frente a Clostridium difficile, el ácido fusídico, la bacitracina o la nitazoxamida por vía oral, aunque globalmente han mostrado ser menos efectivas que la vancomicina debido principalmente al desarrollo de resistencias y, por tanto, a la aparición de recurrencias posteriores, la fidaxomicina ha demostrado la no inferioridad frente a la vancomicina, se trata de un antibiótico macrocíclico no absorbible que actúa inhibiendo el ARN polimerasa bacteriana y que presenta una excelente actividad 11. Actualmente la terapia de elección para la tercera recurrencia consiste en el transplante de microbiota fecal (TMF) el cual puede ser realizado a través de colonoscopia o sonda nasoenteral, consiste en la instalación de una suspensión de heces de un donante sano, en el colon del paciente con Clostridium difficile. Estudios recientes han demostrado que el TMF es una terapia segura y efectiva con sobre 80% de los pacientes sometidos a este

31 tratamiento libres de síntomas tras seguimientos de meses incluso años, el transplante de heces artificial se encuentran aún en desarrollo 14,15,16. Para pacientes que no desean someterse a TMF otra alternativa es el antibiótico macrocíclico no absorbible fidaxomicina el cual ha demostrado una tasa significativamente menor de recurrencia que vancomicina oral. Finalmente, nuevas terapias como vacunas, administración de cepas no toxigénicas están aún en estudio Pronóstico La mortalidad atribuida a infecciones por Clostridium difficile, que previamente era de entre el 0,6 y el 1,5 % de los pacientes, ha alcanzado el 6,9 % en los brotes epidémicos recientes y se incrementa de forma progresiva con la edad. La mortalidad es prácticamente nula en los pacientes con sintomatología leve, y aunque la mayoría de los pacientes se recuperan, en cuadros graves o grave complicado (pacientes inmunocomprometidos), la mortalidad se eleva al % Prevención Se sugiere utilizar con precaución medicamentos tipo inhibidores de la bomba de protones (IBP), especialmente en pacientes hospitalizados con uso concomitante de antimicrobianos. El uso de IBP se asocia a un aumento leve pero consistente de la incidencia y recurrencia de diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD), por lo que la indicación de estos fármacos debe ser racionalizada y basada en la evidencia 5,12.

32 Se recomienda el uso de probióticos como prevención primaria de diarrea asociada a Clostridium difficile en pacientes que usan tratamiento antimicrobiano de corto plazo 5,12. Se recomienda la capacitación del personal de salud en la prevención de diarrea asociada a Clostridium difficile. Esta medida es de bajo costo y tiene un impacto positivo en la disminución de la tasa de diarrea asociada a Clostridium difficile intrahospitalaria 5,12. Se recomienda el aislamiento de contacto de todos los pacientes hospitalizados con diarrea asociada a Clostridium difficile. El aislamiento de contacto debe ser realizado preferentemente en pieza individual, o en su defecto, que incluya uso de baño exclusivo, y debe prolongarse al menos 48 horas después que el paciente presenta deposiciones formadas 5,12. Considerando los costos, se sugiere el uso de productos clorados en alta concentración como la primera elección para el aseo de habitaciones expuestas a Clostridium difficile. Peróxido de hidrógeno constituye una excelente alternativa en instituciones con menos limitantes económicas y menor presión asistencial 5, Vancomicina Origen El antibiótico vancomicina es un glicopéptido de estructura compleja, fue aislado en los laboratorios de la compañía farmacéutica Eli Lilly a partir de una especie de Streptomyces, encontrada en los suelos de Borneo e India, este organismo solo se encontró en suelos nativos y fue descrito por Pittenger y

33 Brigham en 1956, ellos le llamaron Streptomyces orientalis, el hidroclorato de este antibiótico recibió el nombre comercial de vancomicina 17. Las propiedades químicas de la vancomicina clorhidrato fueron reportados por Mc Kormic et al. (1956), Nishimura et al. (1957) y Higgins et al. (1958). Este es un ácido estable, es muy soluble en agua, moderadamente soluble en solución alcohólica, e insoluble en alcohol, éter y acetona Indicaciones Terapéuticas son: 1. Infecciones estafilocócicas severas cuando otros antibióticos son ineficaces o están contraindicados (Osteomielitis, neumonía, septicemia, infecciones de tejidos blandos, etc.) 18, Infecciones estreptocócicas en pacientes con hipersensibilidad inmediata a penicilinas 18, Tratamiento y profilaxis de endocarditis bacteriana Enterocolitis y colitis asociada a Clostridium difficile son susceptibles con MIC (concentración inhibitoria mínima) 0,39 a 6 ug/ml 18, Espectro: Son sensibles; gram (+), sobre todo Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (incluidas cepas resistentes a meticilina), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, y algunas cepas de Streptococcus del grupo B, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium jeikeium, Listeria monocytogenes. Anaeróbicos: Actinomyces, Clostridium difficile. Bacillus

34 anthracis y algunos Lactobacilos. Pueden ser sensibles: Enterococcus faecium. No sensibles: bacterias gram negativas, micobacterias, hongos 18, Mecanismo de acción El antibiótico inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana sensible. Este bloqueo se debe a su capacidad de unión mediante los puentes de hidrogeno con las terminaciones peptídicas D alanil D - alanina de la pared, impidiendo a nivel extracelular el proceso de polimerización final del peptidoglicano 18,20. La pared celular bacteriana está compuesta principalmente por peptidoglicano (también denominado mureína o mucopéptido). Es una cubierta rígida exclusiva del mundo bacteriano que da forma, protección y consistencia a la célula. El peptidoglicano es un biopolímero compuesto por unidades alternativas de los monosacáridos ácido N - acetil murámico (M) y N - acetil glucosamina (G). A cada residuo de M va unido un pentapéptido. El proceso de síntesis transcurre básicamente en tres pasos 18, Síntesis de precursores citosólicos, formados por pentapéptidos unidos a un disacárido (G-M) 18, Acoplamiento de estos precursores a un transportador lipídico, y transferencia de la molécula anfifílica resultante a la superficie de la membrana 18,20.

35 3. Reticulación entre precursores individuales por reacciones de transpeptidación y transglicosilación, acompañadas por la liberación del transportador lipídico 18, Propiedades Farmacológicas: Propiedades Farmacodinámicas Vancomicina es bactericida a concentraciones de 0,5 a 3 mg/l frente a la mayoría de bacterias susceptibles. Concentraciones de 10 mg/l son bactericidas frente a los Staphilococcus productores de betalactamasas y las especies meticilino resistentes. En algunas especies de Enterococcus actúa como bacteriostático. Es eficaz en el tratamiento de infecciones producidas por bacterias resistentes a los antibióticos betalactámicos 18,20. Si se determina la sensibilidad bacteriana usando el método de difusión homologado con un disco de 30 mg de vancomicina, los microorganismos sensibles producen zonas de inhibición de 12 mm o más, los resistentes de 9 mm o menos y los de sensibilidad intermedia entre 10 y 11 mm 18, Propiedades Farmacocinéticas Vancomicina se absorbe muy poco por vía oral y debe administrarse vía endovenosa. Después de la administración oral alcanzan concentraciones plasmáticas de 1 mg/ml, aunque pueden ser superiores en casos de lesión de la mucosa gástrica.

36 La administración intramuscular tampoco es posible ya que por tratarse de un fármaco muy irritante la inyección es muy dolorosa e incluso puede provocar necrosis tisular 18,20. Vancomicina es ampliamente distribuida tras la administración intravenosa alcanzándose concentraciones elevadas en hígado, pulmón, corazón y riñones. En el estado de equilibrio estacionario (que se produce a los 1 2 días, dependiendo de la semivida de eliminación). La concentración plasmática máxima, 3 horas después del inicio de la administración de 15 mg/kg es de 20 a 40 mg/ml. Se difunde a través de la membrana placentaria pero muy poco a través de las meninges (en ausencia de inflamación). Se une poco a proteínas plasmáticas (30 a 60 %), eliminándose fundamentalmente por vía renal, por filtración glomerular pasiva, recogiéndose hasta un 90 % de la dosis inalterada en la orina. La semivida de eliminación es de 3 a 9 horas en pacientes con la función renal normal 18,20. El aclaramiento renal y sistémico total de vancomicina puede hallarse reducido en las personas de edad avanzada 18,20. Vancomicina no se elimina por hemodiálisis ni tampoco mediante diálisis peritoneal. Únicamente mediante hemofiltración continua se consigue aclarar un porcentaje significativo de fármaco 18,20. La administración intraperitoneal ofrece una biodisponibilidad del %. En pacientes en diálisis peritoneal crónica, una dosis de carga de 30 mg/kg por esta vía seguida de 1,5 mg/kg en cada recambio de líquido de diálisis (aproximadamente 2 litros) puede dar lugar a concentraciones plasmáticas superiores a 10 mg/ml durante 180 horas 18, Dosis

37 1. Adultos: Infección estafilocócica severa: 500 mg IV (intravenosa) cada 6 horas ó 1 g cada 12 horas. Tratamiento de endocarditis bacteriana: 30 mg/kg/d IV dividido cada 12 horas (máximo 2 g cuando las concentraciones séricas son monitorizadas) por 4-6 semanas. Profilaxis de endocarditis dental, tracto gastro intestinal, biliar, y procedimientos de instrumentación genitourinaria; profilaxis de cirugía en pacientes alérgicos a la penicilina: 1g IV dados lentamente durante 1 hora, empezando 1 horas antes del procedimiento. En pacientes de alto riesgo, la dosis puede ser repetida en 8 a 12 horas. Enterocolitis estafilocócica y pseudomembranosa: 125 mg a 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 a 10 días 18, Niños: Infección estafilocócica severa: 40 mg/kg IV diarios, dividido cada 6 horas neonatos: Inicialmente, 15 mg/kg; luego 10mg/Kg IV cada 12 horas la primera semana de nacido; luego cada 8 horas hasta un mes de nacido. Profilaxis de endocarditis dental, gastro intestinal, biliar, procedimientos de instrumentación genitourinaria, profilaxis de cirugía en pacientes alérgicos a la penicilina: 20 mg/kg, si el niño pesa menos de 27 Kg; dosis de adulto si el niño pesa más de 27 Kg, En pacientes de alto riesgo, la dosis puede ser repetida en 8 a 12 horas. Enterocolitis estafilocócica y pseudomembranosa: 40 mg/kg vía oral diario, divididos cada 6 a 8 horas por 7 a 10 días. No exceder 2 g/día en niños 18, Ajuste de dosis: En pacientes con falla renal, incluyendo pacientes prematuros y geriátricos, ajustar la dosis basada en el grado de daño renal, severidad de la infección, y susceptibilidad a organismos causantes. La dosis inicial recomendada es 15 mg/kg. Ajustar dosis subsecuentes, si es necesario 18,20.

38 Vancomicina por vía oral Definición La vancomicina por vía oral es el régimen de elección para la infección de Clostridium difficile grave, grave complicada o segunda recurrencia. La vancomicina oral se absorbe mal, y las concentraciones fecales después de la administración oral (a una dosis de 125 mg 4 veces por día) alcanzan niveles muy altos en el día 2 2. Los niveles de materia fecal de la vancomicina se mantienen durante toda la duración del tratamiento, dada su pobre absorción, la vancomicina administrada por vía oral no presenta prácticamente ninguna toxicidad sistémica 2,12. La presentación utilizada en nuestro país es la de uso parenteral pero administrada por vía enteral, lo que disminuye costos Protocolo de elaboración del departamento de Farmacia - Farmacotecnia (HNERM). TABLA 1. Fórmula del jarabe de vancomicina 21 Insumo Vancomicina Estevia Agua Destilada Glicerina Esencia de fresa Jarabe simple Cantidad 500 mg. 7 mg 18 ml. II gotas II gotas C.S.P 40 ml Materiales

39 1. Beaker de 50 ml 2. Bagueta de vidrio 3. Goteros 4. Guantes estériles 5. Mascarilla 6. Gorro descartable 7. Jeringas de 10 Ml 8. Agujas de 18 X ½ 9. Campo esteril 10. Gasas asépticas Método Operatorio * Acondicionamiento del área de trabajo: Condiciones asépticas y colocar el campo estéril en la mesa de trabajo Diluir con 10 ml de agua destilada estéril los 500 mg de Vancomicina en el vial. Dejar reposar, verificamos que la solución sea translúcida. 2. Agregar 8 ml de agua destilada estéril en un beaker de 50 ml. Diluir 1 sobre de estevia correspondiente a 7 mg; agitar con la bagueta de vidrio hasta completa disolución. 3. Con ayuda de una jeringa agregar los 10 ml de la vancomicina reconstituida y agitar con la bagueta. 4. Agregar jarabe simple cantidad suficiente para 40 ml de solución. Recordemos que se enrasará por debajo el menisco (solución transparente), y agitar suavemente. 5. Agregar II gotas de glicerina y II gotas de esencia de fresa, y agitar. La solución final debe de ser de un color amarillo pálido, translúcido.

40 6. Cargar una jeringa con 10 ml del jarabe de vancomicina. Verificar que no existan burbujas ni contaminantes. Ojo: Cambiar de aguja cuando se termine de enrasar el jarabe. 7. Repetir la misma operación con las 4 jeringas siguientes. 8. Etiquetar debidamente y refrigerar Precauciones Guardar en refrigeración y debidamente etiquetado con el nombre del paciente, la dosis y la fecha de preparación del jarabe. Pacientes con sensibilidad a vancomicina Uso y Administración - Tratamiento de la colitis pseudomembranosa asociada a antibióticos, ocasionada por Clostridium difficile. - Administración por vía oral o por sonda nasogástrica Almacenamiento En refrigeración de 4 8 ºC. Se envasará en jeringas de 5 ml Glosario de términos Diarrea: Es la evacuación de heces excepcionalmente sueltas o líquidas, generalmente en un número mayor de tres en 24 horas 22.

41 Diarrea sanguinolenta aguda: También llamada disentería, cuyos principales peligros son el daño de la mucosa intestinal, la septicemia y la desnutrición; también pueden presentarse otras complicaciones, como la deshidratación 22. Deshidratación: El volumen de líquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5 ml/kg (cerca de lo normal) a 200 ml/kg o más 22. Recurrencia: Es la reaparición de las manifestaciones clínicas tras finalizar el tratamiento antimicrobiano adecuado 12.

42 III. DISEÑO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de investigación La presente investigación es de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo Diseño La presente investigación es de diseño no experimental Población La población estuvo constituida por todos los pacientes adultos hospitalizados que recibieron tratamiento con vancomicina oral y tenían autorización por la Unidad de Farmacología Clínica (40 pacientes) del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante los años Muestra Se tomó una muestra por conveniencia (no probabilista), obteniéndose 30 pacientes adultos hospitalizados con indicación de vancomicina por vía oral en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante los años , debido a que contaban con historias clínicas (anexo 1).

43 3.5. Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Se consideraron los siguientes criterios: 1. Pacientes adultos hospitalizados con indicación de vancomicina oral con autorización de la Unidad de Farmacología Clínica. 2. Pacientes adultos hospitalizados que contaban con historia clínica. 3. Pacientes adultos hospitalizados a partir del periodo 01 de enero del 2013 hasta el 31 de diciembre del Criterios de exclusión No se consideraron los siguientes criterios: 1. Pacientes adultos hospitalizados antes del 2013 o después del Pacientes niños hospitalizados con indicación de vancomicina oral que tenían autorización por la Unidad de Farmacología Clínica Método Se seleccionó a los pacientes teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, el método aplicado fue en referencia a la Guía Práctica de Comité de Farmacoterapia 23, donde se revisó 30 historias clínicas de los pacientes hospitalizados adultos, recolectando los datos en una ficha para su análisis estadístico.

44 3.7. Técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de datos Se realizó lo siguiente: 1. Se presentó el proyecto Evaluación del uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins enero diciembre 2014 a la oficina de capacitación y docencia, de la Red Asistencial Rebagliati. 2. Se presentó el proyecto Evaluación del uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años a la Universidad Norbert Wiener a la Facultad Farmacia y Bioquímica. 3. Se solicitó la autorización a los Químicos Farmacéuticos encargados de la Unidad de Mezclas Intravenosas para obtener el reporte de consumo de los pacientes que recibieron el tratamiento de vancomicina por vía oral durante el Se solicitó la autorización a los Químicos Farmacéuticos encargados del Área de Farmacotecnia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, para obtener el reporte de consumo de los pacientes que recibieron el tratamiento con vancomicina oral durante el Se solicitó la autorización del Químico Farmacéutico encargado de la Unidad de Farmacología Clínica, para corroborar que tenían autorización de la unidad.

45 6. Se solicitó autorización a la Unidad de Archivos e Historia Clínica del hospital se revisaron las historias clínicas, para la búsqueda y revisión de las historias clínicas de los pacientes adultos hospitalizados con indicación de vancomicina oral. 7. Se revisó las historias clínicas de los pacientes, la información de cada paciente se recogió en una Ficha de Recolección de Datos (Anexo 2), el instrumento se adaptó según las indicaciones del co-asesor de tesis y fue validado por el médico Infectologo de la Unidad de Farmacología Clínica y asesor de tesis, donde se incluye los indicadores de estudio (Anexo 3), en referencia a la Guía Práctica de Comité de Farmacoterapia 23, 8. Se buscó información en la biblioteca del hospital referente al tema uso de vancomicina por vía oral e infección por Clostridium Difficile. 9. Se realizó revisiones bibliográficas actualizadas en Pubmed, Uptodate, Elsevier, entre otros, referente al tema uso de vancomicina por vía oral e infección por Clostridium Difficile Procesamiento de datos Se realizó el procesamiento de datos que consiste: 1. Se tabuló los datos obtenidos en la Ficha de Recolección de Datos al programa de Microsoft Excel 2010 (Anexo 4), para obtener un registro de los indicadores de las historias clínicas de los pacientes adultos hospitalizados.

46 2. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 21 para el procesamiento de los datos estadísticos que determinen el porcentaje de cada indicador. 3. Se hizo uso del programa de Microsoft Word 2010 para las tablas y cuadros, Microsoft Excel 2010 para las gráficas respectivas de los indicadores, y también para la redacción de los resultados y discusión de resultados de la tesis Análisis de datos Los datos obtenidos fueron procesados en referencia a la guía de la Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica 2, se evaluó el uso de vancomicina oral en cada paciente y nos permitió conocer el resultado clínico en cada paciente. Así mismo se realizó un análisis estadístico, donde los resultados se manifestaron en tablas y gráficas de frecuencia y porcentaje.

47 IV. RESULTADOS CUADRO 1. Consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según año de atención en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Pacientes adultos hospitalizados Frecuencia Porcentaje Año ,0 % Año ,0 % Total % 30,0% 70,0% Leyenda: Año 2013 Año 2014 GRÁFICO 1. Porcentaje del consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según año de atención en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 1 y gráfico 1 se observa que el 70 % de la población que consumió vancomicina oral pertenece al año 2014, mientras que, el 30 % al año 2013.

48 Porcentaje del consumo de vancomicina CUADRO 2. Consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según edad en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Edad de los pacientes adultos hospitalizados Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje años 1 11,1 % 2 9,5 % años 1 11,1 % 2 9,5 % años 4 44,4 % 11 52,4 % años 3 33,4 % 6 28,6 % Total % % 15 52,4 % ,5 % 11,1 % 11,1 % 9,5 % 44,4 % 33,4 % 28,6 % años años años años Edad de los pacientes GRÁFICO 2. Porcentaje del consumo de vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados según edad en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 2 y gráfico 2 se describe con mayor porcentaje a la población entre las edades de años con 44,4 % en el 2013 y 52,4 % en el 2014.

49 Porcentaje del grado de infección CUADRO 3. Grado de Infección por Clostridium difficile según indicación médica en los pacientes adultos hospitalizados con consumo de vancomicina oral en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Grado de Infección por Clostridium difficile según indicación médica Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Sospecha % 18 85,7 % Infección moderada 0 0,0 % 2 9,5 % Infección grave 0 0,0 % 1 4,8 % Total % % % 85,7 % 9,5 % 4,8 % 0,0 % 0,0 % Sospecha Infección moderada Infección severa grave Grado de infección por Clostridium difficile GRÁFICO 3. Porcentaje del grado de Infección por Clostridium difficile según indicación médica en los pacientes adultos hospitalizados con consumo de vancomicina oral en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 3 y gráfico 3 se puede apreciar que en ambos años predomino el grado de sospecha de Infección por Clostridium difficile, con el 100 % en el 2013 y 85,7 % en el 2014.

50 Porcentaje de los resultados de los exámenes de diagnóstico CUADRO 4. Resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Resultados de exámenes de diagnóstico Prueba de toxina en heces Colonoscopia Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Positivo 0 0,0 % 0 0,0 % Negativo 2 22,2 % 1 11,1 % Otros motivos 7 77,8 % 8 88,9 % Total % % 88,9 % ,8 % 0,0 % 11,1 % 22,2 % 0,0 % Positivo Negativo Otros Resultado de los exámenes de diagnóstico Prueba de toxina en heces Colonoscopia GRÁFICO 4. Porcentaje de los resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 4 y gráfico 4 destacamos que en ambas pruebas del año 2013 existen otros motivos refiriéndose a que no hubo reactivo para el examen y no se realizaron ningunos exámenes.

51 Porcentaje de los resultados de los exámenes de diagnóstico CUADRO 5. Resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Resultados de exámenes de diagnóstico Prueba de toxina en heces Colonoscopia Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Positivo 2 9,5 % 0 0,0 % Negativo 11 52,4 % 1 4,8 % Otros motivos 8 38,1 % 20 95,2 % Total % % ,2 % 52,4 % 0,0 % 4,8 % 9,5 % 38,1 % Positivo Negativo Otros Resultado de los exámenes de diagnóstico Prueba de toxina en heces Colonoscopia GRÁFICO 5. Porcentaje de los resultados de exámenes de diagnóstico de Infección por Clostridium difficile en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 5 y gráfico 5 se destaca que en ambas pruebas del año 2014 existen otros motivos refiriéndose a que no hubo reactivo para el examen y no se realizaron ningunos exámenes.

52 Porcentaje de dosis recomendada CUADRO 6. Dosis del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Dosis recomendada por la guía norteamericana Dosis no recomendada por la guía norteamericana Dosis de vancomicina oral Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 8 88,9 % 17 81,0 % 1 11,1 % 4 19,0 % Total % % 81,0% 88,9% 11,1% 19,0% Dosis recomendada según el año Dosis recomendada por la guía norteamericana Dosis no recomendada por la guía norteamericana GRÁFICO 6. Porcentaje de la dosis del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 6 y gráfico 6 se observa que la dosis utilizada en ambos años fue recomendada por el IDSA, con el 88,9 % en el 2013 y el 81,0 % en el 2014.

53 Porcentaje de duración de tratamiento CUADRO 7. Duración del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Duración del tratamiento con vancomicina oral Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Menor a una semana 3 33,3 % 8 38,1 % Una semana 0 0,0 % 5 23,8 % Dos semanas 6 66,7 % 8 38,1 % Total % % 33,3 % 38,1 % 0,0 % 23,8 % 38,1 % 66,7 % Menor a una semana Una semana Dos semanas Duración de tratameinto con vancomicina oral GRÁFICO 7. Porcentaje de la duración del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 7 y gráfico 7 apreciamos que en el 2013 el mayor porcentaje de duración de tratamiento fue de dos semanas (66,7 %); y en el 2014 la duración fue similar en: menor a una semana y dos semanas con 38,1 %.

54 Porcentaje de signos y sintomas antes del tratameinto CUADRO 8. Signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Signos y síntomas antes del tratamiento Temperatura elevada Dolor abdominal Distensión abdominal Deshidratación N % N % N % N % Si 6 66,7 55,6 66,7 88, % % % % No 3 33,3 44,4 33,3 11, % % % % Total % % % % (N=frecuencia; %=porcentaje). 88,9 % 66,7 % 33,3 % 55,6 % 44,4 % 66,7 % 33,3 % 11,1 % Temperatura elevada Dolor abdominal Distensión abdominal Deshidratación Signos y sintomas antes del tratamiento con vancomicina oral Si No GRÁFICO 8. Porcentaje de signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 8 y gráfico 8 se puede apreciar que se manifiestan todos los signos y síntomas en la mayoría de los pacientes. Entre ellos: Temperatura (66,7 %), dolor abdominal (55,6 %), distensión abdominal (66,7 %) y deshidratación (88,9 %).

55 Porcentaje de signos y sintomas CUADRO 9. Signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Signos y síntomas antes del tratamiento Temperatura elevada Dolor abdominal Distensión abdominal Deshidratación N % N % N % N % Si 18 85,7 47,6 42,9 33, % % % % No 3 14,3 52,4 57,1 66, % % % % Total % % % % (N=frecuencia; %=porcentaje). 85,7 % 14,3 % 47,6 % 52,4 % 57,1 % 42,9 % 33,3 % 66,7 % Temperatura elevada Dolor abdominal Distensión abdominal Deshidratación Signos y sintomas antes del tratamiento con vancomicina oral Si No GRÁFICO 9. Porcentaje de signos y síntomas antes del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 9 y gráfico 9 podemos apreciar que, en el 2014, la mayoría de pacientes no presentaron muchos signos y síntomas, a excepción del 85,7 % de ellos que presento temperatura elevada.

56 Porcentaje de signos y sintomas después del tratamiento CUADRO 10. Signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Signos y síntomas después del tratamiento 2013 Temperatura elevada Dolor abdominal Distensión abdominal Deshidratación N % N % N % N % Si 2 22,2 % 1 11,1 % 1 11,1 % 1 11,1 % No 7 77, 8 % 3 33,3 % 3 33,3 % 1 11,1 % No indica 0 0,0 % 5 55,6 % 5 55,6 % 7 77,8 % Total % % % % (N=frecuencia; %=porcentaje). 77,8 % 77,8 % 55,6 % 55,6 % 33,3 % 33,3 % 22,2 % 11,1 % 11,1 % 11,1 % 11,1 % 0,0 % Signos y sintomas después del tratamiento con vancomicina oral Si No No indica GRÁFICO 10. Porcentaje de signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 10 y gráfico 10 se describe que después del tratamiento, no indican el resultado de los signos y síntomas de los pacientes, a excepción de los 77,8 % de paciente que no tuvieron temperatura elevada.

57 Porcentaje de signos y sintomas CUADRO 11. Signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Signos y síntomas después del tratamiento Temperatura Dolor Distensión elevada abdominal abdominal Deshidratación N % N % N % N % Si 8 38,1 % 4 19,0 % 2 9,5 % 1 4,8 % No 13 61,9 % 6 28,6 % 4 19,0 % 2 9,5 % No indica 0 0,0 % 11 52,4 % 15 71,5 85,7 18 % % Total % % % % (N=frecuencia; %=porcentaje). 85,7 % 61,9 % 71,5 % 52,4 % 38,1 % 19,0 28,6 % % 9,5 % 19,0 % 0,0 % 4,8 % 9,5 % Signos y sintomas después del tratamiento con vancomicina oral Si No No indica GRÁFICO 11. Porcentaje de signos y síntomas después del tratamiento con vancomicina oral de los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 11 y gráfico 11 se describe que después del tratamiento en el 2014 no se indica el examen bióquimico de los pacientes, a excepción de los 61,9 % de paciente que no tuvieron temperatura elevada.

58 Porcentaje de los exámenes CUADRO 12. Exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Exámenes bioquímicos antes del tratamiento Leucocitos Albúmina Creatinina N % N % N % Niveles bajos 1 11,1 % 6 66,7 % 2 22,2 % Niveles normales 2 22,2 % 3 33,3 % 3 33,3 % Niveles altos 6 66,7 % 0 0,0 % 4 44,4 % Total % % % (N=frecuencia; %=porcentaje) ,7 % 66,7 % 44,4 % 33,3 % 33,3 % 22,2 % 22,2 % 11,1 % 0,0 % Leucocitos Albumina Creatinina Exámenes bioquímicos antes del tratameinto con vancomicina oral Niveles bajos Niveles normales Niveles altos GRÁFICO 12. Porcentaje de exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 12 y gráfico 12 observamos que en el 2013 el 66,7 % de los pacientes, tuvieron niveles altos de leucocitos y niveles bajos de albumina.

59 Porcentaje de los exámenes CUADRO 13. Exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Exámenes bioquímicos antes del tratamiento Leucocitos Albúmina Creatinina N % N % N % Niveles bajos 1 4,8 % 10 47,6 % 8 38,1 % Niveles normales 10 47,6 % 11 52,4 % 7 33,3 % Niveles altos 10 47,6 % 0 0,0 % 6 28,6 % Total % % % (N=frecuencia; %=porcentaje). 47,6 % 52,4 % 47,6 % 47,6 % 38,1 % 33,3 % 28,6 % 4,8 % 0,0 % Leucocitos Albumina Creatinina Exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral Niveles bajos Niveles normales Niveles altos GRÁFICO 13. Porcentaje de exámenes bioquímicos antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 13 y gráfico 13 se describe que la mayoría de pacientes tienen: niveles normales y altos de leucocitos (47,6 %), niveles bajos de albúmina (52,4 %) y niveles altos de creatinina (38,1 %).

60 Porcentaje de los exámenes CUADRO 14. Exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Exámenes bioquímicos después del tratamiento 2013 Leucocitos Albúmina Creatinina N % N % N % Niveles bajos 1 11,1 % 6 66,7 % 2 22,2 % Niveles normales 3 33,3 % 0 0,0 % 2 22,2 % Niveles altos 3 33,3 % 0 0,0 % 5 55,6 % No indica 2 22,2 % 3 33,3 % 0 0,0 % Total % % % (N=frecuencia; %=porcentaje). 66,7 % 33,3 % 33,3 % 33,3 % 22,2 % 11,1 % 0,0 % 0,0 % 55,6 % 22,2 % 22,2 % 0,0 % Leucocitos Albumina Creatinina Exámenes bioquímicos después del tratameinto con vancomicina oral Niveles bajos Niveles normales Niveles altos No indica GRÁFICO 14. Porcentaje de exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 14 y gráfico 14 se distingue que el 66,7 % de los pacientes después del tratamiento con vancomicina oral tuvieron niveles bajos de albumina, y el 55,6 % niveles altos de creatinina.

61 Porcentaje de los exámenes CUADRO 15. Exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el Exámenes bioquímicos después del tratamiento Leucocitos Albumina Creatinina N % N % N % Niveles bajos 3 14,3 % 10 47,6 % 5 23,8 % Niveles normales 5 23,8 % 0 0,0 % 5 23,8 % Niveles altos 8 38,1 % 0 0,0 % 3 14,3 % No indica 5 23,8 % 11 52,4 % 8 38,1 % Total % % % (N=frecuencia; %=porcentaje) ,8 % 14,3 % 38,1 % 23,8 % 47,6 % 0,0 % 0,0 % 52,4 % 38,1 % 23,8 % 23,8 % 14,3 % Leucocitos Albumina Creatinina Exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral Niveles bajos Niveles normales Niveles altos No indica GRÁFICO 15. Porcentaje de exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el En el cuadro 15 y gráfico 15 observamos que en la mayoría de los exámenes bioquímicos realizados a los pacientes No está indicado. Sin embargo, se destaca al 38,1 %, con niveles altos de leucocitos y el 47,6 % con niveles bajos de albumina.

62 Número de deposiciones CUADRO 16. Número de deposiciones por día antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Número de deposiciones por día antes del tratamiento Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Menos de 6 veces 6 66,7 % 12 57,1 % Más de 6 veces 1 11,1 % 3 14,3 % No indica 2 22,2 % 6 28,6 % Total % % No indica 22,2 % 28,6 % % Más de 6 veces 11,1 % 14,3 % 57,1 % Menos de 6 veces 66,7 % Porcentaje del número de deposiciones antes del tratameinto con vancomicina oral GRÁFICO 16. Porcentaje del número de deposiciones por día antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 16 y gráfico 16 se observa que el 57,1 % de los pacientes hacían menos de 6 deposiciones por día en el 2014; y el 66,7 % en el 2013.

63 Número de deposiciones CUADRO 17. Número de deposiciones por día después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Número de deposiciones por día después del tratamiento Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Menos de 6 veces 1 11,1 % 7 33,3 % Más de 6 veces 0 0,0 % 0 0,0 % No indica 8 88,9 % 14 66,7 % Total % % No indica 88,9 % 66,7 % Más de 6 veces 0,0 % 0,0 % Menos de 6 veces 11,1 % 33,3 % Porcentaje del número de deposiciones después del tratamiento con vancomicina oral GRÁFICO 17. Porcentaje del número de deposiciones por día después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 17 y gráfico 17 podemos apreciar que No se indica en la mayoría de pacientes el número de deposiciones por día después del tratamiento, aunque se observa que en la mayoría de pacientes en el 2014 el número de deposiciones disminuyo a menor de 6 veces por día.

64 Porcentaje de las características CUADRO 18. Características de las deposiciones antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Características de las deposiciones antes del tratamiento Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Liquida 4 44,4 % 19 90,5 % Con moco 5 55,6 % 0 0,0 % Con moco y sangre 0 0,0 % 2 9,5 % Total % % 90,5 % 44,4 % 55,6 % 0,0 % 9,5 % 0,0 % Liquida Con moco Con moco y sangre Características de las deposiciones antes del tratamiento con vancomicina oral GRÁFICO 18. Porcentaje de características de las deposiciones antes del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 18 y gráfico 18 se aprecia que en el 2013 la característica que más predomino fueron deposiciones con moco (55,6 %), y en el 2014 deposiciones líquidas (90,5 %).

65 Características de las deposiciones después del tratamiento con vancomicina oral CUADRO 19. Características de las deposiciones después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Características de las deposiciones después del tratamiento Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Normal 1 11,1 % 4 19,0 % Líquida 0 0,0 % 4 19,0 % Con sangre 0 0,0 % 1 4,8 % Con moco y sangre 0 0,0 % 1 4,8 % No indica 8 88,9 % 11 52,4 % Total % % No indica Con moco y sangre Con sangre Liquida Normal 4,8 % 0,0 % 4,8 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 19,0 % 19,0 % 88,9 % 52,4 % Porcentaje de las caracteristicas de las deposiciones GRÁFICO 19. Porcentaje de Características de las deposiciones después del tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitales en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 19 y gráfico 19 el 88,9 % de los pacientes del 2013 no tiene indicado las características de deposiciones. En el 2014 el 52,4 % no indica, seguido del 19,0 % que tienen deposiciones liquidas y normal.

66 Porcentaje del resultado clínico CUADRO 20. Resultado clínico del tratamiento con vancomicina oral a los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Resultado clínico del tratamiento Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Igual 3 33,3 % 13 61,9 % Mejoro 4 44,4 % 6 28,6 % Faltan datos 2 22,2 % 2 9,5 % Total % % 61,9 % 33,3 % 28,6 % 44,4 % 22,2 % 9,5 % Igual Mejoro Faltan datos Resultado clínico del tratamiento con vancomicina oral GRÁFICO 20. Porcentaje del resultado clínico del tratamiento con vancomicina oral a los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 20 y gráfico 20 se destaca que en el 2013 el 44,4 % de pacientes mejoro su salud, y en el 2014 el 61,9 % permaneció igual después del tratamiento.

67 Porcentaje del esquema de tratamiento CUADRO 21. Cumplimiento de esquema de tratamiento con vancomicina oral en referencia a la guía norteamericana en los pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante Cumplimiento del esquema de tratamiento con vancomicina oral Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Adecuado 0 0,0 % 1 4,8 % Inadecuado % 20 95,2 % Total % % 95,2 % 100 % 0,0 % 4,8 % Cumplimiento del esquema de tratamiento con vancomicinaa oral Adecuado Inadecuado GRÁFICO 21. Porcentaje del cumplimiento del esquema de tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante En el cuadro 21 y gráfico 21 observamos que en el 2013 el 100 % de los tratamientos con vancomicina oral fue inadecuado, mientras que en el 2014 el 95,2 %.

68 V. DISCUSIÓN Se encontró a 40 pacientes con tratamiento de vancomicina oral, solo 30 ingresaron al estudio debido a que contaban con su historia clínica y cumplían los criterios de inclusión y exclusión, la población es aceptable según la Guía Práctica de Comités de farmacoterapia 23, donde específica, que en una evaluación del uso de un medicamento se necesita una muestra de 30 pacientes como mínimo en un hospital 25. Se recolecto la información necesaria para esta investigación. De los 30 pacientes estudiados, el 70 % eran del 2014 y el 30 % del 2013, en el estudio de Hernández C et al, informaron que en Latinoamérica no existen datos poblacionales sobre la incidencia de diarrea asociada a Clostridium difficile pero que en el 2010 se detectaron 6 brotes hospitalarios, los cuales se incrementaron a 31 el año El grupo etario que más recibió el fármaco, fueron pacientes entre los años (44,4 % ; y 52,4 % ) esta población sufre comorbilidades e inmunosupresión como enfermedades crónicas, hipertensión arterial o diabetes, que aumentan las posibilidades de contraer la bacteria o que el tratamiento sea más prolongado, en el estudio Meyer L, et al, refieren que hay mayor incremento de infección por Clostridium difficille entre las personas mayores de 65 años 4. El grado de infección por Clostridium difficile según indicación médica con mayor frecuencia fue en el caso de sospecha en ambos años con el 100 % en el 2013 y con el 85,7 % en el 2014, sin embargo en el 2012, Le F, Arora V, Shah D, et al, tuvieron el 59 % de pacientes con infección moderada y 41 % con infección grave, evidenciando en nuestra investigación el tratamiento empírico, en el estudio de Rodriguez D et al, el tratamiento empírico es apropiado si la sospecha clínica de la infección es alta, aunque dada la disponibilidad y la rapidez de las técnicas diagnósticas existentes en la actualidad, está situación es poco frecuente 13. Los resultados de los exámenes de diagnósticos realizados para descartar la infección fue en el 2013 con 22,2 %, 2014 con 52,4 % negativo en prueba

69 de toxinas en heces, la guía norteamericana (Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica) indica que la prueba de toxina es la más importante clínicamente, pero la falta de sensibilidad lo obstaculiza como una prueba fiable 2, 2013 con 11,1%, 2014 con 4,8% negativo en colonoscopia, en la guía norteamenricana indica que esta técnica detectará la pseudomembranas en solo el 51 % - 55 % de los casos que se diagnostica infección por Clostridium difficile 2, y con solo 9,5% positivo en el 2014 en prueba de toxina, finalmente con mayor porcentaje en otros en ambos años 2013 y 2014, refiriéndose a que la gran mayoría de pacientes no tenían indicación para realizarse ningún examen y la gran minoría no se realizaron debido a que no había reactivos para realizarse la prueba de toxinas en heces. La Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica recomienda 125 mg de vancomicina oral cada 125 mg cada 6 horas por 7 a 10 días 2, se verifico que en el 2013 el 88,9 % y del 2014 el 81 %, cumplieron con la dosis recomendada por la guía norteamericana. En el 2013, la mayoría de pacientes recibieron tratamiento de dos semanas (66,7 %); y en el 2014, menor a una semana (38,1 %), comprobando una de las causas del uso inadecuado del fármaco, que vuelve ineficaz el tratamiento. Entre las manifestaciones clínicas, se encontró que la mayoría de los pacientes antes del tratamiento tenían los siguientes signos y síntomas: temperatura elevada, dolor abdominal, distensión abdominal y deshidratación y después de recibir el fármaco la mayoría presentaron resultados favorables en ambos años, pero no todos indican los resultados, comprobando que no se realiza un buen seguimiento terapéutico al paciente. Entre los exámenes bioquímicos antes del tratamiento, en el 2013 los pacientes tuvieron niveles altos de leucocitos y creatinina, 66,7 % y 44,4 % respectivamente, y niveles bajos de albumina, 66,7 %; en el 2014 fueron niveles altos de leucocitos (47,6 %), y niveles bajos de creatinina (38,1 %).

70 En los exámenes bioquímicos después del tratamiento con vancomicina oral, en el 2013 se evidencio niveles bajos de albumina (66,7 %) y niveles altos de creatinina (55,6 %). Evidenciando que no hubo buenos resultados debido a que no se cumplió la duración de tratamiento con vancomicina oral según la guía norteamericana. Otras manifestaciones clínicas, son el número de deposiciones antes del tratamiento donde fue: Menor de 6 veces por día (66,7 %) en el 2013, y 57,1 % en el Entre las características de las deposiciones, en el 2014 el 90,5 % de los pacientes presentaron deposiciones líquidas, en el 2013 el 55,6 % presento deposiciones con moco. Sin embargo, en la presente investigación, no se dio importancia, por parte del personal de salud, en indicar los resultados de las manifestaciones clínicas después del tratamiento con la vancomicina oral. En él estudió de Paciel D, et al, indican que los síntomas típicos de infección Clostridium difficile son: Diarrea acuosa varias veces al día, fiebre y leucocitosis elevada. Las complicaciones incluyen hipoalbuminemia, deshidratación, malnutrición siendo la más grave shock séptico y megacolon tóxico cuyo cuadro se caracteriza por íleo debido a un adelgazamiento de la mucosa intestinal que puede progresar a la perforación, con elevadísima mortalidad 6. El resultado clínico según las manifestaciones clínicas de los pacientes adultos hospitalizados después del tratamiento fue, en el 2013 la mayoría de pacientes mejoró (44,4 %) con referencia a sus manifestaciones clínicas y en el 2014 se mantuvo igual (61,9 %) sin mejorar sus manifestaciones clínicas. En el cumplimiento del esquema de tratamiento en referencia a la Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica, se revisó que el 100 % de los pacientes del 2013 y el 95,2 % en el 2014, utilizaron la vancomicina de forma inadecuada, debido a malas prescripciones médicas sin comprobar el diagnóstico, iniciando una terapia empírica, la guía norteamericana indica que una

71 respuesta a la terapia especifica sugiere su diagnóstico. También se revisó el no cumplimiento con el tratamiento por parte del personal de salud, se relata la forma correcta de acuerdo a la guía norteamericana, que el uso de vancomicina es 125 mg cada 6 horas vía oral durante 10 a 14 días, en pacientes con infección por Clostridium difficile grave (identificados con recuento leucocitario mayor de 15,000 células/ul o un aumento en el nivel sérico de creatinina), y vancomicina 500 mg 4 veces al día por boca o por tubo nasogástrico, más metronidazol, 500 mg cada 8 horas por vía intravenosa, y si se trata de íleo completo, considere agregar una instalación rectal de vancomicina, en los pacientes con infección por Clostridium difficile grave complicado (identificados con hipotensión o íleo, megacolon), y en el caso de pacientes con segunda recurrencia vancomicina con un régimen de reducción gradual y/o dosis interrumpidas.

72 VI. CONCLUSIONES Se evaluó que el uso de la vancomicina por vía oral fue inadecuado en la mayoría de pacientes hospitalizados en los años 2013 y 2014, evidenciándose el uso irracional del medicamento. Se encontró, que hubo mayor consumo en el año 2014, y la edad de la población estudiada más frecuente fue entre los años, en ambos años. Se encontró, que hubo mayor porcentaje con indicación en pacientes con grado de sospecha en ambos años 2013 y 2014, y los resultados de los exámenes de diagnóstico, el mayor porcentaje fue en otros en ambos años (2013 y 2014). Se identificó que hubo mayor porcentaje en los pacientes que utilizaron la dosis indicada por la guía norteamericana en ambos años 2013 y 2014 y la duración del tratamiento no se cumplió en todos los pacientes en ambos años (2013 y 2014). Se describió las manifestaciones clínicas después de recibir vancomicina oral presentaron resultados favorables en ambos años 2013 y 2014, excepto los niveles de albumina y creatinina y en relación al número de deposiciones con mayor porcentaje fue, menor de 6 veces, diarrea con moco y diarrea líquida, y no hay datos después del tratamiento con vancomicina por vía oral en ambos años (2013 y 2014). Se encontró, que el resultado clínico en los pacientes en el 2013 mejoró solo con el 44,4 %, y en el 2014 con el 61,9 % siguió igual. Se revisó el cumplimiento del esquema de tratamiento según la Sociedad epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de enfermedades infecciosas de Norteamérica, con mayor frecuencia fue inadecuado en ambos años (2013 y 2014).

73 VII. RECOMENDACIONES 1. Implementar un protocolo de estudio sobre el uso de vancomicina oral, en todos los servicios del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, para evaluar y mejorar la calidad de prescripción del medicamento. 2. Crear guías o normas de tratamiento para la infección por Clostridium difficile y así poder obtener un uso adecuado de la vancomicina oral y prevenir las incidencias. 3. Los Químicos Farmacéuticos encargados de cada servicio, deben de realizar la monitorización de los pacientes que tienen indicación de vancomicina por vía oral y reportar los resultados del tratamiento, para así poder llevar el control general de todos los pacientes. 4. Los Químicos Farmacéuticos se deben de asegurar que se cumplan las normas o guías de tratamiento, para optimizar las terapias farmacológicas.

74 VIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Collazos P, Lopez C, Duran P, et al. Intoxicación por vancomicina en un paciente con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y diarrea. Rev Farm Hosp. España. 2015; 39 (4): Stuar H, Dale N, Ciaran P, et al. Guías de práctica clínica para la infección por Clostridium difficile en adultos: actualización 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica. Infect Control Hosp Epidemiol. Norteamérica. 2010;31(5): TI T Zuñiga M, Cordero R. Caracterización epidemiológica, clínica y microbiológica del brote de diarrea asociados a Clostridium difficile, ocurrido en el Hospital San Juan de Dios, Rev Acta méd. Costa Rica. 2012; 54 (3): Meyer L, Espinoza R, Quera R. Infección por Clostridium difficile: Epidemiología, diagnóstico y estrategias terapéuticas. Rev. Méd. Clin Condes. Chile. 2014; 25 (3): Paciel D, Medina J. Clostridium difficile: Historia de una infección emergente y su manejo actual. Rev An Facultad Med. Uruguay. 2015; 2 (1): Moscoso F, Simian D, Rivera D, et al. Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridium difficile. Experiencia local a partir de un caso clínico. Rev Med Chil. Chile. 2015; 143:

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81 ANEXO 2 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Evaluación del uso de vancomicina con indicación por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el HNERM durante los años 2013 y DATOS GENERALES Paciente: Edad: sexo: F M N Autogenerado: Servicio prescriptor: Antecedentes: Neoplasia VIH sepsis Insf. Renal Cirugia general otros Diagnóstico de hospitalización: Fármacos previos al tratamiento: Fármaco Indicación Dosis y frecuencia Duración de tratamiento Uso metronidazol previo: SI NO Dosis y vía de administración: duración de tratamiento: Indicación de vancomicina oral: Diagnóstico por Dosis y frecuencia infección Duración de tratamiento Resultados Fármacos utilizados durante el tratamiento: Fármaco Indicación Dosis y frecuencia Duración de tratamiento Restricción de agentes antimicrobianos estimuladores de CDI durante el tratamiento con vancomicina oral: SI NO Presentó durante el tratamiento con vancomicina oral efectos secundarios: SI NO (Llenar cuadro si presento) Vómitos Nauseas Otros

82 Presentó recurrencia después del tratamiento y que le indicaron: SI NO (Llenar cuadro si presentó) Después de cuánto tiempo Días semanas meses fármaco Dosis, frecuencia y vía administración Duración de tratamiento DATOS CLÍNICOS Signos y síntomas: T HTA Molestias abdominales Distensión abdominal Deshidratación Antes del tratamiento Después del tratamiento DATOS DE LABORATORIO Pruebas hematológicas Resultados Antes del tratamiento Después del tratamiento Hemograma (Leucocitos) Pruebas bioquímicas: Resultados Antes del tratamiento Después del tratamiento Albumina Creatinina Urea Exámenes de diagnóstico: Prueba para C. difficile, toxina en heces Coprocultivo Colonoscopia Evacuaciones al día Cantidad deposición Si No Resultados antes tratamiento Antes del tratamiento Resultados después del tratamiento Después del tratamiento Características de la heces La indicación de vancomicina oral fue adecuado: SI NO Porque; Respuesta clínica: Curación Mejoría Igual Empeoro

83 ANEXO 3 Evaluación del uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años VARIABLE INDICADOR DESCRIPCIÓN SUB - INDICADOR NATURALEZA OPERACIONALIZACIÓN FORMA DE MEDICIÓN ESCALA DE MEDICIÓN INSTRUMENTO EXPRESION FINAL USO DE VANCOMICINA ORAL Consumo de Vancomicina oral Grado de Infección por Clostridium difficile Resultados de exámenes diagnósticos Datos del medicamento Cantidad de pacientes que recibieron Vancomicina oral Enterocolitis relacionada a antibióticos según su gravedad Resultados de exámenes diagnósticos que presentó antes del tratamiento Descripción de la dosis, duración y efectos Por año Cuantitativa Indirecta Nominal Por Edad Cuantitativa Indirecta Nominal Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad Cualitativa Indirecta Nominal Prueba de tóxina Cualitativa Indirecta Nominal Colonóscopia Cualitativa Indirecta Nominal Dosis de administración Cualitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos años años años años Sospecha Infección Moderada Infección Grave Positivo Negativo Otros Positivo Negativo Otros Dosis recomendado por la guía norteamericana.

84 Signos y síntomas secundarios del tratamiento Signos y síntomas que presentó antes del tratamiento Duración del tratamiento Temperatura Elevada Cualitativa Indirecta Nominal Cualitativa Indirecta Nominal Dolor Abdominal Cualitativa Indirecta Nominal Distención Abdominal Cualitativa Indirecta Nominal Deshidratación Cualitativa Indirecta Nominal Temperatura Elevada Cualitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Dosis no recomendados por la guía norteamericana Menor a 1 semana 1 semana 2 semanas Si No Si No Si No Si No Si No Signos y síntomas que presentó después del tratamiento Dolor Abdominal Cualitativa Indirecta Nominal Distención Abdominal Cualitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Si No Si No Deshidratación Cualitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Si No

85 Exámenes bioquímicos Exámenes bioquímicos que presentó antes del tratamiento Leucocitos Cuantitativa Indirecta Nominal Albúmina Cuantitativa Indirecta Nominal Creatinina Cuantitativa Indirecta Nominal Leucocitos Cuantitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Niveles bajos Niveles normales Niveles altos Niveles bajos Niveles normales Niveles altos Niveles bajos Niveles normales Niveles altos Niveles bajos Niveles normales Niveles altos Exámenes bioquímicos que presentó antes del tratamiento Albúmina Cuantitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Niveles bajos Niveles normales Niveles altos Creatinina Cuantitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Niveles bajos Niveles normales Niveles altos Número de deposiciones por día Número de deposiciones por día antes del tratamiento Número de deposiciones por día después del tratamiento Frecuencia de deposiciones/día Frecuencia de deposiciones/día Cualitativa Indirecta Nominal Cualitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos 6 veces al día Más de 6 veces al día No indica 6 veces al día Más de 6 veces al día No indica Cualitativa Indirecta Nominal Líquida

86 Características de las deposiciones Características de las deposiciones antes del tratamiento Características de las deposiciones después del tratamiento Características de las heces Características de las heces Cualitativa Indirecta Nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de Recolección de Datos Con moco Con moco y sangre Normal Líquida Con sangre Con moco y sangre No indica Resultado terapéutico Resultado clínico del tratamiento Cumplimiento de esquema de Tratamiento Resultado clínico Cualitativa Indirecta Nominal Cumplimiento de Tratamiento Cualitativa Indirecta nominal Ficha de Recolección de Datos Ficha de recolección de datos Igual Mejoro Faltan datos Uso adecuado Uso inadecuado

87 ANEXO 4 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS N Servicio Edad USO DE VANCOMICINA ORAL EN ADULTOS HOSPITALIZADOS DEL HNERM (PART 1) Medicamentos previos Gravedad Datos del medicamento Recurrencia Examen de de Efectos Tiempo de diagnostico Fármacos Antibióticos Enterocolitis Dosis Duración Adversos Presencia aparición

88 Temperatura elevada USO DE VANCOMICINA ORAL EN ADULTOS HOSPITALIZADOS DEL HNERM (PART 2) Exámenes bioquímicos antes del tratamiento Prueba Distención Abdominal Deshidratación Leucocitos Albumina Creatinina de toxina Signos y síntomas antes del tratamiento Dolor Abdominal Resultados de los exámenes diagnósticos antes del tratamiento Número de Características de las Colonoscopia deposiciones heces /día

89 Signos y síntomas después del tratamiento Temperatura elevada Dolor Abdominal USO DE VANCOMICINA ORAL EN ADULTOS HOSPITALIZADOS DEL HNERM (PART 3) Distención Abdominal Exámenes bioquímicos después del tratamiento Deshidratación Leucocitos Albumina Creatinina Prueba Resultados de los exámenes diagnósticos después del tratamiento Número de Características de Colonoscopia deposiciones/día de las heces toxina Respuesta clínica

90 ANEXO 5 Evaluación del uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años FORMULACION DEL PROBLEMA OBJETIVOS VARIABLE METODOLOGÍA Cuál es el uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años ? Objetivo General Evaluar el uso de vancomicina por vía oral en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante los años Objetivos Específicos: 1. Conocer el porcentaje del consumo de vancomicina oral según año y edad de los pacientes adultos hospitalizados del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante Conocer el grado de infección por Clostridium difficile según indicación médica, y resultados de diagnóstico de los exámenes que se realizaron a los pacientes adultos hospitalizados del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante Uso de la Vancomicina por vía oral Tipo de Investigación: Transversal - Retrospectivo Diseño de la Investigación: Descriptivo Muestra: Pacientes adultos hospitalizados con tratamiento de Vancomicina por vía oral (30). Instrumento: Ficha de recolección de datos.

91 3. Identificar la dosis y duración de tratamiento con vancomicina oral en pacientes adultos hospitalizados en el hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante Describir las características clínicas de los pacientes según signos-síntomas, exámenes bioquímicos, número de deposiciones y características de las deposiciones antes y después del tratamiento con vancomicina oral en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante Método: En referencia a la Guía Práctica de Comité de Farmacoterapia. Técnica: Recolección de datos Análisis estadístico: Representado en frecuencia y porcentaje 5. Conocer el resultado clínico de los pacientes adultos hospitalizados del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante después del tratamiento con vancomicina oral. 6. Revisar el cumplimiento del esquema de tratamiento con vancomicina oral en referencia a la guía norteamericana.

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