Mi paciente tiene. Clostridium difficile en heces. y ahora qué hago?

Transcripción

1 Mi paciente tiene. Clostridium difficile en heces y ahora qué hago? Javier Cobo Reinoso Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal

2 Patogenia de la infección por Clostridium difficile Alteración de la flora intestinal normal Colonización del colon con CD toxigénico Crecimiento de CD, producción de toxinas y daño tisular McCollum DL et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012

3 Espectro de la enfermedad?? No síntomas diarrea leve diarrea franca colitis pseudomembranosa megacolon tóxico sepsis fulminante 0% mortalidad 80%

4 Epidemiological changes Increasing incidence 7.3 cases / bed-days 1 Improvement in diagnostics Nevertheless still infradiagnosis communicated: 23 % in EU 1 Hipervirulent strains Higher mortality (027) Recognition of CDI in traditionally out of risk populations Community, children, travellers, pregnant women... New(and expensive) treaments Fidaxomicin Bezlotoxumab Cases/ bed-days Incidence of CDI across Europe ECDIS 2 ( 97HOSP) EUCLID 1 (458 HOSP) 1. KA. Davies. Lancet Infect Dis 2014; 2. MP Bauer. Lancet 2011

5 Mortality and Costs in Clostridium difficile Infection Among the Elderly in the United States. AF. Shorr. Infect Control Hosp Epidemiol Population based cohort study (Medicare) Patients >65 year (mean 80 y) with CDI (6838) Propensity score (age, sex, race, Charlson score, previous hospitalization, nursing home, antibiotic exposure, gastric acid suppressant agents ): 6871 (98,9%)

6 Planche. Infect Dis Clin North Am 2015

7 Frecuencia Población Portadores Neonatos y lactantes 18-90% Población general sana 0-15% Centros de larga estancia 0-51% Ancianos hospitalizados 6-15% Hospitalizados (ene general) 4-29% VIH+ 4% Trabajadores sanitarios 0-13% Pacientes con fibrosis quística 18-47% Pacientes críticos 7% Pacientes con EII 11% Pacientes con neoplasia hematológicas 8% Furuya-Kanamori. BMC Infect Dis 2015

8 Hasta el 12% de los pacientes hospitalizados refieren al menos una deposición diarreica en las últimas 24h (!) Planche. Infect Dis Clin North Am 2015

9 Cohorte 246 pacientes médicos 49 pacientes 19 pacientes adquieren Cd 57 pacientes Colonización al ingreso 38 (78%) Adquieren /pierden durante el ingreso Colonización al alta 21% (76% cepa toxigénica) 11 pacientes pierden Cd (22%) 24% (74% cepa toxigénica) La adquisición de C.difficile se asoció al uso de cefalosporinas (p=0,03) La pérdida de C.difficile se asoció al empleo de inhibidores de β-lactamasa (p=0,04) o metronidazol (P=0,03)

10 Prevalencia media en hospitalizados: 8-10% IM. Zacharioudakis. Am J Gastrenterol 2015

11 2 pruebas de referencia (escasa disponibilidad, precisan varios días) Ensayo de citotoxicidad (CCTA) Cultivo toxigénico (CT) Detecta el efecto citopático de toxina libre Detecta C.difficile que puede producir toxinas La mortalidad en los CCTA+ e superior a la observada en los CT+/CCTA- que, a su vez,es similar a a encontrada en los controles CCTA-/CT- (T. Planche. Lancet Infect Dis 2013)

12 2 pruebas de referencia (escasa disponibilidad, precisan varios días) Ensayo de citotoxicidad (CCTA) Cultivo toxigénico (CT) Detecta el efecto citopático de toxina libre Infección por C.difficile Detecta C.difficile que puede producir toxinas Excretor de C.difficile T. Planche. Lancet Infect Dis 2013

13 Sin embargo.. Los autores consideraron todas las causas de mortalidad, no las debidas a C.difficile La mortalidad no puede representar el único criterio No sabemos qué impacto ha tenido el tratamiento

14 Pruebas rápidas Toxina directa (ELISA) Poco sensible Muy específico Rápido y barato Glutamato deshidrogenasa (GDH) Enzima presente en C.difficile Muy sensible Poco específico (presente en toxigéncio y no toxigénico) Rápido y barato Detección de genes productores de las toxinas (PCR/NAAT) Muy sensible Moderadamente específico (comparado con CCTA) No distingue la producción de toxina Rápido y caro

15 Pruebas disponibles T.Planche. Infect Dis Clin North Am 2015

16 JAMA Intern Med 2015 Estudio observacional, prospectivo de cohortes Realizan PCR además de la toxina, pero no informan la PCR Tox+/PCR+ (131) Tox-/PCR+ (162) Edad ,9% 24,1% Nº dep (día 1) 5 3 VAN/MTZ -48 h 2,3% 19,8% Copias DNA (log 10 ) 7,3 4,9 Lactoferrina (ug/ml) 37,7 20,1

17 Tox+/PCR+ (131) Tox-/PCR+ (162) Complicaciones graves ICD 7,6% 0 Muerte relacionada 8,4% 0,6% Tratados CDI 100% 40,7% Duración tratamiento (m) 14 6 Re-test tox+(14 días) 2,3% 8% Re-test tox+ (15-30 días) 14% 5% Polage, 2015

18 For patients with evidence of C. difficile but negative toxin A/B EIA, ( ), and clinical considerations come into play to determine a case as either positive or negative; these patients can either be CDI patients with undetectable toxin levels, or false negative toxin A/B EIA results or potential carriers of toxigenic C.difficile. The decision to treat CDI is ultimately a clinical decision, guided by laboratory results (ESCMID update on diagnosis of CDI. CMI 2016) CD (disease or colonization) CD (disease) CD colonization Amount of toxin in faeces EIA positive EIA negative PCR positive

19 Grobach. CMI 2016 Algoritmos en 2-3 pasos

20 Aporta algo repetir pruebas cuando la primera es negativa? Khanna S, et al. J Clin Gastro 2012;46:846-9

21 Problemas en el manejo de la ICD A veces se sospecha tarde la ICD A menudo se trata con lo que no hay que tratar En ocasiones se trata lo que no hay que tratar A veces no se anticipa lo que se puede anticipar y no se ofrece lo que se puede ofrecer

22 Eur J Clin Microbio, Infect Dis. Abril ,5 / estancias hospitalarias 22,3 / hab. (comunitarios) % muestras procesadas para CD: 22,9 (2008) y 41,3% (2013) Sensibilidad (laboratorio local): 63,6% (2008) y 80% (2013)

23 Problemas en el manejo de la ICD A veces se sospecha tarde la ICD A menudo se trata con lo que no hay que tratar En ocasiones se trata lo que no hay que tratar A veces no se anticipa lo que se puede anticipar y no se ofrece lo que se puede ofrecer

24 Toxina+ (23) Toxina-/PCR+ (28) Diarrea (motivo de consulta) 52,2 39 Fiebre 60,8 25,0 Leucocitosis 47,8 17,8 Graves 41,3 21,4 ICD contribuyó a la muerte 13,0 3,6 Sintomáticos al diagnóstico 82,6 61 Tratados 91,3 89,3 9% 28 % 11 pacientes (21,5% tratados a pesar de estar asintomáticos) J. Origüen. SEIMC 2016

25 B. Lewis. JID 2015 Vancomicina (y en menor medida metronidazol) producen importantes cambios en la microbiota que predisponen a la colonización por microorganismos MR S. Isaac. JAC 2017

26 J Clin Gastroenterol 2016 Estudio restrospectivo sobre pacientes referidos para TMF 29 (25%) no padecían r-icd Diagnósticos alternativos Síndrome de intestino irritable (18) Enfermedad inflamatoria intestinal (3) Otros (8) malabsorción, insuficiencia pancreática, intolerancia a lactosa, enfermedad celiaca, colitis isquémica, sobrecrecimiento bacteriano ) Edad (50 vs 64) Síntomas no progresivos ó intermitentes (33%) Falta de respuesta al tratamiento anti ICD (53%)

27 Problemas en el manejo de la ICD A veces se sospecha tarde la ICD A menudo se trata con lo que no hay que tratar En ocasiones se trata lo que no hay que tratar A veces no se anticipa lo que se puede anticipar y no se ofrece lo que se puede ofrecer

28 S. Johnson. CID 2014 End-point primario: desaparición de la diarrea en el día 10 End points secundarios: tiempo de resolución y recurrencias (4 semanas tras finalización) Curación clínica % recurrencias 23 20,6

29 Cohorte veteranos Emparejamiento por propensión al empleo de vancomicina > episodios 8 años: Mortalidad (todas las causas) a 30 días No graves: 6,7% Graves: 18,9% Mortalidad (30 días) en ICD graves Vancomicina: 15,3% Metronidazol: 19,8% Reducción absoluta: 4,5 % (20% relativa) NNT: 25 Stevens. JAMA Intern Med 2017

30 Problemas en el manejo de la ICD A veces se sospecha tarde la ICD A menudo se trata con lo que no hay que tratar En ocasiones se trata lo que no hay que tratar A veces no se anticipa lo que se puede anticipar y no se ofrece lo que se puede ofrecer

31 ... Recurrence No recurrence Mortality 85,0 45,0 18,6 7,6 Readmission Hospital stay (days) Olsen. Am J Infect Control 2015 Olsen. CMI 2015

32 J. Cobo. ECCMID2016

33 Fidaxomicina ITTm Louie et al. N Engl J Med 2011;364:422 31; Cornely O. Lancet 2012; 12: PP

34 Trasplante fecal E van Nood. N Eng J Med 2013 (SONDA ND) G. Cammarota. Aliment Pharmacol Ther 2015 (COLONOSCOPIA)

35 Comunicación diaria Microbiología-Infecciosas Comunicación equipo médico Recomendaciones control infección Valoración clínica Indicación de tratar? Gravedad Riesgo de recurrencia Recomendación terapéutica Oportunidades Revisar indicación IBPs Revisar indicación ABCos Seguimiento Información escrita al paciente Facilitar acceso si recurrencia

36 vers.2 (jul/16) TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN por Clostridium difficile (ICD) Recomendaciones del servicio de E. Infecciosas y la Comisión de Política de Antibióticos Evite la aparición de nuevos casos Aislamiento de contacto (emplear guantes y lavado de manos con agua y jabón) Revise la necesidad de continuar el tratamiento antibiótico en sus pacientes cada día Revise la indicación de IBPs Principios generales del tratamiento Fluidoterapia-hidratación Suspenda, si es posible, los antibióticos No utilice agentes antiperistálticos Evalúe la gravedad y el riesgo de recurrencia Evalúe la gravedad: tiene alguno de estos factores el paciente? Fiebre, dolor abdominal, Ileo, hipotensión Leucocitosis (>15000), deterioro de la función renal, hioalbuminemia Dilatación del colon, ascitis no explicada Colitis pseudomebranosa, cepa 027 No Si Evalúe el riesgo de recurrencia & : Edad 70-80: 1 punto; >80: 2 puntos Episodio previo: 2 puntos Toxina directa +: 1 punto Síntomas después de 4 días de tratamiento: 2 puntos Evalúe las implicaciones de la recurrencia: inmunosupresión grave, necesidad de quimioterapia, seguirá con antibióticos, fragilidad y episodio grave anterior Consulte con E. Infecciosas y/o Cirugía General! & Si 4 ó más, riesgo de recurrencia >50% Asintomático Sintomático, sin criterios de gravedad Sintomático con criterios de gravedad SIN riesgo elevado de recurrencia (ni implicaciones graves de recurrencia) Vancomicina mg/6 h oral vo 2 (10 días) ó Metronidazol mg/8 horas vo (10 días) Vancomicina 125 mg/6 h oral vo 2 (10 días) No tratar CON riesgo alto de recurrencia (o implicaciones graves de tener recurrencia) Fidaxomicina mg/12 horas vo (10 días) 1. Vancomicina es superior a metronidazol en la resolución del episodio y causa menos efectos adversos. Uso ambulatorio precisa receta Paciwin. Diluir 500 mg en 10 cc de agua y administra 2,5 cc cada 6 horas 2. Si la vía oral no es posible: metronidazol 500 mg/8h iv +/- vancomicina rectal 500 mg en 100 ml de salino/6h (enema de retención) 3. Metronidazol no debe administrarse con alcohol (efecto Antabus). Interacciona con dicumarínicos 4. Se recomienda consultar con E. Infecciosas su prescripción

37 Retos actuales en la ICD Implementar un mayor uso de vancomicina frente a metronidazol Protocolizar el empleo de nuevos fármacos (FDX, Ac. monoclonales) y reducir los casos de recurrencia múltiple Equipo ICD- PROA Introducir el TMF y/o facilitar el acceso a los pacientes que lo precisen Reducir la incidencia de la ICD mediante un uso más juicioso de los antibióticos y un mejor control de su transmisión

38 Recomendaciones (ESCMID) 1. No testar heces de niños <3 años de edad salvo casos muy seleccionados 2. No testar heces formes Excepción: torunda rectal para PCR en caso de ileo y sospecha de ICD 3. Emplear los algoritmos en 2-3 pasos para el diagnóstico 4. Las pruebas discordantes (Tox-/PCR+) pueden representar tanto una ICD como un estado de colonización 5. La decisión de tratar es clínica 6. Tras una prueba negativa, puede repetirse una segunda prueba si persiste un elevado índice de sospecha 7. No debe realizarse prueba de curación o control

39 Consejos 1. Familiarízate con la metodología diagnóstica de la ICD en tu hospital y comenta con el microbiólogo los resultados clínicamente discrepantes 2. No solicites pruebas para C.difficile en cualquier diarrea y a la primera (salvo cuadro grave y sospecha fundada) 3. No trates resultados de laboratorio, sino pacientes con síntomas compatibles con ICD 4. Evalúa cuidadosamente al paciente con toxina-/pcr ó (cultivo+) y considera la posibilidad de que no exista enfermedad 5. Si un cuadro dudoso no responde al tratamiento (especialmente, si toxina negativo), considera otras posibilidades diferentes de ICD 6. Después de un episodio de ICD no pidas pruebas de control. Espera siempre a que existan síntomas evidentes de recurrencia