ELENA VIVES ESCRIVÀ, R1 Tutores: Amelia Herrero, Mª Carmen Vicent y Óscar Manrique Sección Lactantes

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Fernando Villalba Salinas
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1 ELENA VIVES ESCRIVÀ, R1 Tutores: Amelia Herrero, Mª Carmen Vicent y Óscar Manrique Sección Lactantes

2 Casos clínicos Conclusiones Generalidades Evolución Epidemiología Tratamiento Factores de riesgo Diagnostico Clínica

Lactante de 51 días con irritabilidad y febrícula de 48 horas de evolución No vómitos ni deposiciones en las últimas 48 h ANTECEDENTES Familiares, obstétricos y personales sin interés EF Peso: 5 kg

3 Lactante de 51 días con irritabilidad y febrícula de 48 horas de evolución No vómitos ni deposiciones en las últimas 48 h ANTECEDENTES Familiares, obstétricos y personales sin interés EF Peso: 5 kg (p25), Talla: 62cm (p97), PC: 37,5 cm (p25) Normal AS Hb: 11,20 g/dl. Leucocitos: 23,11 x10³/μl N 48,00 %; L: 37,70 % PCR: 5,70mg/dL. Resto BQ normal Coprocultivo CLOSTRIDIUM DIFFICILE- Ag (GDH) Positivo TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE PCR Se detecta

4 Lactante de 9 meses que presenta: Deposiciones diarreicas líquidas, desde hace 3 días (15 deposiciones diarias) Fiebre 38.5ºC, de 8 horas de evolución Nauseas y vómitos de 24 horas de evolución ANTECEDENTES Sin antecedentes familiares y obstétricos de interés. NEONATOLOGÍA + CIRUGÍA INFANTIL Oclusión intestinal + Biopsias + Ileostomía de descarga temporal Octubre 16 Ausencia de células ganglionares en colon descendente y sigma. Presencia de células ganglionares en colon transverso y ascendente Colectomía izquierda y mucosectomía transanal Diciembre 16 Cierre ileostomía Marzo 17 E. HIRSCHPRUNG

5 EXPLORACIÓN Y P. COMPLEMENTARIAS EF Peso: 8,8kg, (p25-50); Talla: 77cm (p97); PC: 45,5cm (p25-50) Tª: 35,3ºC Distensión abdominal. Irritabilidad AS Hb: 12,7 g/dl; Leucos: 9,04 x10³/μl N 28 %; L: 52 % PCR: 1,23mg/dL. Resto Perfil celiaquia normal Rx abdominal Coprocultivo o Luminograma inespecífico CLOSTRIDIUM DIFFICILE- Ag (GDH) TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE PCR Positivo Se detecta

6 Lactante de 6 meses que presenta: vómitos de 4 días de evolución, con hebras de sangre Deposiciones blandas, sin frecuencia Febrícula ANTECEDENTES Familiares y obstétricos sin interés En seguimiento por Medicina Digestiva Pediátricaen Hospital Vega Baja por vómitos recurrentes En tratamiento con Omeprazol

7 EXPLORACIÓN Y P. COMPLEMENTARIAS EF Peso: 8,6kg (p50-75); Talla: 72,5cm (p97); PC: 45cm (p50) Tª: 36,9ºC Buen estado general. AS Hb: 11,4 g/dl; Leucos: 12,5x10³/μL N 17 %; L: 76 % Na: 129mmol/L; K: 4,8 mmol/l; PCR: 0,17mg/dL Coprocultivo CLOSTRIDIUM DIFFICILE- Ag (GDH) Positivo TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE PCR Se detecta Gastroscopia Gastritis antral leve (eritematosa-erosiva). HELICOBACTER PYLORI- Ag negativo

8 BACTERIA Bacilo anaerobio grampositivo Formadora de esporas Resistente a: Calor Ácido Antibióticos Desinfectantes Productora de toxinas Toxina A o enterotoxina Toxina B o citotoxina No productora de toxinas 50-70% de los niños <12 meses son portadores COLONIZACIÓN INFECCIÓN

10 Antibióticos!!!! Es el más importante Presente en 60% de los pacientes Riesgo enfermedad grave y/o recurrente Inhibidores bomba de protones (IBPs) Significativo de la incidencia Mecanismo desconocido ácido mecanismo de defensa Impacto en el desarrollo microbiota en niños Obstétricos Estancia hospitalaria Lactancia artificial vs lactancia materna Iatrogenia Uso prolongado de SNG, SNY o gastrostomia Hospitalización reciente

11 Antibióticos!!!! Es el más importante Presente en 60% de los pacientes Riesgo enfermedad grave y/o recurrente Inhibidores bomba de protones (IBPs) Significativo de la incidencia Mecanismo desconocido ácido mecanismo de defensa Impacto en el desarrollo microbiota en niños Obstétricos Estancia hospitalaria Lactancia artificial vs lactancia materna Iatrogenia Uso prolongado de SNG, SNY o gastrostomia Hospitalización reciente

12 Inmunosupresión Quimioterapia Trasplante de órgano sólido o precursores hematopoyetico Hipogammaglobulinemias Enfermedad inflamatoria intestinal Exacerbaciones relacionadas con la infección Fibrosis quística Portadores asintomáticos Presentación atípica de la enfermedad

13 Enfermedad de Hirschprung Estasis cólico Cambios en la defensa de la mucosa Alteración de la flora colónica Alteraciones intestinales estructurales o postoperatorias Ileostomias Riesgo desde periodo postquirúrgico inmediato Otras condiciones Purpura Schölein-Henoch Síndrome Hemolítico-Urémico Botulismo

14 Lactante de 51 días con irritabilidad y febrícula de 48 horas de evolución No vómitos ni deposiciones en las últimas 48 h ANTECEDENTES Familiares, obstétricos y personales sin interés. EF Peso: 5 kg (p25), Talla: 62cm (p97), PC: 37,5 cm (p25) Normal AS Hb: 11,20 g/dl. Leucocitos: 23,11 x10³/μl N 48,00 %; L: 37,70 % PCR: 5,70mg/dL. Resto BQ normal Coprocultivo CLOSTRIDIUM DIFFICILE- Ag (GDH) Positivo TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE PCR Se detecta

15 Lactante de 9 meses que presenta: Deposiciones diarreicas líquidas, desde hace 3 días (15 deposiciones diarias) Fiebre 38.5ºC, de 8 horas de evolución Nauseas y vómitos de 24 horas de evolución ANTECEDENTES Sin antecedentes familiares y obstétricos de interés. NEONATOLOGÍA + CIRUGÍA INFANTIL Oclusión intestinal + Biopsias + Ileostomía de descarga temporal Octubre 16 Ausencia de células ganglionares en colon descendente y sigma. Presencia de células ganglionares en colon transverso y ascendente Colectomía izquierda y mucosectomía transanal Diciembre 16 Cierre ileostomía Marzo 17 E. HIRSCHPRUNG

16 Lactante de 6 meses que presenta: vómitos de 4 días de evolución, con hebras de sangre Deposiciones blandas, sin frecuencia Febrícula ANTECEDENTES Familiares y obstétricos sin interés En seguimiento por Medicina Digestiva Pediátrica en Hospital Vega Baja por vómitos recurrentes En tratamiento con Omeprazol

17 Portador asintomático Las tasas de colonización son máximas en <1 año IMPORTANTE RESERVORIO ENFERMEDAD SINTOMÁTICA Diarrea Acuosa y profusa >10 deposiciones diarias Fiebre y dolor abdominal cólico Colitis grave C. pseudomembranosa C. fulminante

COLONIZACIÓN INFECCIÓN Prueba Ventajas Inconvenientes Enzimainmunoanalisis (EIA) E 98%. Barata y rápida S 50% Glutamatodeshidrogenasa (GDH) S 90%.

18 COLONIZACIÓN INFECCIÓN Prueba Ventajas Inconvenientes Enzimainmunoanalisis (EIA) E 98%. Barata y rápida S 50% Glutamatodeshidrogenasa (GDH) S 90%. Barata y rápida Baja E PCR toxina (NAATs) S y E (98%), < 90 min Caro Analisis citotoxicidad celular S 60%. Lento (48h) Cultivo GOLD STANDAR ( S y E) Lento (24-96h)

21 Control FR Suspender ATB Soporte Probióticos Vancomicina 2ª elección AISLAMIENTO DE CONTACTO Metronidazol Infección leve: vía oral Infección grave: intravenoso

CASO 1 Resolución de la clínica CASO 2 Resolución de la clínica Reaparece clínica a los 7 días de finalizar ATB INGRESO CIRUGÍA INFANTIL Afebril. Irritable. Abdomen distendido y doloroso.

22 CASO 1 Resolución de la clínica CASO 2 Resolución de la clínica Reaparece clínica a los 7 días de finalizar ATB INGRESO CIRUGÍA INFANTIL Afebril. Irritable. Abdomen distendido y doloroso. Leucocitosis 16x1x10³/JL y PCR 0,49mg/dL Rx abdominal Dilatación de asa aislada de colon de hasta 4.6 cm de diámetro Enema opaco Cambios posquirúrgicos en la unión colorectal con un área de menor calibre en esta localización enprobable relación con la anastomosis, asociado a una dilatación proximal del colon Metronidazol oral + Sondajes rectales

Reconsulta por vómitos No requiere ingreso En seguimiento por Medicina Digestiva Pediátrica Cuadro de gastritis

25 CASO 2 INGRESO PROGRAMADO CIRUGÍA PEDIÁTRICA Cirugía laparoscópica de descenso colónico por enfermedad de Hirschsprung con anastomosis coloanal termino-terminal Correcta evolución CASO 3 Resolución de la clínica Reconsulta por vómitos No requiere ingreso En seguimiento por Medicina Digestiva Pediátrica Cuadro de gastritis resuelto Posible reflujo gastroesofágico con microhemorragias nasales Ausencia de enfermedad crónica Continuar tratamiento con Omeprazol

28 Pedir el estudio de C. difficile de forma indiscriminada en lactantes, nos lleva a diagnósticos irreales y tratamientos innecesarios % son portadores asintomáticos Solo deberemos solicitar estudio C. difficle en lactantes con FR Más indicación cuantos más FR acumule el paciente FR más importantes Uso ATB Inmunodeficiencias E. Hirschprung Fibrosis quística Enfermedad inflamatoria intestinal El mejor tratamiento es actuar sobre los FR, siempre que estos estén presentes

29 Up To Date Johathan Crews, MD, MS. Clostridium difficile infection in children. [Aug 2017; Sep 2017] Gordon E. Schutze MD, Rodney E. Willoughby, MD. Clostridium difficile Infection in Infants and children. American Acedemy of Pediatrics. 2013;131: P. Rodríguez y J. Cofré. Diarrea asociada a Clostridium difficile en niños. Rev Chilena Infectol. 2015;32: T. Oshima, L. Wu, M. Li, H. Fukui, J. Watari, H. Miwa. Magnitude and direction of the association between Clostridium difficle infection and proton pump inhibitors in adults and pediatric patients: asystematic review and meta-analysis. J Gastroenterol S.J. Lawrence, E.R. Dubberke, S. Johnson, D. N. Gerding. Clostridium difficile Associated Disease Treatment Response Depends on Definition of cure. Clin Infect Dis P. Eze, E. Balsells, M. H. Kyaw, H. Nair. Risk factors for Clostridium difficile infections an overview of the evidence base and challenges in data syntesis. J Global Health. 2017;7: G. Kuiper, J. Can Prehn, W. Ang, F. Kneepkens, S. Van der Schoor, T. de Meij. Clostridium difficile infections in young infants: case presentations and literatura review. Elsevier, C. E. Berry. K. A. Davies, D. W. Owens, M. H. Wilcox. Is there a relationship between the presence of the binary toxin genes in Clostridium difficile strains and the severity of C. difficile infection? Europena Journal Microbiology Infection Disease, Julio N. Stoesser, D. W. Eyre, T. P. Quan, H. Godwin, G. Pill, E. Mbuvi. Epidemiology of Clostridium difficile in infants in Oxfordshire, UK: Risk factors for colonization and carriage, and genetic overlap with regional C. difficile infection strains. Plos One, Agosto 2017

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