Experiencia Panel GI FilmArray

Transcripción

1 Experiencia Panel GI FilmArray Dr. Carlos Valenzuela Gatroenterologo (PUC) Hospital Las Higueras de Talcahuano Universidad Católica de la Santísima Concepción

2 Temario Introducción. Resultados Trabajo Investigación diarrea aguda. Casos clínicos. Experiencia Calprotectina. Conclusiones.

3 INTRODUCCION: Nuevas técnicas biología molecular PCR Clostridium difficile PCR Yersinia enterocolitica PCR E. coli enterohemorrágica PCR Salmonella PANEL VIRAL GASTROINTESTINAL (Adenovirus, Astrovirus, Norovirus GI, Norovirus GII y/o Rotavirus)

4 Kits PCR múltiples Test Fabricante FilmArray GI Panel Biofire Diagnostics Inc. xtag Gastrointestinal Pathogen Panel Luminex Corporation Seeplex Diarrhea ACE Detection Seegene FTD Gastroenteriti s Fast-track Diagnostics Gastroenteritis Multiplex Diagenode Bacterias Nº Virus Nº Parásitos Nº Total Tiempo requerido Detección automática 65 min 5 hrs 10 hrs 6 hrs 3 hrs SI Semi automática Semi automática Semi automática Semi automática Gray et al. Epidemiol. Infect. (2014)

5 Trabajo de investigación: Caracterización etiológica y clínica de las diarreas agudas Estudio de corte transversal. Periodo de estudio: enero 2015 a marzo Criterios inclusión: Paciente adulto ( 18 años) con diarrea aguda de la comunidad. Pacientes que consulten al servicio de urgencia de la red Salud UC, o a un especialista gastroenterólogo de la Red de Salud UC. Indicación de estudio microbiológico de deposiciones. Diarrea aguda: 3 o más deposiciones líquidas por día, > 24 horas y < 14 días de duración

6 Indicaciones de estudio microbiológico 1. Diarrea grave 2. Fiebre 3. Disentería 4. Deshidratación 1. Diarrea grave 2. Fiebre 3. Disenteria 4. Presencia leucocitos fecales, lactoferrina o sangre oculta. IDSA A guide to utilization of the microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases. Clin Infect Dis;57(4):e22-e121 ACG Guidelines on acute infectous diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 92:

7 Resultados Panel GI FilmArray Total pacientes: % Positivos 67% Negativos

8 Porcentaje de enteropatógenos identificados (% de los positivos) Microorganismos identificados por PCR 80% 70% 60% 50% 40% 30% 50% 75% 100/133 Microorganismos identificados 32% 20% 10% 42/133 15% 20/133 0% Bacterias Virus Parásitos

9 Caso clínico 1 Paciente sexo femenino 21 años. Sin antecedentes mórbidos, estudiante. MC: SU PUC, dolor abdominal intenso 10/10, asociado a diarrea aguda 2 días evolución 8 episodios/día sin elementos patológicos, vómitos y con fiebre hasta 38ºC. Deshidratación moderada. Hospitalización Hidratación parenteral Inicio tratamiento antibiótico empírico

10 Caso clínico 1 Hospitalización? Razonable, para hidratación parenteral, analgesia. Uso de antibiótico empírico? Planteable por necesidad de Hospitalización.

11 Caso clínico 1 Coprocultivo: negativo. Parasitológico: negativo. Panel viral Gastrointestinal: negativo (Adenovirus, Astrovirus, Norovirus GI, Norovirus GII y/o Rotavirus). Panel GI FilmArray: Sapovirus. Suspensión tto. ATB.

12 Porcentaje de virus identificados (% de los positivos) 16% 14% [VALOR] (18) Porcentajes de virus identificados 12% 10% [VALOR] [VALOR] Virus: 32% de los resultados positivos 8% (9) (9) [VALOR] 6% (6) 4% 2% 0% [VALOR] (2) Norovirus Sapovirus Rotavirus Astrovirus Adenovirus

13 Caso clínico 2 Paciente 28 años. Sexo masculino. Sin antecedentes mórbidos. MC: Consulta SU, desde hace 3 días con dolor abdominal intenso 10/10, acompañado de fiebre hasta 39ºC, diarrea acuosa 4 veces/día, acompañado de estrías sanguinolentas. Parámetros inflamatorios elevados. TAC abdomen y pelvis: engrosamiento difuso colon descendente y sigmoides, colitis colon izquierdo. Hospitalización.

14 Caso clínico 2 Colonoscopía: Perdida transparencia vascular, eritema y erosiones colon izquierdo, biopsias. Colitis izquierda inespecífica. Biopsia: Elementos de inflamación aguda inespecífica. Sin hallazgos de cronicidad. Panel GI FilmArray (a las 48 hrs de hospitalización): Salmonella sp. Coprocultivo: Salmonella typhi.

15 Porcentaje de bacterias identificados (% de los positivos) 30% [VALOR] (34) Porcentaje de bacterias identificadas 25% 20% 15% 10% [VALOR] [VALOR] (28) (26) [VALOR] (17) [VALOR] [VALOR] (14) (13) [VALOR] [VALOR] (9) (9) Bacterias: 75% de los resultados positivos 5% 0% [VALOR] [VALOR] (3) (3) [VALOR] (1) 0% [VALOR] (1)

16 Análisis resultados Salmonella sp. Salmonella sp.: 13(+) FilmArray Coprocultivo (+): 10/13 (76,9%) Coprocultivo (-): 3 PCR específica: 2/2 (+).

17 Caso clínico 3 Paciente 50 años, sexo femenino. Sin antecedentes mórbidos, arsenalera en Hospital Público. Antecedente ITU tratada con ciprofloxacino. MC: Diarrea líquida de 1 semana evolución, 14 episodios/día, sin elementos patológicos, sin fiebre, con leve dolor abdominal. Deshidratación leve. Hospitalización.

18 Caso clínico 3 PCR Clostridium difficile: Positivo, Ribotipo 027(+). Panel GI FilmArray: Clostridium difficile Coprocultivo: negativo. Parasitológico: negativo.

19 Porcentaje de bacterias identificados (% de los positivos) 30% [VALOR] (34) Porcentaje de bacterias identificadas 25% 20% 15% 10% [VALOR] [VALOR] (28) (26) [VALOR] (17) [VALOR] [VALOR] (14) (13) [VALOR] [VALOR] (9) (9) 5% 0% [VALOR] [VALOR] (3) (3) [VALOR] (1) 0% [VALOR] (1)

20 Caso clínico 3 Como se comporta FilmArray en relación con PCR específica para Clostridium difficile? Clostridium difficile: 13 (+) FilmArray. PCR específica 7/8 positivas. Clostridium difficile: 22 PCR específica (-) FilmArray 22/22 (-).

21 Caso clínico 4 Paciente 58 años, sexo masculino. Antecedente de HTA y cirrosis hepática Child C compensado. MC: Consulta Gastroenterologo de la Red, por cuadro de diarrea 10 días evolución, 4 veces/día, sin elementos patológicos, sin fiebre, acompañado de dolor abdominal moderado. Sin deshidratación. Se decide estudio etiológico.

22 Caso clínico 4 Panel GI FilmArray: Cryptosporidium Coprocultivo: negativo. Parasitológico: Ooquistes Cryptosporidium Tratamiento con azitromicina: Buena respuesta clínica.

23 Porcentaje de parásitos identificados (% de los positivos) 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% [VALOR] (12) Porcentajes de parásitos identificados [VALOR] (7) Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica 0% 0% Cyclospora cayetanensis Parásitos: 15% de los resultados positivos

24 Caso clínico 4 Cryptosporidium: 12 (+) FilmArray Parasitológico 10/12 (+). Giardia: 7 (+) FilmArray Parasitológico: 1/6 (+).

25 Caso clínico 5 Paciente 20 años, sexo masculino. Sin antecedentes mórbidos, estudiante. MC: Consulta en SU por Diarrea 12 días evolución, con sangre en deposiciones, promedio de 14 deposiciones/día, acompañado de fiebre, dolor abdominal, deshidratación. Recibe tratamiento con ciprofloxacino ambulatorio, con respuesta parcial. Hospitalización: Hidratación. Alta sospecha de EII?, colitis psudomembranosa?.

26 Caso clínico 5 Plan: Colonoscopía. Panel GI FilmArray: Campylobacter sp. Tratamiento: Azitromicina Buena respuesta, cede diarrea y mejoría clínica. Coprocultivo: negativo. Tinción Hucker (-). Cultivo especial para Campylobacter: Negativo. Parasitológico: negativo.

27 Porcentaje de bacterias identificados (% de los positivos) 30% [VALOR] (34) Porcentaje de bacterias identificadas 25% 20% 15% 10% [VALOR] [VALOR] (28) (26) [VALOR] (17) [VALOR] [VALOR] (14) (13) [VALOR] [VALOR] (9) (9) Bacterias: 75% de los resultados positivos 5% 0% [VALOR] [VALOR] (3) (3) [VALOR] (1) 0% [VALOR] (1)

28 Caso clínico 5 Campylobacter: 27 (+) FilmArray Cultivo específico (+): 13/20 (65%) Tinción Hucker (+): 0/27 PCR específica (+): 6/6 (100%)

29 Caso clínico 6 Paciente 23 años, sexo femenino. Antecedente psoriasis. MC: Consulta en SU por diarrea 10 días de evolución, con sangre y mucosidad, promedio de 7 deposiciones/día, acompañado de dolor abdominal. Deshidratación leve. Recibió tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino y metronidazol. Hospitalización.

30 Caso clínico 6 Panel GI FilmArray: Negativo. Coprocultivo: negativo. Parasitológico: Negativo. Colonoscopía:

31 Caso clínico 6

32 Caso clínico 6 66 muestras negativas por FilmArray: todas negativas por coprocultivos. De los 66 pacientes con resultado negativo en al menos 29 de ellos se identificó una causa no infecciosa de diarrea. Colitis isquémica, EII, Amiloidosis, Por sales biliares, Funcional, Enteropatía diabética, etc. Resultado negativo: Pensar en causa no infecciosa de diarrea.

33 Severidad de enfermedad Sensibilidad de las distintas técnicas Límite analítico Límite clínico Detección por cultivo Examen optimo Detección por PCR Cantidad de patógenos en deposiciones Adaptado de Platt-Mills et al. Nature 2013; 6(5)

34 Pacientes calprotectina Selección pacientes sin comorbilidad y Panel (+) Calprotectina basal Repetir Panel GI Film Array y calprotectina (6-8 semanas).

35 Pacientes Calprotectina Paciente Resultado PCR FilmArray Calprotectina 1 Campylobacter, Cryptosporidium ECEP, Giardia lamblia >600 3 Sapovirus Campylobacter, Clostridium difficile >600 5 Norovirus GI/GII, ECEA <19,5 6 Salmonella >600 7 Campylobacter >600 8 ECET, ECST Salmonella, Norovirus > C. Difficile 62,2 11 Cryptosporidium Salmonella >600 Promedio 435

36 Controles 100% asintomáticos Calprotectina Paciente Resultado PCR inicial inicial 1 Campylobacter, Cryptosporidium ECEP, G. lamblia >600 7 Campylobacter >600 8 ECET, ECST Salmonella, Norovirus >600 PCR control Promedio Calprotectina control

37 Controles 100% asintomáticos Paciente Resultado PCR inicial Calprotectina inicial PCR control Calprotectina control 1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo ECEP, G. lamblia >600 7 Campylobacter >600 8 ECET, ECST Salmonella, Norovirus >600 Promedio

38 Controles 100% asintomáticos Paciente Resultado PCR inicial Calprotectina inicial PCR control Calprotectina control 1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, Campylobacter >600 8 ECET, ECST Salmonella, Norovirus >600 Promedio

39 Controles 100% asintomáticos Paciente Resultado PCR inicial Calprotectina inicial PCR control Calprotectina control 1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile Campylobacter >600 8 ECET, ECST Salmonella, Norovirus >600 Promedio

40 Controles 100% asintomáticos Paciente Resultado PCR inicial Calprotectina inicial PCR control Calprotectina control 1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile Campylobacter >600 ECEP < 19,5 8 ECET, ECST Salmonella, Norovirus >600 Promedio

41 Controles 100% asintomáticos Paciente Resultado PCR inicial Calprotectina inicial PCR control Calprotectina control 1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile Campylobacter >600 ECEP < 19,5 8 ECET, ECST 353 ECEA, ECST < 19,5 9 Salmonella, Norovirus >600 Promedio

42 Controles 100% asintomáticos Paciente Resultado PCR inicial Calprotectina inicial PCR control Calprotectina control 1 Campylobacter, Cryptosporidium 366 Negativo ECEP, G. lamblia >600 ECEP, G. lamblia, C. difficile Campylobacter >600 ECEP < 19,5 8 ECET, ECST 353 ECEA, ECST < 19,5 9 Salmonella, Norovirus >600 ECEA, ECEP 324 Promedio 167

43 Conclusiones Platt-Mills et al. Nature 2013; 6(5)

44 Conclusiones Cuándo solicitar estudio etiológico por Panel GI FilmArray? Necesidad de hospitalización. Inmunodeprimidos. Cuadro severo. Disentería. Diarrea del viajero. Prolongada. EII. Diarrea crónica. Intrahospitalaria.

45 Conclusiones Principales ventajas Rapidez en obtener resultado. Amplia cobertura de agentes infecciosos. Buena sensibilidad y especificidad. Uso criterioso de las nuevas tecnologías, son un gran apoyo, pero se debe considerar el contexto clínico del paciente.

46 MUCHAS GRACIAS Dr. Carlos Valenzuela Gatroenterologo (PUC) Hospital Las Higueras de Talcahuano Universidad Católica de la Santísima Concepción Agradecimientos: Dra. Paulette Legarraga, Dr. Arturo Peña, Dr. Alex Arenas, Enrique Geoffroy, Carolina Miranda, Andrea Vera, Dra. Patricia García, Dr. Manuel Álvarez.