TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. Clínica médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Jhaliany Herrera

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Alfredo Saavedra Martin
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1 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Clínica médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Jhaliany Herrera

3 INTRODUCCIÓN EII trastorno crónico de etiología desconocida Respuesta patológica del sistema inmune innato y del adquirido Factores genéticos, inmunológicos y ambientales involucrados en su desarrollo Inflamación crónica del tubo digestivo Períodos de remisión o recaída

4 OBJETIVOS Clasificación de la enfermedad inflamatoria intestinal Como abordar la Colitis Ulcerativa y la Enfermedad de Crohn según las guías Cuales son los nuevos estudios

5 CLASIFICACIÓN COLITIS ULCERATIVA EII INDETERMINADA ENFERMEDAD DE CROHN

7 Evolución clínica SE DEBE TENER EN CUENTA: Laboratorio: hemograma, VES, PCR, calprotectina, lactoferrina, serología (ASCA y ANCA) Endoscopias: - CU afectación continua del colon, clara demarcación entre la inflamación y el compromiso rectal. - EC lesiones no continuas, úlceras profundas, apariencia adoquinada de la mucosa, la presencia de estenosis, fístulas, y afectación perianal. Biopsia, Histología = Inflamación Enterografía: TC o RMN

8 TRATAMIENTO CONVENCIONAL 5-ASA: Sulfasalazina y Mesalazina Esteroides: - Convencionales Inmunosupresores: - De tiopurina: Aziatropina, Mercaptopurina - Metrotexate - Ciclosporina Terapia biológica anti-tnf: - Infliximab, Adalimumab, Golimumab y Certolizumab pegol

9 NUEVOS TRATAMIENTOS Corticoides: Budesonida rectal o multimatrix (vo) NUEVOS ANTI-TNF: Infliximab biosimilar, Vedolizumab, Ustekinumab

10 QUE HAY DE NUEVO?

Budesonida corticosteroíde 2G. Minimiza reacciones adversas de corticosteroides convencionales. Evalúan capacidad de la espuma rectal de budesonida Vs placebo, para inducir la remisión de PU o PSU.

11 Budesonida corticosteroíde 2G. Minimiza reacciones adversas de corticosteroides convencionales. Evalúan capacidad de la espuma rectal de budesonida Vs placebo, para inducir la remisión de PU o PSU. Método: 2 ensayos idénticos, aleatorizados, doble ciego, controlados, fase ptes (espuma de budesonida, n = 267; placebo, n = 279) con PU leve o moderada / PSU - Dosis 2 mg / 25 ml de espuma de budesonida 2 veces/día x 2 sem, luego 1 vez /día x 4 sem Vs placebo

12 RESULTADOS Remisión sem 6 ocurrió ptes tto espuma de budesonida > placebo. Ptes E. budesonida > placebo: resolución hemorragia rectal, sem 6.

13 RESULTADOS Ptes E. budesonida > placebo: mejora endoscópica sem 6.

14 CONCLUSIONES La espuma rectal de budesonida fue bien tolerada y más eficaz que el placebo Induce la remisión en ptes con PU leve a moderada / PSU Reducción de efectos adversos sistémicos relacionados con los esteroides por la baja biodisponibilidad sistémica debido al rápido metabolismo de 1er paso Requiere menos dosis para una mejor adherencia

Ensayo de fase III, aleatorizado, doble ciego, doble dummy, controlado con placebo, de grupos paralelos 69 centros en 15 países de Europa, Rusia, Israel

15 Ensayo de fase III, aleatorizado, doble ciego, doble dummy, controlado con placebo, de grupos paralelos 69 centros en 15 países de Europa, Rusia, Israel y Australia 509 ptes TTO: placebo (n = 129), budesonida MMX 9 mg (n = 126), budesonida MMX 6 mg (n = 128) y Entocort EC 9 mg (n = 126), 1 vez/día x 8 sem.

16 RESULTADOS Tasas combinadas de remisión endoscópica y clínica sem 8

17 RESULTADOS Budesonida MMX 9 mg y el placebo fue significativa (OR 4.49, IC del 95%: 1,47 a 13,72; p =0,0047). Budesonide MMX 9 mg > mejoría clínica (42.2% vs 33.7%) y endoscópica (42.2% vs 31.5%) vs placebo. Tasa de curación histológica (16.5% vs 6.7%, p = ) y resolución de síntomas (23.9% vs 11.2%, p = ) > budesonida MMX 9 mg que placebo.

18 CONCLUSIONES Budesonida MMX alternativa útil a la terapia convencional con corticosteroides para el tratamiento de la CU activa, leve a moderada. Demostró seguridad y eficacia a la hora de la resolución. Menos efectos adversos comparados con otros corticoesteroides.

21 CONCLUSIONES Vedolizumab mas eficaz que el placebo en la inducción y en el mantenimiento Fármaco de elección ante el fallo 1rio o 2rio con anti-tnf alfa Fármaco de 1ra línea fracaso o intolerancia a los inmunosupresores Perfil de seguridad bueno, no complicaciones neurológicas Acción selectiva

23 RESULTADOS Semana 6 Semana 52

24 CONCLUSIONES Ptes EC tratados con VDZ tenían más probabilidades de tener una remisión sem 6 Sin embargo no hubó respuesta CDAI-100 sem 6 Ptes rta => terapia de inducción que continuaron recibiendo VDZ (sin cambiar a placebo) tenían probabilidades de estar en remisión sem 52. Eventos adversos fueron más frecuentes con VDZ sin afectar SNC.

CDAI=220-450 puntos Fracaso o intolerancia anti-fnt o tto convencional Objetivo 1rio: respuesta al tto a las 6 sem, dosis 6 mg/kg

25 Anticp monoclonal humano, se une a la subunidad P40 Inhibe las IL-12 e IL-23 y de las citoquinas 2 ensayos clínicos en fase 3 para la inducción (UNITI- 1 y 2), y un ensayo de mantenimiento (IM- UNITI) EFICACIA UNITI-1 Y 2 EC moderada a severa. CDAI= puntos Fracaso o intolerancia anti-fnt o tto convencional Objetivo 1rio: respuesta al tto a las 6 sem, dosis 6 mg/kg o130 mg A la sem 3 se observó diferencias con respecto al placebo Eficacia > ptes naive a los fármacos anti-fnt (UNITI-2) vs fracaso de anti-fnt (UNITI-1)

$fallo o fracaso de tto corticoesteroideo, inmunomodulador$

26 La aprobación de ustekinumab representa una alternativa terapéutica necesaria Único tto EC dirigido contra los receptores de IL Mecanismo de acción novedoso para el fallo o fracaso de tto corticoesteroideo, inmunomodulador o anti-tnf

27 QUÉ DICEN LAS GUÍAS?

29 TRATAMIENTO Proctitis: - Leve a moderada supositorio o enemas de espuma 5-ASA y/o 5-ASA oral o esteroides orales - Severa o resistente inmunosupresores y/o anti-tnf Colitis izquierda: - Leve a moderada enema de espuma 5-ASA con mesalazina vía oral / Corticoides tópicos - Severa corticoides sistémicos

30 TRATAMIENTO Colitis extensa: - Igual a la anterior - Uso de inmunomoduladores Colitis grave: 1er Línea 2da Línea No mejoría corticoides IV ciclosporina o infliximab o tacrolimus cirugía

32 TRATAMIENTO Moderada actividad: localizada porción final del ID e inicio del colon - Corticoides Budesonida o prednisona o metilprednisolona - Anti-TNF - Velizumab - Recaidas corticoides e inmunosupresores

33 TRATAMIENTO Actividad grave: Igual a la anterior Cirugía Colónica: - Corticoesteroides - Anti-TNF - Vedolizumab - Recaídas Tiopurinas, Anti-TNF o Vedolizumab - Cirugía

34 TRATAMIENTO Extensa: 1ro tto de ID Corticoides sistémicos 2do tto Anti-TNF Terapia inmunosupresora: - Inicio temprano - Signos y síntomas con evolución negativa (enf extensa, dx edad temprana, necesidad inicial de esteroides y enf perianal) - Respuesta a las 12 sem - Riesgo de infecciones

35 CONCLUSIONES FINALES 100% de los ptes => 50% no evolucionan al uso de inmunosupresores Del otro 50% => la mitad no responden a los corticoides, por lo cual se usan inmunosupresores y biológicos La terapia convencional ha demostrado fallos, recaídas y efectos adversos Los nuevos fármacos biológicos demostrarón eficacia y seguridad

36 MUCHAS GRACIAS

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