Enfermedad de Crohn Tratamiento

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José María Sánchez Ferreyra
hace 8 años
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1 Enfermedad de Crohn Tratamiento Marzo 2011 Asistente Dra. Ximena Rodríguez Clínica de Gastroenterología

2 Elección del tratamiento Dependerá de : Localización de la enfermedad Patrón Gravedad del empuje

3 Objetivos del tratamiento Inducción de la remisión Curación de lesiones mucosas Prevención de la recidiva Prevención de complicaciones

4 Al evaluar un paciente en empuje: DD de síntomas!!! Confirmar actividad inflamatoria VES y PCR Endoscopía

5 Severidad del empuje CDAI (protocolos de investigación) Evaluación clínica de actividad

6 Evaluación clínica de actividad E. Leve Ambulatorio v/o E. Moderada Tto para leve inefectivo E. Severa Internación < 10% pérdida peso > 10% pérdida peso Caquexia (IMC <18) Sin fiebre, obstrucción, deshidratación, masa abd ni defensa Vómitos intermitentes, masa dolorosa Síntomas obstructivos o seudoobstructivos, absceso, síntomas persistentes con tto intenso PCR levemente aumentada PCR aumentada PCR aumentada En: Guias ECCO enfermedad de Crohn Segundo Consenso europeo

masa abd ni defensa Vómitos intermitentes, masa dolorosa Síntomas obstructivos o seudoobstructivos, absceso, síntomas

7 Factores de mal pronóstico Edad temprana de inicio de síntomas (<40a) Enfermedad extensa (> 100cms ID) Tratamiento inicial con corticoides (Cx) Enfermedad perianal al diagnóstico Enfermedad proximal (preileal) Inicio temprano de Inm/ Anti TNF

inicial con corticoides (Cx) Enfermedad perianal al

8 Inducción de la remisión

9 EC ileocecal Leve Tratamiento ambulatorio No tto es una opción Mesalazina 4gr Evidencia limitada Existen estudios con dosis altas en curso. Budesonida 9mg al día

10 EC ileocecal Moderada Prednisona 1 mg/kg/día > Efectos adversos Budesonida 9 mg/día Levemente menos eficaz Disminución lenta Considerar inicio precoz anti TNF (Cxrefractario, Cxdependencia, intolerancia a Cx)

$precoz anti TNF (Cxrefractario, Cxdependencia,$

11 Severa EC ileocecal Hospitalización Cx sistémicos Prednisona o hidrocortisona iv Cirugía Enf localizada puede ser curativa Anti TNF (Infliximab y Adalimumab) Si es severa por mala respuesta - CMV??!! Si hay sospecha de infección ATB

puede ser curativa Anti TNF (Infliximab y Adalimumab) Si

12 EC colónica Leve Sulfasalazina 4gr/día (Mesalazina?) Moderado Cx sistémicos Inmunosupresores como ahorradores de corticoides (Anti TNF?) Budesonida en formulación actual NO! Severo Cx i/v Anti TNF (Cxrrefractaria ) Cirugía

13 Enfermedad de ID extensa Leve (Factor de mal pronóstico) Soporte nutricional?? Moderada Cx sistémicos Severa introducción precoz Inm o Anti TNF

14 Enfermedad de ID extensa Soporte Nutricional!!!! Siempre Cirugía - > Prevención de la recurrencia Inm- Anti TNF

15 Crohn esofágico y GD (Factor de mal pronóstico) Falta una definición de compromiso Hallazgo cada vez más frecuente En niños es útil para DD Crohn/CUC Introducción precoz Anti TNF Se adiciona IBP al tto de inducción

frecuente En niños es útil para DD Crohn/CUC

16 Mujer 22 años. Chuy. Caso Clínico AF: E. de Crohn en 1er grado Agosto 2005 (17 años) adelgazamiento + cuadro suboclusivo TAC: engrosamiento de últimas asas ileales, ciego y colon ascendente de características inflamatorias. Dx presuntivo E Crohn Tratamiento?

cuadro suboclusivo TAC: engrosamiento de últimas asas ileales,

17 Empuje : Severo Internación Consulta con cirujano Cx sistémicos de inicio iv luego vo Buena respuesta!!!!!!

19 Enfermedad corticorrefractaria Descartar complicaciones (abcesos) y DD!!! Ciclosporina??? (debatido) Anti TNF En principio sin Inm concomitantes Cirugía

20 Mantenimiento de la remisión

21 Recomendaciones generales Cese del tabaquismo Aumenta el uso de Cx, Inm y cirugías Aumenta la recurrencia postoperatoria Control clínico periódico No hay evidencia de beneficio en la búsqueda paraclínica de actividad clínicamente no evidente

22 El requerimiento y elección de medicación dependerá de: Curso de la enfermedad Presentación inicial Frecuencia y severidad de los empujes Extensión de la enfermedad Efectividad y tolerancia de ttos previos Disponibilidad Deseos del paciente

23 Luego de 1er empuje de enf. Localizada No terapia (opción luego de emp leve) No hay evidencia para uso de mesalazina Azatioprina (o Metrotexate) Si la remisión requirió Cx

24 Luego de recaída de enf localizada Azatioprina Cirugía Ningún Cx tiene valor para mantener remisión ( tampoco Budesonida)

25 Enfermedad extensa Azatioprina Anti TNF

26 Corticodependencia Cirugía en enfermedad localizada Inmunomoduladores Anti TNF (cada vez más ventajas en introducción precoz)

28 Caso clínico Mujer 17 años EC ileocecal que debuta con empuje severo con buena respuesta a Cx sistémicos. Tratamiento de mantenimiento? se inició Azatioprina 50 mg al día

30 Recaida bajo Azatioprina Confirmar adherencia Aumento de dosis Controlando leucopenia MTX Anti TNF

31 Mantenimiento post-inducción Anti-TNF Anti TNF No se ha probado eficacia con AZA si ya hubo resistencia

32 Duración terapia mantenimiento Azatioprina > 4a (considerando riesgo/beneficio) MTX Anti- TNF No se sabe

33 Recurrencia postoperatoria (RP) Aprox 80% de los pacientes con E de Crohn requerirán resección quirúrgica durante su vida. La recurrencia es la aparición de nuevas lesiones mucosas luego de resección radical o curativa. (margen de 5-15 cms de mucosa sana) Se valora desde el punto de vista clínico y endoscópico

34 Factores de riesgo para RP Fumar!!!!!!! Edad al diagnóstico Historia familiar de EC Localización (mayor en EC proximal y colónica) Comportamiento (fistulizante) Histología de los márgenes de resección (plexitis) Técnica de anastomosis ( T-T )

35 Valoración de RP La recaida éndoscópica precede a la recaida clínica. La severidad de las lesiones mucosas se correlacionan con la probabilidad de desarrollar recurrencia clínica.

36 Índice de Rutgeerts 0 sin lesiones 1 menos de 5 lesiones aftoides 2 más de 5 lesiones aftoides con mucosa sana entre las lesiones o lesiones confinadas a menos de 1 cm de la anastomosis 3 - Ileitis aftosa difusa con mucosa inflamada de manera difusa 4 inflamación difusa con úlceras mayores, nodularidad o estenosis El edema y eritema aislado no se consideran significativos. 2 define recurrencia endoscópica 3 recurrencia endoscópica significativa o severa (mal pronóstico?)

37 Prevención de RP Cesación del hábito tabáquico!!! Metronidazol? Controversia sobre a quién indicar Inm- anti TNF Factores de riesgo clínicos para RP? Factores endóscópicos de riesgo? 2da resección? Enf. Penetrante / fistulizante? Todos?

38 A los 3 meses CAA con dolor en FII, fiebre y rubor y calor en piel a dicho nivel. TAC: colección pelviana en relación con región ileocecal y sigmoides con elementos orientadores a fistulización enterocutánea

39 Hallazgo intraoperatorio: proceso inflamatorio fistulizante que compromete ileon, ciego, y sigmoides. Pieza Q confirma EC con hallazgo de granulomas. Buena evolución en postoperatorio inmediato Está curada?? Indicamos medicación preventiva?

40 Se indica terapia inmunosupresora para disminuir riesgo de recurrencia con Azatiprina 100mg al día FCC a los 5 años con Rutgeerts 0. Que le sugerimos a la paciente?

41 Bibliografía Second european evidence-based consensus on the diagnosis and managment of Crohn s disease: Current management (Guías ECCO) Gisbert J, Gomollón F. Postoperative Crohn s disease recurrence: a practical approach. W J Gastroenterol 2008; 14: Manual práctico EII- Hinojosa y Nos.

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