Manejo inicial de EICI. Florian Türk Hospital de Sagunto

Transcripción

1 Manejo inicial de EICI Florian Türk Hospital de Sagunto

2 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución Varón, 29 años No RAM conocidas No HTA, no DM, no DL Fumador de 10 cigarrillos/día IQ: amigdalectomía No tratamiento habitual

3 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución Varón de 29 años, raza blanca Diarrea 4 semanas (4 deposiciones/dia) Dolor abdominal tipo retortijón, FID Los últimos 3 dias fiebre 38,2ºC, anorexia, nauseas y diarrea, 6-7 deposiciones, liquidas (sin sangre) Pérdida de 4 kg (1 mes)

4 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución REG AC/AP: Abdomen: sin hallazgos blando/depresible dolor y dudosa masa en FID ruidos hidroaéreos Región Perianal: Tacto rectal: no fisura, no fistula/abscesos sin hallazgos

5 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución Analítica: Leucocitos PCR 84 VSG 42 Hb 12.0 Hct 36 % Trombocitos Rx abdominal: sin hallazgos Ecografía abd.:engrosamiento de pared en ileon terminal, no se observan imágenes sug. de abscesos

6 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución Colonoscopia: aftas y úlceras con ligera estenosis en ileon terminal, zona con varias úlceras en colon ascendente. Resto de la exploración sin hallazgos Se toman biopsias

7 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución Puntuación CDAI (Índice de Best): 420 Brote moderado grave de enfermedad de Crohn Clasificación ALB: A2 L3 B2

8 Antecedentes Personales Enfermedad Actual Exploración Física Exploraciones Complementarias Diagnóstico Evolución Inicio tto con Corticoides i.v. (suplementos de Ca + Vit D, Heparina) El paciente presenta en 4-5 días una importante mejoría clínica y analítica AP biopsia ileal: EICI tipo Enfermedad de Crohn Alta: Evitar Tabaco Corticoides vía oral / Ca + Vit. D

9 INTRODUCCIÓN Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Grupo de enfermedades de curso crónico, de causa desconocida, que se asocian a una respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el intestino.

10 INTRODUCCIÓN Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis inclasificable (5-10%)

11 INTRODUCCIÓN Incidencia Edad Crohn 5, /año CU /año años y años Predisposición genetica Factores ambientales (Tabaquismo, flora bacteriana intestinal, apendicectomia, AINES, higiene,...)

12 1. Reconocimiento de la entidad 2. Manejo inicial del brote / Inducir remisión 3. Mantenimiento de la remisión Todo paciente valorado sistemáticamente con correcta anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias

13 CLÍNICA ENFERMEDAD DE CROHN Diarrea > 6 sem., dolor abdominal Malestar general (anorexia, fiebre,pérdida de peso...) - Ileítis de Crohn: Volumen > CU, no sangre Urgencia/tenesmo < CU - Colitis de Crohn Dolor FID, (masa inflamatoria) - Presentación extraintestinal - Presentación perianal

14 Clasificación ALB de Montreal A. Age (Edad de comienzo) L. Location (Localización) B. Behaviour (Comportamiento) A1: hasta 16 años A2: años A3: > 40 años L1: íleon distal (incluso ciego por continuidad) L2: colon L3: íleon distal y colon L4: se añade si se afecta tubo digestivo alto B1: ni estenosante, ni perforante B2: estenosante B3: perforante (incluye masa abdominal) p: se añade si hay enfermedad perianal

15 CLÍNICA COLITIS ULCEROSA - Diarrea, pequeño volumen, porciones escasas, dia / noche, - Esputos rectales +/- rectorragia - Tenesmo rectal, urgencia deposicional - Dolor cólico, mejora con deposición - Síntomas sistémicos menores - Fisuras o fístulas menos características

16 EXPLORACIÓN FÍSICA ENFERMEDAD DE CROHN Adelgazamiento, aspecto de enfermedad, palidez, sudoración, fiebre Exploración abdominal dolorosa, especialmente en FID. A veces masa Inspección anal: fístulas, fisuras, abscesos COLITIS ULCEROSA Adelgazamiento, dolor difuso, febrícula Fiebre, signos peritoneales, taquicardia, hipotensión enfermedad grave/complicación

17 Clínica Endoscopia Histolología Crohn -Síntomas generales: malestar, fiebre -Volumen diarrea -Dolor abdominal, masa -Enfermedad perianal -Todo el tracto GI - Parcheado -Aftas, úlceras, estenosis -Frecuente afectación ileal -Afectación parcheada -Extra-mucosa -Agregados linfoides -Granulomas, fibrosis -Metaplasia pilórica -Neutrofilia lámina propia -Hipertrofia plexos nerv. Colitis ulcerosa -Rectorragia -Volumen diarrea,numerosas -Tenesmo, retortijones -Síntomas generales en casos graves -Colon -Continua -Mucosa granujienta -Pseudopólipos -Úlceras -Afectación difusa -Mucosa casos graves -Abscesos crípticos -Deplección de mucina y caliciformes -Distorsión de la arquitectura

18 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA Hemograma Bioquímica general Reactantes fase aguda Análisis nutricionales, coprocultivo, serologías, h.tiroideas, PPDMantoux RADIOGRAFÍA ABDOMEN: Complicaciones: obstrucción intestinal, perforación, megacolon tóxico, absceso del músculo psoas...

19 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS II Colonoscopia Tránsito intestinal baritado Ecografia / TC abdominal Situaciones especiales: Enema opaco, Endoscopia digestiva alta, RMN perianal, Ecoendoscopia anal, Cápsula endoscópica, Gammagrafias

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ileítis aguda / cuadros similares: apendicitis aguda, patología ginecológica, ileítis infecciosas Colitis infecciosa (no siempre cultivo positivo) Síndrome de intestino irritable Infecciones por - gérmenes oportunistas - gérmenes de ETS Neoplasias digestivas: adenocarcinoma de colon, linfoma intestinal Otras: colitis por fármacos, colitis microscópica, enfermedad celíaca, diverticulitis, hemorroides internas...

21 DIAGNÓSTICO DE ACTIVIDAD E IDENTIFICACIÓN DEL BROTE 1. No todo dolor es brote, ni toda diarrea es brote. 2. Reactantes fase aguda 3. Pacientes con EICI pueden tener gastroenteritis o síntomas de intestino irritable

22 TRATAMIENTO Medidas generales: Anticoagulación profilactica (Heparina s.c.) Antibioterapia (en fistulas, abscesos, enfermedad perianal, post-quirurgica, megacolon) Medidas nutricionales (si procede)

23 TRATAMIENTO 1. Enfermedad de Crohn Crohn s Disease Activity Index (CDAI) o Índice de Best

24 CDAI (Crohn s Disease Activity Index) o Índice de Best VARIABLES SUMA FACTOR SUBTOTAL 1. Número de deposiciones líquidas o muy blandas (suma de los 7 días previos) 2. Dolor abdominal (0=no; 1=leve; 2=moderado; 3=grave) (suma de los 7 días previos) Días 1-7 Días 1-7 x 2 = x 5 = 3. Estado general (0=bueno; 1=aceptable; 2=malo; 3=muy malo; 4=terrible) (suma de los 7 días previos) Días 1-7 x 7 = 4. Síntomas asociados (1 punto cada categoría) -Artritis/artralgia -Iritis/uveítis -Eritema nudoso/pioderma gangrenoso/aftas x 20 = -Fisura anal/fístula/absceso perianal -Otras fístulas -Temperatura > 37,8º en la última semana 5. Toma antidiarreicos (0=no; 1=sí) x 30 = 6. Masa abdominal (0=no; 1=dudosa; 2=definida) x 10 = 7. Hematocrito (sumar o restar según signo) -Varón (47% - valor actual) -Mumer (42% - valor actual) x 6 = 8. Porcentaje por debajo del peso estándar x 1 = Suma CDAI No activa: <150; Leve: ; Moderada: ; Grave: > 450

25 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Enfermedad activa Ileal o ileocecal Leve Moderada Grave Corticodependiente/ Corticorresistente Budesonida Budesonida / Esteroides sistemícos Esteroides sistémicos (o Infliximab+AZA) AZA (o mercaptopurina) y/o Infliximab Cirugía Mantenimiento AZA (o mercaptopurina) (Metotrexato) Infliximab

26 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Enfermedad activa Leve Moderada Grave Corticodependiente/ Corticorresistente Mantenimiento AZA (o mercaptopurina) (Metotrexato) Infliximab Colónica 5-ASA, (sulfasalazina, metronidazol, esteroides) Esteroides sistémicos, (AZA o mercaptopurina / Infliximab) Esteroides sistémicos, Infliximab+AZA, cirugía AZA o mercaptopurina (o metrotexate) o Infliximab Cirugía

27 TRATAMIENTO 2. Colitis ulcerosa Índice de Truelove modificado (Truelove Witts)

28 INDICE DE TRUELOVE MODIFICADO (TRUELOVE-WITTS) Puntuación 3 puntos 2 puntos 1 punto Nº deposiciones >6 4-6 <4 Sangre en las deposiciones +/ Hemoglobina -Hombres -Mujeres <10 < >14 >12 Albúmina (g/l) < >33 Fiebre (ºC) > <37 Taquicardia > <80 VSG > <15 Leucocitos (x1000) > <10 Potasio < >3.8 Inactivo: <11; Brote leve: 11 15; Brote moderado: 16 21; Brote severo: 22-27

29 Colitis Ulcerosa activa CU distal Brote levemoderado CU extensa Brote grave (cualquier extensión) PDN 1mg/kg/día 5- ASA oral, tópico o combinado ESTEROIDES tópico (2ªelección) 5-ASA/SZP oral o combinado Valorar respuesta en 15 días Valorar respuesta en 3-5 días Remisión Retirada PDN NO respuesta (corticorrefractariedad) Reactivación CMV? (IHQ biopsias rectales en pacientes IgG CMV+) Remisión 5-ASA/SZP NO respuesta Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) o Aféresis No recidiva Recidiva (corticodependencia) CMV + CMV - Ganciclovir 2-3 sem (biopsias control) Remisión Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) Ciclosporina 2mg/kg/d o Infliximab 5mg/kg NO respuesta COLECTOMÍA

30 Colitis Ulcerosa activa CU distal Brote levemoderado CU extensa Brote grave (cualquier extensión) PDN 1mg/kg/día 5- ASA oral, tópico o combinado ESTEROIDES tópico (2ªelección) 5-ASA/SZP oral o combinado Valorar respuesta en 15 días Valorar respuesta en 3-5 días Remisión Retirada PDN NO respuesta (corticorrefractariedad) Reactivación CMV? (IHQ biopsias rectales en pacientes IgG CMV+) Remisión 5-ASA/SZP NO respuesta Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) o Aféresis No recidiva Recidiva (corticodependencia) CMV + CMV - Ganciclovir 2-3 sem (biopsias control) Remisión Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) Ciclosporina 2mg/kg/d o Infliximab 5mg/kg NO respuesta COLECTOMÍA

31 Colitis Ulcerosa activa CU distal Brote levemoderado CU extensa Brote grave (cualquier extensión) PDN 1mg/kg/día 5- ASA oral, tópico o combinado ESTEROIDES tópico (2ªelección) 5-ASA/SZP oral o combinado Valorar respuesta en 15 días Valorar respuesta en 3-5 días Remisión Retirada PDN NO respuesta (corticorrefractariedad) Reactivación CMV? (IHQ biopsias rectales en pacientes IgG CMV+) Remisión 5-ASA/SZP NO respuesta Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) o Aféresis No recidiva Recidiva (corticodependencia) CMV + CMV - Ganciclovir 2-3 sem (biopsias control) Remisión Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) Ciclosporina 2mg/kg/d o Infliximab 5mg/kg NO respuesta COLECTOMÍA

32 Colitis Ulcerosa activa CU distal 5- ASA oral, tópico o combinado ESTEROIDES tópico (2ªelección) Brote levemoderado Rx abdominal CU extensa (megacolon!) 5-ASA/SZP oral o combinado COLONOSCOPIA ENEMA OPACO Valorar respuesta en 15 días Brote grave (cualquier extensión) PDN 1mg/kg/día Valorar respuesta en 3-5 días Remisión Retirada PDN NO respuesta (corticorrefractariedad) Reactivación CMV? (IHQ biopsias rectales en pacientes IgG CMV+) Remisión 5-ASA/SZP NO respuesta Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) o Aféresis No recidiva Recidiva (corticodependencia) CMV + CMV - Ganciclovir 2-3 sem (biopsias control) Remisión Azatioprina (2,5mg/kg/día) Mercaptopurina (1,5mg/kg/día) Ciclosporina 2mg/kg/d o Infliximab 5mg/kg NO respuesta COLECTOMÍA

33 COMPLICACIONES Manifestaciones extraintestinales Fístulas, abscesos Retraso de crecimiento Síndromes de malabsorción Estenosis (obstrucción/perforación) Cancer colo-rectal Efectos secundarios (osteoporosis)

34 CRITERIOS DE INGRESO 1. Enfermedad Inflamatoria Intestinal de inicio 2. Formas graves con fiebre elevada, dolor abdominal progresivo y deterioro importante del estado general Exacerbaciones leves pueden ser tratadas ambulatoriamente

35 Gracias

36 BIBLIOGRAFÍA 1. Conductas de actuación en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Manual Práctico. 4ª Edición. GETECCU 2. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. 3ª Edición Gassull, Gomollón, Hinojosa, Obrador. GETECCU 3. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª edición. 4. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Guía Clínica, Fisterra.com, Problemas comunes en la práctica clínica, Gastroenterología y Hepatología, M.A. Montoro, 2006

37

38 Megacolon tóxico Complicación grave que consiste en una dilatación aguda del intestino grueso > 6 cm, segmentaria o total, no obstructiva, y pérdida de la haustración, acompañada de signos de toxicidad sistémica.

39 FACTORES PRECIPITANTES 1. Modificaciones en el tratamiento 2. Exploraciones como el enema opaco y la colonoscopia no cuidadosa 3. Administración de ciertos medicamentos: antidiarreicos, anticolinérgicos o antidepresivos Sobreinfecciones virales o bacterianas 5. Alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia

40 CLÍNICA Taquicardia, fiebre, deshidratación, letargia, ocasionalmente hipotensión, dolor abdominal y frecuente y rápida pérdida de peso. Distensión abdominal con sensibilidad difusa a la palpación, abolición de los ruidos intestinales DATOS DE LABORATORIO Leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, anemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipopotasemia y alcalosis metabólica

41 TÉCNICAS DE IMAGEN Rx simple de abdomen Dilatación colónica > 6cm a nivel del colon transverso. Edema de haustras Contorno nodular de la pared cólica Proyecciónes polipoideas a través de la columna de aire

42 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MEGACOLON TOXICO Evidencia radiológica de dilatación colónica Tres o más de los siguientes signos: Fiebre > 38ºC Frecuencia cardíaca > 120 lpm Leucocitosis neutrofílica > 10,5 x 10 9 /l Anemia (Hb o Hto < 60% de las cifras normales Mas uno de los siguientes signos: Deshidratación Alteración del estado de conciencia Alteraciones electrolíticas Hipotensión

43 TRATAMIENTO 1. Dieta absoluta, nutrición parenteral y reposición de líquidos y electrolitos. 2. Vigilancia de constantes vitales, estado de conciencia y valoración abdominal seriada 3. Suspensión de cualquier medicación que pueda disminuir la motilidad del colon 4. Cambios de posición frecuentes, sonda larga nasoenteral 5. Pantoprazol i.v. 40mg/24 h 6. Enoxaparina s.c./24h

44 TRATAMIENTO 7. Recogida de muestras orgánicas 8. Corticoides (metilprednisolona 1mg/kg/d i.v) 9. Antibioterapia (p.ej: metronidazol, dosis de choque 15mg/kg seguida de 7.5mg/kg cada 6h) ~ 50% remiten con tto médico si no mejoria o deterioro COLECTOMÍA DE URGENCIA