QUÉ MEDICAMENTOS SIRVEN

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1 QUÉ MEDICAMENTOS SIRVEN PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN? 5 S. Gómez Senent y J. Poza Cordón Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz. Madrid Por qué tengo que tomar un medicamento si me encuentro bien? La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica que cursa con brotes de actividad y otros periodos en los que el paciente está totalmente asintomático (en remisión). Esto implica que van a existir dos tipos de tratamientos, uno durante los brotes, cuyo objetivo es controlar los síntomas y evitar la aparición de complicaciones, y otro de mantenimiento, para mantener la enfermedad inactiva y evitar que sucedan nuevos brotes. La elección de tratamiento en la EC es individualizada para cada paciente, ya que viene condicionada por la localización de la enfermedad (ileal, ileocólica, colónica, etc.), por el patrón o comportamiento de la misma (inflamatorio, estenosante, fistulizante), por la gravedad y por la presencia de manifestaciones extraintestinales. CAPÍTULO 5 MANUAL DE AYUDA PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN Existe una serie de conceptos y de situaciones que hay que conocer, ya que van a dirigir la estrategia del tratamiento en determinados momentos del curso de la enfermedad: Recidiva: reaparición de los síntomas después de un periodo de inactividad de la enfermedad. Remisión: desaparición de los síntomas y signos de la enfermedad. Recurrencia: reaparición de inflamación en el intestino después de una intervención quirúrgica. 35

2 TODO SOBRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Corticodependencia: aparición de los síntomas cuando el paciente comienza a disminuir la dosis de corticoides o al poco tiempo de haberlos suspendido. Corticorrefractariedad: enfermedad que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis adecuadas de corticoides. Qué fármacos se utilizan en la EC? En el tratamiento de la EC se utilizan cinco grupos de fármacos: 5-amino sa licilatos, glucocorticoides, antibióticos, inmunosupresores y terapias biológicas. 1 AMINOSALICILATOS 1.1. Qué son? Los aminosalicilatos son fármacos antiinflamatorios, que disminuyen la inflamación del colon. No son inmunosupresores, por lo que no disminuyen las defensas y son muy seguros. Lo efectos secundarios que pueden producir son leves, como dolor abdominal, náuseas y vómitos Cómo funcionan y cómo los debo tomar? Estos fármacos se consideran antiinflamatorios tópicos, es decir, disminuyen la inflamación a su paso por el intestino. Pueden ser administrados por vía oral en forma de gránulos, comprimidos o cápsulas, o por vía rectal (a través del ano) en forma de supositorios, enemas o espumas. Cuando se administran por vía oral tienen su principal efecto antiinflamatorio a partir de los primeros tramos del colon. Y cuando se administran por vía rectal tienen efecto en los tramos finales del colon Para qué sirven? Este grupo de medicamentos se utilizan como tratamiento de mantenimiento o durante los brotes leves, cuando la enfermedad de Crohn se limita al colon CORTICOIDES 2.1. En qué situación me dirá el médico que debo tomar corticoides? Son fármacos con efecto antiinflamatorio e inmunosupresor (baja las defensas) muy potentes que se utilizan en brotes moderados y graves de la enfermedad. Los más utilizados son la prednisona y la prednisolona. El principal inconveniente de estos medicamentos son los numerosos efectos secundarios sistémicos que producen, sobre todo, si se utilizan durante largos periodos. Por eso, su uso se limita sólo durante los brotes de la enfermedad y nunca como tratamiento de mantenimiento, por sus efectos secundarios a largo plazo. Existe un tipo de corticoide, como la budesonida, que es menos potente que los anteriores y tiene menos efectos secundarios sistémicos.

3 Se administran por vía oral en forma de comprimidos si el brote es moderado, o por vía intravenosa si el brote es grave, en cuyo caso precisará ingreso hospitalario Qué efectos secundarios me pueden producir? Sus efectos adversos se relacionan con la dosis y duración del tratamiento. Algunos pacientes pueden presentar efectos secundarios, que son muy frecuentes y con frecuencia desaparecen al interrumpir el tratamiento. En los tratamientos de corta duración suelen producir síntomas como: retención de líquidos, acné, estrías, vello, aumento de peso con cara en "luna llena, aparición o empeoramiento de la diabetes, hipertensión y molestias gastrointestinales leves. Si los corticoides se emplean a largo plazo o dosis altas los efectos secundarios son más graves y algunos de ellos irreversibles: cataratas, osteoporosis, desarrollo de infecciones. Y, qué es la osteoporosis? Es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución del volumen del hueso, y por un deterioro de la arquitectura normal del hueso por lo que aumenta el riesgo de fracturas. El 30-50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman corticoides tienen osteoporosis y tienen riesgo de sufrir algún tipo de fractura. Por esta razón, cuando se administran corticoides debe asociarse al tratamiento suplementos de calcio y vitamina D, que disminuyen el efecto negativo de los corticoides sobre los huesos. 3. ANTIBIÓTICOS Los antibióticos se utilizan en situaciones muy concretas de la enfermedad, como son las lesiones perianales y la formación de abscesos abdominales, que se tratarán en un capítulo más adelante Qué antibióticos se utilizan en la enfermedad de Crohn? Metronidazol: los principales efectos secundarios son la intolerancia digestiva, el sabor metálico y una reacción paradójica cuando se combina con alcohol (efecto antabús,) por lo que hay que prescindir de su consumo durante su administración. Cuando se consume durante largos periodos puede producir sensación de hormigueo en los pies que hay que comunicar al médico en las visitas de revisión. Ciprofloxacino: los efectos secundarios son menos frecuentes y generalmente del tipo de intolerancia digestiva. CAPÍTULO 5 QUÉ MEDICAMENTOS SIRVEN PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN? 4. INMUNOSUPRESORES 4.1. Cómo funcionan?, cuándo se utilizan? Como ya se ha explicado previamente, en la enfermedad de Crohn la respuesta inmunológica o inmune (defensas) del organismo están alteradas. Los inmuno - moduladores son medicamentos que actúan sobre las células inmunitarias del organismo, diminuyendo esta inflamación. Ya hemos comentado que los corticoides son fármacos muy potentes en los brotes de la enfermedad pero que, por la aparición de efectos secundarios, no pueden mantenerse durante largos periodos. 37

4 TODO SOBRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Además, el 20-30% de los pacientes con enfermedad de Crohn no responden al tratamiento con corticoides, otro 20-30% desarrollan corticodependencia y alrededor del 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn recidivan durante el primer año. Por todo esto, los inmunosupresores son necesarios en los siguientes casos: Cuando hay corticodependencia o corticorefractariedad. Cuando las lesiones en el tracto digestivo son extensas. Cuando hay fístulas anales que no responden a otros tratamientos. Cuando ha precisado una cirugía y para evitar que la enfermedad reaparezca. Dentro del grupo de los inmunosupresores, están la azatioprina/mercaptopurina y el metotrexate. Suelen ser eficaces en muchos pacientes para mantener la enfermedad inactiva sin necesidad de corticoides. Tanto la azatioprina como la mercaptopurina se toman en forma de comprimidos y la dosis administrada se ajusta al peso del paciente. Ambos fármacos son de acción lenta, es decir, se debe esperar unos 4 meses antes de que podamos obtener su máximo efecto Qué efectos secundarios me pueden producir? Los efectos secundarios son frecuentes, hasta una cuarta parte de los pacientes los pueden presentar, y sobre todo al inicio del tratamiento, pero la mayoría de los pacientes pueden continuar con el tratamiento, ya que casi todos los efectos adversos desaparecen al disminuir la dosis o en último caso, al suspender el fármaco. Los efectos secundarios más frecuentes son: Molestias gastrointestinales. Pancreatitis. Aumento del riesgo de infecciones. Disminución parcial o total de los glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Para evitar esta complicación se realizan controles analíticos periódicos con mayor frecuencia al inicio del tratamiento y posteriormente cada 3-6 meses. Otro inmunomodulador menos utilizado es el metotrexate, que está indicado en las mismas situaciones que la azatioprina/mercaptopurina. Puede producir efectos secundarios similares a los de la azatioprina/mercaptopurina y, en algunas ocasiones, toxicidad en el hígado, por lo que es necesario un control analítico de forma periódica. Además, bloquea la absorción de ácido fólico por el organismo, por lo que es necesario un suplemento durante su tratamiento. Se administra una vez por semana por vía subcutánea mediante una jeringa precargada FÁRMACOS BIOLÓGICOS 5.1. Por qué aparecen los fármacos biológicos?, qué son? La aparición de fármacos biológicos se debe a la necesidad de nuevos tratamientos en la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento clásico de la enfermedad de Crohn tiene importantes limitaciones.

5 Los corticoides sólo controlan un 60 % de los brotes, mientras que los inmuno - supresores tienen un mecanismo lento de acción y no sirven para el control del brote agudo. En cuanto a la terapia de mantenimiento, los corticoides son ineficaces en el mantenimiento de la remisión, además de que los numerosos efectos secundarios que producen limitan la posibilidad de su administración de forma prolongada; los inmunomoduladores tampoco logran controlar la enfermedad en todos los pacientes. En este contexto aparecen las terapias biológicas, definiéndolas como aquellas sustancias derivadas de fuentes vivas, bien sea seres humanos, animales o microorganismos, que regulan la actividad inflamatoria bloqueando unas moléculas que hay en nuestro organismo encargadas de la respuesta inflamatoria. Aunque muchos son los agentes biológicos que se están desarrollando, los primeros que se desarrollaron y de los que disponemos de más datos son los anti-tnf alfa. Y qué es el TNF alfa? Es una molécula que participa de forma muy activa en los procesos de inflamación que se llevan a cabo en nuestro organismo. Se ha comprobado en varios estudios que las células productoras de TNF alfa están aumentadas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, los niveles de TNF alfa están aumentados en el intestino de los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Aunque estos fármacos han supuesto un gran avance en el control de la enfermedad, tenemos que tener claro que estos fármacos no la curan y no son eficaces en todos los pacientes En qué situaciones podremos necesitar a los fármacos biológicos? Estos fármacos se emplean en las situaciones en las que han fracasado los trata - mientos convencionales, como corticoides e inmunosupresores, pero en determinadas circunstancias podrían utilizarse como tratamiento de primera línea Qué fármacos biológicos podemos utilizar en España? El primer biológico que pudimos utilizar fue el infliximab; es un anticuerpo que se encarga de bloquear el TNF alfa. Este anticuerpo se compone de dos partes: una fracción humana y una pequeña fracción que es de ratón. Es un fármaco que se administra por vía intravenosa, siempre en el hospital y por personal sanitario entrenado que controle la aparición de posibles reacciones alérgicas. Se pone una dosis inicial, que se repetirá a las 2 y 6 semanas y luego cada 8 semanas como tratamiento de mantenimiento. El segundo fármaco comercializado es el adalimumab, que tiene la misma acción que el infliximab, bloqueando el TNF, que a diferencia de éste último es completamente humano. La forma de administración es subcutánea, por el propio paciente sin necesidad de acudir al hospital, aunque se precisa una educación sanitaria previa por parte de la enfermería para que la persona aprenda a pincharse en casa. El tratamiento se comenzará con una dosis inicial de carga más alta y después una dosis de mantenimiento que se administrará periódicamente. El adalimumab puede administrarse con jeringas o en plumas precargadas que facilitan la auto - administración. CAPÍTULO 5 QUÉ MEDICAMENTOS SIRVEN PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN? 39

6 TODO SOBRE LA ENFERMEDAD DE CROHN 5.4. Qué efectos secundarios pueden aparecer con el tratamiento? Reacciones alérgicas durante la infusión del infliximab o dentro de las dos horas siguientes a la misma. Son relativamente frecuentes, de aproximadamente el 16%, e incluyen dolor de cabeza, náuseas, enrojecimiento de la piel o dificultad para respirar. Muchas reacciones se controlan con la simple interrupción de la infusión y su reinicio a una velocidad más lenta. En otros casos se pueden administrar fármacos que controlen este tipo de reacciones. Formación de anticuerpos contra el infliximab/adalimumab, que pueden producir a la larga una disminución del efecto de estos fármacos. Reacción local a la inyección subcutánea del adalimumab. Pueden aumentar el riesgo de infecciones, aunque en la mayoría de los casos son banales. Por tanto, pacientes que inicien este tratamiento deben tener actualizado su calendario vacunal. Posible reactivación de infecciones que estén dormidas en nuestro organismo. Así, se solicitarán análisis para determinar infección del virus de la hepatitis B y C y del virus del SIDA. Además, hay que comprobar si el paciente ha estado en contacto previo con la tuberculosis, por lo que se llevará a cabo una radiografía del tórax y se realizará la prueba del Mantoux, que consiste en inyectar debajo de la piel unas proteínas que son similares a la bacteria que produce la tuberculosis, de tal forma que, si la persona ha tenido contacto con la tuberculosis, producirá una roncha. Esta prueba debe ser valorada a las 48 horas de la inyección, ya que si apareciera la roncha, ésta debe ser medida para saber si la prueba ha dado un resultado positivo o negativo. Generalmente el Mantoux se repite 7-10 días después en el otro brazo, porque hay un pequeño porcentaje de pacientes que no reaccionan tras el primer contacto y sí lo hacen con el segundo. Aumento teórico del riesgo de aparición de ciertos tumores a largo plazo, aunque esto no está demostrado actualmente. Bibliografía 1. Gómez Senent S, Martín Arranz M.D, Adán Merino L, Martín Arranz E, Froilán Torres C, Segura Cabral J.M. Preguntas y respuestas más frecuentes en enfermedad inflamatoria intestinal. Editores médicos. EDIMSA S.A 2. Geteccu ACCU España. 40