CANCER CERVICOUTERINO PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA Dr. Omar Nazzal Nazal Facultad de Medicina U. de Chile HCSBA Secretario SOCHOG
Un mundo Libre de cánceres prevenibles La Visión Global en el cual todos los pacientes tengan acceso a la mejor posibilidad de curación y cuidados. d A. Ulrich OMS 2007
CANCER CUELLO UTERINO ES EVITABLE TAMIZAJE: -Alta cobertura mujeres en riesgo -Técnica de alta precisión VACUNAS. ACCESO A TRATAMIENTO PARA LESIONES PREINVASORAS E INVASORAS. TRATAMIENTOS Y CUIDADOS DE ALTA CALIDAD. PERO
REALIDAD MUNDIAL Cada 2 minutos muere una mujer por cáncer cervical AN + Europa 75,000 36,000 Asia 266,000 143,000 A. Latina 72,000 33,000 África 79,000 62,000 Nuevos casos por año: ~ 500,000 Muertes por año: ~ 270,000 Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004.
El cáncer cérvicouterino es la sexta causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. 15.6 635 muertes 14,5 12,8 11.11 5.9* Tasas por 100.000 mujeres. Año 2008. Minsal.cl
Cáncer cervicouterino La reducción en la mortalidad por cáncer de cuello en el mundo, en los últimos 50 años es atribuible a los programas de tamizajes, basados en la citología exfoliativa 50% de los canceres diagnosticados ocurren en mujeres que nunca se han practicado un PAP un 10% en aquellas sin tamizaje en los últimos 5 años y un 10% en aquellas con citologías alteradas no estudiadas d
TIPOS DE PREVENCIÓN 1. Pi Primaria i : evitar aparición ió enfermedad d( ej. :hábitos de vida, alimentación, educación, algunos fármacos, vacunas) 2. Secundaria: detección precoz de enfermedad, acceso screenning ( ej.: Pap, mamografía, antígeno prostático, otros marcadores tumorales) 3.Terciaria: oportunidad y calidad del tratamiento
PROGRAMA NACIONAL PREVENCION CANCER CERVICOUTERINO Este programa tiene como objetivo: Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cáncer invasor a través de la detección en etapas preinvasoras y tratamientos adecuados y oportunos (Ministerio Salud Chile 1998). Sus principales estrategias consisten en una organización a nivel nacional y local. Está basado en la toma del Papanicolaou cada 3 años y focalizado en mujeres entre 25 y 64 años (con énfasis en las mayores de 35 años), junto con asegurar la oportunidad y confiabilidad del examen citológico y el tratamiento de los casos detectados. Además, se definieron actividades en los tres niveles de atención que van desde la promoción hasta la paliación y están integradas al Programa de la Mujer y coordinadas con el Programa del Adulto.
PROGRAMA NACIONAL PREVENCION CANCER CERVICOUTERINO Nivel primario : detección PAP Nivel secundario : diagnóstico colpo y bx Nivel terciario : tratamiento preinvasor invasor paliación
ESTRATEGIAS ACTUALES PARA PREVENCIÓN CÁNCER DE CERVIX EXAMEN CONVENCIONAL PAPANICOLAOU Dr. George Papanicolaou Circa 1972
INCIDENCIA ESPECÍFICA POR EDADES PARA POBLACIONES EVALUADAS Y NO EVALUADAS Incidencia estimada por edades de cáncer cervical en: 120 Brasil y el Reino Unido In ncidencia por 100,000 0 100 80 60 40 Inicio de la evaluación Brasil RU 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Edad Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004.
COBERTURA DE MUJERES BENEFICIARIAS DE 25-64 AÑOS CON PAP VIGENTE CHILE 1990-2006 70 60 50 40 30 20 10 0 66 66 68 66 66 61 64 65 57 66 50 53 55 58 62 64 65 67 66 66 45 55 51 53 34 26 90 94 96 98 2000 2002 2004 2006 AÑO 35-64 25-64 Fuente: Unidad de Cáncer Minsal CHILE. Informe Servicios de Salud
Chile ha logrado disminuir de manera constante la mortalidad por CaCu Fuente: Minsal.cl
PROGRAMA DE CANCER CERVICOUTERINO FLUJOGRAMA DE INTERVENCIONES PAP (-) Anatomía Patológica Radioterapia Consultorio Laboratorio Citología PAP (+) Oncología ginecológica (cirugía) Cuidados Paliativos PAP (+) SOS. CLINICA Patología cervical Radioquimioterapia ALTAS DETECCION DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
ALGORITMO DE PESQUISA Estrategia intervención programática: PAP cada 3 años en pob. Femenina de 25-64 años, incorporada en actividades Programa de la Mujer y ESPA, captación de mujeres de riesgo en programas básicos POR MORBILIDAD: MUJERES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SOSPECHOSOS EVALUACIÓN GINECOLÓGICA ESPECULOSCOPIA CUELLO SANO O LESION ASPECTO BENIGNO CUELLO CON LESIÓN PROLIFERATIVA SANGRANTE, FRIABLE TOMA DE PAP CONVENCIONAL SOSPECHA CLÍNICA NEOPLASIA PAP NEGATIVO PAP POSITIVO Control N. Primario según normas CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA NIVEL SECUNDARIO (UNIDAD DE PATOLOGÍA CERVICAL) Fuente: Comisión Nac. Ca. Cervicouterino - MINSAL
DEFINICIÓN DE PAP POSITIVO Y SOSPECHA CLÍNICA Definición de PAP Positivo PAP Psugerente e decáncer Invasor PAP sugerente de neoplasia intraepitelial I, II, III o Cáncer In Situ Primer PAP Atípico a) sugerente de lesión de Alto Grado y b) PAP Atípico Glandular Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atípico Inespecífico Definición de Sospecha Clínica Visualización a la especuloscopia de una lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o friable. Wright T Jr et al. 2003
ESTUDIO DE CARGA DE ENFERMEDAD EN PAP POSITIVO : COLPOSCOPIA BIOPSIAS ESTUDIO SERIADO DEL CUELLO
IMPACTO PREVENCIÓN SECUNDARIA Los programas de pesquisa más exitosos actualmente en uso en el mundo, evitan hasta un 70% de las muertes por ete este cáncer. Como seguir avanzando? Como mejorar lo obtenido hasta ahora
Como seguir avanzando? CONOCIENDO AL ENEMIGO. El lado oscuro
Rol del Virus Papiloma Humano Cáncer Cervicouterino: De una enfermedad e ed d oncológica c a una enfermedad infecciosa Dr. Xavier Bosch XVII congreso mundial FIGO Santiago 2003
PAPILOMAVIRUS (VPH) ) Virus desnudos dos DNA doble hebra, Familia Papillomaviridae Genoma 8 Kb: Proteínas de cápside L1 y L2 Genes replicación ( early ): E1 a E7 Oncogenes: E6 y E7
PREVALENCIA MUNDIAL HPV-DNA ESPÉCIFICA POR EDAD EN MUJERES DE POBLACIÓN GENERAL 30 25 24,9 HPV Preva alencia 20 15 10 17,7 16,3 13,2 11,7 10,2 8,9 8,8 8,8 7,5 10,2 5 0 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Edad (De Sanjose et al en preparacion)
Prevalencia VPH en el mundo Riesgo de adquirir una infección por VPH a lo largo de la vida es de 60 a 70% para hombres y mujeres sexualmente activos Koutsky Am J Med 1977
Historia Natural de la infección por VPH de alto riesgo y su posible progresión a Cáncer Cervicouterino 1 Infecciones clínicas, subclínicas y latentes son las ETS más frecuentes hoy en día. Franco EL. J Infec. Dis. 1998; 25. 80 al 90% de las pacientes presentaran una infección transiente y eliminan el virus en un plazo de 12 a 24 meses sin transformación celular de ningún tipo. Kousky LA N Engl J Med 1992 Ho GY J Natl Cancer Inst 1995 Monsonego EUROGIN 2006
UNA RELACIÓN NOTABLEMENTE SÓLIDA EN LA EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER RR > 500 HPV 18 y adenocarcinoma cervical en las Filipinas HPV 16 y cáncer cervical en Costa Rica HPV y cáncer cervical en Bangkok 100 Virus de Hepatitis B y cáncer en hígado en Taiwán 50 Virus de Hepatitis B y cáncer en hígado en Grecia 20 Virus de Hepatitis C y cáncer en hígado en Italia 10 Fumar cigarrillos y cáncer en pulmón LÍNEA BASE DE REFERENCIA 0.1 Dejar de fumar (< 50 años) y cáncer en pulmón 0.6 Vacunación HBV en adultos y cáncer en hígado en Corea 0.1 Vacunación HBV a recién nacidos y cáncer en hígado en Taiwán Bosch FX y colaboradores. J Clin Pathol 2002; 55: 244 65.
Genotipos y cáncer de cuello La lista actual de genotipos de VPH que guardan relación con cáncer incluye: 15 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) 3 de posible alto riesgo (26, 53 y 66) 12 de bajo riesgo ( 6, 11,etc) Muñoz N Bosch FX N Engl J Med 2003
Prevalencia de VPH y lesiones precancerosas Por cada millón de mujeres con alguna infección VPH : 2 100,000000 desarrollan una anormalidad d citológica i cervical 8,000 desarrollan CIN III (carcinoma in situ) 1,600 desarrollan cáncer cervical invasivo El cáncer es un resultado poco común de una infección común 1 1. Bosch FX y colab. J Clin Pathol 2002; 55: 244 65; 2. McIntosh N. JHPIEGO strategy paper. 2000.
VPH Información adicional debe conducirnos a los mecanismos por los cuales una infecciónión tan común y generalmente trivial, puede ocasionalmente inducir, en ausencia de una detección oportuna y/o un tratamiento adecuado d auncáncer tan fatal Dr. Joseph Monsonego
Historia Natural de la infección por VPH de alto riesgo y su riesgo de progresión a Cáncer Cervicouterino 1 Infección Transitoria Displasia de Bajo Grado NIE1 Infección por VPH Infección Persistente Displasia de Alto Grado NIE 2/3 Cáncer Invasor Adaptado de Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569 578.
Rol del virus papiloma El riesgo subsecuente de una LIE aumenta para aquellas mujeres con una infección persistente para virus de alto riesgo (1) La persistencia del virus es un paso necesario pero no suficiente para el desarrollo de una LIE o un cáncer cervicouterino (2) INTEGRACION (1)Moscicki AB J Pediatric i 1998 (2)Shew sem Ped Infec Dis 16 2005
Patogénesis p53 Pérdida de la supresión de tumores E6 u u u p53 u u u u E7 RB E7 RB EF2 EF2 RB EF2 Activación ciclo celular: Proliferación
Rol ldel virus papilomapil Genotipos específicos especialmente el 16 y 18 han demostrado estar presente en la mayoría de los casos (70,7%) 7%) (1) 99.7% de los canceres de cuello tienen marcadores positivos para VPH. (2) (1)Muñoz N Int J Cancer 2004 (2) Walboomers et al J. Pathol. 1999;189.12-19
Prevalence of HPV in cervical cancer: a worldwide perspective. p International biological study on cervical cancer CONCLUSIONES: Estos resultados confirman el rol del VPH como factor etiológico indispensable para la génesis del cáncer cervicouterino IMPLICANCIAS: La demostración de que más de 15 tipos diferentes de VPH están relacionados con cáncer cervicouterino, genera interés en las estrategias de prevención de cáncer que incluyen el desarrollo de vacunas dirigidas contra VPH del tracto genital Bosch X; Manos M; J.Natl.Cancer.Inst. 87;1995
VPH en Chile Encuesta Nacional de Salud (ENAS 2003) N = 1217 analizables 1129 (93%) Prevalencia de infección por VPH alcanza al 16% de la población femenina Existen importantes diferencias entre grupos etarios El análisis sugiere una curva en J invertida con el máximo(35%) en las edades menores, mas prevalencias más bajas después de los 50 años donde se aplana en torno al 10%. No existe diferencia i estadísticamente ti significativa según NSE Las diferencias encontradas según NEDU, cuando se ajustan por edad carecen de significancia.
VPH EN CÁNCER INVASOR EN CHILE N VPH VPH Financiamientoi i + 16 o 18 de los + Bosch 1995 80 93% 49% IARC Concepción Melo A 2003, Temuco 19 92% 47,3% Independiente PUC 2007, Stgo, 53 93% 67% Fondecyt PUC 2007, SSMSO 60 Fondecyt Suárez 2007 312 94.2% 67.4% Laboratorio Multicentrico GSK Ferreccio C. Agosto 2007
IMPACTO PREVENCIÓN SECUNDARIA Los programas de pesquisa más exitosos actualmente en uso en el mundo, evitan hasta un 70% de las muertes por este cáncer. Como seguir avanzando? IMPACTO PREVENCION PRIMARIA
PREVENCION PRIMARIA Educación factores de riesgo Rol ldel lvph ROL DE UNA VACUNA CONTRA VPH
POR QUÉ VACUNAR CONTRA EL VPH? Existe una necesidad creciente, no satisfecha del todo, de controlar el cáncer cervical Puesto que se identificó la infección VPH como causa necesaria de cáncer cervical, una vacuna que protege contra esta infección posee el potencial de satisfacer esta necesidad La vacunación debe ser un medio de prevención primaria, integrada a los programas de evaluación ya existentes, para la detección temprana de cáncer cervical En ausencia de programas de evaluación la vacunación En ausencia de programas de evaluación, la vacunación ofrece una oportunidad atractiva
Dos Vacunas Profilácticas
VACUNAS Vacunas profilácticas Su composición contiene las VLPs, compuesto de la proteina L1 principal compuesto de la cápside viral, la cual posee una potente acción antigénica sin acción patógena. Induce una potente respuesta inmunológica de tipo humoral, con anticuerpos que transudan al cervix impidiendo la acción viral. La respuesta generada esmuy superior a la que induce la infección, ió la duración de la misma requiere más tiempo para ser establecida Harper DM et al Lancet 2004,364:1757-1765 p, Villa et al: Lancet Oncol 2005;6:271-278
PROTECCIÓN MEDIADA POR AC NEUTRALIZANTES HPV Ac Neutralizantes Canal Cervical Epitelio Cervical Vaso sanguíneo Lesión epitelial Membrana Basal Tras la vacunación los Ac pasan desde la sangre hacia las secreciones genitales. Si ocurre una exposición al virus, los Ac actúan como barrera de defensa, reduciendo el riesgo de que se establezca una infección. 1. Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16 S22;2. Giannini S, et al. Vaccine 2006; 24:5937 5949; 3. Nardelli-Haefliger D, et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1128 1137;4. Poncelet S, et al. IPC 2007(poster).
VACUNAS Resultados: Vacuna bivalente Eficacia infección incidente Eficacia para alteraciones citológicas relacionadas a estos virus Se reporta inmunidad cruzada para otros virus de alto riesgo (31 y 45) aumentaría la cobertura sobre el 80% Harper et al: Lancet 2006,367:1247-1255 Resultados: Vacuna cuadrivalente Eficacia infección incidente Eficacia para alteraciones citológicas relacionadas a estos virus Eficacia en condilomas acuminados Villa et al: Lancet Oncol 2005;6:271-278
Controversias sobre vacunación Resultado internacionales sí son homologables a Chile Edad óptima para vacunar: previo a inicio de actividad sexual. 13? - 14? - 15 Años? Estrategia de vacunación masiva v/s programa estructurado de pesquisa Costos actuales de vacuna no permiten en Chile vacunación masiva. Competencia viral: aumento de casos por genotipos distintos de 16-18? Choque cultural: Vacuna ligada a enfermedad de transmisión sexual v/s vacuna para prevenir el cáncer.
Internacional Pág. 17 #19 Prohíben vacuna por incitar al pecado En Inglaterra se está llevando una masiva vacunación de muchachas para prevenir el cáncer cervicouterino, que se transmite a través de las relaciones sexuales. Pues bien, el Colegio Católico St. Mónica s de Manchester, Inglaterra, prohibió la inoculación ya que esta podría incitaralaschicas,quetienenentre12y13 años a tener relaciones sexuales lun.com 25/09/2008
Ellos concluyen que la educación a los padres en cuanto a la vacuna aumenta notablemente la aceptación entornoaella. Y que el potencial ilimpacto de liberación de la conducta sexual aparece como minimo Davis K, Dickman ED, Ferris D, et al: Human papillomavirus vaccine acceptability among parents of 10- to 15-yearold adolescents. J Low Genital Tract Dis 2004; 8:188 E á l t b l l t Es más es un elemento que pone sobre la mesa el tema y abre un espacio a conversar entre padres e hijos