Evidencia de cobertura:

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1 Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2019 Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios médicos y medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Presbyterian Senior Care Plan 3 con Rx (HMO) Y0055_MPC071849_SPAN_NM_C_

2 Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2019 Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios de salud, y medicamentos recetados de Medicare como miembro del Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO) En este folleto, se incluye información detallada sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare vigente desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Presbyterian Health Plan, Inc. ofrece este plan, el Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO). (Cuando en esta Evidencia de Cobertura se mencionen nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Presbyterian Insurance Company, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO). Presbyterian Senior Care (HMO) es un plan Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en Presbyterian Senior Care (HMO) depende de la renovación del contrato. Este documento se encuentra disponible en español, sin costo alguno. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) o al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios de servicio son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Si usted se comunica del 1.º de abril al 30 de septiembre, el horario de Servicio al Cliente es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Servicio al Cliente cuenta con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés. Este documento está disponible en otros formatos. Comuníquese con el plan para obtener información. Los beneficios, la prima, el deducible, y los copagos o los coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación de la OMB (expira el 31 de mayo de 2020) (Aprobado en mayo de 2017)

3 Evidencia de cobertura de 2019 para el Presbyterian Senior Care Plan 3 con receta médicas (HMO) Índice 1 Evidencia de cobertura de 2019 Índice Este índice de capítulos con sus números de página es su punto de partida. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo, encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Introducción para miembros... 4 Explica qué significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Ofrece información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la penalización por inscripción tardía a la Parte D, la tarjeta de membresía de su plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le explica cómo comunicarse con nuestro plan Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la organización de mejoramiento de calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores dentro de la red del plan y cómo recibir atención de emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)66 Proporciona detalles sobre los tipos de atención médica cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto deberá pagar como costo compartido de la atención médica cubierta que reciba. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para conocer qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas médicas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y su administración.

4 Evidencia de cobertura de 2019 para el Presbyterian Senior Care Plan 3 con receta médicas (HMO) Índice 2 Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos recetados de la Parte D Describe las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha en la cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por los medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido de sus medicamentos de la Parte D e indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Capítulo 7. Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y reclamaciones) Le dice qué debe hacer, paso a paso, si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar que tomemos decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que, en su opinión, están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales respecto de su cobertura de medicamentos recetados, como también pedirnos que continuemos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que la cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cómo y cuándo puede usted finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales Incluye notificaciones sobre leyes aplicables y sobre no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en este folleto.

5 CAPÍTULO 1 Introducción para miembros

6 Capítulo 1. Introducción para miembros 4 Capítulo 1. Introducción para miembros SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO), que es una HMO de Medicare... 6 Sección 1.2 Qué información incluye el folleto de Evidencia de cobertura?... 6 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 6 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 7 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad... 7 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 7 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO)... 7 Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o con presencia legal... 8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 8 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos recetados cubiertos... 8 Sección 3.2 El directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red de su plan... 9 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta médica de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para el Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO) Sección 4.1 De cuánto es su prima del plan? SECCIÓN 5 Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse de forma tardía y no pagar la multa Sección 5.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por la inscripción tardía a la Parte D? SECCIÓN 6 Usted debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Sección 6.1 Quién paga una suma adicional de la Parte D debido a los ingresos? Sección 6.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D?... 14

7 Capítulo 1. Introducción para miembros 5 Sección 6.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D? Sección 6.4 Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D? SECCIÓN 7 Información adicional sobre su prima mensual Sección 7.1 Existen varias formas de pagar la prima de su plan Sección 7.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 8.1 Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal. 20 Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Sección 10.1 Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?... 20

8 Capítulo 1. Introducción para miembros 6 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en el Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO), que es una HMO de Medicare Usted tiene cobertura de Medicare y eligió recibir su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan, el Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO). Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. El Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO, o Health Maintenance Organization, se refiere a la organización para el mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y gestionado por una compañía privada. Sección 1.2 Qué información incluye el folleto de Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de Cobertura le dice cómo obtener su atención médica y medicamentos recetados de Medicare cubiertos por nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y los servicios médicos, así como a los medicamentos recetados de los que dispone como miembro de nuestro plan. Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios están a su disposición. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este cuadernillo de Evidencia de Cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que usted reciba de nuestra parte sobre cambios o condiciones que pudieran afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan anexos, cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1.º de enero al 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan o cambiar el área de servicio luego del 31 de diciembre de 2019.

9 Capítulo 1. Introducción para miembros 7 Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre y cuando nosotros optemos por seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Requisitos de elegibilidad Usted será elegible para la membresía en nuestro plan si cumple todas las siguientes condiciones: Si tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la sección 2.2, encontrará información sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare) -- y -- si vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3, se detalla nuestra área de servicio) -- y -- si es ciudadano estadounidense o posee residencia legal en los Estados Unidos -- y -- si usted no padece insuficiencia renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), salvo ciertas excepciones, como si contrajo ESRD cuando ya era miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan Medicare Advantage diferente que fue cancelado. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Como recordatorio: o La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que brindan los hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio). o La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero [Durable Medical Equipment, DME] y suministros). Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan Presbyterian Senior Care 3 con Recetas Médicas (HMO) A pesar de que Medicare es un programa federal, nuestro plan únicamente está disponible para individuos que viven en el área de servicio del plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir residiendo en esa área. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nuevo México: Bernalillo, Cibola, Río Arriba, Sandoval, Santa Fe, Socorro, Torrance y Valencia

10 Capítulo 1. Introducción para miembros 8 Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, contará con un periodo especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Además, es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o con presencia legal Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE. UU. o debe poseer residencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a nuestro plan si conforme a este criterio usted no es elegible para seguir siendo miembro. Nuestro plan debe desafiliarlo si usted no reúne este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención médica cubierta y medicamentos recetados Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. Si corresponde, también deberá mostrar a su proveedor la tarjeta de Medicaid. A continuación, se encuentra una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa cómo se verá: Mientras sea miembro de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar la nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de cuidados paliativos). Es posible que le pidan mostrar su nueva tarjeta de Medicare si usted necesita servicios hospitalarios. Conserve su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.

11 Capítulo 1. Introducción para miembros 9 Este es el motivo por el que es tan importante: Si recibe servicios cubiertos con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare y no con la tarjeta de membresía del plan mientras sea miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo total de su bolsillo. Si su tarjeta de membresía del plan se deteriora, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores y farmacias de la red del plan En el Directorio de proveedores se enumeran nuestros proveedores de la red, los proveedores de equipo médico duradero y las farmacias. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como la totalidad del pago. Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante que conozca cuáles son los proveedores de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios necesarios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores que no pertenezcan a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más detallada sobre la cobertura de emergencias y de los servicios fuera de la red y fuera del área. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede solicitar más información a Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus competencias. También puede consultar el Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red. Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas médicas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

12 Capítulo 1: Introducción para miembros 10 Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo. Puede encontrar un Directorio de proveedores actualizado en nuestro sitio web También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada de los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores por correo. Revise el Directorio de proveedores de 2019 para ver qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede solicitar más información a Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus competencias. También puede consultar el Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red. Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de medicamentos para abreviar. Indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos conforme al beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos de nuestro plan. La Lista de medicamentos también indica si existen normas que restrinjan la cobertura de sus medicamentos. Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D y dar seguimiento a estos. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D"). La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otros en su nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D, y la suma total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo lo puede ayudar a controlar su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

13 Capítulo 1: Introducción para miembros 11 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para el Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO) De cuánto es su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2019, la prima mensual para el plan Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO) es de $120. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor El programa Ayuda Adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. La Sección 7 del Capítulo 2 brinda más información sobre este programa. Si califica, la inscripción en el programa puede reducir su prima mensual del plan. Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, la información sobre las primas detallada en esta Evidencia de Cobertura puede no corresponder a su caso. Le enviamos un anexo independiente, llamado Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar medicamentos recetados (también conocido como Cláusula adicional del subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional del LIS ), el cual le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con Servicio al Cliente y solicite la Cláusula del LIS. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el monto que figura arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles o porque tuvieron un periodo consecutivo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura de medicamentos recetados acreditable. (Cobertura "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D se añade a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D. o Si se le solicita que pague la multa por inscripción tardía de la Parte D, el monto de esta depende de cuánto tiempo pasó sin que usted tuviera la Parte D o cobertura acreditable de medicamentos recetados. La Sección 5 del Capítulo 1 explica la multa por inscripción tardía de la Parte D. o Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, su inscripción al plan podría cancelarse.

14 Capítulo 1: Introducción para miembros 12 SECCIÓN 5 Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Nota: Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía. La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Es posible que adeude una multa por inscripción tardía de la Parte D si en cualquier momento después de que finalice su periodo de inscripción inicial transcurre un periodo de 63 días consecutivos o más en los que no haya tenido la cobertura de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. La cobertura de medicamentos recetados acreditable es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El monto de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo pasó sin que usted tuviera la Parte D o cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta penalidad durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D. La multa por inscripción tardía a la Parte D se suma a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en el Presbyterian Senior Care Plan 3 con recetas médicas (HMO), le informamos el monto de la multa. La multa por inscripción tardía a la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si no paga su multa por inscripción tardía de la Parte D, podría perder sus beneficios de medicamentos recetados por incumplimiento en el pago de la prima de su plan. Sección 5.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: Primero contabilice el número de meses completos que se retrasó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de que fue elegible para inscribirse. O contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable si la suspensión de cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1 % por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será del 14 %. Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país del año anterior. En 2019, el monto promedio de la prima es de $ Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por la prima mensual promedio. Luego, redondee la cifra a la decena de centavos más cercana. En este ejemplo, sería el 14 % de $33.19, lo que equivale a $ Este monto redondeado es $4.65. Este monto se sumaría a la prima mensual para una persona con una multa por inscripción tardía a la Parte D.

15 Capítulo 1: Introducción para miembros 13 Existen tres cosas importantes que se deben mencionar sobre esta multa mensual por inscripción tardía a la Parte D: En primer lugar, la multa puede cambiar de un año al otro, ya que la prima mensual promedio puede modificarse cada año. Si aumenta la prima promedio nacional (determinada por Medicare), su multa aumentará. En segundo lugar, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare, incluso si cambia de plan. En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía a la Parte D se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía a la Parte D se basará únicamente en los meses que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial para inscribirse en Medicare por haber alcanzado la edad requerida. Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa Aunque usted se haya retrasado en inscribirse a un plan que ofreciera cobertura de la Parte D de Medicare en el momento en que fue por primera vez elegible, es posible que no tenga que pagar la multa por inscripción tardía a la Parte D. No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones: Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se supone que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare. Medicare la denomina cobertura acreditable de medicamentos. Tenga en cuenta lo siguiente: o La cobertura acreditable podría incluir cobertura previa de medicamentos de un empleador o sindicato, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es acreditable o no. Esta información le puede ser enviada en una carta o incluida en un boletín informativo del plan. Guarde esta información porque la podría necesitar si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Tome en cuenta: Si usted recibe un certificado de cobertura acreditable cuando su cobertura de salud termine, esto podría no significar que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. La notificación debe establecer que usted tenía una cobertura de medicamentos recetados acreditable que debía pagar lo mismo que lo que paga el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare. o Lo siguiente no se considera cobertura acreditable de medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de descuentos en medicamentos. o Para obtener información adicional acerca de la cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y usted, 2019 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si estuvo sin cobertura acreditable, pero no la tuvo durante menos de 63 días consecutivos.

16 Capítulo 1: Introducción para miembros 14 Si recibe Ayuda Adicional de Medicare. Sección 5.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía a la Parte D? Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía a la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, deberá solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir de la fecha en la que recibió la primera carta que indicaba que debía pagar una multa por inscripción tardía. Si estaba pagando una multa antes de unirse a nuestro plan, es posible que no tenga otra oportunidad de solicitar una revisión de esa multa por inscripción tardía. Llame a Servicio al Cliente para averiguar más acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera una revisión de la decisión acerca de la misma. Si lo hace, podría perder su membresía por incumplimiento en el pago de sus primas del plan. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga una suma adicional de la Parte D debido a sus ingresos? La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o para personas casadas que declaran sus ingresos por separado) o de $170,000 o más para matrimonios, debe pagar directamente al gobierno un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál es ese monto adicional y cómo debe pagarlo. El monto adicional se deducirá de su Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de su cheque de beneficios de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de la manera en que usted pague por lo general su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no basta para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagarle el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan. Sección 6.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado con modificaciones (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) según lo informó en su declaración de impuestos al Servicio de Ingresos Internos (Internal Revenue Service, IRS) está por encima de un determinado monto, usted pagará un monto adicional aparte de la prima mensual del plan. Para obtener más información sobre el monto adicional que podría tener que pagar en función de su ingreso, consulte

17 Capítulo 1: Introducción para miembros 15 Sección 6.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D? Si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, comuníquese con el Seguro Social al (TTY ). Sección 6.4 Qué sucede si no paga la suma adicional de la Parte D? El monto adicional se paga directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare. Si por ley está obligado a pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. SECCIÓN 7 Información adicional sobre su prima mensual Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho tanto a la Parte A como a la Parte B de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin pago de prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como monto de ajuste mensual conforme a ingresos, también conocido como IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amounts). Si su ingreso es mayor a $85,000 para una persona (o personas casadas que declaren sus ingresos por separado) o mayor a $170,000 para las parejas casadas, deberá pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si usted tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál es ese monto adicional. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D en función del ingreso, consulte la Sección 6 del Capítulo 1 de este folleto. También puede visitar en línea o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted, 2019 brinda información sobre las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare para Esto explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare son diferentes para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben cada año en el otoño una copia de Medicare y usted. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en un lapso de un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted, 2019 del sitio web de Medicare

18 Capítulo 1: Introducción para miembros 16 ( También puede solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 7.1 Existen varias formas de pagar la prima de su plan Existen cuatro (4) formas en las que puede pagar la prima de su plan. Si usted decide cambiar la forma en la que paga su prima, su nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en hacerse efectivo. Mientras esté procesando su solicitud para una nueva forma de pago, usted será responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque, con giro postal o en efectivo Si desea pagar con cheque o giro postal, recibirá una factura por el pago de la prima de su plan. Le enviaremos una factura el 14 del mes anterior al siguiente mes de cobertura. Por ejemplo, el 14 de enero recibirá una factura de la prima de febrero. Debemos recibir su pago a más tardar el último día del mes anterior al siguiente mes de cobertura. Incluya el cupón de su estado de cuenta mensual para garantizar que su pago se contabilice de forma rápida y precisa. Nuestro plan no acepta cheques posfechados. Si no incluye el cupón de su resumen de cuenta mensual, escriba su número de identificación de miembro de Presbyterian Senior Care (HMO) en su cheque personal o giro postal. Si el pago es por dos miembros, escriba ambos números de identificación de miembro de Presbyterian Senior Care (HMO) en el cheque o giro postal, y el monto destinado a cada miembro para evitar retrasos en el procesamiento. Si alguien está pagando la prima del plan por usted, asegúrese de que su nombre y número de identificación de miembro estén escritos en su cheque. Su pago debe ser a nombre de Presbyterian Network, Inc. y debe enviarse por correo a: Presbyterian Network, Inc. P.O. Box Denver, CO Si paga con cheque y este se rechaza por fondos insuficientes, le enviaremos una carta al inicio del mes siguiente en la que se indicará que venció la prima del plan. Esta carta le notificará que tiene 60 días para efectuar el pago. Si no recibimos el pago por el cheque con fondos insuficientes después de la primera notificación, recibirá una segunda notificación. En la segunda notificación, se le avisará que le restan 30 días para realizar el pago completo o su cobertura se cancelará. Si no ha pagado al final del periodo de gracia de 60 días, le enviaremos una notificación para informarle que se canceló su inscripción por falta de pago de la prima de su plan.

19 Capítulo 1: Introducción para miembros 17 No envíe efectivo por correo postal. Si lo prefiere, también puede traer el pago con cheque, giro postal o en efectivo a nuestras oficinas, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Nuestra dirección es: Presbyterian Rev. Hugh Cooper Administrative Center 9521 San Mateo Blvd, NE Albuquerque, NM Comuníquese con Servicio al Cliente si extravió su factura. (Los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Opción 2: Puede solicitar que se le cargue automáticamente la prima del plan a su cuenta bancaria o tarjeta de crédito Si opta por pagar la prima del plan de manera automática, la prima mensual del plan se cargará automáticamente a su cuenta corriente o de ahorros, o directamente a su tarjeta de crédito o débito. Este método de pago es seguro y práctico, además de que no le representa ningún costo extra. Usar el plan de pago automático le da la tranquilidad de saber que su pago siempre se realizará a tiempo, incluso cuando usted esté de viaje. La transacción aparecerá en el estado de cuenta mensual de su cuenta o tarjeta de crédito, lo cual sirve como registro permanente de pago. Los fondos se retiran de su cuenta corriente o cuenta de ahorros, o se cargan directamente en su tarjeta de crédito o débito de forma automática el día 25 del mes de cobertura (por ejemplo, las primas del plan de enero se cargan el 25 de enero). Para elegir la opción 2 o para cambiar la información de la cuenta o de la tarjeta de crédito, comuníquese con Servicio al Cliente. Servicio al Cliente puede programar giros de pago automáticos ya sea vía telefónica o a través de un "formato de opción de pago de prima" que se le envía por correo postal cuando usted lo solicita. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). Opción 3: Puede hacer un único pago con tarjeta de crédito por teléfono o en línea También puede pagar su prima con tarjeta de crédito por teléfono o en línea con Visa, MasterCard o Discover. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para hacer un pago único con tarjeta de crédito por teléfono. No necesita hablar con un representante de Servicio al Cliente para utilizar esta opción. Cuando hable, escuche el mensaje, presione 1 (realizar un pago de prima) y siga las instrucciones. Nota: El uso de esta opción no establece pagos recurrentes. Si desea configurar los pagos automáticos, consulte la opción 2 que se menciona arriba. Para hacer un pago único en línea, visite y seleccione Pay my Bill ( Pagar mi factura ).

20 Capítulo 1: Introducción para miembros 18 Opción 4: Se le puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Se le puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Con gusto, lo ayudaremos a hacerlo. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). Qué debe hacer si se le dificulta pagar la prima de su plan La prima de su plan debe llegar a nuestra oficina antes del último día del mes. Si no recibimos el pago de su prima antes del último día del mes, le enviaremos una notificación en la que le indicaremos que la membresía de su plan se cancelará si no recibimos la prima de su plan en un lapso de 60 días. En caso de que tenga que pagar una multa por inscripción tardía a la Parte D, debe hacerlo para mantener su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene dificultades para pagar la prima de su plan a tiempo, póngase en contacto con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden con la prima. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). Si cancelamos su membresía por la falta de pago de la prima de su plan, usted tendrá cobertura médica conforme a Original Medicare. Si finalizamos su membresía del plan por falta de pago de la prima de su plan, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el período anual abierto de inscripción de Medicare, puede inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o en un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin una cobertura de medicamentos acreditable durante más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía a la Parte D durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). En el momento en el que cancelemos su membresía, posiblemente usted nos siga debiendo las multas que no ha pagado. Nosotros tenemos derecho a realizar la cobranza de las primas que nos adeuda. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que nosotros ofrezcamos), tendrá que pagar el monto que adeuda para poder hacerlo. Si considera que hemos cometido un error al finalizar su membresía, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. La Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto brinda información sobre cómo quejarse. Si tuvo una emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro del periodo de gracia, nos puede solicitar que reconsideremos esta decisión llamando a Servicio al Cliente al (505) o al (TTY 711). Del 1.º de octubre al 31 de marzo nos encontramos disponibles de las 8 a. m. a las 8 p. m. los siete días de la semana. Del 1º de abril al 30 de septiembre, el servicio es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (excepto días festivos). Debe hacer su solicitud a más tardar 60 días después de la fecha en la que expiró su membresía.

21 Capítulo 1: Introducción para miembros 19 Sección 7.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1.º de enero. No obstante, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si se vuelve elegible para el programa Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año. Si el miembro califica para que el programa Ayuda Adicional lo apoye con los costos de sus medicamentos recetados, dicho programa pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. El miembro que pierda la elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar el total de la prima mensual. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción e incluye su dirección y número de teléfono. Indica la cobertura de su plan específico, así como su médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de membresía para conocer la cobertura de los servicios y los medicamentos, y los montos de los costos compartidos que le corresponden. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre estos cambios: cambios de nombre, dirección o número de teléfono cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, la del empleador de su cónyuge, la del seguro de indemnización de los trabajadores o la de Medicaid) si tiene algún reclamo por responsabilidad civil, como reclamos por un accidente automovilístico si ingresó a un hogar para ancianos si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador) si participa en un estudio de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, háganos saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

22 Capítulo 1: Introducción para miembros 20 También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Revise toda la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar los beneficios que tenga en nuestro plan con cualquier otra cobertura que usted tenga. (Para obtener información adicional sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que nosotros tengamos conocimiento. Revise detenidamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si es incorrecta o si tiene otra cobertura que no aparece en la lista, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lo requieren estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Sección 10.1 Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional? Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica de grupo del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o el otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado el pagador secundario, solo paga en caso de que haya costos no cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario quizás no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican para las coberturas de planes médicos de grupo de sindicatos o empleadores: Si usted cuenta con una cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud de grupo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, el responsable de pagar primero depende de su edad, de la cantidad