Evidencia de cobertura:

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1 Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2019 Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios médicos del Programa Medicare como asegurado de Presbyterian MediCare PPO Plan 1 Y0055_MPC071841_SPAN_NM_C_

2 Presbyterian Medicare PPO Plan 1 es ofrecido por Presbyterian Insurance Company, Inc. Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare como miembro de Presbyterian Medicare PPO Plan 1 de Este folleto le da detalles sobre su cobertura de atención médica de Medicare del 1.º de enero al 31 de diciembre de Se explica cómo obtener la cobertura por los servicios de atención médica que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Presbyterian Medicare PPO Plan 1, es ofrecido por Presbyterian Insurance Company, Inc. (Cuando en esta Evidencia de cobertura se mencionen nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Presbyterian Medicare Insurance Company, Inc. Cuando se mencionen plan o nuestro plan, se hace referencia a Presbyterian Medicare PPO Plan 1). Presbyterian MediCare PPO es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Presbyterian Medicare PPO depende de la renovación del contrato. Este documento se encuentra disponible en español sin ningún costo. Comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) o al para obtener información adicional (los usuarios TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Si usted se comunica del 1º de abril al 30 de septiembre, el horario del Centro de Servicio al Cliente es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (excepto días festivos). El Centro de Servicio al Cliente tiene servicios de interpretación sin costo disponibles para los usuarios que no hablan inglés. Esta información está disponible en otros formatos. Comuníquese con un representante del plan para obtener información. Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos y coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación de la OMB (expira el 31 de mayo de 2020) (Aprobado en mayo de 2017)

3 Índice 1 Evidencia de cobertura de 2019 Índice Este índice de capítulos con sus números de página es su punto de partida. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de cada tema. Capítulo 1. Introducción para miembros... 4 Explica qué significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Ofrece información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía de su plan y cómo mantener actualizado su registro de la membresía. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Presbyterian MediCare PPO Plan 1) y con otras organizaciones, incluidas MediCare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores dentro de la red del plan y cómo recibir atención de emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)52 Da detalles sobre los tipos de atención médica cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Se explica cuánto deberá pagar como costo compartido de la atención médica cubierta que reciba. Capítulo 5. Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos cubiertos Explican cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee que le reembolsemos nuestro costo compartido de sus servicios cubiertos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

4 Índice 2 Capítulo 7. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Le indica qué debe hacer, paso a paso, si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan. Explican cómo solicitar que tomemos decisiones de cobertura y hacer apelaciones si está teniendo problemas para recibir la atención médica que usted piensa que está cubierta por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que continuemos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted piensa que su cobertura termina demasiado pronto. Se explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes. Capítulo 8: Terminación de su membresía en el plan Explica cómo y cuándo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales Se incluyen notificaciones sobre las leyes vigentes y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en este folleto.

5 CAPÍTULO 1 Introducción para miembros

6 Capítulo 1. Introducción para miembros 4 Capítulo 1. Introducción para miembros SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian MediCare PPO Plan 1, que es una organización PPO de Medicare... 5 Sección 1.2 Qué información incluye el folleto de Evidencia de cobertura?... 5 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 5 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 6 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad... 6 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 6 Sección 2.3 Esta es el área de servicio de Presbyterian MediCare PPO Plan Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o con presencia legal... 7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica cubierta... 7 Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores dentro de la red de su plan SECCIÓN 4 Su prima mensual de Presbyterian MediCare PPO Plan Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan?... 9 Sección 4.2 Existen varios medios en que puede pagar su prima del plan... 9 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?... 13

7 Capítulo 1. Introducción para miembros 5 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Presbyterian MediCare PPO Plan 1, que es una organización PPO de Medicare Usted tiene la cobertura de MediCare y ha elegido recibir su cobertura de atención médica de MediCare a través de nuestro plan, Presbyterian MediCare PPO Plan 1. La cobertura conforme a este plan califica como una cobertura médica calificada (Qualifying Health Coverage, QHC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web de Servicio de Ingresos Interno (Internal Revenue Service; IRS) en: Act/Individuals-and-Families para obtener más información. Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Presbyterian Medicare PPO Plan 1 es un plan Medicare Advantage PPO (PPO significa Organización de Proveedores Preferidos). Este plan no incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare PPO está aprobado por Medicare y es administrado por una empresa privada. Sección 1.2 Qué información incluye el folleto de Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de cobertura le dice cómo obtener su atención médica de Medicare cubierta a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y los servicios médicos que usted tiene disponibles como miembro de nuestro plan. Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios están a su disposición. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción y cualquier notificación que reciba de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que la afecten. Estas notificaciones a veces se denominan anexos o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1.º de enero al 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y beneficios de Presbyterian Medicare PPO Plan 1 después del 31 de diciembre de Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan o cambiar el área de servicio luego del 31 de diciembre de 2019.

8 Capítulo 1. Introducción para miembros 6 Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Presbyterian Medicare PPO Plan 1 cada año. Puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre y cuando nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Requisitos de elegibilidad Usted será elegible para la membresía en nuestro plan si cumple todas las siguientes condiciones: Si tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2, encontrará información sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare) -- y -- si vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3, se detalla nuestra área de servicio) -- y -- si es ciudadano estadounidense o posee residencia legal en los Estados Unidos -- y -- usted no padece insuficiencia renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), salvo ciertas excepciones, como si su ESRD se desarrolla cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan Medicare Advantage diferente que fue cancelado. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Como recordatorio: La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios que brindan los hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica domiciliaria). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero [durable medical equipment, DME] y suministros). Sección 2.3 Esta es el área de servicio de Presbyterian MediCare PPO Plan 1 A pesar de que MediCare es un programa Federal, Presbyterian MediCare PPO Plan 1 únicamente está disponible para individuos que viven en el área de servicio del plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos estados: Nuevo México.

9 Capítulo 1. Introducción para miembros 7 Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, contará con un periodo especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan Medicare de salud o de medicamentos que esté disponible en su nueva ubicación. Además, es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o con presencia legal Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE. UU. o debe poseer residencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Presbyterian Medicare PPO Plan 1 si usted no es elegido para seguir siendo miembro según estos términos. Nuestro plan debe desafiliarlo si usted no reúne este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica cubierta Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar nuestra tarjeta de membresía para recibir cualquier servicio cubierto. Si aplica, también deberá mostrar a su proveedor la tarjeta de Medicaid. A continuación se encuentra una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa cómo se verá: Mientras sea miembro de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar la nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios clínicos de investigación de rutina y los servicios de hospicios). Es posible que le pidan mostrar su nueva tarjeta de Medicare si usted necesita servicios hospitalarios. Conserve su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. He aquí por qué esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos usando su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de membresía de Presbyterian MediCare PPO Plan 1 mientras es miembro del plan, tendrá que pagar el costo total de su bolsillo. Si su tarjeta de membresía del plan se deteriora, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al Centro de Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto).

10 Capítulo 1. Introducción para miembros 8 Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores dentro de la En el Directorio de proveedores, se enumeran nuestros proveedores dentro de la red, los proveedores de equipo médico duradero y las farmacias. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como la totalidad del pago. Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio web en Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Como miembro de nuestro plan, puede decidir recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores que se encuentren dentro o fuera de la red, siempre y cuando estos servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser mayor. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Centro de Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Presbyterian MediCare PPO Plan 1 Cuánto es su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2019, la prima mensual de Presbyterian Medicare PPO Plan 1 es $89. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o por un tercero). Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho tanto a la Parte A como a la Parte B de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A libre del pago de la prima) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan paga una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

11 Capítulo 1. Introducción para miembros 9 Su copia de Medicare y usted, 2019 incluye información sobre estas primas en la sección titulada Costos de Medicare para Esto explica cómo la prima de la Parte B de Medicare es diferente para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en un lapso de un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted, 2019 del sitio web de Medicare ( También puede solicitar una copia impresa si llama al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varios medios en que puede pagar su prima del plan Existen cuatro (4) formas en las que puede pagar la prima de su plan. Puede modificar sus opciones de pago comunicándose con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. (Los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Si usted decide cambiar la forma en la que paga su prima, su nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en hacerse efectivo. Mientras esté procesando su solicitud para una nueva forma de pago, usted será responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Si desea pagar con cheque o giro postal, recibirá una factura por el pago de la prima de su plan. Le enviaremos una factura antes del 14.º día del mes anterior al siguiente mes de cobertura. Por ejemplo, el 14 de enero recibirá la factura de la prima de febrero. Debemos recibir su pago a más tardar el último día del mes anterior al siguiente mes de cobertura. Incluya el cupón de su resumen de cuenta mensual para garantizar que su pago se haya contabilizado de forma rápida y precisa. Nuestro plan no acepta cheques posfechados. Si no incluye el cupón de su estado de cuenta mensual, escriba su número de identificación de miembro de Medicare PPO de Presbyterian en su cheque personal o giro postal. Si el pago es para dos miembros, escriba ambos números de identificación de miembro de Presbyterian Medicare PPO en el cheque o giro postal, y el monto destinado a cada miembro para evitar retrasos en el procesamiento. Si alguien está pagando la prima del plan por usted, asegúrese de que su nombre y número de identificación de miembro estén escritos en el cheque. Su pago debe ser pagadero a nombre de Presbyterian Network, Inc. y debe enviarse por correo a: Presbyterian Network, Inc. P.O. Box Denver, CO

12 Capítulo 1. Introducción para miembros 10 Si paga con cheque y este se rechaza por fondos insuficientes, le enviaremos una carta al final del mes en que venció la prima del plan. En la carta, se le notificará que tiene 60 días para efectuar el pago. Si no recibimos el pago por el cheque con fondos insuficientes después de la primera notificación, recibirá una segunda notificación. En la segunda notificación, se le avisará que le restan 30 días para realizar el pago completo o su cobertura se cancelará. Si no ha pagado al final del periodo de gracia de 60 días, le enviaremos una notificación para informarle que se ha cancelado su inscripción por falta de pago de la prima de su plan. No envíe efectivo por correo postal. Si lo prefiere, también puede traer el pago con cheque, giro postal o en efectivo a nuestras oficinas, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Nuestra dirección es: Presbyterian Rev. Hugh Cooper Administrative Center 9521 San Mateo Blvd, NE Albuquerque, NM Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente si extravió su factura. (Los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Opción 2: Puede solicitar que se le debite la prima del plan automáticamente de su cuenta bancaria o tarjeta de crédito Si opta por pagar la prima del plan de manera automática, la prima mensual del plan se debitará automáticamente de su cuenta bancaria (corriente o de ahorros) o se cargará directamente a su tarjeta de crédito o débito. Esta forma de pago es una opción segura y conveniente, y elimina la necesidad de escribir cheques y manejar las cuentas. Este método le ofrece la seguridad de saber que su pago nunca se realizará tarde, se pagará incluso cuando esté fuera de casa y no tiene costos adicionales. La transacción aparecerá en su estado de cuenta bancaria o tarjeta de crédito mensual, que sirve como registro permanente de pago. Los fondos se retiran de su cuenta corriente o cuenta de ahorros, o se cargan directamente en su tarjeta de crédito o débito de forma automática el día 25 del mes de cobertura (por ejemplo, las primas de enero se extraen el 25 de enero). Para elegir la Opción 2 o para cambiar la información de la cuenta o de la tarjeta de crédito, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente. El Centro de Servicio al Cliente puede programar pagos automáticos para sus primas o se le puede enviar por correo un Formulario para la opción de pago de primas si lo solicita. (Los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

13 Capítulo 1. Introducción para miembros 11 Opción 3: Puede hacer un pago con tarjeta de crédito por única vez por teléfono o en línea También puede pagar su prima con tarjeta de crédito por teléfono o en línea con Visa, MasterCard o Discover. Póngase en contacto con el Centro de Servicio al Cliente para hacer un pago con tarjeta de crédito por única vez por teléfono. No necesita hablar con un representante del Centro de Servicio al Cliente para utilizar esta opción. Para su comodidad, a la hora de llamar, escuche el mensaje, presione 1 (realizar un pago de la prima) y siga las instrucciones. Nota: el uso de esta opción no establece pagos recurrentes. Si desea establecer los pagos automáticos, consulte la Opción 2 que se menciona arriba. Para hacer un pago en línea por única vez, visite y seleccione Pagar mi factura. Opción 4: Se le puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Se le puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Con gusto, lo ayudaremos a hacerlo. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). Qué debe hacer si se le dificulta pagar la prima de su plan La prima de su plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no recibimos el pago de su prima antes del último día del mes, le enviaremos una notificación en la que le indicaremos que la membresía de su plan se cancelará si no recibimos la prima de su plan en un lapso de 60 días. Si tiene dificultades para pagar su prima a tiempo, póngase en contacto con el Centro de Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden con la prima de su plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este folleto). Si cancelamos su membresía por la falta de pago de su prima, usted tendrá cobertura médica a través de Original Medicare. En el momento que finalizamos su membresía, posiblemente usted nos siga debiendo las primas que no ha pagado. Nosotros tenemos derecho a realizar la cobranza de esas primas. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que nosotros ofrezcamos), tendrá que pagar estas primas tardías antes de poder inscribirse. Si considera que hemos cometido un error al finalizar su membresía, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. En la Sección 9 del Capítulo 7 de este folleto, encontrará información sobre cómo presentar una queja. Si ha tenido una emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro del periodo de gracia, nos puede solicitar que reconsideremos esta decisión llamando al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) o (usuarios TTY: 711). Del 1.º de octubre al 31 de marzo nos encontramos disponibles de las 8 a. m. a las 8 p. m., los siete días de la semana del 1.º de abril al 30 de septiembre nos encontramos disponibles de las 8 a. m. a las 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Usted debe realizar su solicitud a más tardar 60 días después de la fecha en la que su membresía finaliza.

14 Capítulo 1. Introducción para miembros 12 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la suma que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y entrará en vigencia el 1.º de enero. SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tengamos la información precisa Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción e incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura de su plan específico. Los médicos, los hospitales y los otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios están cubiertos y qué importe de los costos compartidos le corresponden a usted. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre estos cambios: cambios de nombre, dirección o número de teléfono cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, la del empleador de su cónyuge, la indemnización al trabajador o Medicaid) si tiene algún reclamo por responsabilidad civil, como reclamos por un accidente automovilístico si ingresó en un hogar de ancianos si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador) si participa en un estudio de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, infórmenos llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar sus beneficios conforme a nuestro plan con cualquier otra cobertura que usted tenga. (Para obtener información adicional sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

15 Capítulo 1. Introducción para miembros 13 Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que nosotros tengamos conocimiento. Vuelva a leer detenidamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si es incorrecta o si tiene otra cobertura que no aparece en la lista, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información médica personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su registro médico, así como la información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren estas leyes. Para obtener mayor información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 6 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional? Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica de grupo del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o el otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado el pagador secundario, solo paga en caso de que haya costos no cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario quizás no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican para las coberturas de planes médicos de grupo de sindicatos o empleadores: Si usted cuenta con una cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan médico de grupo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, el responsable de pagar primero depende de su edad, de la cantidad de empleados y de si tiene Medicare por edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD): o Si usted es menor de 65 años y discapacitado, y usted o su familiar aún trabaja, su plan médico de grupo paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si al menos uno de los empleadores de un plan patrocinado por múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años y su cónyuge o usted sigue trabajando, su plan médico de grupo pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados. Si usted cuenta con Medicare debido a la ESRD, su plan médico de grupo será el pagador primario los primeros 30 meses después de que se haya vuelto elegible para Medicare.

16 Capítulo 1. Introducción para miembros Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero servicios relacionados con cada tipo: 14 seguro sin determinación de culpabilidad (incluye seguro de automóvil) responsabilidad (incluye seguro de automóvil) beneficios por neumoconiosis compensación por accidentes de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen después de que Medicare, los planes médicos de grupo del empleador o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que dar su número de identificación como miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

17 CAPÍTULO 2. Números de teléfono y recursos importantes

18 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 16 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Presbyterian Medicare PPO Plan 1 (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluido el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian del plan) SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención a las personas que participan en Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 8 Tiene usted un seguro de grupo u otro seguro médico de un empleador?... 33

19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 17 SECCIÓN 1 Contactos de Presbyterian MediCare PPO Plan 1 (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluido el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian del plan) Cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian de nuestro plan Para solicitar asistencia en temas de reclamos, facturación o hacer preguntas sobre la tarjeta del miembro, llame o escriba al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian Medicare PPO Plan 1. Con gusto, lo atenderemos. Método LLAME Comuníquese al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: Información de contacto (505) ; sin cargo al Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril al 30 de septiembre, el servicio es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Después de ese horario, está disponible un servicio automatizado de mensajería de voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora en que llamó. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que deje su mensaje. También tenemos servicios de interpretación sin costo disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas. FAX (505) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).

20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 18 Método ESCRIBA Comuníquese al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: Información de contacto Presbyterian MediCare PPO P.O. Box Albuquerque, NM Correo electrónico: info@phs.org SITIO WEB Incluya su primer nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su pregunta. Los miembros de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de miembro, si está disponible. Puede enviar una pregunta al Centro de Servicio al Cliente si visita el enlace Contact Us (Contáctenos) de nuestro sitio web.

21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo contactarnos para preguntar sobre una decisión de cobertura referente a su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que nosotros pagamos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método LLAME Decisiones de cobertura de atención médica: Información de contacto (505) ; sin cargo al Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Después de ese horario, está disponible un servicio automatizado de mensajería de voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora en que llamó. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que deje su mensaje. También tenemos servicios de interpretación sin costo disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas. FAX (505) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Método ESCRIBA Decisiones de cobertura de atención médica: Información de contacto Presbyterian MediCare PPO ATTN: Appeal & Grievance Department P.O. Box Albuquerque, NM Correo electrónico: info@phs.org SITIO WEB Incluya su primer nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su pregunta. Los miembros de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de miembro, si está disponible. Puede enviar una consulta al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian haciendo clic en el enlace Contact Us (Contáctenos) de nuestro sitio web.

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Método LLAME Apelaciones por atención médica: Información de contacto (505) ; sin cargo al Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Después de ese horario, está disponible un servicio automatizado de mensajería de voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora en que llamó. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que deje su mensaje. TTY También tenemos servicios de interpretación sin costo disponibles para las personas que no hablan inglés Las llamadas a este número son gratuitas. FAX (505) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). ESCRIBA Presbyterian MediCare PPO ATTN: Appeal & Grievance Department P.O. Box Albuquerque, NM Correo electrónico: info@phs.org Incluya su primer nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su pregunta. Los miembros de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de miembro, si está disponible.

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Método SITIO WEB Apelaciones por atención médica: Información de contacto Puede enviar una consulta haciendo clic en el enlace Contact Us de nuestro sitio web. Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre alguno de los proveedores de nuestra red o sobre nosotros, incluso sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura o el pago. (Si su problema es acerca de la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Método LLAME Quejas por atención médica: Información de contacto (505) ; sin cargo al Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Después de ese horario, está disponible un servicio automatizado de mensajería de voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora en que llamó. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que deje su mensaje. También tenemos servicios de interpretación sin costo disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX (505) Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).

25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Método ESCRIBA Quejas por atención médica: Información de contacto Presbyterian MediCare PPO ATTN: Appeal & Grievance Department P.O. Box Albuquerque, NM Correo electrónico: info@phs.org Incluya su primer nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su pregunta. Los miembros de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de miembro, si está disponible. SITIO WEB DE MEDICARE Puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, ingrese a

26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 Dónde enviar una solicitud para que paguemos la parte que nos corresponde del costo compartido por la atención médica que usted ha recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que tal vez necesite pedirnos que reembolsemos o paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos cubiertos). Nota: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de dicha solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]) para obtener más información. Método LLAME Solicitudes de pago: Información de contacto (505) ; sin cargo al Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Después de ese horario, está disponible un servicio automatizado de mensajería de voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora en que llamó. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que deje su mensaje. TTY También tenemos servicios de interpretación sin costo disponibles para las personas que no hablan inglés Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). FAX (505)

27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Método ESCRIBA Solicitudes de pago: Información de contacto Presbyterian MediCare PPO P.O. Box Albuquerque, NM Correo electrónico: info@phs.org Incluya su primer nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su pregunta. Los miembros de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de miembro, si está disponible. SITIO WEB

28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 26 Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer preguntas respecto a la autorización previa Para obtener más información o nuestra ayuda con la solicitud de una autorización previa, comuníquese o escriba al Departamento de Autorizaciones Previas (Administración de Utilización) al siguiente número. Con gusto, lo atenderemos. Método LLAME Autorizaciónes Previas (Administración de Utilización): Información de contacto (505) ; sin cargo al Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Después de ese horario, está disponible un servicio automatizado de mensajería de voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora en que llamó. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que deje su mensaje. También tenemos servicios de interpretación sin costo disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas. FAX (505) ESCRIBA Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos). Presbyterian MediCare PPO P.O. Box Albuquerque, NM Correo electrónico: info@phs.org Incluya su primer nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su pregunta. Los miembros de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de miembro, si está disponible. SITIO WEB

29 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 27 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para ciertas personas menores de 65 años con discapacidad y para personas con insuficiencia renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita de diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominada CMS ). Esta agencia tiene contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluida la nuestra. Método Medicare: Información de contacto LLAME MEDICARE o Las llamadas a este número son gratuitas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

30 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 28 Método SITIO WEB Medicare: Información de contacto Este es el sitio web oficial gubernamental para Medicare. Le proporciona información actualizada y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, residencias para ancianos, médicos, agencias de atención médica domiciliaria y centros para diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Además, puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada acerca de su elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare con las siguientes herramientas: Herramientas de elegibilidad de Medicare: Proporciona información sobre el estado de elegibilidad para Medicare. Buscador de planes Medicare: Proporciona información personalizada acerca de planes Medicare disponibles para medicamentos con receta médica, planes de salud Medicare y pólizas Medigap (seguro complementario Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de cuáles podrían ser sus costos de desembolso directo en distintos planes de Medicare. También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier reclamo que tenga acerca de Presbyterian Medicare PPO Plan 1: Informe a Medicare sobre su reclamo: Puede presentar una reclamo acerca de Presbyterian MediCare PPO Plan 1 directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, vaya a Medicare toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, en su biblioteca local o centro de ancianos, pueden ayudarle a visitar este sitio web. También puede llamar a Medicare e indicar qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE [ ] las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ).