Evidencia de cobertura:

Transcripción

1 Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2018 Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios médicos y medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Presbyterian MediCare PPO Plan 2 con Rx

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas Este cuadernillo incluye información detallada sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare vigente desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Describe los pasos que debe seguir para obtener la cobertura de atención médica y medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas, lo ofrece Presbyterian Insurance Company, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura diga nosotros, nos, o nuestro, significará Presbyterian Insurance Company, Inc. Cuando diga plan o nuestro plan, significará Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas). Presbyterian Medicare PPO es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Presbyterian Medicare PPO depende de la renovación del contrato. Los proveedores no contratados que no pertenecen a la red no están obligados a tratar a nuestros afiliados, excepto en casos de atención de emergencia. Para una decisión de si cubriremos un servicio fuera de la red o no, les recomendamos a usted o a su proveedor que soliciten una determinación organizacional previa antes de recibir el servicio. Llame al Centro de Servicio al Cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluyendo los costos compartidos que se aplican a los servicios que no pertenecen a la red. Este documento está disponible de manera gratuita en español. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian llamando al (505) o al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 711). El horario es de domingo a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña (MST), los 7 días de la semana. Si llama entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, el horario del Centro de Servicio al Cliente será de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). El Centro de Servicio al Cliente también cuenta con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés. Esta información está disponible en otros formatos. Comuníquese con un representante del plan para obtener información. Los beneficios, las primas, los deducibles o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de El formulario de medicamentos, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Y0055_MPC061710_rev1_SPAN_Accepted_ Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación de la OMB (Vence: 31 de mayo de 2020). (Fecha de aprobación: 05/2017)

3 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Evidencia de Cobertura del año 2018 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Introducción para afiliados... 5 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este cuadernillo. Ofrece información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía en la Parte D, la tarjeta de afiliación de su plan y cómo mantener actualizado su registro de afiliación. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica conceptos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo recibir atención de emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Brinda detalles sobre los tipos de atención médica cubiertos y no cubiertos para usted como afiliado a nuestro plan. Explica cuánto deberá pagar como costo compartido de la atención médica cubierta que reciba. Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos) del plan para conocer qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y su administración.

4 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Capítulo 6. Qué paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Describe las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por los medicamentos. Explica las cinco categorías de costos compartidos de sus medicamentos de la Parte D e indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada categoría de costos compartidos. Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee que le reembolsemos nuestro costo compartido de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como afiliado de nuestro plan. Indica qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Lo qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Se le indica qué debe hacer, paso a paso, si tiene algún problema o inquietud como afiliado de nuestro plan. Explica cómo solicitar que tomemos decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que, en su opinión, están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales respecto de su cobertura de medicamentos recetados, como también pedirnos que continuemos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que la cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan Explica cómo y cuándo puede finalizar su afiliación en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su afiliación. Capítulo 11. Notificaciones legales Se incluyen notificaciones sobre las leyes vigentes y la no discriminación.

5 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave que se utilizan en este cuadernillo.

6 CAPÍTULO 1 Introducción para afiliados

7 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Capítulo 1. Introducción para afiliados SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas, que es una Medicare PPO... 7 Sección 1.2 Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de Cobertura?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 8 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas... 9 Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o con presencia legal... 9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos... 9 Sección 3.2 El directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos) del plan.. 11 Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D ("la EOB de la Parte D"): informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? SECCIÓN 5 Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía en la Parte D? Sección 5.3 Sección 5.4 En algunas situaciones, usted puede inscribirse de forma tardía y no pagar la multa Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D?... 15

8 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados SECCIÓN 6 Usted debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Sección 6.1 Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? Sección 6.2 Cuánto es el monto adicional de la Parte D? Sección 6.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D? Sección 6.4 Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D? SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual Sección 7.1 Existen varios métodos de pago de su prima del plan Sección 7.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de afiliación del plan Sección 8.1 Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Sección 10.1 Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?... 24

9 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas, que es una Medicare PPO Usted tiene la cobertura de Medicare y ha elegido recibir la cobertura de atención médica y medicamentos con receta de Medicare por medio de nuestro plan, Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas. Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas es un Plan Medicare Advantage PPO (PPO quiere decir Organización de Proveedores Preferidos). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare PPO está aprobado por Medicare y es administrado por una empresa privada. Sección 1.2 Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de Cobertura? Este cuadernillo de Evidencia de Cobertura explica cómo puede recibir su atención médica y los medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y los servicios médicos, así a como los medicamentos recetados que usted tiene a disposición como afiliado de nuestro plan. Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios están a su disposición. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este cuadernillo de Evidencia de Cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), y cualquier notificación que usted reciba de nuestra parte sobre cambios o condiciones que pudieran afectar su cobertura. Estas notificaciones a menudo se denominan cláusulas adicionales o enmiendas.

10 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan o cambiar el área de servicio después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros optemos por seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Requisitos de elegibilidad Usted será elegible para la afiliación en nuestro plan, siempre y cuando: Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2, encontrará información sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) -- Y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3, se detalla nuestra área de servicio) -- Y -- sea ciudadano estadounidense o tenga residencia legal en los Estados Unidos -- Y -- no padezca insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD), salvo ciertas excepciones, como si desarrolló ESRD cuando ya era afiliado de un plan que ofrecemos o era afiliado de otro Plan Medicare Advantage que fue cancelado. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que brindan los hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero [DME] y suministros).

11 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Sección 2.3 Ésta es el área de servicio de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas A pesar de que Medicare es un programa Federal, nuestro plan está disponible únicamente para individuos que viven en el área de servicio del plan. Para continuar siendo afiliado de nuestro plan, debe seguir residiendo en esa área. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos estados: Nuevo México Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Cuando se mude, contará con un Período Especial de Inscripción, durante el cual podrá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Además, es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o con presencia legal Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE. UU. o debe poseer residencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a nuestro plan si usted no es elegible para seguir siendo afiliado según estos términos. Nuestro plan debe desafiliarlo si usted no reúne este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de afiliación del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea afiliado de nuestro plan, deberá usar la tarjeta de afiliación cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. También debe mostrarle su tarjeta de Medicaid al proveedor, si corresponde. A continuación, se encuentra una muestra de la tarjeta de afiliación para que sepa cómo se verá:

12 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Mientras sea un afiliado de nuestro plan no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios clínicos de investigación rutinarios y servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Por qué es tan importante esto? Si recibe los servicios cubiertos con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, en vez de usar su tarjeta de afiliación de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas mientras es afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo total de desembolso directo. Si su tarjeta de afiliación del plan se deteriora, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Sección 3.2 El directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan En el Directorio de proveedores, se enumeran nuestros proveedores dentro de la red, los proveedores de equipos médicos duraderos y las farmacias. A qué se llama proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan en concepto de la totalidad del pago. Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Como afiliado de nuestro plan, puede decidir recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores que se encuentren dentro o fuera de la red, siempre y cuando estos servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usted acude a un proveedor que no pertenece a la red, su costo compartido por los

13 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados servicios cubiertos puede ser mayor. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Centro de Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red. Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas cubiertas para los afiliados de nuestro plan. Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo. Dispone de un Directorio de proveedores actualizado en nuestro sitio web en También puede llamar al Centro de Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores por correo. Revise el Directorio de proveedores del año 2018 para ver qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitarla al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). En cualquier momento, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios hechos en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos). La denominamos Lista de medicamentos para abreviar. Se enumeran los medicamentos recetados de la Parte D conformes al beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de nuestro plan. En la Lista de medicamentos, también se indica si existen normas que restrinjan la cobertura de los medicamentos que necesita. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del

14 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados plan ( ) o llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D ("la EOB de la Parte D"): informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y dar seguimiento a los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D"). La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otros en su nombre, ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D, y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 ("Lo que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D"), se brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo lo puede ayudar a estar al tanto de su cobertura por medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas Cuánto es su prima del plan? Como afiliado de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el año 2018, la prima mensual de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas será de $163. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted). En algunos casos, su prima del plan puede ser menor El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. La Sección 7 del Capítulo 2 brinda más información sobre este programa. Si califica, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual de su plan. Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, puede que la información sobre las primas detallada en esta Evidencia de Cobertura no aplique en su caso. Le enviaremos un anexo independiente, llamado Anexo de la Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda para pagar los medicamentos recetados (también llamado Cláusula de subsidios por bajos recursos o Anexo LIS ), en el que se brinda información sobre su cobertura de

15 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y solicite el Anexo LIS. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). En algunos casos, su prima del plan puede ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor al monto que figura arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles o porque no mantuvieron su cobertura durante un período continuo de 63 días o más cuando no tenían cobertura de medicamentos recetados acreditable. (Cobertura acreditable significa que la cobertura de medicamentos es al menos tan buena como la cobertura de medicamentos recetados de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía en la Parte D se suma a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía en la Parte D. o Si le corresponde pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, el monto de su multa depende de la cantidad de tiempo que esperó antes de inscribirse para la cobertura por medicamentos o cuántos meses permaneció sin cobertura de medicamentos después de haberse vuelto elegible. En la Sección 5 del Capítulo 1 se explica la multa por inscripción tardía en la Parte D. o Si tiene una multa por inscripción tardía en la Parte D y no la paga, puede ser desafiliado del plan. SECCIÓN 5 Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Nota: si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía. La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Puede adeudar una multa por inscripción tardía en la Parte D si, en algún momento después de finalizado su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos en que no tiene la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. La cobertura de medicamentos recetados acreditable es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El monto de la multa depende de cuánto esperó usted para inscribirse en un plan de cobertura acreditable para medicamentos recetados en cualquier momento después de la finalización de su período inicial de inscripción o de cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura

16 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados acreditable para medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta multa durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D. La multa por inscripción tardía en la Parte D se suma a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Presbyterian Medicare PPO Plan 2 recetas, le informamos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía en la Parte D se considera parte de su prima del plan. Si usted no paga su multa por inscripción tardía en la Parte D, puede perder sus beneficios por medicamentos recetados por incumplimiento en el pago de la prima de su plan. Sección 5.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía en la Parte D? Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: Primero contabilice el número de meses completos que se retrasó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de que fue elegible para inscribirse. O bien, contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable, si la suspensión de cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1 % por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será del 14 %. Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país para año anterior. Para el año 2018, este monto promedio de la prima será de $ Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio. Luego, redondee la cifra a la decena de centavos más cercana. En este ejemplo, sería el 14 % de $35.02, lo que equivale a $ Este monto redondeado es $4.90. Este monto se sumaría a la prima mensual para una persona con una multa por inscripción tardía en la Parte D. Existen tres cosas importantes que se deben mencionar sobre esta multa mensual por inscripción tardía en la Parte D: En primer lugar, la multa puede cambiar de un año al otro, ya que la prima mensual promedio puede modificarse cada año. Si aumenta la prima promedio nacional (determinada por Medicare), su multa aumentará. En segundo lugar, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía en la Parte D se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía en la Parte D se basará solo en los meses que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial para edad avanzada en Medicare.

17 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse de forma tardía y no pagar la multa Aunque usted se haya retrasado en inscribirse en un plan que oferte cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no necesita pagar la multa de inscripción tardía en la Parte D. No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones: Si ya tiene cobertura para medicamentos recetados que se supone que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare. Medicare la denomina cobertura acreditable de medicamentos. Tenga en cuenta lo siguiente: o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato previos, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es acreditable o no. Esta información le puede ser enviada en una carta o incluida en un boletín informativo del plan. Guarde esta información, porque la podría necesitar si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Tenga en cuenta lo siguiente: si usted recibe un certificado de cobertura acreditable cuando su cobertura médica termina, es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. La notificación debe establecer que usted tenía una cobertura acreditable de medicamentos recetados que debía pagar lo mismo que el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare paga. o Lo detallado a continuación no forma parte de una cobertura válida para medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de descuentos en medicamentos. o Para obtener información adicional acerca de la cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y usted, 2018 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si estuvo sin cobertura acreditable, pero no la tuvo durante menos de 63 días consecutivos. Si usted recibe Ayuda adicional de Medicare. Sección 5.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D? Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D, usted o su representante pueden solicitarnos que evaluemos nuestra decisión sobre dicha multa. Por lo general, deberá solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días a partir de la fecha en la que recibió la carta que

18 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame al Centro de Servicio al Cliente para averiguar más acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía en la Parte D mientras espera una reconsideración de la decisión acerca de multa. Si lo hace, podría perder su afiliación por incumplimiento en el pago de sus primas del plan. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Usted debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si sus ingresos son de $ 85,000 o más por persona (o por personas casadas que presentan sus ingresos por separado), o $ 170,000 o más por matrimonio, debe pagar un monto adicional por la cobertura de Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole cuál es ese monto adicional y cómo debe pagarlo. El monto adicional se deducirá de su Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de su cheque de beneficios de la Oficina de administración del personal, independientemente de la manera en que usted pague por lo general su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de prestaciones no basta para cubrir el monto adicional, recibirá una cuenta de Medicare. Debe pagarle el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima del plan mensual.

19 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Sección 6.2 Cuánto es el monto adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado con modificaciones (MAGI) según lo informó en su declaración de impuestos al Servicio de Rentas Internas (IRS) está por encima de un determinado monto, usted pagará un monto adicional aparte de la prima mensual de su plan. En el cuadro a continuación, se muestra el monto adicional basado en su ingreso. Si usted presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en el 2016 fueron los siguientes: Si usted era casado(a) pero presentó una declaración de impuestos separada y sus ingresos en el 2016 fueron: Si usted presentó una declaración de impuestos mancomunada y sus ingresos en el 2016 fueron los siguientes: Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que debe pagar además de la prima de su plan) Iguales o menores a $85,000 Iguales o menores a $85,000 Iguales o menores a $170,000 $0 Superiores a $85,000 e inferiores o iguales a $107,000 Superiores a $170,000 e inferiores o iguales a $214,000 $13.00 Superiores a $ 107,000 e inferiores o iguales a $133,500 Superiores a $214,000 e inferiores o iguales a $267,000 $33.60 Superiores a $ 133,500 e inferiores o iguales a $160,000 Superiores a $267,000 e inferiores o iguales a $320,000 $54.20 Mayores a $160,000 Mayores a $160,000 Mayores a $320,000 $74.80

20 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Sección 6.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D? Si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión. Para conocer más acerca de cómo hacer esto, comuníquese con Seguridad Social al (TTY ). Sección 6.4 Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D? El monto adicional que se paga directamente al gobierno (no al plan Medicare) para la cobertura de la Parte D de su Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, usted será desafiliado del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por tal razón, algunos afiliados del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A exonerada del pago de la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan. Otras personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales. Este se conoce como Monto de Ajuste Mensual Conforme con Ingresos, también conocida como IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o para personas casadas que presentan sus ingresos por separado), o de $170,000 o más por matrimonio, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, usted será desafiliado del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta en la que le indique cuál es ese monto adicional. Si desea obtener más información sobre las primas de la Parte D según los ingresos, consulte la Sección 6 del Capítulo 1 de este cuadernillo. También puede visitar en línea o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al

21 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Su copia de Medicare y usted, 2018 informa las primas de Medicare en la Sección denominada Costos de Medicare para el año Esto explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D son diferentes para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas con Medicare reciben una copia anual de Medicare y usted en otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted, 2018 del sitio web de Medicare ( O, puede solicitar por teléfono una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 7.1 Existen varios métodos de pago de su prima del plan Existen cuatro (4) formas en las que puede pagar la prima de su plan. Puede modificar sus opciones de pago comunicándose con el Centro de Servicio al Cliente. (Los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Si usted decide cambiar la forma en la que paga su prima, puede tomar hasta tres meses que su nuevo método de pago entre en efecto. Mientras esté procesando su solicitud para una nueva forma de pago, usted será responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo. Opción 1: puede pagar con cheque, giro postal o en efectivo Si desea pagar con cheque o giro postal, recibirá una factura por el pago de la prima de su plan. Le enviaremos una factura al día 14 del mes anterior al mes de cobertura. Por ejemplo, recibirá una factura el 14 de enero para la prima de febrero. Debemos recibir su pago el último día del mes anterior al mes de cobertura o antes. Incluya el cupón de su resumen de cuenta mensual para garantizar que su pago se haya contabilizado de forma rápida y precisa. Nuestro plan no acepta cheques posfechados. Si no incluye el cupón de su resumen de cuenta mensual, escriba su número de identificación de afiliado de Medicare PPO de Presbyterian en su cheque personal o giro postal. Si el pago es para dos afiliados, se deben escribir ambos números de identificación de afiliado de Medicare PPO de Presbyterian en el cheque o giro postal, y la cantidad destinada a cada uno para evitar retrasos en el procesamiento. Si alguien está pagando la prima del plan por usted, asegúrese de que su nombre y número de identificación de afiliado estén escritos en su cheque. Su pago debe ser pagadero a nombre de Presbyterian Network, Inc. y debe enviarse por correo a la siguiente dirección: Presbyterian Network, Inc. P.O. Box Denver, CO Si paga con cheque y este se rechaza por fondos insuficientes, le enviaremos una carta al final del mes en que venció la prima del plan.

22 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados En la carta, se le notificará que tiene 60 días para efectuar el pago. Si no recibimos el pago por el cheque con fondos insuficientes después de la primera notificación, recibirá una segunda notificación. La segunda notificación le avisará que le restan 30 días para realizar el pago completo, o su cobertura se cancelará. Si no ha pagado al final del período de gracia de 60 días, le enviaremos una notificación para informarle que se ha cancelado su inscripción por falta de pago de su prima. No envié efectivo por correo postal. Si lo prefiere, también puede traer el pago con cheque, giro postal o en efectivo a nuestras oficinas, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar de la montaña (MST). Nuestra dirección es: The Cooper Center 9521 San Mateo Blvd, NE Albuquerque, NM Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente si extravió su factura. (Los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Opción 2: puede solicitar que se le extraiga la prima del plan automáticamente de su cuenta bancaria o tarjeta de crédito Si opta por pagar la prima del plan de manera automática, la prima mensual de su plan se extraerá automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros o se cargará directamente a su tarjeta de crédito o débito. Esta forma de pago es una opción segura y conveniente; además, no tiene ningún costo. El pago automático le brinda la tranquilidad de saber que su pago nunca se demorará y se pagará incluso cuando se encuentre lejos de su hogar. La transacción aparecerá en su resumen de cuenta bancaria o tarjeta de crédito mensual, que sirve como registro permanente de pago. Los fondos se retiran de su cuenta corriente o cuenta de ahorros, o se cargan directamente en su tarjeta de crédito o débito de forma automática el día 25 del mes de cobertura (por ejemplo, las primas de enero se extraen el 25 de enero). Para elegir la opción 2 o para cambiar la información de cuenta o tarjeta de crédito, debe llenar el Formulario de opción de pago de la prima. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para aprender a activar o desactivar los pagos automáticos de su prima del plan y otros detalles sobre esta opción. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este cuadernillo).

23 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados Opción 3: puede hacer un pago con tarjeta de crédito por teléfono o en línea solo una vez También puede pagar su prima con tarjeta de crédito por teléfono o en línea con Visa, MasterCard o Discover. Póngase en contacto con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para hacer un pago con tarjeta de crédito por teléfono solo una vez. No necesita hablar con un representante del Centro de Servicio al Cliente para utilizar esta opción. Para su comodidad, a la hora de llamar, escuche el mensaje, presione 1 (realizar un pago de la prima) y siga las instrucciones. Nota: el uso de esta opción no establece pagos recurrentes. Si desea configurar los pagos automáticos, consulte la Opción 2 que se menciona arriba. Para hacer un pago en línea por única vez, visite y seleccione Pagar mi factura. Opción 4: se le puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Se le puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Con gusto, lo ayudaremos a hacerlo. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Qué debe hacer si se le dificulta pagar la prima de su plan La prima de su plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no recibimos el pago de su prima antes del último día del mes, le enviaremos una notificación en la que le indicaremos que la afiliación de su plan se cancelará si no recibimos su prima del plan en un lapso de 60 días de gracia. En caso de que a usted se le exija su pago de una multa por inscripción tardía en la Parte D, debe mantener su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene dificultades para pagar a tiempo su multa de inscripción tardía en la Parte D, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden con la multa de inscripción tardía en la Parte D. Si cancelamos su afiliación por falta de pago de la multa de inscripción tardía en la Parte D, tendrá cobertura médica a través de Medicare Original. Si cancelamos su afiliación del plan por la falta de pago de la multa de inscripción tardía en la Parte D, y actualmente no tiene cobertura para medicamentos recetados, es posible que no reciba la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el período anual de inscripción, puede inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente, o bien en un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin una cobertura de medicamentos

24 Evidencia de Cobertura de Presbyterian Medicare PPO Plan 2 con recetas del año Capítulo 1. Introducción para afiliados acreditable durante más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). En el momento que finalizamos su afiliación, posiblemente usted nos siga debiendo las primas que no ha pagado. Nosotros tenemos derecho a realizar la cobranza de las primas que nos adeuda. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que nosotros ofrezcamos), tendrá que pagar el monto que adeuda para poder hacerlo. Si considera que hemos cometido un error al finalizar su afiliación, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo. En la Sección 10 del Capítulo 9 de este cuadernillo, encontrará información sobre cómo presentar una queja. Si se presentó una emergencia que estuvo fuera de su control y que no le permitió pagar sus primas durante nuestro período de gracia, usted puede pedirnos que reconsidere esta decisión llamando a nuestro Centro de Servicio al Cliente al (505) o (TTY 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, los siete días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Debe efectuar su solicitud antes de los 60 días posteriores a la finalización de su afiliación. Sección 7.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y entrará en vigor el 1.º de enero. No obstante, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si se hace elegible para el programa de Ayuda adicional o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año. Si un afiliado califica para que el programa Ayuda adicional para los costos de sus medicamentos recetados, dicho programa pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. Un afiliado que pierde la elegibilidad durante el año comenzará a pagar el total de la prima mensual. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Mantenga actualizado su registro de afiliación del plan Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción e incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura de su plan específico. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de