DECLARACION JURADA DE INGRESOS BIENES Y RENTAS LEY (Marcar con una X In corrcspondicruc AL INICIO AL CESAR

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1 SECCiÓN PRMERA NFORMACiÓN RESERVADA DECLARACON JURADA DE NGRESOS BENES Y RENTAS LEY DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLAYO DRECCON AV. GRAU N" 52.CHCLA YOCHCLA YOLAMBA YEQUE EJERCCO 2012 PRESUPUESTAL DEL DECLARANTE O'ORTUNDAD DE PRESENTACÓN DN/Cl DN APELLDO PATERNO YARLAQUE APELLDO MATERNO CABRERA JOSE MANUEL (Marcar con una n corrcspondicruc AL NCO ENTREGA PERiÓDCA opción) ESTADO CVL CASADO DATOS DEL CONYUGE DRECCON CALLE PEREGRNOS JJ6 URB.LAS BRSAS LAMBA YEQUE CHCLA YO CHCLA YO" l' CARGO FUNCON P GERENTE LABOR DETALLE CARGO GERENTE DE FUNCON AOMNSTRACON Y FNANZAS FECHA ASUME 30/03nOl2 FECHA CESE TEMPO SERVCO M o D 26 DN/C DN APELLDO PATERNO APELLDO MATERNO CORREA PALACOS FANNY SOLEDAD _~ ".uol"ajdad T'" 4e DE ~ CER1\W" fiel del el ng;n e: 'clay pro e''\ ro COPA con 'z DECLARACON DEL PATRMONO l. NGRESOS PUBLCO PRVADO TOTAL SJ REMUNERACÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas.sujetos a rentas de quinta categoría) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCCO NDVDUAL (Ejerciciu individual de profesiónoficio u utrus tareas - renta de cuarta categoría OTROS NGRESOS MENSUALES (Predios arrendados subarrendados u (Bienes muebles arrendados subarrendados u (ntereses originados por culucacién de capitales regalías. rentas vitalicias etc.) (Dictas u simílares) o.no Hl O.DO TOTAL NGRESOS

2 ' l.benes NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS o ETRANJERO) TPO DE BEN DnECCÓN N' FCHA REGSTRO PUBLCO VALOR S. AUTOVALUO CASA CALLE EL OTROS PEREGRNO NUMERO 136 URBANZACON LAS BRSAS. PERU. LAMBA YEQUE. CHCLAYO. CHCLAYO TOTAL BENES NMUEBLES S./.BENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) VEHÍCULOS MARCA- PLACA/CA RA CTERSTCAS VALORS./. MODELO-AÑO VEHCULOS - MAZDA AÑO PLACA CC5379 TRANSMSON AUTOMOVUSTATO 2002 AUTOMATCA N WAGON OTROS DESCRPCÓN CARACTERSTCAS VALORS./ NUla: PinlUrasjnya..nhjc!lo" de.1"h! lntigllcdadcs(\'alurcs mnyore..a 2 UT pur ruhru) TOTAL BENES MUEBLES V. AHORROS COLOCACONES DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) ENTDAD FNANCERA NSTRUMENTO FNANCERO VALOR 5./ TOTAL AHORROS 0.00 V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) DETALLE DE LOS NGRESOS DETALLE DE LOS BENES PUBLCO PRVADO TOTALS./ TOTAL DE OTROS BENES E 0.00 NGRESOS ACREENCAS y OBLLclONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACREENCA U OBLGACÓN A SU CARGO (TPO DE DEUDA) MONTOS./ OBLlGACON BANCOS BANCO FALABELLA CREDTO DE CONSUMO TARJETA DECREDTO TOTAL DEUDA fí~ ~! Urll' 1" \'" U NUMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO FECHA DE ELABORACON VlNCiAl CERTlfl~'~ f1 ~ ~. '. 'úcu. FEL del e " rer S!raLO ~ gl "~ro CO! e! n ".Jof.] CE

3 SECCiÓN SEGUNDA NFORMACiÓN PÚBLCA DECLARACiÓN JURADA DE NGRESOS Y DE BENES Y RENTAS LEY W DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLAYO DRECCiÓN AV. GRAU Nº 152 EJERCCO PRESUPUESTAL 2012 DEL DECLARANTE DNC APELLDO PATERNO YARLAQUE APELLDO MATERNO CABRERA JOSE MANUEL OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una la correspondiente opción) AL NCO ENTREGA PERiÓDCA DECLARACiÓN DEL PATRMONO RUBROS DECLARADOS 1 PÚBLCO PRVADO TOTAL S. NGRESOS MENSUALES' lo 3800 BENES OTROS O Nota: ncorpora el total del rubro de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros 11y 111de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros V y V de la Sección Primera OTRA NFORMACiÓN QUE CONSDERE EL OBLGADO TOTAL S. MUNCPAL DAD paew ~.AtJE CHClAYO CERTlFr.O '" n m o comento s :OPA ~~~:~"' )0 «2 7'_'J-:~it inc'2 Chlel.: "\ '0 ~.n J '_ Clzunt

4 SECCiÓN PRMERA NFORMACiÓN RESERVADA DECLARACON JURADA DE NGRESOS BENES Y RENTAS LEY DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLAYO DRECCON EJERCfCO 2012 PRESUPUESTAL AV. GRAU N" 152CHCLA YOCHCLA YOLAMBA YEQUE DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACÓN DNJC DN APELLDO PATERNO YARLAQUE APELLDO MATERNO CABRERA JOSE MANUEL (Marcar con una D.correspondiente opción) AL NCO ENTREGA PERiÓDCA ESTADO CVL CASADO DATOS DEL CONYUGE DRECCON CALLE PEREGRNOS 336 URB.LAS BRSAS LAMBAYEQUE CHCLAYO CHCLA YO" CARGO FUNCON O GERENTE LABOR DETALLE CARGO GERENTE DE FUNCON ADMNSTRACON Y FNANZAS FECHA ASUME 14/ DNJC DN T APELLDO CORREA PATERNO APELLDO PALACOS MATERNO FANNY SOLEDAD FECHA CESE 30/03/2012 TEMPO SERVCO A 1 M 1 D 11 or' nw~t "S COP\~ "1 {. C' R 2... DECLARACON DEL PATRMONO l. NGRESOS PUBLCO PRVADO REMUNERACÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillassujetos a rentas de quinta categoría) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCCO NDVDUAL (Ejercicio individual de profesiónoficiu u otras tareas - renta de cuarta categoría OTROS NGRESOS MENSUALES (Predios arrendados subarrendados o (Bienes muebles arrendados. subarrendados (J (ntereses originados por colocación de O.DO capitales regalias rentas vitalicias etc.) (Dietas o similares) TOTAL NGRESOS

5 11.BENES fnmuebles DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAlS O ETRANJERO) TPO DE BEN DRECCiÓN N FCHA - REGSTRO PUBLCO VALORS/. AUTOVALUO CASA - CALLE EL OTROS PEREGRNO NUMERO 336 URBANZACON LAS BRSAS PERU LAMBAYEQUE CHCLAYO. CHCLAYO TOTAL BENES NMUEBLES S1 m BENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) VEHÍCULOS MARCA- PLACAlCARACTERSTfCAS VALOR S.! MODELO-AÑO VEHCULOS - MAZDA AÑO PLACA CC5379 TRANSMSON AUTOMOV USTA TO 2002 AUTOMATCA N WAGON OTROS DESCRPCÓN CARACTERSTlCAS VALOR S.! TOTAL BENES MUEBLES Nora: Pinnrrusjoyus.objetcs de urte.andguedudestvalores mayores a 2 UT por rubru) V. AHORROS COU)CACroNES DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECLA RANTE y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) ENTDAD FNANCERA NSTRUMENTO FNANCERO VALOR S.! TOTAL AHORROS 0.00 V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) DETALLE DE LOS NGRESOS TOTAL S.! PUBLCO PRVADO OTROS MNSTERO DE EDUCACON DETALLE DE LOS BENES TOTAL DE OTROS BENES E NGRESOS ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACREENCA U OBLGACÓN A SU CARGO (TPO DE DEUDA) MONTOS.! OBLlGACON BANCOS BANCO FALABELLA CREDTO DE CONSUMO TARJETA DE CREDTO TOTAL DEUDA NUMERO DE PERSOfo.:AS DEPENDENTES A SU CARGO FECHA DE ELABORACON e ' ú OV.NCAl.. DE CHCLAYO

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