DECLARACJON JURADA DE INGRESOS BIENES Y RENTAS LEY (Marcar Con tina X la correspondiente opción) AL INICIO

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1 \ SECCiÓN PRMERA NFORMACiÓN RESERVADA DECLARACJON JURADA DE NGRESOS BENES Y RENTAS LEY DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL D; CHCLAYO DRECCON AV. GRAU N" 152,CHClAYO,CHClAYO,lAMBA YEQUE _. EJERCCO 2012 PRESUPUESTAL DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACÓN DNVC DN APELLDO PATERNO JULCA APELLDO MATERNO CAlCA Y (Marcar Con tina la correspondiente opción) AL NCO ENTREGA PERiÓDCA FRANCSCO ESTADO CVL SOLTERO DRECCON AV MANUEL MESONES MURO 210 P.JOVEN SAN ANTONO LAMBA YEQUE, CHClA YO, CHClAYO".,. CARGO FUNCON O OTRO CARGO FUNCON O labor DETALLE CARGO SUB GERENTE DE DEFENSA FUNCON CVil FECHA ASUME 04/06n005 FECHA CESE.._._---- TEMPO SERVCO D 5 l. NGRESOS DECLARACON REMUNUC\C ÓN BRUTA MF'/SUAL (Pago por planillas,sujetos a rentas de quinta categoría) DATOS DEL CONYUGE DNC N/E APELLDO PATEnNO r APELLDO MATEnNO DEL PATRMONO PUBLCO...~ PRVADO TOTAL ", , S.i f, i RENTA BRUTA MENSUAL POR 0.00 (on 000 EJERCCO NDVDUAL (Ejercicio individual eje protcsión.oücío u otras tareas - renta de cuarta categoría OTROS NGRESOS MENSUALES..." -".,-'''-~-_.,_..-.--, iillj~ ( r,~~o,~lj?~ovnc la r-wld~\' L."l V vista, qucdu anotado edil nllrn f t J-1---A8R cid Libro Chiclayo, l.fj1--- (Predios arrendados, subarrendados o 1 ~.~pnl'luftl ~~'~ rrendadus, subarrendados o (ntereses origina os por colocación de e \<jl,}lttitlli: (:9allil rentas vitalicias etc.) +r. 'rfj.f -.-.J~r./...,.- l/e f(1gié{jj~i Z~ ~~fe ) lsr. Felipe E. L} ~ ~ záles R A. N' '~PCHA ~ -"' """l1~3~-,.'7.~."~T~ w. ' o.co {) -- TOTAL NGRESOS 2,800.00

2 BENES NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) TPO DE BEN DRECCÓN N" FCHA REGSTRO PUBLCO VALOR S. AUTOVALUO, CASA AVENDA PARTDA , MESONES MURO NUMER0210 PUEBLO JOVEN SAN ANTONO, PERU, LAMBA YEQUE. CHCLAYO, CHCLAYO TOTAL BENES NMUEBLES S./.BENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAlS O ETRANJERO) VEHÍCULOS MARCA- PLACAiCARACTERSTlCAS VALORS./ ~lodelo AÑO OTROS DESCRPCiÓN CARACTERSTlCAS VALORS./ NUla : Pinturus.juyus.cbjetox de urte.autigued destvalores mayores n 2 UT por rubro l TOTAL BENES MUEBLES 0.00 V. AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMJFNANCERO DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) ENTDAD FNANCERA NSTRUMENTO FNANCERO VALOR S./ Y. OTROS BENES E NGllESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) DETALLE DE LOS NGUESOS DETALLE DE LOS BENES TOTAL PUBLCO TOTAL AHORROS 0.00 SECTOU PRVADO TOTALS./ DE OTROS BENES E 0.00 NGRESOS -- ACUEENCASYOBLGA~C~~O~N~E~S~A~S~U~C~A_U~G~O ~--~ ,r , DETALLE DE LA ACUEENCA U OBLGACÓN A SU CARGO (TPO DE DEUDA) MONTOS./ TOTAL DEUDA 0.00 NUMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO 11 FECHA DE ELA BORACrON 09/ t ~ :i;.~~müníé;l\oao?rov\~cal DE e : \.!'.j ~ d nle,ot'.' RTFCO: Que el presente OC CE e ten 0(1 1" COPA FlfoL del ORGNAL, que.' ;.t.u vlsra:l 1 1 da anotouo con numero de.,q _...!_.... c101to 'espect Chíclayu, -...

3 SECCiÓN SEGUNDA NFORMACiÓN PÚBLCA DECLARACiÓN JURADA DE NGRESOS Y DE BENES Y RENTAS LEY W DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLAYO DRECCiÓN AV. GRAU NQ 152 EJERCCO PRESUPUESTAL 2012 DEL DECLARANTE DNC APELLDO PATERNO JULCA APELLDO MATERNO CACAY FRANCSCO OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una la correspondiente AL NCO ENTREGA PERé/lCA opción) DECLARACiÓN DEL PATRMONO RUBROS DECLARADOS 1 PÚBLCO PRVADO TOTAL S. - NGRESOS MENSUALES * lo 2800 BENES ** OTROS *** Nota: ncorpora el total del rubro de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros 11y 111de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros V y V de la Sección Primera OTRA NFORMACiÓN QUE CONSDERE EL OBLGADO TOTAL S. O '------, t-." ~ -f,.,..,:.:,1:= ~\=UÑ,... \C-:...,P;L~t\D?~O\\NC\ \CL~YO ~,\ -[0<1$ ':. 1 prc,clltc doc/", CERTFCO: Q!lC e.,t i( o la " '1 f" ';C/N,.\L, que le COPA /., F.L (le v,r qistro. ra anowdo con nllmco. v,sta'1(/. >... A8R d~ Libro res Chic!ayo, '.DU

4 ~ MUNCPALDAD ~ 8VNCAL DE CHCLAYO ~ CERTFCO: Qtle ~ pres~te doc.:mentoe~copa SECCiÓN PRMERA fiel del ORGNAL V queda íegie\r~éo en el libro con,/..... el numero.if' ". ':' ~"':""'"J2"", Chlctaye.a.*",'J..:t: :,,?-,,, NFORMACÓN RESERVADA ( DECLARACON JURADA DE NGRESOS BENES Y RENTAS LEY DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHClAYO DRECCON AV. GRAU N" 152,CHClA YO,CHClAYO,lAMBA YEQUE EJERCCO 2012 PRESUPUESTAL DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACÓN DN/C DN APELLDO PATERNO JULCA APELLDO MATERNO CACAY NO~BRES FRANCSCO (Marcar con una. la correspondiente opción) AL NCO ENTREGA PERÓDCA ESTADO CVL CASADO DATOS DEL CONYUGE DRECCON AV MANUEL MESONES MURO 210 P.JOVEN SAN ANTONO LAMBA YEQUE. ('HClA YO, CHClA YO",., CARGO FUNCON O OTRO CARGO FUNCON O DETALLE CARGO SUB GERENTE DE REGSTRO FUNCON CVL FECHA ASUME 04/01/2007 DNUC DN APELLDO MENDOZA PATERNO APELLDO MONTEZA MATERNO ROSA ELVRA FECHA CESE 30/03/2012 TEMPO SERVCO A 5 M.1 D 21 DECLARACON DEL PATRMONO l. NGRESOS PUBLCO PRVADO TOTAL SJ REMUNERACÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas,sujetos a rentas de quinta categoría) 2, o.oo 2, RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCCO NDVDUAL (Ejercicio individual de profesión.oficiu u otras turcas - renta de cuarta cutegoría OTROS NGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o (Bienes muebles arrendados, subarrendados o (ntereses originaclos POi" colocación de l.oo capitales. regalías, rentas vitalicias etc.) (Dietas o similares) 0.00 o.oo 0.00 TOTAL NGRESOS 2,800.00

5 BENES NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) TPO DE BEN DRECCÓN N" FCHA - REGSTRO PUBLCO VALORS/. AUTOVALUO CASA- AVENDA PARTDA MESONES MURO NUMER0210 PUEBLO JOVEN SAN ANTONO. PERU, LAMBA YEQUE, CHCLAYO, CHCLAYO TOTAL BENES NMlEBLES.OOO.no SJ 1.BENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAlS O ETRANJERO) VEHíCULOS MARCA- PLACAlCARACTERSTCAS VALORSJ MODELO-AÑO OTROS DESCRPCÓN CARACTERSTlCAS VALORS./ TOTAL BENES MUEBLES 0.00 V. AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) ENTDAD F1NANCrERA NSTRUMENTO FNANCrERO VALOR SJ TOTAL AHORROS 0.00 V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) DETALLE DE LOS NGRESOS DETALLE DE LOS BENES PUBLCO TOTAL S.! PRVADO TOTAL DE OTROS BENES E (J.()U NGRESOS ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO r ~ ~ DETALLE DE LA ACREENCA U OBLGACÓN A SU CARGO (TPO DE DEUDA) MONTOS.! TOTAL DEUDA 0.00 NUMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO FECHA DE EACON 25/ lir MUNCPAliDAD ijl8vncfal DE CHCLAYO CERTFCO: Que el pres8/lte documento es COPA FEL del ORGNAL V queda registradoen el librocon el número~0'!f.."'"'''t'''... ChlC/ay 7,. -.'{.T..:.....

6 SECCiÓN SEGU~DA NFORMACiÓN ÚBLlCA { DECLARACiÓN JURADA DE NGRESOS Y DE BENES Y RENTAS LEY N" DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLA YO DRECCiÓN AV. GRAU NQ152 EJERCCO PRESUPUESTAL 2012 DEL DECLARANTE DNC APELLDO PATERNO JULCA APELLDO MATERNO CACAY FRANCSCO OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una la correspondiente opción) AL NCO ENTREGA PERiÓDCA DECLARACiÓN DEL PATRMONO RUBROS DECLARADOS PÚBLCO PRVADO TOTAL S. NGRESOS MENSUALES * lo 2800 BENES ** OTROS *** O Nota:. ncorpora el total del rubro de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros 11y 111de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros V y V de la Sección Primera OTRA NFORMACiÓN QUE CONSDERE EL OBLGADO TOTAL S.

7 SECCiÓN PRMERA '1' MUNCPALDAD,..SVNCAl DE CHCLAYO,=~ CERTFCO: Que el prssqnte dúcumer,lo es COPA FEL del ORGNAL y queda r(:9"" ado en el libro con el número. j.!/.. Ch!é!aye.'Orl.;;P..f;l.t.t NFORMACiÓN RESERVADA DECLARACON JURADA DE NGRESOS BENES Y RENTAS LEY R.A DE LA ENTDAD. ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLAYO ORECCON AV. GRAU N 152.CHCLA YO.CHCLAYO.LAMBAYEQUE EJERCCO 2012 PRESUPUESTAl. DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACÓN DN/C DN A'El.LDO PATERNO JULCA APELLDO MATERNO CACAY FRANCSCO.J (Marcar con una la correspondiente opción) AL NCO ENTREGA PERiÓDCA ESTADO CVL, CASADO DATOS DEL CONYUGE DRECCON AV MAN UEL MESONES MURO 210 P.JOVEN SAN ANTONO LAMBA YEQUE. CHCLA YO. CHCLA YO... CARGO FUNCON O OTRO CARGO FUNCON O DETALLE CARGO SUB GERENTE DE DEFENSA FUNCON CVL FECHA ASUME 30/ DN/C DN T APEl.LDO MENDOZA PATERNO APELLDO MONTEZA MATERNO ROSA ELVRA FECHA CESE TEMPO SERVCO A () M o D 26 DECLARACON DEl. PATRMONO l. NGRESOS PUBLCO PRVADO TOTAl. SJ REMUNERACÓN BRUTA MENSUAl. (Pago por planillas,sujetos a rentas de quinta categoría) HENTA BRUTA MENSUAl. POR EJERCCO rndvdual. (Ejercido individual de profcsiún.oficic u otrus tareas - renta de cuarta categoría OTROS NGRESOS MENSUAl.ES (Predios arrendados, subarrendados u (Bienes muebles ur-rendudus, subm-rendadus ti (ntereses originados por colucacíún de capitales, regulias, rentas vitalicias etc.) (Dietas o similares) 0.00 (UjO O.lO n.oo TOTAL NGRESOS

8 l.b1enes NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS o ETRANJERO) TPO DE BEN DRECCÓN N" FCHA - REGSTRO PUBLCO VALOR S. AUTOVALUOSJ CASA AVENDA PARTDA ()OO.OO MESONES MURO NUMER0210 PUEBLO JOVEN SAN ANTONO. PERU, LAMBA YEQUE. CHCLAYO, CHCLAYO TOTAL BENES NMUEBLES 1.OÜO.00.BENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) VEHÍCULOS MARCA- PLA C AfCA RA CTE RST CAS VALORSJ MODELO-AÑO OTROS DESCRPCÓN CA RA CTER 1ST! CAS VALORSJ Nota: Pinruras.joyns.objetos d~ ane.nmigued.ulestvulores maylll'i:~ a 2 UT 1)(1"ilhro) TOTAL BENES MUEBLES 0.00 V. AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJERO) ENTDAD FNANCERA NSTRUMENTO FNANCERO VALORSJ TOTAL AHORROS 000 V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O ETRANJErl DETALLE DE LOS NGRESOS PUBLCO T PRVADO TOTAL SJ DETALLE DE LOS BENES TOTAL DE OTROS BENES E NGRESOS 0.00 ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO ~ ~ ~ DETALLE DE LA ACREENCA U OBLGACÓN A SU CARGO (TPO DE DEUDA) MONTOSJ TOTAL DEUDA (J.(lO NUMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO FECHA DE EACON 25104nOll

9 SECCiÓN SEGUNDA NFORMACiÓN PÚBLCA DECLARACiÓN JURADA DE NGRESOS Y DE BENES Y RENTAS LEY N" DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD PROVNCAL DE CHCLAYO DRECCiÓN AV. GRAU Nº 152 EJERCCO PRESUPUESTAL 2012 DEL DECLARANTE DNC APELLDO PATERNO JULCA APELLDO MATERNO CACAY. FRANCSCO OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una la correspondiente AL NCO ENTREGA PERiÓDCA opción) DECLARACiÓN DEL PATRMONO RUBROS DECLARADOS 1 PÚBLCO PRVADO TOTAL S. NGRESOS MENSUALES * lo 2800 BENES ** OTROS *** Nota: tncorpora et total del rubro de la Sección Primera ncorpora el total,fl valor de los rubros 11y 111de la Sección Primera ncorpora el t~tal del valor de los rubros V y V de la Sección Primera OTRA NFORMACiÓN QUE CONSDERE EL OBLGADO TOTAL S. O lilmuncpaldad J!)Vli'iCAl DE CHCLAYO CERTfiCO: Que el plesao\e oocumento es COPA FELdel ORGNALY queda registrado en el ~ro con el número i(!.?' i Chlclayo.k.~.;.9..'; p,tt.)'t2~ uisa 1 Cu n a e Chun,g FED A RA N }-M>(.n ~