Denuncia de Siniestro Automotores

Transcripción

1 Póliza N 0 Agencia / niestro N 0 FECHA DEL SINIESTRO ESTADO DEL TIEPO Fecha Hora Diurno c turno Seco lluvia Niebla Granizo Nieve DATOS DEL ASEGURADO mbre y Apellido o Razón Social DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO mbre y Apellido Género F Exámen de alcoholemia Se Negó Conductor Habitual del Vehículo Registro N 0 Vence DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO (1) arca odelo Tipo Dominio Año N 0 otor N 0 Chasis Uso del Vehículo Particular Comercial o carga Taxi o Remis Transporte Público Servicios de Urgencia Fuerzas de seguridad Cobertura Afectada Robo Parcial Total Incendio Parcial Total Daño Parcial Total Detalle los Daños del Vehículo Taller ecánico Fecha Teléfono

2 LUGAR DEL SINIESTRO Provincia C.P. País Calle Número Intersección de/entre y Ruta Nº Km Nacional Provincial Cruce con ruta Nº Cruce señalizado? Cruce tren? Barrera Cruce señalizado? Estado barrera Semáforo Funciona? Intermitente Color Tipo de Calzada Estado Calzada Exposición Policial Comisaría Nº Acta Nº CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO Tipo de Accidente Frontal Inmersión Posterior Incendio Lateral Explosión En cadena Vuelco Desplazamiento Daño en la carga En autopista En calle En avenida En curva En pendiente En tunel Sobre puente Otro Colisión con: Vehículo Trasp. público Edificio Columna Animal Otro Croquis Detalles del siniestro DETALLE DEL OTRO VEHICULO (2) Propietario Género F arca odelo Tipo Dominio Año N 0 otor N 0 Chasis

3 DETALLE DEL OTRO VEHICULO (2) Uso del Vehículo Particular Comercial Taxi o o carga Remis Transporte Público Servicios de Urgencia Fuerzas de seguridad Asegurado en Poliza Nº Detalle los daños del vehículo Exámen de alcoholemia Se Negó El conductor es el propietario? Conductor Género F Conductor Habitual del Vehículo Registro N 0 Vence DETALLE DEL OTRO VEHICULO (3) Propietario Género F arca odelo Tipo Dominio Año N 0 otor N 0 Chasis Uso del Vehículo Particular Comercial Taxi o o carga Remis Transporte Público Servicios de Urgencia Fuerzas de seguridad Asegurado en Poliza Nº Detalle los daños del vehículo Exámen de alcoholemia Se Negó El conductor es el propietario?

4 DETALLE DEL OTRO VEHICULO (3) Conductor Género F Conductor Habitual del Vehículo Registro N 0 Vence DAÑOS ATERIALES A COSAS Propietario Género F Detale de los daños TESTIGOS PRESENCIALES - INDICAR: mbe y apellido, domicilio, documento Nº y tipo, telefono, etc. DATOS DEL DENUNCIANTE Es el conductor o asegurado? (Continuar en siguiente punto) (Completar la información) mbre y Apellido Género F Tipo y N 0 Documento Profesión Tel Provincia C.P. País Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada Lugar y fecha Firma y aclaración

5 ANEXO 2 Lesiones Póliza N 0 Agencia / niestro N 0 LESIONES A TERCEROS (1) mbre y Apellido Género F Leves Graves (con internación) ortal Exámen de alcoholemia Se Negó LESIONES A TERCEROS (2) mbre y Apellido Género F Leves Graves (con internación) ortal Exámen de alcoholemia Se Negó LESIONES A TERCEROS (3) mbre y Apellido Género F

6 ANEXO 2 Lesiones LESIONES A TERCEROS (3) Leves Graves (con internación) ortal Exámen de alcoholemia Se Negó LESIONES A TERCEROS (4) mbre y Apellido Género F Leves Graves (con internación) ortal Exámen de alcoholemia Se Negó DATOS DEL DENUNCIANTE Es el conductor o asegurado? (Continuar en el punto 12) (Completar la información que sigue) mbre y Apellido Género F Tipo y N 0 Documento Profesión Tel Provincia C.P. País Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada Lugar y fecha Firma y aclaración