FUNCIONAMIENTO DEL FONDO COMPLEMENTARIO DE SALUD PARA EL PERSONAL PENSIONADO DEL EJÉRCITO

Transcripción

1 EJÉRCITO DE CHILE COMANDANCIA EN JEFE Comando de Salud del Ejército RAL REGLAMENTO FUNCIONAMIENTO DEL FONDO COMPLEMENTARIO DE SALUD PARA EL PERSONAL PENSIONADO DEL EJÉRCITO 2009 (Para uso exclusivo en actividades del Ejército)

2 2 Editor responsable División Doctrina Valenzuela Llanos 623, La Reina (56-2) Primera Edición 2009 En la elaboración de este texto se utilizaron como fuentes de consulta el RAA-03001, REGLAMENTO, PUBLICACIONES DOCTRINARIAS DEL EJÉRCITO, edición 2009; la Ley Establece Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas de Agosto de 1996 y el R.L.S. (P) 1566 Reglamento Logístico de Sanidad, Fondo de Salud Familiar del Ejército (FOSAFE), edición Para proposiciones de corrección de este reglamento, envíe sus comentarios y opiniones conforme al Anexo 10 del RAA-03001, REGLAMENTO, PUBLICACIONES DOCTRINARIAS DEL EJÉRCITO, directamente a la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE), vía internet al correo electrónico controldegestión.jeafosale@ejercito.cl o por intranet al correo institucional X 1999 de la Sección Registratura de la JEAFOSALE.

3 3 EJÉRCITO DE CHILE COMANDANCIA EN JEFE OBJ.: Aprueba el RAL-04002, REGLAMENTO, FUNCIONAMIENTO DEL FONDO COMPLEMENTARIO DE SALUD PARA EL PERSONAL PENSIONADO DEL EJÉRCITO, edición REF.: RAA-03001, REGLAMENTO, PUBLICA- CIONES DOCTRINARIAS DEL EJÉRCI- TO, edición CJE.COSALE.JEAFOSALE. (R) N.º 6415/31 SANTIAGO, 22.SEP ORDEN DE COMANDO He acordado y ordeno: 1. Apruébase el RAL-04002, REGLAMENTO, FUNCIONAMIENTO DEL FONDO COMPLEMENTARIO DE SALUD PARA EL PERSONAL PENSIONADO DEL EJÉRCITO, edición Deróguese el Reglamento Logístico R.L.S. (P) 1565 Funcionamiento del Fondo Complementario de Salud Personal Pensionados del Ejército (Fondo Complementario), aprobado por O/Cdo. CJE.EMGE.DOE.II.c. (R) 6415/103 de 04.SEP.2001, y toda disposición contraria a este texto doctrinario. 3. El COSALE, en coordinación con la DIVDOC, procederá a efectuar el proceso de distribución de este reglamento, conforme a los procedimientos reglamentarios establecidos en el texto de Referencia. Anótese, comuníquese y publíquese en el Boletín Oficial del Ejército. Fdo.) JUAN MIGUEL FUENTE - ALBA POBLETE General de División Comandante en Jefe del Ejército Subrogante

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5 5 HOJA DE VIDA DEL RAL APROBADO POR O/CDO.CJE.COSALE.JEAFOSALE (R) N. 6415/31 de 22.SEP.2009 Corrección Iniciada el. de..de 20. M O D I F I C A C I O N E S BOLETIN OFICIAL N.º Páginas Artículos N.º Pág. Año

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7 7 ÍNDICE Art. Pág. INTRODUCCIÓN... 9 RESUMEN EJECUTIVO CAPÍTULO I DISPOSICIONES COMUNES CAPÍTULO II DE LA ADMINISTRACIÓN SUPERIOR DEL FONDO CAPÌTULO III DEL CONSEJO CONSULTIVO CAPÍTULO IV DE LOS BENEFICIARIOS Y SU AFILIACIÓN CAPÍTULO V DE LA DESAFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS CAPÍTULO VI DEL FINANCIAMIENTO DEL FONDO CAPÍTULO VII DE LAS PRESTACIONES Y EXCLUSIONES CAPÍTULO VIII DEL RÉGIMEN DE BONIFICACIONES

8 8 CAPÍTULO IX Art. Pág. DE LOS ARANCELES CAPÍTULO X DEL INICIO Y CESE DE BENEFICIOS CAPÍTULO XI DE LAS INVERSIONES EN EL MERCADO DE CAPITALES CAPÍTULO XII DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COBRO CAPÍTULO XIII DE LOS APORTES Y DESCRAVAMEN DEL COPAGO CAPÍTULO XIV DEL BENEFICIO DE AYUDA SOLIDARIA DE SALUD

9 9 INTRODUCCIÓN El Fondo Complementario de Salud para Pensionados del Ejército, en adelante el Fondo Complementario, creado en virtud de lo dispuesto en el artículo 33 de la Ley Nº , que establece el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas, constituye un fondo solidario y de libre opción al que pueden acceder los pensionados que pertenezcan al Sistema de Salud del Ejército (SISAE), tanto en situación de retiro como de montepío y sus respectivas cargas familiares; cuya finalidad será concurrir al financiamiento de la parte no bonificada por el Fondo de Medicina Curativa del Ejército, en las prestaciones de salud, elementos ortopédicos, lentes, prótesis y órtesis, que se proporcionen a dichos beneficiarios. Este reglamento establece la normativa que regula la constitución, financiamiento y administración del Fondo Complementario para Pensionado del Ejército, a través de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE), proporcionando el marco legal y reglamentario necesario para su funcionamiento, estructura de coberturas, exclusiones y bonificaciones que se concederán en virtud de la normativa vigente. El Fondo Complementario surge como una evidente necesidad de entregar a los pensionados y montepiados del Ejército, una alternativa de financiamiento adicional en la solución de los gastos en salud, representando una iniciativa de la máxima trascendencia en materia de seguridad social y de equidad en cuanto al apoyo y bienestar que la Institución brinda a quienes pasaron por sus filas y entregaron toda una vida de servicios a la Patria, recogiendo, asimismo los principios básicos sobre los cuales descansa el Sistema de Salud del Ejército: solidaridad, integralidad y continuidad.

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11 11 RESUMEN EJECUTIVO Capítulo I Disposiciones Comunes, establece las condiciones de funcionamiento del Fondo Complementario, fija el sentido y alcance de su normativa, como también, su administración operativa y fija la unidad orgánica donde se centralizan los actos propios de dicha administración. Capitulo II De la administración superior del Fondo, se refiere, esencialmente, a las funciones que, a través de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE), realiza el administrador del Fondo Complementario, figura que recae en el Comandante de Salud del Ejército. Capitulo III Del Consejo Consultivo, este capítulo aborda la conformación del Consejo Consultivo, como órgano asesor del Comandante de Salud del Ejército, en la administración del Fondo Complementario, fijando su composición y ámbito de acción de sus integrantes. Capitulo IV De los beneficiarios y su afiliación, se consignan aquí los requisitos necesarios para ser beneficiario del Fondo Complementario, su procedimiento de incorporación, permanencia y declaración de preexistencia. Capitulo V De desafiliación de beneficiarios, aborda la desafiliación y sus requisitos asociados. Capitulo VI Del financiamiento del Fondo, este capítulo consulta las fuentes de financiamiento y el efecto reglamentario que produce la no cancelación de los aportes que por concepto de ingreso considera el mismo. Capitulo VII De las prestaciones y exclusiones, se refiere a las bonificaciones complementarias a las que tienen derechos los adscritos al Fondo Complementario, definiendo para ello, cada una de las prestaciones y se aborda, además, las exclusiones que contempla el régimen de bonificaciones del mismo Fondo. Capitulo VIII Del régimen de bonificaciones, se establece en este capítulo, los porcentajes de coberturas, señalados para el efecto, el guarismo que le corresponde a cada una de ellas. Capitulo IX De los aranceles, fija el criterio de la política arancelaria vigente en la Institución y en otras modalidades. Se establece también, la Orden de Atención, como requisito para solicitar una atención de salud en el extrasistema.

12 12 Capitulo X Del inicio y cese de beneficios, se mencionan los plazos para impetrar beneficios de cobertura complementaria de salud, abordándose, además, el cese de los mismos y/o la desafiliación del Fondo Complementario. Capitulo XI De las inversiones en el mercado de capitales, este capítulo aborda el mecanismo de inversión para los saldos estacionarios de caja y la reglamentación que los rige. Capitulo XII De los procedimientos de cobro, este capítulo se refiere al mecanismo y documentación para efectuar cobros por concepto de beneficios de bonificaciones complementarias, en sus distintas modalidades y fija ciertos requisitos para su solicitud. Capitulo XIII De los aportes y desgravamen del copago, se establecen aportes por concepto de trasplantes y medicamentos asociados y la forma y circunstancias de cómo opera el desgravamen del copago existente de un beneficiario que registre deudas, al momento de su fallecimiento. Capitulo XIV Del beneficio de ayuda solidaria de salud, en este capítulo se establecen las ayudas a las que tienen derechos los beneficiarios que padecen enfermedades que son consideradas por la medicina moderna, como raras o infrecuentes, abordándose para ello, su financiamiento, requisitos de entrega de la respectiva ayuda y modalidad de registro contable de la misma. Conclusiones: - En este reglamento se ha querido reflejar el objetivo e intención del legislador de establecer coberturas complementarias de salud, que vayan en apoyo del copago que se deriva de una determinada prestación de salud, como también, y en casos debidamente justificados, concurrir, de acuerdo al marco jurídico del Sistema de Salud de las FAs, con el debido apoyo financiero, al Fondo de Medicina Curativa (FODEMECU). - De igual forma se ha querido representar en él la responsabilidad que, en materia de seguridad social, le compete al administrador del sistema de salud, de manera tal que en conjunto con los asociados, quienes voluntariamente se adscriben a dicho Fondo, puedan, a través de este cuerpo armónico, satisfacer sus necesidades de salud. Permite, además, un ordenamiento y sistematización de los procedimientos en él contenidos y lo que resulta más importante aún, que permite al administrador de los Fondos, a través de su organismo asegurador la JEAFOSALE, concurrir complementariamente frente a la demanda de salud de los beneficiarios.

13 13 CAPITULO I DISPOSICIONES COMUNES Art.1. Constitúyase el Fondo Complementario de Salud de Pensionados del Ejército, en adelante el Fondo Complementario, como un fondo solidario y de libre opción al que podrán acceder exclusivamente los pensionados y montepiados que pertenezcan o se incorporen al Sistema de Salud del Ejército y sus respectivas cargas familiares legalmente reconocidas, cuya finalidad será el otorgamiento de beneficios de salud, tales como bonificaciones o aportes complementarios al financiamiento de prestaciones médicas y dentales, otorgadas por el Fondo de Medicina Curativa (FODEMECU), ayudas solidarias de salud y otros que determine la autoridad competente, en la forma, proporción, monto y condiciones que establece este reglamento. Art.2. El Fondo Complementario será administrado por el Comandante de Salud del Ejército, a través de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) o por la autoridad administradora que corresponda de acuerdo con el artículo 32 de la Ley Nº , para lo cual podrá contar con la asesoría de un Consejo Consultivo y/o de especialistas o expertos, que estime conveniente, para el mejor funcionamiento del referido Fondo. Art.3. La estructura orgánica del Fondo Complementario, será la que determine el Comandante de Salud del Ejército mediante resolución interna, para lo cual podrá disponer el empleo de medios humanos y materiales de este Comando en apoyo a su funcionamiento. Dicha estructura, deberá asegurar un adecuado aprovechamiento y rendimiento de los recursos del Fondo Complementario. Sin perjuicio de lo previsto en el inciso anterior, la gestión financiera y administrativa del Fondo Complementario se efectuará a través de los medios técnicos y operativos con los que cuenta la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE), motivo por el cual se requiere que su personal sea altamente técnico y actualizado en materias referidas a la administración de la salud previsional, en el ámbito de los Fondos de Salud y su riesgo financiero asociado. Art.4. Con los recursos del Fondo Complementario se financiarán parcialmente los montos no bonificados por el Fondo de Medicina Curativa del Ejército, que correspondan a atenciones médicas y dentales, y demás gastos asociados a hospitalizaciones, tratamientos y otras prestaciones otorgadas a sus afiliados de acuerdo con el régimen de coberturas, aranceles y bonificaciones autorizadas en el presente reglamento. Art.5. Los recursos del Fondo Complementario sólo podrán invertirse o emplearse en fines autorizados por este reglamento y, en ningún caso, podrán utilizarse en

14 14 cancelaciones de prestaciones médicas y dentales no contempladas en él u otorgadas con anterioridad a la fecha de su entrada en vigencia y/o con antelación al inicio de los beneficios que se reconocen a sus afiliados.

15 15 CAPITULO II DE LA ADMINISTRACIÓN SUPERIOR DEL FONDO Art.6. La administración corresponderá al Comandante de Salud del Ejército, quien a través de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) tendrá, esencialmente, las siguientes funciones y atribuciones: a. Ejercer la supervisión y control general en lo administrativo, financiero, contable y médico técnico del Fondo Complementario. b. Abrir y mantener una cuenta corriente en una entidad bancaria para el manejo de los recursos del Fondo. c. Recaudar y depositar los aportes obligatorios y voluntarios que deban efectuar mensualmente los pensionados afiliados al Fondo y demás recursos que lo conforman. d. Tramitar los documentos de cobro de las prestaciones otorgadas a los beneficiarios y pagar los beneficios correspondientes, de acuerdo con las disposiciones de este reglamento. e. Invertir los recursos disponibles del Fondo Complementario en el mercado de capitales, en los mismos términos y condiciones previstas en el artículo 34º de la Ley Nº f. Mantener permanentemente actualizada la base de datos de los beneficiarios del Fondo Complementario y velar porque las cuentas individuales de éstos, se mantengan al día y sin reparos ni objeciones. g. Dictar las disposiciones o instrucciones complementarias y aclaratorias para una debida y mejor aplicación de las normas de este reglamento. h. Informar, en los plazos que establezca la Institución, al CJE, al DIFE y al Consejo Consultivo sobre el comportamiento y rendimiento del Fondo Complementario, que incluya una estadística de los beneficios concedidos en el respectivo período y un estado de resultados que refleje su situación financiera. i. Contratar, cuando corresponda, seguros de salud y suscribir convenios con cualquier persona natural o jurídica, en relación con los distintos beneficios que establece este reglamento.

16 16 j. Controlar los antecedentes de cobro y prestaciones otorgadas a los beneficiarios, por medio de las contralorías de la JEAFOSALE. k. Establecer políticas y dictar disposiciones tendientes a la contención y racionalización del empleo de los recursos del Fondo. l. Excepcionalmente, en forma general y transitoria, disponer limitaciones o restricciones al acceso u otorgamiento de beneficios. m. Disponer o autorizar la inversión de los recursos a que alude el artículo 7º de este reglamento. n. Toda otra facultad que le concedan las leyes, reglamentos u órdenes superiores. Art.7. Se podrá destinar hasta un máximo de un cinco por ciento (5%) del ingreso mensual del Fondo Complementario a gastos de administración, difusión y sus gastos asociados (educación de su población beneficiaria), contratación de personal de conformidad a las diversas modalidades previstas en la legislación vigente y/o inversiones orientadas a optimizar la gestión del referido Fondo.

17 17 CAPITULO III DEL CONSEJO CONSULTIVO Art.8. Existirá un Consejo Consultivo del Fondo Complementario, cuya misión esencial será asesorar al Comandante de Salud del Ejército en la dirección y administración superior del mismo, en las oportunidades que éste lo requiera para una adecuada gestión y debido resguardo de los intereses de los afiliados y cumplimiento de los objetivos y normativa que rigen el Fondo Complementario. Art.9. La integración del Consejo Consultivo será la siguiente: a. El Jefe Estado Mayor del COSALE, que lo presidirá. b. El Director del Hospital Militar de Santiago. c. El Jefe de la Jefatura de Gestión en Salud del COSALE. d. El Jefe de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud Ejército. e. Un representante de los oficiales generales en retiro del Ejército. f. Un representante de los oficiales superiores, jefes y subalternos en retiro del Ejército. g. Un representante de los suboficiales mayores, suboficiales y clases en retiro del Ejército. h. Un representante de los empleados civiles en retiro del Ejército. Considerará también, un Secretario de Actas dispuesto especialmente para el efecto. El Consejo sesionará con la mayoría de sus miembros cada vez que lo requiera el Administrador del Fondo o, a lo menos, cada tres meses y adoptará sus acuerdos por mayoría absoluta de los integrantes presentes en la respectiva sesión. En caso de empate, decidirá el voto el que preside. Las funciones de miembros del Consejo Consultivo serán ad honorem. No obstante, el administrador del Fondo podrá establecer el pago de una dieta por asistencia a sesiones, si los recursos del Fondo así lo permiten. Art.10. El Presidente podrá disponer que integren, además, el Consejo Consultivo, pero sólo con derecho a voz, un asesor jurídico, una asistente social u otros especialistas que

18 18 se estimen necesarios para apoyar la gestión del Fondo Complementario u orientar las materias, medidas o proposiciones que deban adoptar sus integrantes. Art.11. Los miembros en retiro del Consejo serán designados mediante resolución interna del Comandante del COSALE, quien, además, designará en el mismo acto al respectivo reemplazante para los fines de subrogar al titular, en caso de ausencia o impedimento de éste. Los miembros en servicio activo del Consejo serán reemplazados en caso de ausencia o impedimento, por quienes deban subrogarlos legalmente en sus respectivos cargos. Art.12. Los acuerdos que adopte el Consejo Consultivo, únicamente constituirán un elemento de juicio o proposición para la toma de resoluciones o medidas relacionadas con la dirección o administración superior del Fondo.

19 19 CAPITULO IV DE LOS BENEFICIARIOS Y SU AFILIACIÓN Art.13. Serán beneficiarios del Fondo Complementario exclusivamente los pensionados que pertenezcan al Sistema de Salud del Ejército en conformidad a la Ley Nº y sus cargas familiares legalmente reconocidas, siempre que manifiesten por escrito su voluntad de afiliarse a dicho Fondo y efectúen las cotizaciones o aportes destinados a financiar los beneficios establecidos en este reglamento. Para estos efectos, se entenderá por pensionados a los titulares de pensión de retiro o montepío obtenida en el régimen de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional. Art.14. La incorporación del pensionado al Fondo Complementario será voluntaria y el afiliado mantendrá su condición de beneficiario de éste, mientras no concurran a su respecto, alguna de las causales de término o desafiliación que contempla este reglamento. Art.15. La afiliación al Fondo Complementario se entenderá perfeccionada a contar de la fecha del primer descuento y/o pago de la cotización al Fondo y tanto su duración como los beneficios a que da derecho se sujetarán a los plazos y condiciones que se establecen en este reglamento. La permanencia del afiliado en el Fondo Complementario no podrá ser inferior a dieciocho (18) meses, para aquellos pensionados que hayan obtenido algún beneficio del mismo ni menor a seis meses respecto de aquellos que no hayan impetrado beneficio alguno del Fondo Complementario. Art.16. La afiliación se materializará mediante solicitud escrita y en triplicado dirigida al Administrador del Fondo, manifestando su voluntad de incorporarse al fondo y autorizando los descuentos por planilla de los montos acordados a favor del Fondo, de la cual se remitirá una copia a la Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA) para los fines consiguientes y otra quedará en poder del peticionario. Art.17. Los afiliados y beneficiarios que, a la época de su ingreso al Fondo, provengan del Sistema de Salud de CAPREDENA u otro sistema distinto al que establece la ley Nº , deberán suscribir una Declaración de Salud y Preexistencia, en la que se dejará constancia de las enfermedades crónicas y/o catastróficas que le afecten o hayan afectado con anterioridad a su afiliación al Fondo Complementario. Art.18. Los pensionados que se incorporen al Fondo Complementario deberán cancelar, por única vez, una cuota de ingreso equivalente a dos unidades de fomento (UF. 2,0) y los aportes mensuales y/o voluntarios que establece esta reglamentación.

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21 21 CAPITULO V DE LA DESAFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS Art.19. Los pensionados que se hayan incorporado al Fondo Complementario, podrán optar libremente por su desafiliación, siempre que hubieren cumplido los tiempos mínimos de permanencia que contempla el artículo 15º. Para estos efectos, deberán presentar su solicitud de renuncia por escrito al Administrador del Fondo, la que se hará efectiva una vez aceptada por dicha autoridad y a contar del último día del mes en que la renuncia voluntaria se haya perfeccionado. Art.20. La desafiliación se producirá igualmente por el fallecimiento del pensionado o cotizante del Fondo Complementario, la que surtirá efecto a contar del último día del mes en que haya acaecido el respectivo deceso. El fallecimiento de una o más cargas familiares de un pensionado no producirá la desafiliación de éste, del Fondo Complementario y no ocasionará más efectos que el de poner término a los beneficios a que tenía derecho la carga fallecida. Art.21. La desafiliación de un pensionado también podrá producirse de oficio, mediante el término o pérdida de la calidad de beneficiario, en los casos de percepción indebida de beneficios previamente comprobada o no pago de los aportes reglamentarios al Fondo Complementario, por el lapso indicado en la letra e) del artículo 38º.

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23 23 CAPITULO VI DEL FINANCIAMIENTO DEL FONDO Art.22. El Fondo Complementario se conformará con los recursos provenientes de las siguientes fuentes de financiamiento: a. Con un aporte mensual voluntario equivalente a cero coma setecientos treinta y cuatro unidades de fomento (UF. 0,734) que corresponda a cada afiliado al Fondo Complementario. b. Con los aportes por concepto de cuota de ingreso que corresponde pagar a los afiliados en la forma y monto señalados en el artículo 18. c. Con los aportes extraordinarios que, eventualmente, resuelva efectuar el Ejército, CAPREDENA o, en general, el Fisco. d. Con los aportes también extraordinarios que, eventualmente, efectúen los pensionados afiliados al Fondo Complementario y con las donaciones o transferencias de fondos provenientes de organismos públicos o privados y personas naturales que se realicen en conformidad a la legislación vigente. e. Con el producto de la inversión de los recursos del Fondo Complementario en el mercado de capitales. f. Con cualquier otro recurso que pueda adquirir el Fondo en conformidad a la legislación vigente. Art.23. Los montos de los aportes que efectúen los afiliados al Fondo Complementario podrán ser modificados por el Administrador del Fondo, en forma transitoria o permanente, cuando concurra alguna de las siguientes situaciones: a. Incremento de los gastos de las atenciones o prestaciones médicas y dentales, proporcionadas a los beneficiarios, que representen un mayor compromiso del Fondo. b. Ampliación de la cobertura de beneficios a petición de los propios afiliados al Fondo Complementario, a través del Consejo Consultivo. c. Necesidad de resguardar los recursos del Fondo Complementario mediante la adquisición de seguros que asuman los mayores riesgos derivados de enfermedades catastróficas, tratamientos prolongados y de alto costo o adquisiciones de medicamentos prescritos en la atención ambulatoria.

24 24 Art.24. Los aportes de cargo de los afiliados serán descontados por planilla de sus respectivas pensiones y, sólo en casos calificados por el Administrador del Fondo, podrá aceptarse el pago directo de tales compromisos mediante el correspondiente depósito en la cuenta corriente del Fondo Complementario. Art.25. El no pago de los aportes durante dos meses consecutivos por parte de un afiliado, obligará al Administrador del Fondo Complementario a suspender los beneficios que contempla este reglamento, hasta la fecha en que se regularice dicha situación y se hayan integrado los montos adeudados por tal concepto. Las prestaciones otorgadas durante el período de suspensión no darán derecho a beneficio alguno, ni aun cuando posteriormente se hayan enterado las cotizaciones por dicho período; salvo que el no pago de los aportes obedezca a motivos no imputables al afiliado. El no pago de los aportes durante cuatro meses consecutivos al Fondo Complementario por parte de un afiliado, obligará al Administrador del Fondo a declarar de oficio y en forma definitiva la pérdida de la calidad de beneficiario de aquel, sin perjuicio de continuar formulándose a través de CAPREDENA los descuentos por deudas pendientes derivadas de aportes, primas, reintegros o copagos; salvo que el no pago obedezca a razones de fuerza mayor o causa no imputables al afiliado, debidamente acreditadas.

25 25 CAPITULO VII DE LAS PRESTACIONES Y EXCLUSIONES Art.26. Los beneficiarios del Fondo Complementario, tendrán derecho a bonificaciones complementarias por las siguientes prestaciones: a. Hospitalizaciones y procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y terapéuticos asociados a ellas, efectuados en instalaciones sanitarias de las Fuerzas Armadas, CAPREDENA y Carabineros de Chile. No obstante, cuando corresponda, se deberá privilegiar las atenciones otorgadas en las instalaciones que posea el Ejército, salvo que no exista la prestación o haya insuficiencia de medios para otorgarla en ellas. b. Hospitalizaciones y procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y terapéuticos asociados a ellas, efectuados en establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud, que mantengan convenios de salud vigente con el Comando de Salud del Ejército (COSALE), siempre y cuando cuenten con la respectiva orden de atención otorgada por el nivel correspondiente. c. Hospitalizaciones y procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y terapéuticos asociados a ellas, efectuados en instituciones asistenciales privadas que mantengan convenios de salud vigente con el Comando de Salud del Ejército (COSALE), siempre y cuando cuenten con la respectiva orden de atención otorgada por el nivel correspondiente. d. Atenciones de urgencia, debidamente calificadas por la Contraloría Médica de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE). e. Endoprótesis (marcapasos, válvulas y elementos similares), exoprótesis (aparatos ortopédicos) y órtesis (muletas, bastones, plantillas y elementos similares) adquiridos en instalaciones de las Fuerzas Armadas o en establecimientos que mantengan convenio para estos efectos con el Comando de Salud del Ejército (COSALE), considerándose también las reparaciones de dichos elementos mecánicos. f. Medicamentos prescritos en la atención ambulatoria, en forma excepcional y siempre que correspondan a aquellos determinados o calificados previamente por el Administrador del Fondo Complementario, en los montos que fije este reglamento o en la forma y condiciones que se convengan con alguna farmacia, laboratorio o aseguradora, según proceda.

26 g. Cirugía ocular ambulatoria destinada a la implantación de lente intraocular. 26 h. Atención odontológica, con exclusión de aquella que signifique el empleo de materiales y tecnología de elevado costo, con fines meramente estéticos, la que deberá obtenerse, preferentemente, en las instalaciones odontológicas que posea el Ejército o en las demás instituciones de las Fuerzas Armadas. i. Adquisición de: marcos, lentes, audífonos y reparaciones de estos últimos elementos, beneficio que se otorgará cada dos años. j. Cobertura de oxígeno a domicilio. Art.27. Asimismo, los beneficiarios del Fondo Complementario podrán acceder al beneficio de ayuda solidaria de salud, en la forma prevista en el Capitulo XIV de este reglamento y en los montos, proporción y condiciones que fije el Comandante de Salud, cuando acrediten padecer una enfermedad infrecuente o rara u otras de características similares o análogas, debidamente calificadas por la autoridad, y que requieran para su tratamiento de medicamentos, cuyos costos produzcan un alto impacto económico en el presupuesto familiar. Art.28 Quedarán excluidas del régimen de bonificaciones del Fondo Complementario las siguientes prestaciones: a. Consultas y atenciones médicas ambulatorias. b. Procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y terapéuticos ambulatorios, con excepción de los indicados en el artículo 26 del presente reglamento. c. Medicamentos prescritos en la atención ambulatoria y no incluidos entre aquellos calificados por el Administrador del Fondo Complementario. d. Traslados de pacientes en cualquier medio de transporte desde y hacia centros asistenciales. e. Atenciones odontológicas que signifiquen el empleo de materiales y tecnología de elevado costo con fines meramente estéticos. f. Prestaciones otorgadas por médicos privados, enfermeras, auxiliares y cuidadoras particulares en atenciones ambulatorias u hospitalarias. g. Atenciones y/o exámenes efectuados con fines de reposo o cuidados geriátricos en centros de salud o recintos ajenos al Ejército.

27 27 h. Hospitalizaciones y tratamientos de fertilidad asistida. i. Prestaciones de podología. j. Prestaciones y tratamientos médicos otorgados en el extranjero. k. Prestaciones médicas efectuadas con fines de chequeo médico o constatación de estado salud. l. Cirugías Lasik Oftalmológicas. m. Prestaciones médicas a domicilio.

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29 29 CAPITULO VIII DEL RÉGIMEN DE BONIFICACIONES Art.29. El Fondo Complementario contribuirá al financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones otorgadas a sus beneficiarios, en la parte no bonificada por el Fondo de Medicina Curativa del Ejército (FODEMECU), en la proporción y/o porcentajes que se indican: a. Quince por ciento (15%) del valor total de las prestaciones señaladas en las letras a), b), c) d), f), g), h) y j) del artículo 26 de este reglamento y que hayan sido otorgadas al pensionado afiliado al Fondo Complementario. b. Cuarenta por ciento (40%) del valor total de las prestaciones indicadas en las letras a), b), c) d), f), g), h) y j) del artículo 26º y que hayan sido otorgadas a la carga familiar de un pensionado adscrito al Fondo Complementario. c. Quince por ciento (15%) del valor total de las prestaciones señaladas en la letra e) del artículo 26º que se otorguen a pensionados y/o cargas familiares de éstos, siempre que se adquieran en establecimientos que mantengan convenio con el Comando de Salud del Ejército (COSALE). Si dichas prestaciones se obtuvieran de entidades sin convenio con el referido Fondo, la bonificación se reducirá a un 10% del valor total de la respectiva prestación, siempre que no supere el monto máximo que fije el administrador del fondo. d. En el caso de las prestaciones establecidas en la letra i) del artículo 26, el monto máximo a bonificar por el Fondo Complementario, será del 50% del tope total fijado para este beneficio, tanto para el titular como también, para la carga familiar. Sólo se excluye de lo anterior, la adquisición de lentes para las cargas familiares, beneficio que corresponderá a un 64,28% del tope total fijado, siendo también su financiamiento, de cargo del Fondo Complementario. e. Diez por ciento (10%) del valor de las prestaciones derivadas de patologías crónicas preexistentes, proporcionadas a beneficiarios del Fondo Complementario que las hayan declarado al momento de su afiliación e informado en la respectiva atención, con excepción de las que deriven en trasplantes de órganos y prescripción de medicamentos inmunosupresores, que tendrán las bonificaciones que se establecen en las letras a. y b. del artículo 47 de este reglamento. Art.30. Tratándose del beneficio de ayuda solidaria de salud, el monto o proporción del aporte económico, así como su duración y procedencia será determinado por el Comandante de Salud del Ejército, previa asesoría del Jefe de la Jefatura Ejecutiva de

30 30 Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) y sobre la base de un informe social que califique técnicamente la procedencia de la ayuda. Art.31. La suma de la totalidad de las bonificaciones otorgadas a cada beneficiario dentro de un año calendario, con la excepción de trasplante de órganos, inmunosupresores y ayuda solidaria de salud, no podrá exceder de UF Sobre este tope máximo, el Fondo Complementario de Salud Personal Pensionado del Ejército (Fondo Complementario) no tendrá obligación alguna de cancelar valores adicionales, siendo las diferencias de cargo de los respectivos titulares. Con todo, el Administrador del Fondo podrá aumentar transitoriamente dicho monto, a proposición del Consejo Consultivo y de acuerdo con la disponibilidad financiera del Fondo. Art.32. El Jefe de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE), tendrá la facultad de proponer al Comandante del COSALE, la modificación de las bonificaciones y/o topes distintos a los contemplados en los artículos precedentes, en consideración a estudios y análisis que avalen técnica y/o financieramente tales modificaciones. De igual forma, podrá proponer al Administrador del Sistema de Salud, la inversión en capacitación y/o actualización de conocimientos y sus gastos administrativos asociados, de uno o más profesionales de dotación de la JEAFOSALE, que se encuentren en posesión de un título profesional universitario proveniente de carreras de cinco (5) años o más. Lo anterior, con el objetivo de mantener un nivel de especialización de su personal más técnico, acorde con los avances que experimente la administración moderna en el área de la salud previsional. Ello, para la mejor administración financiera del Fondo Complementario. Con todo, el máximo de inversión por dicho concepto, no podrá superar las UF. 600 anuales, ya sea en el país o en el extranjero.

31 31 CAPITULO IX DE LOS ARANCELES Art.33. Los beneficios que contempla el presente reglamento, se otorgarán en relación a los valores que las respectivas prestaciones tengan asignados en los aranceles o tarifados vigentes en las instalaciones de salud de las Fuerzas Armadas y CAPREDENA o en aquellas en convenio vigente con el COSALE. No obstante, el beneficio de ayuda solidaria de salud se otorgará en relación al mérito de los antecedentes socio-económicos del solicitante y según la disponibilidad de recursos destinados anualmente para estos efectos. Art.34. Sin perjuicio de lo anterior, las prestaciones otorgadas bajo la modalidad de atención institucional se sujetarán, para los efectos de su bonificación, a los aranceles de la Categoría A, vigentes en el Sistema de Salud del Ejército, Armada, Fuerza Aérea y CAPREDENA, según corresponda. Art.35. Las prestaciones otorgadas en la modalidad de atención extrainstitucional quedarán afectas a los aranceles establecidos en los correspondientes convenios de salud vigentes que mantengan los centros asistenciales públicos o privados del extrasistema con el Comando de Salud del Ejército (COSALE). Las prestaciones otorgadas en la modalidad antes señalada, por establecimientos asistenciales que no tengan convenio de salud con el Comando de Salud del Ejército, sólo se bonificarán siempre que cuenten con la orden de atención correspondiente y en relación con los aranceles vigentes en el establecimiento que haya realizado la atención.

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33 33 CAPITULO X DEL INICIO Y CESE DE BENEFICIOS Art.36. Los beneficios contemplados en este reglamento, estarán afectos a un período de carencia y sólo se otorgarán a partir del 1er. día del mes siguiente a la 3ra. cotización mensual y/o pago de los aportes establecidos en el artículo 22 letras a) y b) de este reglamento, tanto respecto del titular como de las cargas familiares declaradas, según corresponda. Art.37. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior y en el artículo 16 de este reglamento, los períodos de carencia no serán aplicables a los beneficiarios del Sistema de Salud del Ejército que adquieran la calidad de pensionados en retiro o montepío, siempre y cuando hayan optado formalmente por permanecer en el Sistema de Salud Institucional y enteren las cotizaciones al Fondo Complementario mediante descuento en el primer pago de la respectiva pensión. De igual derecho gozarán las nuevas cargas familiares que reconozcan dichos beneficios, con posterioridad a su nueva condición de pensionado de retiro o montepío. Art.38. En todo caso, los beneficios que proporciona el Fondo Complementario, cesarán el último día del mes subsiguiente a aquel en que se produzca la pérdida de la calidad de beneficiario por alguna de las siguientes causales: a. Renuncia voluntaria del afiliado. b. Fallecimiento del afiliado. c. Fallecimiento de la persona reconocida como carga familiar. d. Percepción indebida de beneficios entregados por el Fondo Complementario, debidamente comprobada por la JEAFOSALE. e. No pago de las cotizaciones o aportes reglamentarios al Fondo Complementario durante cuatro meses consecutivos. Art.39. El derecho a impetrar los beneficios que confiere el Fondo Complementario a sus afiliados o beneficiarios, caducará en el plazo de 60 días, contados desde la fecha en que se otorgó la respectiva prestación o desde la época en que se haya producido el alta hospitalaria, según corresponda; quedando prohibido el pago de cualquier cobro que exceda dicho término. No obstante, casos debidamente calificados podrán ser autorizados por el administrador del Fondo.

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35 35 CAPITULO XI DE LAS INVERSIONES EN EL MERCADO DE CAPITALES Art.40. El Administrador del Fondo Complementario, a través de la JEAFOSALE, podrá invertir los excedentes o saldos estacionarios de caja que resulten de la operación del Fondo Complementario en el mercado de capitales, en los mismos términos y condiciones que establece el artículo 34 de la Ley Nº y los intereses y rentabilidad que generen tales inversiones, deberán ingresar e incrementar el mismo Fondo. Art.41. Las inversiones no podrán significar una postergación en los pagos de beneficios o compromisos del Fondo Complementario. Art.42. Los saldos estacionarios de caja que posea el Fondo Complementario, se destinarán a la inversión en instrumentos financieros de renta fija y depósitos a plazo que ofrezca el mercado de capitales en el país.

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37 37 CAPITULO XII DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COBRO Art.43. Los procedimientos de cobro de las bonificaciones que otorga el Fondo Complementario, serán los establecidos en la Orden Ministerial (G) N 35, de 1996, y el pago de los beneficios sólo procederá, cuando previamente haya operado la bonificación del Fondo de Medicina Curativa del Ejército (FODEMECU) en los porcentajes legales que corresponda a cada beneficiario, sin perjuicio de las excepciones que contempla la legislación vigente. Art.44. Las facturas, boletas o documentos de cobro que emitan las instalaciones sanitarias o prestadores de salud, como también las demás entidades que brinden prestaciones contempladas en este reglamento, deberán ser originales o fotocopias autorizadas ante notario. Art.45. Los cobros de las prestaciones en modalidad de atención extrainstitucional deberán contar con la correspondiente orden de atención, la que tendrá una validez de treinta días para los fines del otorgamiento de la prestación o prestaciones que autoriza. Las cobranzas de prestaciones de laboratorio, imagenología y procedimientos diagnósticos, en la modalidad de atención extrainstitucional, deberán acompañarse de la respectiva prescripción médica extendida por el profesional tratante. Cuando proceda, a los documentos de cobro deberán adjuntarse las nóminas de medicamentos e insumos facturables. Sin perjuicio de lo anterior, dichos antecedentes podrán ser sometidos a la evaluación de la Contraloría Médica de la JEAFOSALE. Art.46. Los cobros efectuados por entidades o personas que correspondan a prestaciones no consideradas en los aranceles institucionales, podrán ser homologados por el Jefe de la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) a una prestación de similares características que contemple el arancel del Fondo Nacional de Salud o en defecto de ésta, a la prestación y valor que se convenga directamente con el prestador, a proposición de la Contraloría Médica de la JEAFOSALE.

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39 39 CAPITULO XIII DE LOS APORTES Y DESGRAVAMEN DEL COPAGO Art.47. Los beneficiarios del Fondo Complementario tendrán derecho a aportes por las coberturas que se señalan, en los términos y condiciones que pasan a expresarse: a. Trasplantes. Aporte de hasta UF por trasplante de órganos que requieran los titulares pasivos y sus cargas familiares adscritas al Fondo Complementario de Salud para Pensionados del Ejército, realizados en organismos de salud de las Fuerzas Armadas, en establecimientos públicos o privados con convenio vigente o centros asistenciales del extrasistema. Para la obtención de este aporte, será necesario contar con la aprobación previa de la Comisión de Trasplantes del SISAE y la autorización para el trasplante a través de la orden de atención extendida por la Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) u otro organismo delegado al efecto, sin perjuicio de cumplir con las demás exigencias que establezcan las políticas o protocolos institucionales sobre la materia. La Jefatura Ejecutiva de Administración de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE), se abstendrá de cancelar facturas que excedan el aporte antes fijado y no existirá crédito por parte del Sistema de Salud institucional respecto de las diferencias que puedan producirse entre el precio final del trasplante y el tope del aporte que proporciona este Fondo. b. Medicamentos inmunosupresores Aporte de un 90% del costo de adquisición de medicamentos inmunosupresores prescritos para el tratamiento postrasplante, sin límite de tiempo y sujeto a evaluación socio-económica para aquellos casos, donde el paciente trasplantado, deje de ser carga familiar. c. Medicamentos para enfermedades oncológicas Reembolso de UF. 2 mensuales, por medicamentos para tratamientos de cáncer, cuyo costo mensual supere el valor de UF. 3. Para su materialización, será necesario adjuntar informe médico en el cual se acredite dicho tratamiento y la boleta o factura correspondiente, debidamente cancelada.

40 d. Adquisición de silla de ruedas 40 Reembolso de hasta UF. 6 por adquisición de silla de ruedas para titulares o cargas familiares, presentando informe médico, receta y boleta o factura, debidamente cancelada, por única vez. e. Tratamientos ambulatorios por enfermedades catastróficas. Aporte de un 90% por tratamientos ambulatorios por enfermedades catastróficas consistentes, exclusivamente, en quimioterapia, radioterapia, diálisis y hemodiálisis que requieran los beneficiarios pasivos o sus cargas familiares, con cargo en un 75% al Fondo de Medicina Curativa del Ejército (FODEMECU) y en un 15% al Fondo Complementario de Salud Personal Pensionado del Ejército (Fondo Complementario) en el caso del pensionado y en un 50% al Fondo de Medicina Curativa del Ejército (FODEMECU) y un 40% al Fondo Complementario de Salud Personal Pensionado del Ejército (Fondo Complementario), en el caso de las cargas familiares. Art.48. Los beneficiarios titulares del Fondo Complementario, tendrán derecho al beneficio de desgravamen, a petición de parte o de oficio, el que consistirá en un aporte adicional de hasta UF. 400, para saldar copagos insolutos que registren dichos beneficiarios en la JEAFOSALE, a la fecha de su fallecimiento y/o cese de la respectiva pensión. Este desgravamen se aplicará, aun en caso de saldos de copago por enfermedades preexistentes y sin tope de edad, mediante el abono automático del aporte concedido a la cuenta individual que el deudor mantenga en la JEAFOSALE. Si el aporte no cubriere el total del copago insoluto, el saldo será de cargo de los asignatarios y/o herederos legales en conformidad a la legislación vigente. Para hacer efectivo este beneficio se requerirá de la presentación, por parte de los asignatarios y/o herederos legales, del certificado de defunción del beneficiario titular en la oficina de partes de la JEAFOSALE, dentro de un plazo de 60 días, contado desde la fecha del deceso. Si transcurrido dicho plazo no se presentare el respectivo certificado de defunción, el desgravamen podrá operar de oficio mediante resolución del Administrador del Fondo Complementario. Art. 49. En caso de inexistencia de asignatarios y/o herederos del pensionado fallecido o cese de la pensión por parte de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA), el Administrador del Fondo de Salud quedará facultado para aplicar de oficio el desgravamen sobre copagos insolutos hasta el tope de UF. 400, sin más trámite que la certificación del fallecimiento o de la causa que motivo el cese de la respectiva pensión de retiro o montepío.

41 41 CAPITULO XIV DEL BENEFICIO DE AYUDA SOLIDARIA DE SALUD Art.50. Los beneficiarios del Fondo Complementario, podrán impetrar y acceder al beneficio de ayuda solidaria de salud, en los términos y condiciones que fija este reglamento, con el fin de solventar total o parcialmente los costos de adquisición, reembolso o gastos de medicamentos prescritos para el tratamiento de enfermedades infrecuentes o raras u otras de características similares o análogas debidamente calificadas por el Comandante de Salud y que representen un alto impacto económico en el respectivo presupuesto familiar. Para los fines de este reglamento, se entiende por enfermedad infrecuente o rara, aquellas que involucra riesgo de invalidez crónica o muerte, incluidas las de origen genético, que tienen una baja frecuencia en la población mundial o nacional y afectan a pequeños números de personas. Art. 51. La ayuda solidaria de salud consistirá en un aporte económico por única vez o un período determinado, cuyo monto, duración y procedencia serán fijados discrecionalmente por resolución del Comandante de Salud, de acuerdo al mérito de los antecedentes presentados por el solicitante y opinión del Jefe de la JEAFOSALE, que tiene por objeto constituirse en un soporte moral y financiero excepcional, orientado a compensar, en parte, los gastos en que deba incurrir el beneficiario a causa de habérsele prescrito medicamentos y diagnosticado una enfermedad de aquellas señaladas en el artículo anterior. Art. 52. Para la obtención de la ayuda solidaria de salud, se requerirá: a. Ser beneficiario del Fondo Complementario, en calidad de pensionado de retiro o montepío o carga familiar legalmente reconocida de éstos y no encontrarse percibiendo un aporte o beneficio similar por la misma causa. b. Haber cumplido con los períodos de carencia que sean procedentes en los casos que correspondan, conforme a lo previsto en el Art. 36 de este mismo reglamento. c. Presentar solicitud dirigida al Comandante de Salud, exponiendo la problemática de salud y socio-económica que afecte al peticionario, como consecuencia del uso de medicamentos. d. Acompañar certificación médica en que conste la existencia de la enfermedad infrecuente o rara que padezca el solicitante o su carga familiar legalmente reconocida, u otra similar o análoga, debidamente calificada por la autoridad médica competente.

42 42 e. Adjuntar informe socio-económico emitido por una Asistente Social del Ejército, Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA) o Municipalidad del lugar de residencia del peticionario. En caso de que el peticionario no cuente con dicho informe, el Comandante de Salud arbitrará las medidas necesarias para la designación de un profesional del área, que proceda a la elaboración del correspondiente informe social. Art. 53. Las solicitudes de ayuda solidaria de salud que cumplan con todos los requisitos señalados en el artículo anterior, deberán resolverse en el plazo de 20 días hábiles y comunicarse al peticionario su aceptación o rechazo por el medio más expedito que asegure su debida notificación y, cuando corresponda, la cuantía, tiempo y forma en que percibirá el beneficio. Art. 54. Toda ayuda solidaria de salud deberá ser reevaluada periódicamente, a fin de establecer si existe alguna variación en las causas que la motivaron, que hagan procedente la mantención, prórroga o cese del beneficio; para lo cual, podrán requerirse o disponerse los antecedentes que sean necesarios. Art. 55. Las ayudas solidarias de salud podrán experimentar aumentos de su monto a petición escrita del respectivo beneficiario, salvo aquellas excluidas por el artículo siguiente, los que serán determinados discrecional y prudencialmente por el Comandante de Salud, previa comprobación de la disminución o variación de las condiciones de salud y/o socio-económicas que sirvieron de base para la concesión del beneficio. Art. 56. El aumento y la renovación o prórroga de una ayuda solidaria de salud, deberá solicitarse con, a lo menos, treinta días de anticipación a la época en que se cumpla el período por el cual fue concedida. Si dicho beneficio hubiere sido concedido por única vez o por un plazo inferior a sesenta días, no podrá ser objeto de aumentos, sino que solamente de renovación o prórroga. Art. 57. El beneficio de ayuda solidaria de salud, cesará cuando concurra cualquiera de las siguientes causales: a. Por cumplimiento del plazo por el cual fue concedida o renovada. b. Por recuperación de la salud del paciente que motivó la ayuda y/o mejoramiento del deterioro o situación socio-económica del beneficiario. c. Por pérdida de la calidad de afiliado o beneficiario del Fondo Complementario. d. Por resolución del Comandante de Salud, basada en la inexistencia o desaparición de las razones que motivaron la ayuda, percepción indebida de beneficios de salud o insuficiencia de los recursos destinados a ayudas solidarias de salud.