BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID I. COMUNIDAD DE MADRID. C) Otras Disposiciones. Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio

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1 Pág. 94 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 I. COMUNIDAD DE MADRID C) Otras Disposiciones Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio 19 RESOLUCIÓN de 15 de marzo de 2012, de la Directora General de Evaluación Ambiental, por la que se publican los modelos telemáticos de solicitud correspondientes a diversos procedimientos administrativos. De acuerdo con el artículo 35.1 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, por la que se regula el acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos, la iniciación de un procedimiento administrativo a solicitud del interesado por medios electrónicos requerirá la puesta a disposición de los interesados de los correspondientes modelos o sistemas electrónicos de solicitud. Por la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano se ha emitido informe favorable a los modelos de solicitud que se adjuntan como Anexo de esta Resolución. Por todo ello, de conformidad con el criterio 14.h) del Decreto 85/2002, de 23 de mayo, por el que se regulan los sistemas de evaluación de la calidad de los servicios públicos y se aprueban los Criterios de Calidad de la Actuación Administrativa en la Comunidad de Madrid, RESUELVO Ordenar la publicación en el de los modelos de solicitud que se adjuntan como Anexo, a los efectos regulados en el artículo 35.1 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos, y que se refieren a los siguientes procedimientos administrativos: Comunicación previa de Industrias o Actividades Productoras de Residuos Peligrosos (251). Comunicación previa de Industrias o Actividades Productoras de Residuos No Peligrosos (252). Madrid, a 15 de marzo de La Directora, Lourdes Martínez Marcos.

2 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 Pág. 95 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de EtiquetadelRegistro ComunicaciónpreviadeIndustriasoActividadesProductorasdeResiduosPeligrosos 1.-Datosdelinteresado: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TipoSocietario Correoelectrónico País DirecciónSocial Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil 2.-Datosdeel/larepresentante: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TeléfonoFijo TeléfonoMóvil Fax Correoelectrónico Encalidadde: RepresentanteLegal Otros: 3.-DatosdelcentroydelaactividadgeneradoradeResiduosPeligrosos: DenominaciónCentro NIMA Correoelectrónico País Dirección Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil CoordenadasUTM X Y CNAE Actividaddelaempresasegúncódigotabla6delR.D.833/1988(BOE30/07/88) Númerototaldeprocesosgeneradoresderesiduospeligrosos CantidadestimadaderesiduospeligrososquesetieneprevistoproducirenTm/año 4.-Mediodenotificación: Deseosernotificado/adeformatelemática(sóloparausuariosdadosdealtaenelSistemadeNotificacionesTelemáticas delacomunidaddemadrid) Deseosernotificado/aporcorreocertificado Tipodevía Nombrevía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia 5.-Documentaciónanexada: TIPODEDOCUMENTO Anexo1:Informaciónactualizadasobrelosprocesos,residuosproducidos,las condicionesdealmacenamientoylagestiónprevista Documentosacreditativosdelarepresentaciónlegal. Autorizaciónexpresafirmadaporelinteresadoosurepresentantelegalenelcasode quelacomunicaciónsearealizadaporuntercero. Resguardodeabonodelatasa(modelo030) Seaportaenlacomunicación Página1de2 Modelo:251F1

3 Pág. 96 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de 6.-DeclaracionesResponsablesqueasumeelinteresado: Declarabajosuresponsabilidad: - Estarenposesióndelostítulosquelegaloreglamentariamente,seanexigiblesparaeldesarrollodelaactividadydela escrituradeconstitucióndelasociedad,ensucaso. - EstarenposesióndelcorrespondienteDNI/NIF/NIEopasaporte. - Cumplircon la normativaaplicable yen particular lasobligaciones que le sonde aplicación conforme a la normativa vigenteenmateriaderesiduos. - Quéelcentroproduceúnicamentelosresiduospeligrososdeclarados. - Que dispone de Documentos de Aceptación para cada uno de los residuos comunicados y que se compromete a entregarlosagestoresautorizados,deacuerdoconlajerarquíaestablecidaenlanormativaaplicable. - Que las condiciones de almacenamiento de los residuos y las instalaciones cumplen con la legislación y normas técnicasquelessondeaplicación. - Que comunicará las modificaciones de los datos contenidos en la Comunicación Previa: ceses de producción de residuos, cambios de denominación, ampliación/baja de procesos y residuos, cambio titularidad, o cualquier otra modificación, aportando en dichos casos la información COMPLETA Y ACTUALIZADA relativa a la totalidad de procesosyresiduosgeneradosenlaactividad. Estacomunicaciónproduciráefectosdesdeeldíadesupresentación,sinperjuiciodelasfacultadesdecomprobación,controle inspecciónquepudierarealizarelórganoadministrativocompetente. La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documentos que se acompañe o incorporeenestacomunicaciónprevia,determinarálaimposibilidaddecontinuarconelejerciciodelderechooactividadafectada desdeelmomentoenquesetengaconstanciadetaleshechos,sinperjuiciodelasresponsabilidadesaquehubieralugar. En el plazo de dos meses a partir de la fecha de comunicación, y accediendo a la dirección web puede verificar el Número de Identificación Medioambiental (NIMA) y el número de identificación en el Registro asignado por la Comunidad de Madrid. Si transcurridos dos meses desde la presentación de la comunicaciónnosevisualizanlosdatosindicados,seentenderáquelacomunicaciónprevianoreúnelosrequisitosestablecidos enlaley22/2011,de28dejulioderesiduosysueloscontaminadosyportanto,nosurtelosefectosprevistosenlamisma. InformaciónInstitucional MarqueelrecuadroenelcasodenoestarinteresadoenrecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid. NodeseorecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerleaquellasinformacionesrelacionadasconactuacionesyserviciosdelacomunidaddemadrid,recordándolequeusted podrá revocar elconsentimiento otorgado en el momentoqueloestime oportuno. El responsabledel fichero esla Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13 dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. EnMadrid,a...de.... de LosdatospersonalesrecogidosseránincorporadosytratadosenelficheroRESIDUOS,cuyafinalidadesdarsoporteaexpedientesrelativosala producciónygestiónderesiduosyalapuestaenelmercadodeproductosqueseconviertenenresiduos,ypodránsercedidosaadministraciones Públicas decompetenciassimilares, además de otrascesiones previstas en la Ley.El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo5delaleyorgánica15/1999,de13dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. DESTINATARIO FIRMA ConsejeríadeMedioAmbienteyOrdenacióndelTerritorio DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Página2de2 Modelo:251F1

4 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 Pág. 97 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de Sólo para industrias o actividades que generen residuos peligrosos que hayan comunicado previamentesuactividad 1.-Tipodecomunicación: EtiquetadelRegistro ModificacióndeComunicacióndeIndustriasoActividadesProductorasdeResiduosPeligrosos ModificacióndelosdatosdelaComunicación(Ampliación/Baja deprocesosyresiduos,cambiotitularidad,etc.) Cesedelaactividad NºIdentificación (actividadyaregistrada) 2.-Datosdelinteresado: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TipoSocietario Correoelectrónico País DirecciónSocial Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil 3.-Datosdeel/larepresentante: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TeléfonoFijo TeléfonoMóvil Fax Correoelectrónico Encalidadde: RepresentanteLegal Otros: 4.-DatosdelcentroydelaactividadgeneradoradeResiduosPeligrosos: DenominaciónCentro NIMA Correoelectrónico País Dirección Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil CoordenadasUTM X Y CNAE Actividaddelaempresasegúncódigotabla6delR.D.833/1988(BOE30/07/88) Númerototaldeprocesosgeneradoresderesiduospeligrosos CantidadestimadaderesiduospeligrososquesetieneprevistoproducirenTm/año 5.-Mediodenotificación: Deseosernotificado/adeformatelemática(sóloparausuariosdadosdealtaenelSistemadeNotificacionesTelemáticas delacomunidaddemadrid) Deseosernotificado/aporcorreocertificado Tipodevía Nombrevía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia Página1de3 Modelo:251F2

5 Pág. 98 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de 6.- En caso de transferencia de titularidad, cambios de denominación, etc. Indique los datos del antiguo titular: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TipoSocietario Correoelectrónico País DirecciónSocial Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil 7.-Encasodecambiodedireccióndelaactividad(renumeracióny/ocambiodedenominacióndelavía,etc.) sincambiodeubicacióndelainstalación,indiquelosdatosdelaantiguadirección. País Dirección Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia 8.-DocumentaciónAnexada: TIPODEDOCUMENTO Anexo1:Informaciónactualizadasobrelosprocesos,residuosproducidos,lascondiciones dealmacenamientoylagestiónprevista Documentosacreditativosdelarepresentaciónlegal. Autorizaciónexpresafirmadaporelinteresadoosurepresentantelegalenelcasodequela comunicaciónsearealizadaporuntercero. Resguardodeabonodelatasa(modelo030) Seaportaenlacomunicación Página2de3 Modelo:251F2

6 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 Pág. 99 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de 9.-DeclaracionesResponsablesqueasumeelinteresado: Declarabajosuresponsabilidad: - Estarenposesióndelostítulosquelegaloreglamentariamente,seanexigiblesparaeldesarrollodelaactividadydela escrituradeconstitucióndelasociedad,ensucaso. - EstarenposesióndelcorrespondienteDNI/NIF/NIEopasaporte. - Cumplircon la normativa aplicable yenparticularlas obligaciones quele sondeaplicación conforme a la normativa vigenteenmateriaderesiduos. - Quéelcentroproduceúnicamentelosresiduospeligrososdeclarados. - Que dispone de Documentos de Aceptación para cada uno de los residuos comunicados y que se compromete a entregarlosagestoresautorizados,deacuerdoconlajerarquíaestablecidaenlanormativaaplicable. - Que las condiciones de almacenamiento de los residuos y las instalaciones cumplen con la legislación y normas técnicasquelessondeaplicación. - Que comunicará las modificaciones de los datos contenidos en la Comunicación Previa: ceses de producción de residuos, cambios de denominación, ampliación/baja de procesos y residuos, cambio titularidad, o cualquier otra modificación, aportando en dichos casos la información COMPLETA Y ACTUALIZADA relativa a la totalidad de procesosyresiduosgeneradosenlaactividad. Estacomunicaciónproduciráefectosdesdeeldíadesupresentación,sinperjuiciodelasfacultadesdecomprobación,controle inspecciónquepudierarealizarelórganoadministrativocompetente. La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documentos que se acompañe o incorporeenestacomunicaciónprevia,determinarálaimposibilidaddecontinuarconelejerciciodelderechooactividadafectada desdeelmomentoenquesetengaconstanciadetaleshechos,sinperjuciodelasresponsabilidadesaquehubieralugar. En el plazo de dos meses a partir de la fecha de comunicación, y accediendo a la dirección web puede verificar el Número de Identificación Medioambiental (NIMA) y el número de identificación en el Registro asignado por la Comunidad de Madrid. Si transcurridos dos meses desde la presentación de la comunicación no se ha producido la actualización, se entenderá que la modificación de la comunicación previa no reúne los requisitos establecidos en la Ley 22/2011, de 28 de juliode Residuos y suelos contaminados y por tanto, no surte los efectos previstosenlamisma. InformaciónInstitucional MarqueelrecuadroenelcasodenoestarinteresadoenrecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid. NodeseorecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerleaquellasinformacionesrelacionadasconactuacionesyserviciosdelacomunidaddemadrid,recordándolequeusted podrá revocar elconsentimiento otorgado en el momentoqueloestime oportuno. El responsabledel fichero esla Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13 dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. EnMadrid,a...de.... de FIRMA LosdatospersonalesrecogidosseránincorporadosytratadosenelficheroRESIDUOS,cuyafinalidadesdarsoporteaexpedientesrelativosala producciónygestiónderesiduosyalapuestaenelmercadodeproductosqueseconviertenenresiduos,ypodránsercedidosaadministraciones Públicas decompetenciassimilares, además de otrascesiones previstas en la Ley.El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo5delaleyorgánica15/1999,de13dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. DESTINATARIO ConsejeríadeMedioAmbienteyOrdenacióndelTerritorio DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Página3de3 Modelo:251F2

7 Pág. 100 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de Sóloparaindustriasoactividadesquegenerenmásde1.000Tm/añoderesiduosnopeligrosos 1.-Datosdelinteresado: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TipoSocietario Correoelectrónico País DirecciónSocial Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil 2.-Datosdeel/larepresentante: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TeléfonoFijo TeléfonoMóvil Fax Correoelectrónico Encalidadde: RepresentanteLegal Otros: 3.-DatosdelcentroydelaactividadgeneradoradeResiduosNoPeligrosos: DenominaciónCentro NIMA Correoelectrónico País Dirección Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil CoordenadasUTM X Y CNAE Actividaddelaempresa Númerototaldeprocesosgeneradoresderesiduosnopeligrosos Cantidadestimadaderesiduosnopeligrosos(másde1000Tm/año)quesetieneprevistoproducirenTm/año 4.-Mediodenotificación: Deseosernotificado/adeformatelemática(sóloparausuariosdadosdealtaenelSistemadeNotificacionesTelemáticas delacomunidaddemadrid) Deseosernotificado/aporcorreocertificado Tipodevía Nombrevía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia 5.-Documentaciónanexada: EtiquetadelRegistro ComunicaciónpreviadeIndustriasoActividadesProductorasdeResiduosNoPeligrosos TIPODEDOCUMENTO Anexo1:Informaciónactualizadasobrelosprocesos,residuosproducidos,las condicionesdealmacenamientoylagestiónprevista Documentosacreditativosdelarepresentaciónlegal. Autorizaciónexpresafirmadaporelinteresadoosurepresentantelegalenelcasode quelacomunicaciónsearealizadaporuntercero. Podráaportarsecualquierotradocumentaciónqueestimeoportuna: Seaportaenlacomunicación Página1de2 Modelo:252F1

8 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 Pág. 101 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de 6.-DeclaracionesResponsablesqueasumeelinteresado: Declarabajosuresponsabilidad: - Estarenposesióndelostítulosquelegaloreglamentariamenteseanexigiblesparaeldesarrollodelaactividad,ydela escrituradeconstitucióndelasociedad,ensucaso. - EstarenposesióndelcorrespondienteDNI/NIF/NIEopasaporte. - Cumplircon la normativaaplicable yen particular lasobligaciones que le sonde aplicación conforme a la normativa vigenteenmateriaderesiduos. - Queelcentroproducelosresiduosnopeligrososdeclarados(másde1.000Tm/año). - Que dispone de documentación acreditativadela gestióndada a los residuos y quese comprometeaentregarlos a gestoresautorizados,deacuerdoconlajerarquíaestablecidaenlanormativaaplicable. - Que las condiciones de almacenamiento de los residuos y las instalaciones cumplen con la legislación y normas técnicasquelessondeaplicación. - Que comunicará las modificaciones de los datos contenidos en la Comunicación Previa: ceses de producción de residuos, cambios de denominación, ampliación/baja de procesos y residuos, cambio titularidad, o cualquier otra modificación, aportando en dichos casos la información COMPLETA Y ACTUALIZADA relativa a la totalidad de procesosyresiduosgeneradosenlaactividad. Estacomunicaciónproduciráefectosdesdeeldíadesupresentación,sinperjuiciodelasfacultadesdecomprobación,controle inspecciónquepudierarealizarelórganoadministrativocompetente. La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documentos que se acompañe o incorporeenestacomunicaciónprevia,determinarálaimposibilidaddecontinuarconelejerciciodelderechooactividadafectada desdeelmomentoenquesetengaconstanciadetaleshechos,sinperjuciodelasresponsabilidadesaquehubieralugar. En el plazo de dos meses a partir de la fecha de comunicación, y accediendo a la dirección web puede verificar el Número de Identificación Medioambiental (NIMA) y el número de identificación en el Registro asignado por la Comunidad de Madrid. Si transcurridos dos meses desde la presentación de la comunicaciónnosevisualizanlosdatosindicados,seentenderáquelacomunicaciónprevianoreúnelosrequisitosestablecidos enlaley22/2011,de28dejulioderesiduosysueloscontaminadosyportanto,nosurtelosefectosprevistosenlamisma. InformaciónInstitucional MarqueelrecuadroenelcasodenoestarinteresadoenrecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid. NodeseorecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerleaquellasinformacionesrelacionadasconactuacionesyserviciosdelacomunidaddemadrid,recordándolequeusted podrá revocar elconsentimiento otorgado en el momentoqueloestime oportuno. El responsabledel fichero esla Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13 dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. EnMadrid,a...de.... de LosdatospersonalesrecogidosseránincorporadosytratadosenelficheroRESIDUOS,cuyafinalidadesdarsoporteaexpedientesrelativosala producciónygestiónderesiduosyalapuestaenelmercadodeproductosqueseconviertenenresiduos,ypodránsercedidosaadministraciones Públicas decompetenciassimilares, además de otrascesiones previstas en la Ley.El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo5delaleyorgánica15/1999,de13dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. DESTINATARIO FIRMA ConsejeríadeMedioAmbienteyOrdenacióndelTerritorio DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Página2de2 Modelo:252F1

9 Pág. 102 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de Sóloparaindustriasoactividadesquegenerenmásde1.000Tm/añoderesiduosnopeligrososque hayancomunicadopreviamentesuactividad 1.-Tipodecomunicación: EtiquetadelRegistro ModificacióndeComunicacióndeIndustriasoActividadesProductorasdeResiduosNoPeligrosos ModificacióndelosdatosdelaComunicación(Ampliación/Baja deprocesosyresiduos,cambiotitularidad,etc.) Cesedelaactividad NºIdentificación (actividadyaregistrada) 2.-Datosdelinteresado: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TipoSocietario Correoelectrónico País DirecciónSocial Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil 3.-Datosdeel/larepresentante: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TeléfonoFijo TeléfonoMóvil Fax Correoelectrónico Encalidadde: RepresentanteLegal Otros: 4.-DatosdelcentroydelaactividadgeneradoradeResiduosNoPeligrosos: DenominaciónCentro NIMA Correoelectrónico País Dirección Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil CoordenadasUTM X Y CNAE Actividaddelaempresa Númerototaldeprocesosgeneradoresderesiduosnopeligrosos Cantidadestimadaderesiduosnopeligrosos(másde1000Tm/año)quesetieneprevistoproducirenTm/año 5.-Mediodenotificación: Deseosernotificado/adeformatelemática(sóloparausuariosdadosdealtaenelSistemadeNotificacionesTelemáticas delacomunidaddemadrid) Deseosernotificado/aporcorreocertificado Tipodevía Nombrevía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia Página1de3 Modelo:252F2

10 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 Pág. 103 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de 6.- En caso de transferencia de titularidad, cambios de denominación, etc. Indique los datos del antiguo titular: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre RazónSocial TipoSocietario Correoelectrónico País DirecciónSocial Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil 7.-Encasodecambiodedireccióndelaactividad(renumeracióny/ocambiodedenominacióndelavía,etc.) sincambiodeubicacióndelainstalación,indiquelosdatosdelaantiguadirección. País Dirección Tipovía Nombrevía Nº Piso Puerta Pol.Industrial CP Localidad Provincia 8.-DocumentaciónAnexada: TIPODEDOCUMENTO Anexo1:Informaciónactualizadasobrelosprocesos,residuosproducidos,lascondiciones dealmacenamientoylagestiónprevista Documentosacreditativosdelarepresentaciónlegal. Autorizaciónexpresafirmadaporelinteresadoosurepresentantelegalenelcasodequela comunicaciónsearealizadaporuntercero. Podráaportarsecualquierotradocumentaciónqueseestimeoportuna: Seaportaenlacomunicación Página2de3 Modelo:252F2

11 Pág. 104 LUNES 16 DE ABRIL DE 2012 DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Dirección CONSEJERÍADEMEDIOAMBIENTEY CONSEJERÍA ORDENACIÓNDELTERRITORIO ComunidaddeMadrid de 9.-DeclaracionesResponsablesqueasumeelinteresado: Declarabajosuresponsabilidad: - Estarenposesióndelostítulosquelegaloreglamentariamenteseanexigiblesparaeldesarrollodelaactividad,ydela escrituradeconstitucióndelasociedad,ensucaso. - EstarenposesióndelcorrespondienteDNI/NIF/NIEopasaporte. - Cumplircon la normativa aplicable yenparticularlas obligaciones quele sondeaplicación conforme a la normativa vigenteenmateriaderesiduos. - Queelcentroproducelosresiduosnopeligrososdeclarados(másde1.000Tm/año). - Que dispone de documentación acreditativa delagestióndada a los residuos yque se comprometea entregarlosa gestoresautorizados,deacuerdoconlajerarquíaestablecidaenlanormativaaplicable. - Que las condiciones de almacenamiento de los residuos y las instalaciones cumplen con la legislación y normas técnicasquelessondeaplicación. - Que comunicará las modificaciones de los datos contenidos en la Comunicación Previa: ceses de producción de residuos, cambios de denominación, ampliación/baja de procesos y residuos, cambio titularidad, o cualquier otra modificación, aportando en dichos casos la información COMPLETA Y ACTUALIZADA relativa a la totalidad de procesosyresiduosgeneradosenlaactividad. Estacomunicaciónproduciráefectosdesdeeldíadesupresentación,sinperjuiciodelasfacultadesdecomprobación,controle inspecciónquepudierarealizarelórganoadministrativocompetente. La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documentos que se acompañe o incorporeenestacomunicaciónprevia,determinarálaimposibilidaddecontinuarconelejerciciodelderechooactividadafectada desdeelmomentoenquesetengaconstanciadetaleshechos,sinperjuciodelasresponsabilidadesaquehubieralugar. En el plazo de dos meses a partir de la fecha de comunicación, y accediendo a la dirección web puede verificar el Número de Identificación Medioambiental (NIMA) y el número de identificación en el Registro asignado por la Comunidad de Madrid. Si transcurrido dos meses desde la presentación de la comunicación no se ha producido la actualización, se entenderá que la modificación de la comunicación previa no reúne los requisitos establecidos en la Ley 22/2011, de 28 de juliode Residuos y suelos contaminados y por tanto, no surte los efectos previstosenlamisma. InformaciónInstitucional MarqueelrecuadroenelcasodenoestarinteresadoenrecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid. NodeseorecibirInformaciónInstitucionaldelaComunidaddeMadrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerleaquellasinformacionesrelacionadasconactuacionesyserviciosdelacomunidaddemadrid,recordándolequeusted podrá revocar elconsentimiento otorgado en el momentoqueloestime oportuno. El responsabledel fichero esla Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13 dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. EnMadrid,a...de.... de FIRMA LosdatospersonalesrecogidosseránincorporadosytratadosenelficheroRESIDUOS,cuyafinalidadesdarsoporteaexpedientesrelativosala producciónygestiónderesiduosyalapuestaenelmercadodeproductosqueseconviertenenresiduos,ypodránsercedidosaadministraciones Públicas decompetenciassimilares, además de otrascesiones previstas en la Ley.El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo5delaleyorgánica15/1999,de13dediciembre,deproteccióndedatosdecarácterpersonal. DESTINATARIO ConsejeríadeMedioAmbienteyOrdenacióndelTerritorio DirecciónGeneraldeEvaluaciónAmbiental Página3de3 Modelo:252F2 (03/12.600/12) D. L.: M ISSN