MANUAL D EDUCACIÓ PER A UN SEXE MÉS SEGUR EN L ÀMBIT DE LES DROGODEPENDÈNCIES

Transcripción

1

2 MANUAL D EDUCACIÓ PER A UN SEXE MÉS SEGUR EN L ÀMBIT DE LES DROGODEPENDÈNCIES

3 MANUAL D EDUCACIÓ PER A UN SEXE MÉS SEGUR EN L ÀMBIT DE LES DROGODEPENDÈNCIES AUTORES CRISTINA VISIERS I CLARA VALVERDE DIRECTOR JOAN COLOM. SUBDIRECTOR GENERAL DE DROGODEPENDÈNCIES. DIRECCIÓ GENERAL DE SALUT PÚBLICA. EDICIÓ SUBDIRECCIÓ GENERAL DE DROGODEPENDÈNCIES. DIRECCIÓ GENERAL DE SALUT PÚBLICA. DEPARTAMENT DE SALUT. BARCELONA, 2008

4 ÍNDEX PRESENTACIÓ 7 1. LA PREVENCIÓ DEL VIH PER VIA SEXUAL PER A DROGODEPENDENTS 9 2. ELS PROFESSIONALS DE DROGODEPENDÈNCIES DAVANT DEL TEMA DEL SEXE MÉS SEGUR: UNA REFLEXIÓ INDIVIDUAL QUÈ SABEN I QUÈ FAN LES PERSONES DROGODEPENDENTS LA RELACIÓ D AJUDA CANVIAR D HÀBITS COM OFERIR I INTRODUIR EL TEMA DEL SEXE MÉS SEGUR EN ELS DIFERENTS ÀMBITS DE LA XAD CAP A UN SEXE MÉS SEGUR: AJUDAR A EXPRESSAR LES DIFICULTATS LA NEGOCIACIÓ DEL SEXE MÉS SEGUR MÈTODES DE PREVENCIÓ 65 BIBLIOGRAFIA 75

5 Agraïments Als educadors dels projectes FUA i Bola de Neu i a Montse Bes, Carles López i Elena Álvarez per ajudar-nos a aprendre i a reflexionar, i a Elisabeth Buira pel seu assessorament.

6 PRESENTACIÓ Aquest manual proposa una nova manera de treballar amb els drogodependents en relació amb el sexe segur. Aquest nou enfocament té en compte la complexitat de la conducta humana en general, però especialment en les seves relacions afectives i sexuals, i va adreçat no només a aconseguir-ne un resultat sinó a entendre-la i a acompanyar-la en un procés. Després d anys de campanyes i de molta informació, les pràctiques segures en les relacions sexuals continuen sent difícils d assumir per part de molts drogodependents i també de la població general. Per això, s aborden els aspectes relacionats amb la prevenció d infeccions com el VIH i les hepatitis des de diverses perspectives: les diferents possibilitats de negociació, les conductes segures, els sentiments i els hàbits de l usuari així com els del professional, i les dificultats en què es poden trobar. Hem procurat que el text sigui rigorós, i a la vegada útil i còmode de consultar per a tots els professionals que treballeu en l àmbit de la drogodependència. Esperem que us ajudi en la vostra important tasca educativa i d acompanyament. ANTONI PLASÈNCIA I TARADACH DIRECTOR GENERAL DE SALUT PÚBLICA

7 A TOTS ELS USUARIS DE LA XAD, QUE ENS HAN AJUDAT A ESCOLTAR MILLOR.

8 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 9 1. LA PREVENCIÓ DEL VIH PER VIA SEXUAL PER A DROGODEPENDENTS 1.1. PER QUÈ HI HA ENCARA INFECCIÓ PER VIA SEXUAL? Després d anys de campanyes per prevenir la transmissió per via sexual de virus com el VIH i les hepatitis ( Pontélo, pónselo, Posa-t ho al cap ), la transmissió per aquesta via continua augmentant (CEESCAT, 2004). Per intentar comprendre aquesta paradoxa, cal començar per admetre que el tema de la prevenció està ple de dificultats i limitacions. Les intervencions i les campanyes de prevenció estan centrades majoritàriament en la informació, la qual cosa no és suficient perquè l ésser humà canviï els comportaments íntims com ara el sexe. Com es viu la sexualitat no té tant a veure amb la informació, sinó amb un altre tipus de saber. La informació diu que cal posar-se un condó, però no com introduir-lo i integrar-lo en aquest espai íntim, ni com la persona pot reconèixer els impulsos contradictoris i les emocions sorprenents que sorgeixen en aquests moments. Els missatges de prevenció ben intencionats no s adrecen als temes que són realment clau: la sexualitat, el risc, la negació, la por, el plaer, la vergonya i d altres. Entre saber i fer rau la complexitat de l ésser humà, les seves contradiccions i els seus conflictes. Davant d això, les intervencions que demanen que la gent sigui raonable i que faci servir el cap intenten abordar d una manera lineal, sense gran èxit, el tot que és la persona. Som éssers complexos que tenim la nostra història, libido, energia psíquica, negació, angoixes i pors. La informació sobre prevenció que rebem s afegeix a tot el que ja som, i de tot plegat sorgeixen accions no sempre sanes per al cos o la ment. Aquest manual no té la intenció de desanimar els professionals de drogodependències; sí que volem, però, començar una tasca de prevenció des d un punt de vista més realista i possible que el que s ha fet servir fins ara. Proposem un enfocament no lineal en el qual no ens centrem en els missatges ni en les nostres preocupacions sobre l epidemiologia, sinó en la realitat i la complexitat de cada usuari, la seva història, la narrativa.

9 10 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR Treballar tenint en compte la complexitat de l ésser humà té avantatges perquè és més realista, i això redueix la frustració del professional. Quan es pensa d una manera lineal (objectiu - intervenció - resultat), es pretén tenir el control d un procés que no es pot controlar. En no complir-se aquesta falsa expectativa el professional es decep, es frustra, culpabilitza la persona usuària i, fins i tot, això li pot danyar l autoestima. Per fer un treball de prevenció més realista i tranquil, és important reconèixer que la paradoxa, la incertesa i la falta de control són normals. L enfocament en el procés, més que centrar-se en el producte final, crea un ambient que afavoreix tenir cura de la persona usuària, en què, de les interaccions entre el professional i la persona usuària, poden sorgir noves maneres de pensar, de veure s a si mateixos i de sentir que, possiblement, portin petits canvis que tinguin repercussions no tan petites PER QUÈ VOLEM FER PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ PER VIA SEXUAL? Sens dubte, ens importa la salut dels drogodependents. L enfocament de reducció de danys en què ens situem dóna prioritat a la salut. La relació entre l ésser humà i les substàncies que alteren la consciència és complicada, i en aquesta relació hi ha molt en joc: l addicció, les opcions en estils de vida, temes socials i psicològics. Ja no es jutja, com es feia abans, el consum de substàncies sinó que s ofereixen serveis als drogodependents entre els quals pugui escollir el que sigui més convenient per al que demani en cada moment. En tot el possible recorregut del drogodependent, volem que tingui també la possibilitat de mantenir la salut física tan òptima com es pugui. Tot i així, en les nostres intervencions relacionades amb la prevenció d infeccions per via sexual, quant ens importa la sexualitat del drogodependent? No és tan sols que perquè la prevenció de la transmissió per via sexual sigui més eficaç cal tractar el tema de la sexualitat, sinó que també la sexualitat és una part integral de l ésser humà. En treballar amb la persona drogodependent com un ésser total, tractem la seva sexualitat? Si la persona drogodependent fes servir preservatius en totes les seves relacions sexuals, encara tractaríem el tema del sexe amb ella?

10 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 11 Seria important que, com a professionals de drogodependències, hi reflexionéssim COM VEIEM L ADDICCIÓ I LA PERSONA DROGODEPENDENT L ADDICCIÓ La idea que tenim del que és una addicció determinarà com treballem amb la persona drogodependent i la prevenció. Per això, és important reflexionar sobre la nostra visió de l hàbit de la persona usuària. Una addicció és una dependència i, en el cas d un drogoaddicte, d una substància de la qual es fa un consum repetitiu i compulsiu, per intentar obtenir la satisfacció immediata d alleujar malestars psicoemocionals. La tendència a ser dependent ja existia abans que la persona comencés a consumir la substància (Korman). Es podria dir que l ésser humà tendeix a ser dependent (Martí), però en el cas del drogoaddicte, la seva conducta addictiva és un cas extrem de la dependència. La forta compulsió del drogoaddicte, aquest impuls que no es pot controlar, evidencia que la seva dependència és un problema greu. La persona drogodependent ja tenia problemes de dependència abans d iniciar-se a les drogues per diversos motius: problemes en el procés estructurant de la persona, conflictes familiars i dificultats en l adolescència. Per això, en la nostra feina amb la persona drogodependent, el que és important és la persona i no la substància. I quan la persona drogodependent parla de la substància, el que és important escoltar no és la quantitat que consumeix sinó la qualitat de la seva relació amb la droga i el lloc que té en la seva vida (per què consumeix la substància?, com la veu?, quins conflictes interns intenta tranquil litzar?, quin dolor intern psicoemocional té?) COM VEIEM LA PERSONA DROGODEPENDENT En la societat, el drogoaddicte és vist, a vegades, com un viciós, un marginal o algú que s ha buscat la situació. Com el veiem nosaltres? Reflexionar sobre aquesta pregunta ens ajudarà a enfocar la nostra feina. La persona drogodependent sovint ha viscut amb un alt grau de conflicti-

11 12 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR vitat; primer, en la seva família d origen i, més tard, en la societat. Aquesta conflictivitat era aparent o, en molts casos, estava encoberta. Anímicament pot tendir al desànim i la depressió i, sovint, ha viscut dificultats importants en l adolescència. Com cal veure la persona drogodependent? La nostra tasca és intentar entendre sense opinar COM VEIEM LA SEXUALITAT DE LA PERSONA DROGODEPENDENT La sexualitat és una part integral de l ésser humà. En la persona drogodependent la sexualitat se situa en el centre de la seva dependència, de la repetició i de la recerca del plaer immediat. Tenint en compte aquests factors, podem intentar descobrir la relació entre la persona drogodependent amb qui treballem i la seva sexualitat. La sexualitat es reflecteix en l autoimatge de l ésser humà. La persona drogodependent és conscient que en la nostra societat és vista com un ésser marginal o desafortunat. En una societat en el que l important és tenir èxit, el fracàs no és vist com a atractiu. Com afecta això en la sexualitat de la persona usuària amb qui treballem? 1.4. IMATGES I SIGNIFICATS DEL VIH Quan es treballa en la prevenció del VIH i de les hepatitis, és inevitable que sorgeixin les imatges i els significats del VIH, i és important intentar analitzar de quina manera ens influeixen en la nostra feina. Encara preval el mite del VIH que el fet d infectar-se és algun tipus de càstig per drogar-se o mantenir relacions sexuals, d alguna manera, pecaminoses. L expressió culpabilitzadora alguna cosa deu haver fet en referir-se a una persona amb el VIH, encara es fa servir en la nostra societat. És humà reconèixer que, en els vint anys de l epidèmia del VIH, ens hem sentit incòmodes per temes que se ns han presentat o que han sorgit de nosaltres mateixos, dels quals no érem conscients. La negació és una de les qüestions que s ha fet present durant aquesta epidèmia: negar que una persona es pot infectar, negar les nostres pors envers

12 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 13 les persones seropositives, negar la nostra moralitat, negar la nostra solidaritat limitada cap a les persones malaltes i negar les grans limitacions en la comprensió i el tractament del tema de la sexualitat. Treballar en la prevenció del VIH en drogodependències amb tots aquests elements, els d un mateix i els de l usuari, augmenta la dificultat de la tasca de la prevenció en temes de salut, que ja era difícil. Ara bé, en comptes d ignorar aquest repte, la tasca pot ser més fàcil si tenim en compte la varietat d elements que hi ha en joc. Això ens pot ajudar a treballar amb objectius més realistes, i amb més tranquil litat.

13 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR ELS PROFESSIONALS DE DROGODEPENDÈNCIES DAVANT DEL TEMA DEL SEXE MÉS SEGUR: UNA REFLEXIÓ INDIVIDUAL 2.1. INTRODUCCIÓ A fi que els professionals puguin ajudar la persona usuària a incorporar un sexe més segur en les seves relacions més íntimes, es recomana: Que coneguin bé les vies de transmissió de les malalties de transmissió sexual, sobretot el VIH i les hepatitis. Que tinguin en compte la influència de la drogodependència en les conductes, sentiments i pensaments de les persones usuàries. Que tinguin present que, com hem vist en el primer capítol, l ésser humà és complex i no respon a l esquema lineal objectiu intervenció resultat. Per tant, han de tenir en compte la seva història personal i característiques individuals. Que intentin captar la persona en el seu context cultural, entès en un sentit ampli. És a dir, que tinguin en compte la seva història personal i les seves representacions sobre la sexualitat, que variaran en funció del fet que la persona sigui de camp o de ciutat, paia o gitana; de les seves creences familiars, el seu país d origen; de les persones amb qui s ha educat, etc. Dins d aquest context no cal dir que és important allò que té a veure amb la sexualitat de manera concreta: l educació sexual que hagi rebut o no, qui la hi ha donat, si era veraç o no, què significa sexualitat, quins mites hi té associats, etc. Que reflexionin sobre la seva manera d entendre la sexualitat: quines emocions, pensaments i actituds tenen respecte de la sexualitat i el sexe més segur, i de quina manera influeixen en la relació d ajuda que tenen amb l usuari. En aquest sentit, i com ja veurem més endavant, és interessant conèixer les pròpies contradiccions i límits. En el capítol 4 es pot llegir sobre com podem dur a terme una educació sanitària eficaç.

14 16 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 2.2. INFORMACIÓ I CONEIXEMENT SOBRE SEXUALITAT I SEXE MÉS SEGUR En aquest manual, els professionals trobaran informació contrastada sobre el sexe més segur. Tot i així, abans de llegir-la, i atès que, com hem dit, la informació és només una part d una qüestió tan complexa com és la sexualitat del drogodependent, proposem fer-hi unes reflexions prèvies. Què sé del sexe més segur? Què significa per mi? A què l associo? Per a qui és important? Què penso de la gent que el practica? Em crec tota la informació que em proporcionen els manuals, el personal mèdic? Hi ha algun aspecte que em costi d acceptar o que resulti contradictori amb la meva experiència? Si és així, puc contrastar-lo? Si no, què li diré a la persona usuària? El que posen els manuals o el que crec? Es tracta de qüestions sobre les quals constantment hi ha noves informacions (a vegades contradictòries com ara quan i amb què cal començar a medicar-se). Es pot reflexionar sobre com anar-les renovant. Al final del llibre s esmenten alguns llocs web en què es pot trobar informació actualitzada sobre infeccions de transmissió sexual LA DROGODEPENDÈNCIA I EL SEXE MÉS SEGUR PREGUNTES Com hem avançat en el capítol 1, la complexitat dels éssers humans requereix que els professionals no se centrin únicament en els objectius sanitaris per entendre i ajudar més les persones usuàries. Algunes preguntes que hi poden contribuir són: Quines són les prioritats de la persona usuària respecte de les seves relacions afectives i sexuals? Quin lloc ocupa el sexe més segur dins de las prioritats de la persona usuària? Per què és recomanable que la persona usuària practiqui el sexe més segur? Com se sent una persona enganxada amb parella estable?

15 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 17 I si aquesta persona o la seva parella és seropositiva? Com se sent lligant? Què pot pensar i sentir una persona usuària si la seva parella li demana no fer servir el preservatiu? LA INFLUÈNCIA DE LES DROGUES EN LA SEXUALITAT (ASPECTES FÍSICS) El consum de drogues afecta la sexualitat també des del punt de vista físic. En general, poden provocar desinhibició i, en aquest sentit, facilitar la relació, però a llarg termini els efectes solen ser problemàtics. El consum d heroïna, d entrada, pot desinhibir i afavorir les relacions, però a llarg termini pot causar la pèrdua de libido; en els homes, ejaculació retardada i, fins i tot, retrògrada (en lloc d ejacular cap enfora, s ejacula cap a dins, i el semen acaba en la bufeta). Per als homes amb ejaculació precoç, retardar-la pot ser un èxit. Tot i així, aguantar massa pot acabar sent un problema, tant per un mateix com per a la parella (problemes d irritació en la parella, insatisfacció de l home afectat, frustració de la parella, etc.). Cal tenir en compte que, quan es deixa l heroïna, hi pot haver un efecte pèndol que faci que augmenti la libido, i que s ejaculi precoçment, però en general es tendirà a nivells similars als d abans de consumir (tenint en compte les diferències ocasionades per l entorn, etc.). A Catalunya, la majoria de les persones que deixen l heroïna prenen metadona. Pel que fa a la sexualitat, la metadona té un efecte semblant al de l heroïna: és a dir, disminueix la libido i retarda l ejaculació. En deixar la metadona, s observen els mateixos efectes que en deixar l heroïna (augment de la libido i possible ejaculació precoç). Consumir cocaïna també pot resultar estimulant en un principi, però a llarg termini pot causar problemes. Cal anar amb compte perquè injectar-se cocaïna directament en el penis pot provocar problemes de circulació i impotència. L alcohol, d una banda, actua com a desinhibidor i facilita l aparició de l impuls sexual. De l altra, però, dificulta l erecció en els homes, disminueix el plaer i la intensitat de l orgasme. Un consum continuat pot provocar una reducció permanent de la resposta sexual.

16 18 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR Consumir cànnabis desinhibeix i, per això, pot facilitar la relació, però després baixa la libido. En qualsevol cas, consumir pot fer oblidar practicar el sexe més segur. Perdre la consciència o sentir-se col locat pot canviar les prioritats, i protegir-se davant de les malalties invisibles i indolores (o al menys en un principi) pot ser molt menys important que el plaer (ja passa sovint sense consumir!) EL CONTEXT CULTURAL Com hem apuntat, és important tenir en compte el context cultural (en un sentit ampli de la paraula) en tots els casos, no únicament quan la persona a qui atenem parla un idioma que desconeixem o no és blanca. Les idees, mites, tabús al voltant de la sexualitat poden ser més semblants entre dues persones que viuen en una gran ciutat (tot i que una sigui marroquina i l altra espanyola) que entre dues persones del mateix país però amb una relació molt diferent amb la societat, la família i l educació. Quan parlem de sexualitat, com en tants altres temes, és important no donar res per suposat ni deixar-se endur pels nostres prejudicis. Per exemple, que una dona es dediqui a la prostitució no significa necessàriament que estigui ben informada sobre mètodes anticonceptius; ni tampoc que una dona s hagi quedat embarassada accidentalment no vol dir que no els conegui ni els sàpiga fer servir, ni tan sols que hi estigui en contra. Tampoc hem d assumir necessàriament que a tots els homes els faci vergonya fer servir el preservatiu. Els prejudicis socioculturals poden fer-nos pensar que les persones usuàries de baix nivell cultural, que és com definim sovint les persones que acudeixen la Xarxa d Atenció a les Drogodependències, tenen més conductes de risc, o els manca una bona educació sexual. En general, els prejudicis socioculturals s han de tenir en compte perquè no afectin la nostra relació amb la persona usuària, però en la qüestió de la sexualitat és encara més necessari revisar-los, a causa del fet que es tracta d un tema al qual afecten especialment els tabús, la desinformació, etc. D altra banda, si entenem la cultura com la manera de sentir, pensar i estar en el món, d interpretar el que som i el que ens passa i, per tant, com a concepte dinàmic i heterogeni, no té cap sentit parlar de nivell cultural alt ni baix.

17 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR UNA REFLEXIÓ PERSONAL Malgrat que els professionals no han de parlar necessàriament de la seva sexualitat amb els usuaris, sí que és important, en parlar de sexe segur, que s hagin fet algunes preguntes i reflexions prèviament, per veure de quina manera poden influir el propi context cultural, les creences, les experiències personals, etc. en la seva relació amb la persona usuària. La millor manera que les qüestions personals no interfereixin en l atenció a la persona usuària és haver-les explorat abans i conèixer-les, de manera que les puguin reconèixer quan apareixen i deixar-les de banda per centrar-se en la persona usuària i en la relació d ajuda. Quina actitud tinc davant les malalties de transmissió sexual (MTS)? I què sento i penso davant les persones que s infecten? He tingut mai una MTS? Com em vaig sentir? Com m hauria agradat que m haguessin tractat els professionals? Què penso sobre els mètodes de barrera? Crec que el preservatiu és realment complicat, difícil d introduir en la relació, que talla? Em faria la prova amb la meva parella abans de tenir relacions sense preservatiu? De què dependria? Si m ho demanessin, sentiria que no confien en mi? Què em ve al cap si la persona amb qui estic a punt de tenir una relació insisteix a fer servir el preservatiu? Què pensaria si una parella amb la qual he tingut relacions sexuals m avisés al cap de temps que és seropositiva? Quan veig un preservatiu, què és el primer que em ve al cap? És interessant, si hem de parlar sobre el sexe més segur, pensar quins termes es faran servir i quins no (amb relació als genitals i a les pràctiques sexuals, principalment). Es pot provar de dir les paraules en veu alta i veure com sonen, i com ens sentim en dir-les i sentir-les. Si no ens sentim segurs, se n poden buscar d altres, sempre tenint en compte que el llenguatge ha de ser, sobretot, clar i que els circumloquis i eufemismes poden dificultar la comunicació. És bo anar verificant si s entén o què s ha entès. També és interessant, si no s ha fet, obrir un preservatiu, sentir-ne el tacte, olorar-lo i manipular-lo (per exemple, inflar-lo per veure n la resistència) perquè si hem d ensenyar a fer-lo servir, no resulti un objecte estrany ni complicat, (cosa que es podria transmetre a la persona usuària!).

18 20 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR Si nosaltres ens comportem amb naturalitat amb el preservatiu, és molt més efectiu que si intentem donar arguments a favor sense arribar a tocar-lo o tractant-lo com si fos un element ortopèdic i complex. Com és sabut, el llenguatge no verbal comunica molt més que les paraules. És imprescindible conèixer els propis límits: quins temes resulten massa compromesos o dolorosos. El que és millor és intentar separar les nostres idees i prejudicis de la feina, però si no es pot, és preferible no tractar aquests temes a tractar-los des de la por o els prejudicis.

19 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR QUÈ SABEN I QUÈ FAN LES PERSONES DROGODEPENDENTS 3.1. LA SEXUALITAT I LES DECISIONS DE LES PERSONES SEROPOSITIVES La infecció pel VIH influeix en les relacions afectives i sexuals d una persona, i ho pot fer de maneres diferents. Hi ha persones que, per por de sentir-se rebutjades o d infectar les seves parelles, busquen parelles seropositives. De vegades, aquestes persones no saben exactament quins riscos implica exposarse a la reinfecció; a vegades diuen que els seus virus es fan amics. També pot ser que el risc de reinfectar-se sigui per a elles més assumible que infectar una persona sana. Fins i tot si es fa servir el preservatiu sempre hi ha un marge de risc de contagi, per mínim que sigui, que pot resultar excessiu per a la persona afectada i que pot no estar disposada a assumir. D altra banda, la persona seropositiva pot sentir que només l entendrà algú que tingui el mateix problema. Tenir una parella seropositiva permet compartir les pors, els efectes secundaris, etc., que poden esdevenir molt importants en la vida de la persona. També hi ha persones que volen tenir una vida sexual i afectiva normal, i escollir la seva parella independentment de si està infectada o no pel VIH. En aquest cas, es poden plantejar diversos interrogants: En una relació esporàdica, he de dir que sóc seropositiu? En quin moment? Només si la persona no vol fer servir preservatiu? O, si ens protegim tots dos, cal donar explicacions? En una relació que esdevé seriosa, com li puc dir a la persona que sóc seropositiu? Si he estat o sóc consumidor de drogues, i la persona no ho sap, parlar de la meva seropositivitat pot fer que la persona em pregunti com m he contagiat. Li vull parlar de la meva addicció? Què passarà si li n parlo? Els professionals no poden contestar aquestes preguntes per la persona afecta-

20 22 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR da però poden ajudar la persona a pensar-hi amb calma, sense que se senti acorralada. També poden ser els professionals els que esmentin aquestes qüestions per ajudar-la en el procés. Pensar sobre tot això en el moment de la relació sexual no és gens fàcil: es pot pensar abans (sempre que sigui possible) o després, analitzant el que ha passat i com se sent davant els fets. Hi ha parelles serodiscordants (és a dir, aquelles en què una persona és seropositiva i l altra seronegativa) en què la persona seronegativa se sent culpable per no estar infectada, o creu que l amor és compartir-ho tot amb la persona que estima, cosa que significa també compartir el virus. No fer servir el preservatiu pot ser una prova d amor de la qual se senten orgulloses. Persones amb una autoestima baixa (les persones drogodependents tenen sovint una autoestima molt baixa) estan més exposades a aquest tipus d argumentacions, sovint inconscients. També pot ser que la persona seronegativa vulgui protegir la seva parella: Pobret, a sobre que té la sida, no l hi recordaré amb això del condó!. Per exemple, en aquestes situacions es pot parlar amb la persona sobre què vol dir per ella estimar i ser estimada. Hi ha persones que han passat molts anys mantenint relacions sexuals sense preservatiu amb una persona seropositiva i creuen que són immunes. Les notícies que presenten els mitjans de comunicació amb referència a estudis amb persones exposades al virus que no es contagien fan que moltes persones pensin que també són immunes. A vegades, aquest pensament pot estar associat amb creences que relacionin l amor amb la immunitat ( si l estimo de veritat, no m infectaré ). Tenir conductes de risc durant cinc o deu anys sense infectar-se no significa que una persona sigui immune. Hi ha persones que s han contagiat al cap de cinc o set anys de no fer servir preservatiu amb la seva parella seropositiva. Hi ha persones que a l hora de consumir tenen precaució però que en les relacions sexuals no creuen que hi hagi gaire risc, ni d infectar-se ni de reinfectar-se. Hi ha persones que treballen en la prostitució que intenten fer servir sempre el preservatiu en les seves relacions amb els clients, però no ho fan amb la seva parella, tot i que aquesta sigui seropositiva o tingui conductes de risc. Això pot ajudar aquestes persones a separar la seva vida sexual íntima de la professional.

21 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR L EMBARÀS Totes les dones s haurien de fer la prova del VIH abans de quedar-se embarassades o, si no se l han fet, un cop ho estiguin. La possibilitat d eliminar pràcticament el risc de transmissió vertical (marebebè), gràcies a la medicació, ha canviat el panorama de l embaràs amb VIH. Actualment, moltes dones seropositives ja no tenen por de l embaràs: ja no perceben el virus com una amenaça mortal i veuen com hi ha molts bebès que neixen sans. Hi ha dones que optaran per la inseminació, però també n hi haurà que decidiran mantenir relacions sexuals sense protecció per quedar-se embarassades. Una de les qüestions que genera més confusió és el fet que els bebès que neixen seropositius al cap d uns mesos donin negatiu en la prova o, com se sol dir, negativitzin el virus. Aquest concepte genera molt desconcert, ja que atribueix als bebès la capacitat d eliminar un virus molt agressiu. Això, unit amb el terme indetectable i amb les notícies sobre noves vacunes i medicaments, confon molt als no especialistes. És convenient anar amb compte amb el llenguatge que es fa servir i verificar com entenen els usuaris certes expressions. L embaràs és, per algunes dones, un període en què tenen cura d elles mateixes: moltes dones deixen de consumir (o inicien un tractament amb metadona) i prenen la medicació antiretroviral de manera rigorosa. La motivació de les dones per la salut dels seus fills i que les porta a cuidar-se acaba en molts casos després del part. L embaràs o la intenció de quedar-se embarassada és, doncs, un moment interessant per intervenir amb les dones drogodependents, i també amb les seves parelles. Seria interessant ajudar-los a pensar en el canvi que suposarà el part abans que tingui lloc, explorar les estratègies que les ajudin durant l embaràs. També es pot reflexionar sobre qüestions relacionades amb la cura personal, i també per què (o per a qui) cuidar-se. Convé treballar també el que passarà un cop hagi donat a llum. Convé recordar que si la persona se sent jutjada només s aconseguirà que es posi a la defensiva. Se la pot ajudar a reflexionar per ella mateixa sobre les conseqüències i els motius pels quals fa les coses, pas a pas.

22 24 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 3.3. ALGUNS CONCEPTES BÀSICS Càrrega viral indetectable: la càrrega viral mesura la quantitat de material genètic del VIH (RNA) que hi ha en una mostra. L RNA és el motlle que fa servir el VIH per fer més virus. Els resultats de les proves de càrrega viral es donen en còpies per mil lilitre (ml). Moltes persones, tant seropositives com seronegatives, associen (cosa bastant comprensible, d altra banda) indetectable amb inexistent. Càrrega viral indetectable significa que el nombre de còpies de virus en la sang és tan baix que no es pot detectar en les anàlisis, i no pas que el virus ha desaparegut de la sang ni que la persona deixa de contagiar. També és important recordar que el virus no només està en la sang: el virus està en totes les mucoses i fluids corporals (semen, flux vaginal, llet materna, etc.). Ja hem vist les confusions entorn d aquest concepte en relació amb els bebès. Negativitzar no significa eliminar el virus, sinó que la prova que detecta els anticossos del VIH (les defenses específiques contra el VIH creades pel sistema immunològic) passa a ser negativa. En néixer, els bebès tenen tots els anticossos (les defenses específiques generades pel sistema immunològic) de la seva mare. Si la mare és seropositiva, el bebè naixerà amb els anticossos del VIH, independentment de si s ha contagiat o no del virus (recordem que amb tractament el percentatge de contagi és inferior a l 1%). Si el bebè neix amb el virus, la prova sempre li seguirà donant positiu, perquè quan vagin desapareixent els anticossos de la mare el seu sistema els haurà de crear. En canvi, si el bebè no té el virus, al cap d uns mesos (generalment, de sis mesos a un any) la prova dels anticossos sortirà negativa, perquè en el seu cos ja no quedaran els anticossos de la mare. Anticossos: recordem que els anticossos del VIH no són el mateix que el VIH. Tot i així, atès que durant molts anys (fins a l arribada de les proves de càrrega viral) no s ha pogut detectar directament el virus, l única manera de saber si una persona estava infectada era buscar els anticossos específics del VIH que sí es podien detectar. A partir d aquí, tenir els anticossos o ser seropositiva era sinònim de tenir el VIH, i ser seronegativa de no tenir el VIH. Reinfecció: si una persona infectada pel VIH continua tenint conductes de risc, s exposa a reinfectar-se. Una persona seropositiva té una quantitat de virus

23 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 25 determinada. Reinfectar-se suposa donar entrada a més virus i, per tant, augmentar-ne el nombre. D altra banda, hi ha diverses soques de virus, algunes més agressives que d altres. Reinfectar-se pot suposar exposar-se a la possibilitat que entrin soques de virus més agressives o resistents al tractament. Rentatge de semen: les parelles serodiscordants (ell seropositiu i ella seronegativa) poden tenir un fill de forma segura mitjançant un rentat de semen. La tècnica del rentat de semen, per mitjà d una sèrie de processos, separa els espermatozous de la resta d elements que formen el semen, que és on està el virus de la sida. Una vegada es disposa del semen rentat, s intenta una inseminació artificial conjugal, de manera que es redueix molt el risc de contagi a la parella i al nen.

24 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR LA RELACIÓ D AJUDA El secret de l atenció al pacient és atendre el pacient F. Peabody, LA IMPORTÀNCIA D UNA RELACIÓ EFICAÇ La relació que el professional estableix amb la persona usuària (relació d ajuda, relació terapèutica) és el centre del treball amb drogodependents. Abans d entrar en detalls sobre la manera de portar a terme intervencions de prevenció, volem subratllar la importància de construir una relació d ajuda eficaç. La qualitat del vincle que es creïi amb la persona usuària determina gran part del que serà possible. Els objectius d establir una relació terapèutica eficaç i mantenir-la són: Que el professional creï un ambient en què la persona usuària pugui compartir els seus pensaments i reflexionar, per facilitar el canvi. Que la persona usuària se senti acompanyada en el seu procés d elaboració i de canvi. Que la persona usuària noti que s escolta i s accepta la seva realitat. Que la persona usuària comenci a comprendre el que pensa i sent. Que el professional pugui conèixer la persona usuària i, així, dur a terme intervencions adequades. El que és principal, en una relació d ajuda, és tenir en compte que el vincle que s estableix amb la persona usuària ha d estar centrat en la persona mateixa, en les seves preocupacions, demandes, objectius i realitat. Això és diferent de la relació professional mèdic pacient que s establia en el passat, que estava centrada en els objectius que volia aconseguir el professional mèdic i en el problema de salut en si mateix més que no pas en la persona que vivia amb el problema.

25 28 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR Per establir una relació terapèutica, el professional necessita utilitzar els elements següents: Pensar d una manera terapèutica. Mantenir la continuïtat. Mostrar empatia i respecte a la persona usuària. Saber escoltar d una manera receptiva. Acceptar i atendre les emocions de la persona usuària. Plantejar preguntes obertes i neutres perquè la persona usuària pugui elaborar el que pensa i sent. Els estudis mostren que hi ha millora i canvi en la persona usuària si, en la relació terapèutica, la persona. Percep que la comunicació està centrada en ella. Nota que el professional té interès en l impacte que la seva problemàtica té en la seva vida (Little et al.). Pot expressar les seves emocions quan parla amb el professional (Bertakis). Se sent escoltada (Hembest). El professional té la responsabilitat d establir una comunicació terapèutica de qualitat. Aquesta és la seva feina. La tasca de la persona usuària és compartir el seu procés des de la seva realitat PENSAR D UNA MANERA TERAPÈUTICA La relació terapèutica no és una relació social. La manera en què el professional es posiciona, es veu a ell mateix, pensa, escolta i parla és diferent de la que adopta quan parla amb un company de feina, un amic o un familiar. El treball amb l usuari es complica quan el professional no manté el seu rol terapèutic. El més important que cal tenir en compte és que tot el que diu la persona usuària i la manera en què ho diu és informació sobre si mateixa i necessita que se l escolti amb interès i se la interpreti d una manera terapèutica.

26 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 29 Alguns exemples: a) Si la persona usuària no mira el professional a la cara, no és una interpretació terapèutica pensar que la persona usuària no és amable. Seria terapèutic pensar que per algun motiu la persona usuària se sent incòmoda, és molt tímida, o que ho fa per raons culturals. b) Si la persona usuària té un comportament que sembla una manca de respecte, no és una interpretació terapèutica pensar que ens està faltant al respecte, sinó que és la seva manera d expressar-se en general o en aquesta situació específicament. c) Si sembla que a la persona usuària no li preocupa la seva situació, no és una interpretació terapèutica pensar que la persona usuària nega la seva realitat, sinó que possiblement no estigui preparada per centrar-se en aquesta situació o que no sent encara la confiança necessària per parlar-ne amb el professional. d) Si la persona usuària s enfada amb el professional, no és una interpretació terapèutica pensar que és un atac personal. La persona usuària està enutjada per alguna cosa o és la seva manera d expressar-se i seria interessant saber més sobre el que sent LA CONTINUÏTAT La qualitat de la relació amb la persona usuària i de la feina que es fa amb ella en part depenen de la continuïtat. El fet que la persona usuària pugui veure el mateix professional (que, idealment, ha escollit) durant un temps, pot ajudar al fet: Que el professional i la persona usuària es coneguin millor i augmenti la confiança. Que la persona usuària se senti atesa i acompanyada. Que la persona usuària compleixi els seus tractaments o objectius. Que la persona usuària senti que se li dóna suport en moments de crisi, i disminueixi la sensació de desemparament.

27 30 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR Tot i que els recursos de cada centre o servei són determinants per a la continuïtat, és important que cada professional faci tant com sigui possible perquè la persona usuària pugui veure el mateix professional durant un temps L EMPATIA Per a tota la relació d ajuda, l empatia és necessària, però encara més quan es tracten temes delicats com ara el sexe i la sexualitat. L empatia és un instrument clau per a la comunicació terapèutica, gràcies a la qual n augmenta l eficàcia. És una actitud necessària que es nota en la cara i en les paraules del professional que comunica a la persona usuària que la seva situació i preocupacions ens importen. Amb l empatia, el professional mostra que està predisposat a entendre el que sent la persona usuària i que és, en cada moment, sensible al contingut emocional del que comunica la persona (Rogers). A més de ser la clau que obre la porta de la comunicació terapèutica, l empatia crea un ambient segur que ajuda la persona usuària a sentir confiança. Comunicar a la persona drogodependent que acceptem la seva situació, l anima a parlar de la seva realitat. Al mateix temps, sentirà que l acompanyem i que estem del seu costat i no en contra. Per al professional, mostrar empatia també té avantatges ja que millora la comunicació, redueix les possibles tensions de la persona usuària i crea més satisfacció i eficàcia en el treball. L empatia és una actitud que es nota en la comunicació verbal i no verbal del professional, producte d una manera de pensar terapèutica. L empatia no és simpatia, aquesta sensació, en la comunicació social, de connexió mútua amb un altre ésser humà. En la relació d ajuda, el professional pensa d una manera terapèutica i mostra empatia com a part de la seva feina, del seu rol. Per mostrar empatia, el professional ha d observar les actituds, pensaments i prejudicis que té cap a la persona usuària per assegurar-se que res no impedeix mostrar empatia. Si el professional jutja els comportaments de la persona usuària (en comptes de veure ls com a informació útil sobre la persona usuària), no podrà mostrar-li empatia. Per això, és necessari que el professional sigui honest amb ell

28 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 31 mateix sobre el que pensa de la persona usuària amb qui treballa. Si nota que no està sent empàtic, convindria que es repensés la situació. Exemple: Usuari (entra en la consulta enutjat): Vosaltres no em solucioneu res! Professional (pensa): Una altra vegada aquest pesat.... El pensament del professional no és terapèutic i li impedeix mostrar empatia. Si, en canvi, el professional interpreta la situació des del seu rol terapèutic, li serà més fàcil mostrar empatia. Professional (pensa): Bé, això no és agradable, però estic treballant. L usuari, òbviament, està molt incòmode per alguna cosa. A veure si puc esbrinar què li passa : Veig que estàs enutjat. Digues, què et passa? Hi ha professionals de drogodependències que opinen que si la persona usuària no és agradable i respectuosa amb nosaltres, no li hauríem de mostrar empatia perquè no se la mereix. Això és un pensament de la comunicació social i no de la terapèutica. Quan estem treballant, la nostra eina principal és l empatia. No té cap mèrit només mostrar empatia amb les persones usuàries amb què la comunicació és fàcil des d un principi. Un professional treballa amb totes les persones usuàries que li toquin, sense excloure n cap. Més exemples: a) Davant un usuari amb un comportament que trobem desagradable (mal humor, manca de respecte ): No ajuda pensar: és un mal educat, doncs si ve d aquesta manera, jo no el puc ajudar, o bé si no fa un esforç per comunicar-se millor, jo tampoc no penso fer-lo. Per poder mostrar empatia, es podria intentar pensar: està incòmode, s expressa com pot, com ha après, alguna cosa li passa, i estic treballant.

29 32 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR b) Davant un usuari que mostra desconfiança envers el professional de drogodependències: No ajuda pensar: Doncs si no mostra confiança, jo no el puc ajudar o bé Jo no li he fet res. Per poder mostrar empatia, el professional podria intentar pensar: Deu haver-hi algun motiu pel qual no se sent còmode, Puc intentar esbrinar com se sent, Potser puc fer alguna cosa perquè senti més confiança. c) Davant un usuari que mostra passivitat o manca d interès amb el tema de la prevenció de la transmissió del VIH: Serà difícil que el professional de drogodependències mostri empatia si pensa: si ell no s hi interessa, perquè m hi hauria d esforçar, jo?, ell ha de posar-hi de la seva part, no m hi esforçaré així amb algú quan tinc tants usuaris per atendre. Per mostrar empatia, el professional podria pensar: deu haverhi algun motiu perquè no hi estigui interessat, li ho hauré de preguntar, potser el preocupa una altra cosa, si esbrino el que sent, potser el puc ajudar. d) Davant un usuari que no porti a terme les recomanacions que se li han fet sobre el sexe més segur: No facilita l empatia pensar: no es vol responsabilitzar de la seva salut, és una persona irresponsable, si no fa el que li diem, no el puc ajudar. Per mostrar empatia, el professional podria pensar: Si no ho fa, puc esbrinar-ne el motiu. Potser en aquest moment de la seva vida no pot tenir cura de si mateix. És possible que la seva tendència autodestructiva interfereixi amb el que se li proposa. Esbrinaré què opina de les recomanacions que se li han fet. M asseguraré de com veu el seu problema de salut. No és fàcil fer canvis.

30 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 33 Potser el puc ajudar amb les dificultats que té. És possible que el seu malestar emocional sigui més important que la necessitat de cuidar la salut L ESCOLTA Fins fa poc els professionals sanitaris pensaven que la seva feina amb els pacients era, fonamentalment, indicar-los què havien de fer, sobretot en temes de canvis d hàbits. Però aquesta perspectiva paternalista no és eficaç (Ruiz Moral), i ara es fan servir models en què l escolta és el centre de la feina (Valverde) BENEFICIS PER A LA PERSONA USUÀRIA DEL FET QUE EL PROFESSIONAL ESCOLTI EFICAÇMENT Quan la persona usuària nota que el professional l escolta amb interès i amb empatia, sent una sensació d alleujament, sent que no està sola, que importa. Això és un gran benefici per a la persona drogodependent, ja que a causa de la seva addicció tendeix a no tenir aquestes sensacions. Al mateix temps, en sentir-se alleujada, està més disposada a dialogar. Un altre benefici per a la persona usuària que el professional l escolti receptivament és que l anima a compartir, i així comença a escoltar-se a si mateix. Això és molt important ja que qualsevol canvi que faci la persona drogodependent passa per l elaboració psicoemocional del que ha viscut. Només quan el professional li presta una atenció càlida, la persona usuària pot indagar en el que porta dins i en escoltar-ho, comença a acceptar-se i entendre s una mica. Quan es tracten temes com la sexualitat i el sexe sobre els quals, normalment, l individu no està acostumat a parlar, és especialment important que l escolta sigui receptiva ELS BENEFICIS DE L ESCOLTA PER AL PROFESSIONAL L única manera que el professional pot arribar a conèixer i, dins del possible, entendre l usuari, és per mitjà d una escolta atenta i neutra. En prendre s temps

31 34 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR per escoltar, a la llarga, el professional estalvia temps i augmenta la seva eficàcia perquè té informació sobre la complexitat de la persona usuària. El que diu la persona usuària i com ho diu conté el marc en què el professional pot desenvolupar les intervencions més útils (Greenhalgh) COM ESCOLTAR Algunes idees per portar a terme una escolta més eficaç amb la persona usuària són: Tenir una actitud tranquil la. Estar assegut o asseguda amb l esquena contra el respatller. Mirar la persona a la cara. Assentir. No escriure al mateix temps. Minimitzar o eliminar les interrupcions externes. No jugar amb les mans ni amb un bolígraf o altres objectes. Mantenir una distància adequada perquè la persona no se senti aclaparada. Evitar interrompre. Assegurar-se que les expressions facials no indiquen judici ni opinió. No tenir presses per parlar i parlar poc. Recordar que és més important que la persona s expressi i se senti que ens escolti a nosaltres. Evitar la pregunta-resposta QUÈ CAL ESCOLTAR No es recomana escoltar la persona drogodependent amb una idea prèvia del que dirà, tot i que hàgim llegit tot el seu historial o escoltat el que altres professionals ens n han dit, ja que si ho fem i no l escoltem amb la ment oberta, no coneixerem la persona realment ni podrem atendre-la correctament. El que volem escoltar és la seva història amb la seva pròpia veu. La informació important està en la seva narrativa, com parla de qui és, com es veu i com veu la seva trajectòria, que hem d escoltar com un misteri per descobrir. No és tan important saber quines drogues consumeix la persona drogode-

32 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 35 pendent, sinó quin lloc, quin significat té la droga en la seva vida. Igualment, si s estan abordant temes de prevenció o sexualitat, el que és important no és tant el que fa com la manera en què ho veu, què significa per a ella. Mentre s escolta la persona usuària Algunes preguntes que es pot fer el professional mentre escolta la persona usuària són: Què diu? Com ho diu? Per què ho diu ara? Quines portes obre el que diu? Quins temes, paraules, incidents o persones es repeteixen en la seva narrativa? Quins sentiments sembla que tingui quan parla de cada cosa? Què és important ara per a ella? Què la molesta ara? Què hi ha de significatiu i simbòlic en el que diu? 4.6. LES EMOCIONS DE LA PERSONA USUÀRIA En tota comunicació terapèutica, les emocions de la persona usuària són un tema principal. El que sent la persona determina els seus comportaments, la seva manera de comunicar-se, el potencial que té per canviar, etc. Quan es dialoga sobre la salut, la sexualitat, els hàbits i altres temes, les emocions estan constantment presents. Si el professional no atén les emocions de la persona usuària, la comunicació serà molt limitada i superficial FOMENTAR L EXPRESSIÓ DE LES EMOCIONS No volem causar malestar emocional a la persona usuària, sinó crear un ambient en la relació terapèutica en què la persona pugui expressar els seus malestars emocionals i reduir, així, els seus conflictes i malestars interns.

33 36 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR Per fer-ho, el professional: Accepta les emocions de la persona usuària, no les minimitza, no intenta canviar-les (no intenta tranquil litzar-la ni animar-la). La convida a parlar del que sent, preguntant-li com porta la seva situació i quines preocupacions té. Mostra interès pel que la persona usuària sent amb frases com: Noto que..., Sents.... Evita preguntes tancades (a les quals la persona només pot respondre sí o no) com ara: Vols dir que sents ràbia quan has d esperar-te? sinó que fa preguntes obertes, neutres (que no opinen) com ara: Digue m, com et sents quan...? No s afanya a parlar quan la persona usuària ha acabat una frase. espera, assentint, perquè hi hagi espai perquè aflorin les emocions sobre el que acaba de dir. Mostra empatia amb tot el que sent la persona usuària; L incita a connectar el que sent ara i el que va sentir en el passat EL TEMPS En els serveis de drogodependències, com en qualsevol servei sociosanitari, el temps és un factor que escasseja, amb la qual cosa és molt important intentar aprofitar-lo tant com es pugui. Idees per aprofitar el temps: Recordar que anar amb presses no dóna més minuts. Indicar a la persona usuària de quant temps disposa. Escoltar amb atenció. Intentar reduir les interrupcions. No perdre el temps: - Insistint - Intentant que vegi les coses d una manera determinada - Fent raonaments - Repetint informació que ja té la persona usuària Recordar que dos minuts escoltant amb calma en semblen cinc.

34 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 37 Pensar que abaixar el to de veu i reduir la velocitat de parla fan que sembli que hi ha més temps i que s està escoltant el vessant emocional. Quan la persona usuària sembla que no va al gra, cal preguntar-li sobre el que significa per a ella el que està explicant ( i això com et fa sentir?, i això com ho portes?, etc.). Quan ja no queda més temps, cal acabar l entrevista amb molta suavitat, indicant a la persona usuària que ens ha interessat el que ha dit, que sentim que no hi hagi més temps que, si ho vol, pot acordar una altra entrevista.

35 MANUAL DE SEXE MÉS SEGUR 39 5.CANVIAR D HÀBITS 5.1. CANVIAR NO ÉS FÀCIL Quan tractem el tema de la prevenció de la transmissió de virus per via sexual, estem parlant de canviar hàbits íntims com ara la manera que la persona usuària es comunica amb la seva parella, com es veu a ella mateixa en les seves relacions sexuals, la seva autoimatge, els seus hàbits i preferències sexuals. Qualsevol hàbit és difícil de canviar (dieta, activitat física, etc.), però en un tema tan íntim és especialment complicat. És important tenir això en ment per treballar d una manera més tranquil la i realista RESISTÈNCIA AL CANVI Molts drogodependents, malgrat les addiccions i dificultats que tenen, volen canviar: protegir la seva salut, millorar les seves relacions íntimes, sentir-se menys dependents d una substància, millorar les seves condicions econòmiques, etc. Però canviar no és fàcil. L ésser humà es resisteix al canvi perquè: Hi ha beneficis en el comportament establert (per exemple, el benestar que dóna la droga, evitar la vergonya d haver de parlar de preservatius, etc.). La persona no creu que el seu comportament sigui tan perjudicial, amb la qual cosa no veu necessari fer un esforç per canviar-lo (per exemple, no creu que sigui tan greu tenir relacions sexuals amb penetració sense preservatiu una vegada). A la persona li sembla impossible canviar i no té prou confiança per poder-ho fer. Té hàbits crònics, maneres de pensar i actuar (com ara, la negació) que s han après en la infància (nega que es pugui infectar).