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2 ÍNDICE Página 1. Objetivo 3 2. Ámbito de aplicación 3 3. Sujetos de la norma 3 4. Responsables de la aplicación de la norma 4 5. Definiciones 4 6. Documentos de referencia 8 7. Disposiciones 9 Transitorios 12 Apéndice Apéndice A Solicitud para autorizar el protocolo de estudio, atención médica y exención de cobro de los gastos generados al donador vivo o cadavérico de órganos y tejidos no derechohabiente Apéndice B Carta de consentimiento bajo información para la disposición de órganos y tejidos con fines de trasplante en donador vivo Apéndice C Carta de consentimiento bajo información para la disposición de órganos y tejidos con fines de trasplante en donador cadavérico Apéndice D Carta de consentimiento bajo información para receptor de órgano o tejido con fines de trasplante Página 2 de 12 Clave:

3 Con fundamento en lo dispuesto en los artículos 251 fracciones VIII, XXIV y XXXVII y 264, fracciones XIV Y XVII, de la Ley del Seguro Social, publicada en el Diario Oficial de Federación el 21 de diciembre de 1995, reformada por decretos publicados en dicho órgano oficial de difusión del 16 de enero de 1996, 21 de noviembre de 1996, 23 de enero de 1998, 20 de diciembre de 2001, 5 de enero de 2004, 11 de agosto de 2004, 29 de abril de 2005, 14 de diciembre de 2005, 11 de agosto de 2006, 16 de enero de 2009, 26 de mayo de 2009, 18 de junio de 2009, 09 de julio de 2009 y 27 de mayo de 2011; 31, fracciones XII y XX y 82, fracciones I, II y IV del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 27 de mayo de 2011, se expide la siguiente: NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA AUTORIZAR EL PROTOCOLO DE ESTUDIO, ATENCIÓN MÉDICA Y EXENCIÓN DEL COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS AL DONADOR VIVO O CADAVÉRICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE 1. Objetivo Establecer las disposiciones que las Unidades Médicas de Alta Especialidad y Hospitales Generales del Instituto Mexicano del Seguro Social donde se llevan a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, deben observar para autorizar el protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro de los gastos generados al donador vivo y cadavérico de órganos y tejidos no derechohabiente. 2. Ámbito de aplicación La presente norma es de observancia obligatoria para el personal adscrito a las Unidades Médicas de Alta Especialidad y Hospitales Generales del Instituto Mexicano del Seguro Social con licencia para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante. 3. Sujetos de la norma El personal adscrito de las Unidades Médicas de Alta Especialidad y Hospitales Generales del Instituto Mexicano del Seguro Social donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante que por su actividad atienda candidatos a ser trasplantados y tengan un donador vivo o cadavérico de órganos y tejidos no derechohabiente. Página 3 de 12 Clave:

4 4. Responsables de la aplicación de la norma El Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad o del Hospital General del Instituto Mexicano del Seguro Social donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante. 5. Definiciones Para efectos de la presente norma se entenderá por: 5.1 carta de consentimiento bajo información: Documentos escritos signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos, rehabilitatorios o de donación altruista de órganos o tejidos. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos por el numeral 4.2 de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA , del Expediente Clínico y a las demás disposiciones sanitarias, las que podrán revocarse mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiesen otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir algún procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. 5.2 Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA): Órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud cuya función principal es elaborar y expedir normas oficiales mexicanas, así como lineamientos y circulares, en materia de donación, trasplantes, asignación de órganos, tejidos y células y para los establecimientos en que realicen los actos relativos. Asimismo, promueve que los profesionales de la salud que intervengan en la procuración o trasplantes de órganos y tejidos se ajusten a las disposiciones aplicables (artículo 44 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud). 5.3 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS): Órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, que en el ámbito de su competencia tiene como objetivo el control sanitario de las donaciones y trasplantes de órganos, tejidos y células de seres humanos. 5.4 Comité Interno para la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos: Órgano a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud que se integra, con carácter obligatorio, en cada establecimiento autorizado para llevar a cabo actos de disposición de órganos y tejidos de donador cadavérico, en la modalidad de procuración. Página 4 de 12 Clave:

5 5.5 Comité Interno de Trasplantes: El órgano a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud que se integra, con carácter obligatorio, en cada establecimiento autorizado para llevar a cabo actos de disposición de órganos y tejidos de donador vivo o cadavérico en la modalidad de trasplante, con las funciones que le asigna el artículo 34 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. 5.6 Consejo Consultivo Delegacional: Órgano de gobierno delegacional, dependiente del Consejo Técnico de acuerdo al artículo 85 del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social. 5.7 coordinador hospitalario de donación de órganos y tejidos: Médico con especialidad clínica a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud, registrado ante el Centro Nacional de Trasplantes, cuya función es identificar, evaluar y concretar el proceso de donación y coordinar la extracción quirúrgica de órganos y tejidos con fines de trasplante dentro de un establecimiento autorizado para estos actos. 5.8 director de unidad hospitalaria: Directivo máximo del cuerpo de gobierno de un hospital. 5.9 donador o disponente: al que tácita o expresamente consiente la disposición en vida o para después de la muerte, de su cuerpo o de sus órganos, tejidos y células, conforme a lo dispuesto por la Ley General de Salud y demás disposiciones jurídicas aplicables disponente secundario: de acuerdo al artículo 13 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario para la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, serán disponentes secundarios, en orden de preferencia, los siguientes: I. El cónyuge, el concubinario, la concubina, los ascendientes, descendientes y los parientes colaterales hasta el segundo grado del disponente originario; II. La autoridad sanitaria competente; III. El Ministerio Público, en relación a los órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos que se encuentren bajo su responsabilidad con motivo del ejercicio de sus funciones; IV. La autoridad judicial; V. Los representantes legales de menores e incapaces, únicamente en relación a la disposición de cadáveres; Página 5 de 12 Clave:

6 VI. Los representantes legales de menores e incapaces, únicamente en relación a la disposición de cadáveres; VII. Las instituciones educativas con respecto a los órganos, tejidos y cadáveres que les sean proporcionados para investigación o docencia, una vez que venza el plazo de reclamación sin que ésta se haya efectuado; VIII. Los además a quienes las disposiciones generales aplicables les confieren tal carácter, con las condiciones y requisitos que se señalan en las mismas. En el caso de menores de edad, corresponde a ambos padres la autorización de la donación, o en su defecto, a quien ejerza la patria potestad disposición de órganos y tejidos con fines de trasplante: Proceso de preparación cuyo objetivo lleva la procuración de órganos y tejidos de donador vivo o cadavérico para su posterior trasplante en un receptor donador cadavérico: Persona en quien se ha comprobado la pérdida de la vida y del cual hay autorización expresa o tácita por parte de la familia para disponer de sus órganos y tejidos con fines de trasplante donador vivo: Persona viva que autoriza en forma expresa se disponga de un tejido, órgano o parte de su propio cuerpo para que se procure con fines de trasplante, y que al ser extraído, la función del donante pueda ser compensada por el organismo en forma adecuada y suficientemente segura hospital general: Constituye el segundo nivel de atención para los derechohabientes remitidos por los distintos niveles de atención, de acuerdo a la zona que les corresponda, para recibir atención diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación, de conformidad a la complejidad de su padecimiento Instituto: Instituto Mexicano del Seguro Social 5.16 Junta de Gobierno de Unidad Médica Alta Especialidad: Órgano de Gobierno de la Unidad Médica de Alta Especialidad, que depende del Consejo Técnico, conforme lo dispuesto en el artículo 112 del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social Ley General de Salud (LGS): Reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las Entidades Federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social, tal y como lo define el artículo 1º de la propia ley. Página 6 de 12 Clave:

7 5.18 médico tratante: Profesional de la salud que tiene bajo su responsabilidad el diagnóstico, tratamiento y prevención del daño de los pacientes a su cargo no derechohabiente: Paciente que en los términos de la Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social, no recibe las prestaciones que éste otorga por no estar afiliado órgano: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de los mismos trabajos fisiológicos pérdida de la vida: En apego al artículo 343 de la Ley General de Salud en su primer párrafo, ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible procuración de órganos: Cirugía de extracción de órganos y tejidos, con fines de trasplante programa de donación: Conjunto de acciones desarrolladas por un equipo multidisciplinario, dirigidas por el Coordinador Hospitalario de Donación o quien ejerza la función, encaminadas a llevar a cabo la promoción de la cultura y proceso de donación, el enlace con los responsables de los programas de trasplante de órganos y tejidos y el informe de este proceso a la División de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células y al Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes programa de trasplantes: Conjunto de estrategias administrativas y técnico médicas en las Unidades Médicas de Alta Especialidad y Hospitales Generales del Instituto Mexicano del Seguro Social para la práctica de trasplantes, cumpliendo con las disposiciones de la Ley General de Salud y su Reglamento en la materia, incluyendo el informe de estas acciones a la División de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células y al Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes receptor derechohabiente: Usuario de los servicios médicos del Instituto con derechos vigentes, conforme a las disposiciones contenidas en el artículo 5 A fracción XIII de la Ley del Seguro Social y que es candidato a trasplante Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos (Reglamento disposición de órganos): Tiene por objeto proveer, en la esfera administrativa, el cumplimiento de la LGS, en lo que se refiere al control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y sus componentes y derivados, productos y cadáveres de seres humanos, con fines terapéuticos, de investigación científica y de docencia. Es de aplicación obligatoria en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social. Página 7 de 12 Clave:

8 5.27 responsable del equipo quirúrgico de trasplante: Cirujano en trasplantes que comanda al equipo quirúrgico encargado de realizar la procuración de órganos y tejidos posterior al proceso de donación; responsable de firmar la Cédula de resguardo de órganos o tejidos procedentes de donación cadavérica , en el ámbito de su correspondencia 5.28 responsable del programa de trasplante: Médico con preparación técnico-médica y técnico-administrativa, líder de un Programa de Trasplante tejido: Entidad anatómica y funcional compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñan una misma función trasplante: Procedimiento quirúrgico que implica la transferencia de un órgano, tejido o células de una parte del cuerpo a otra, de un individuo a otro y que se integra al organismo, cuyo propósito es restablecer la función perdida de un órgano o tejido e irrecuperable, sustituyéndolo por uno funcional Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE): Órgano de Operación Administrativa Desconcentrada, con las facultades y atribuciones que le confieren las disposiciones jurídicas y la normatividad institucional, en términos de lo dispuesto en los artículos 2, fracción IV, inciso b), 146, 147 y 148 del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, y demás aplicables 5.32 viabilidad. Que tiene probabilidades de llevarse a cabo; que es capaz de vivir. En términos de donación cadavérica se refiere a la probabilidad que tiene el órgano y/o tejido durante las fases del mantenimiento y la cirugía de procuración de ser extraído en las mejores condiciones biológicas para el óptimo funcionamiento posterior al trasplante. 6. Documentos de referencia 6.1 Ley del Seguro Social publicada en el Diario Oficial de la Federación el 21 de diciembre de 1995 y reformada por decretos publicados en dicho órgano oficial de difusión del 16 de enero de 1996, 21 de noviembre de 1996, 23 de enero de 1998, 20 de diciembre de 2001, 5 de enero de 2004, 11 de agosto de 2004, 29 de abril de 2005, 14 de diciembre de 2005, 11 de agosto de 2006, 16 de enero de 2009, 18 de junio de 2009, 09 de julio de 2009 y 27 de mayo de 2011; 31, fracciones XII y XX y 82, fracciones I, II y IV del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 27 de mayo de Página 8 de 12 Clave:

9 6.2 Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social publicado en el Diario Oficial de la Federación el 18 de septiembre de Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de noviembre de Ley General de Salud. 6.5 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. 6.6 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica 6.7 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA de expediente clínico. 6.8 Procedimiento para la identificación y certificación del paciente con muerte encefálica como potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante Procedimiento para la selección y evaluación clínica del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante Procedimiento para la distribución y resguardo de órganos y tejidos procedentes de donación cadavérica en unidades médicas hospitalarias del IMSS con programas de trasplante, e información de su actividad a los Organismos Federales competentes Procedimiento para la referencia al programa de trasplante renal, protocolo de estudio, valoración clínica del donador vivo y del receptor y criterios para la contrarreferencia Disposiciones 7.1 El Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad y del Hospital General donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, debe autorizar la solicitud (Apéndice A) del protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro que se requieran, al donador vivo o cadavérico no derechohabiente. Página 9 de 12 Clave:

10 7.2 Esta autorización debe quedar registrada en la solicitud (Apéndice A) del protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro de los gastos generados al donador vivo o cadavérico no derechohabiente. 7.3 El Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad y del Hospital General donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante debe informar mediante la solicitud (Apéndice A) a la Junta de Gobierno o Consejo Consultivo Delegacional según corresponda, el nombre del donador vivo o cadavérico no derechohabiente autorizado para recibir el protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro que se requiere para establecer la idoneidad del mismo como donador. Asimismo, el Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad o del Hospital General donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos exclusivamente en la modalidad de procuración, debe realizar el mismo trámite descrito. 7.4 El Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad y del Hospital General donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en las modalidades exclusiva de procuración, o de procuración y/o trasplante, debe dar cumplimiento a los requisitos establecidos en el artículos 328 y 333 de la Ley General de Salud, cuando se trate de un donador vivo no derechohabiente. 7.5 El Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad y del Hospital General donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, debe instruir al responsable del archivo clínico para que la apertura del expediente proceda con la solicitud (Apéndice A) de autorización expedido a favor de un donador vivo o cadavérico no derechohabiente, aún sin haber sido presentado a la Junta de Gobierno de la UMAE o al Consejo Consultivo Delegacional. 7.6 El archivo clínico debe abrir un expediente clínico, no depurable durante cinco años por cada donador vivo o cadavérico no derechohabiente. Para identificar a éste, debe utilizarse el nombre completo con la fecha de nacimiento agregándole la palabra Donador. 7.7 Durante la sesión ordinaria del Comité Interno para la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos o del Comité Interno de Trasplantes de la Unidad Médica Hospitalaria donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, se debe: decidir y registrar en el acta correspondiente, sí el donador vivo de órganos y/o tejidos no derechohabiente es un candidato idóneo para la disposición del órgano o tejido. Página 10 de 12 Clave:

11 verificar y registrar en el acta correspondiente, las cartas de consentimiento bajo información del donador, para el caso de donador vivo (Apéndice B) o bien de los disponentes secundarios cuando se trate de donador cadavérico (Apéndice C) y receptor (Apéndice D). ratificar que se haya cumplido lo dispuesto en los artículos 24, 25 y 26 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, relativo al contenido de los documentos en los que el disponente originario y el receptor expresen su voluntad para la disposición de sus órganos y tejidos con fines de trasplante y para la realización del mismo, corroborando que ambos documentos formen parte del expediente clínico del donador y receptor. verificar y registrar en el acta correspondiente la carta de consentimiento bajo información del disponente secundario relacionado con el donador cadavérico no derechohabiente, de acuerdo a la prelación señalada en el artículo 324 de la Ley General de Salud, al que le fue autorizado el protocolo de estudio, la atención médica y exención del cobro de la disposición de sus órganos y tejidos con fines de trasplante. 7.8 El médico tratante responsable del trasplante debe hacer del conocimiento del donador vivo no derechohabiente o de los disponentes secundarios en caso de donador cadavérico, el artículo 12 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, relativo a que en cualquier momento podrá revocar el consentimiento que haya otorgado con fines de la disposición de órganos, tejidos y sus derivados, productos o de su propio cadáver sin que exista responsabilidad de su parte. 7.9 La posibilidad de presentar otro donador vivo no derechohabiente por parte del receptor o de sus familiares no debe tener carácter limitativo, siempre y cuando el donador cumpla con los criterios médicos para tal efecto Cuando al Instituto Mexicano del Seguro Social se le notifique de la disposición de órganos y tejidos con fines de trasplante procedentes de un donador cadavérico atendido en otra institución de salud pública o privada que no cuente con autorización sanitaria respectiva emitida por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), empleará los recursos médicos y tecnológicos para el traslado del donador a un establecimiento autorizado del Instituto, con la finalidad de llevar a cabo la disposición de los órganos y tejidos con fines de trasplante en beneficio de algún derechohabiente que así lo requiera, siempre y cuando se haya corroborado la pérdida de la vida en los términos que establece el artículo 344 de la Ley General de Salud y se demuestre la viabilidad de los órganos y tejidos. Página 11 de 12 Clave:

12 7.11 Para efectos del punto anterior, se entiende que el Instituto Mexicano del Seguro Social no será responsable de los gastos generados por la atención médica del donador cadavérico en la institución de origen, autorizando el protocolo de estudio y la atención médica al donador y la exención del cobro a los disponentes secundarios, a partir del momento en que sea aceptado como donador de órganos y/o tejidos por el Instituto, en cuyo caso aplican las disposiciones relativas de la presente norma El Director Médico de la Unidad Médica de Alta Especialidad y el Subdirector Médico del Hospital General donde se lleven a cabo actos para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, serán los responsables de asumir las funciones de la presente Norma en ausencia del Titular de la Unidad. Transitorios Primero.- La presente Norma entrará en vigor el día de su registro en el Catálogo Normativo Institucional, previa autorización por el H. Consejo Técnico, de conformidad con lo establecido en el número de la Norma que establece las disposiciones para la elaboración, autorización e implantación de normas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Segundo.- Por la presente actualización se deja sin efectos la Norma que establece las disposiciones para autorizar el protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro de los gastos generados al donador de órganos y tejidos no derechohabiente, clave , aprobada por el H. Consejo Técnico mediante el Acuerdo número 181/2006, emitido en su sesión celebrada el 26 de abril de Página 12 de 12 Clave:

13 APÉNDICE A Solicitud para autorizar el protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro de los gastos generados al donador de órganos y tejidos vivo y cadavérico no derechohabiente Página 1 de 3 Clave:

14 SOLICITUD PARA AUTORIZAR EL COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS AL DONADOR DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE UMAE / DELEGACIÓN 1 LOCALIDAD Y FECHA 2 UNIDAD HOSPITALARIA 3 DESTINATARIO NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SE SOLICITA SU AUTORIZACIÓN PARA QUE AL DONADOR DE ÓRGANOS Y / O TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE CUYO NOMBRE SE MENCIONA EN EL PRESENTE DOCUMENTO, SE LE REALICE EL PROTOCOLO DE ESTUDIO, SE LE PROPORCIONE LA ATENCIÓN MÉDICA QUE REQUIERA PARA QUE SE DETERMINE SU IDONEIDAD COMO DONADOR DE ÓRGANOS O TEJIDOS EN BENEFICIO DE DERECHOHABIENTES DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Y SE EXENTE DEL COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS POR DICHA ATENCIÓN 4 NOMBRE NOMBRE 5 DONADOR NO DERECHOHABIENTE RECEPTOR DERECHOHABIENTE (s) 6 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: MÉDICO SOLICITANTE (RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE TRASPLANTES) NOMBRE 7 FIRMA 8 MATRÍCULA AUTORIZACIÓN 9 SE AUTORIZA QUE EL DONADOR DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE, MENCIONADO EN ESTE DOCUMENTO, SE LE REALICE EL PROTOCOLO DE ESTUDIO Y SE LE PEROPORCIONE LA ATENCIÓN MÉDICA QUE REQUIERA PARA QUE SE DETERMINE LA IDONEIDAD COMO DONADOR DE UN ÓRGANO O TEJIDO EN BENEFICIO DE DERECHOHABIENTES DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. ASIMISMO, SE EXENTA DEL COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS POR DICHA ATENCIÓN. EL DIRECTOR DE LA UNIDAD HOSPITALARIA NOMBRE FIRMA MATRÍCULA ccp Junta de Gobierno de la UMAE o Consejo Consultivo Delegacional Comité Interno para la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos para trasplante o Comité Interno de Trasplantes 13 Página 2 de 3 Clave:

15 INSTRUCTIVO DE LLENADO No DATO ANOTAR 1 UMAE/Delegación Unidad Médica de Alta Especialidad o Delegación que corresponda 2 Localidad y fecha El nombre de la ciudad y entidad federativa donde se genera el documento así como fecha de elaboración 3 Unidad Hospitalaria Nombre que identifica la Unidad Médica Hospitalaria donde se está desarrollando el proceso de donación 4 Nombre del Director de la Unidad Hospitalaria Nombre del Director de la Unidad Hospitalaria 5 Nombre Nombre del donador vivo o cadavérico no derechohabiente 6 Nombre Nombre y número de seguridad social del o los receptores 7 Nombre Nombre del médico Responsable del Programa de Trasplantes 8 Firma Firma del médico Responsable del Programa de Trasplantes 9 Matrícula Matrícula del médico Responsable del Programa de Trasplantes 10 Nombre Nombre del Director de la Unidad Hospitalaria 11 Firma Firma del Director de la Unidad Hospitalaria 12 Matrícula Matrícula del Director de la Unidad Hospitalaria 13 Ampliación de la información Copia a: Junta de Gobierno de la UMAE ó Consejo Consultivo Delegacional Comité Interno para la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos para trasplante o Comité Interno de Trasplantes Página 3 de 3 Clave:

16 APÉNDICE B Carta de Consentimiento Bajo Información para el Donador Vivo de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante Página 1 de 3 Clave:

17 Carta de Consentimiento Bajo Información para el Donador Vivo de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante 1 En la ciudad de a de de 2 3 Yo, me identifico con de años de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, libre de coacción física, moral o económica, es mi voluntad donar en forma altruista 4 para que sea trasplantado (el/la) C Certifico que se me explicó que me extirparán, que dicha cirugía es un procedimiento con anestesia 6, con un 7 % de probabilidad de complicaciones y un 8 % de 5 mortalidad. 7 También se me explicó que existe un % de que el receptor rechace este órgano o tejido. Asimismo, autorizo al grupo de profesionales de la salud especialistas en trasplantes para que realicen todos los estudios, procedimientos, maniobras e indicaciones médicas necesarias antes, durante y posteriores a la cirugía. DATOS DE DONADOR VIVO O REPRESENTANTE LEGAL Nombre Teléfono 2 Domicilio Colonia C.P. Datos del 1er Testigo Nombre 9 Teléfono Domicilio Colonia C.P. Delegación Ciudad Entidad Federativa 10 Firma o huella digital del donador no derechohabiente 11 Firma o huella digital del Testigo Datos del 2do. Testigo Nombre 9 Teléfono Domicilio Colonia C.P. Delegación Ciudad Entidad Federativa 11 Firma o huella digital del Testigo Página 2 de 3 Clave:

18 No. DATO ANOTAR 1 En la Ciudad de La ciudad, entidad federativa y día, mes y año 2 Yo Nombre completo del donador vivo o su representante legal en caso de ser menor de edad 3 Identificación del donador vivo no derechohabiente o su representante legal. Credencial de Instituto Federal Electoral o Pasaporte vigentes, con número de folio 4 Órgano o tejido Nombre anatómico del órgano o tejido 5 Identificación del receptor Nombre completo con Número de Seguridad Social y de la Clave Única del Registro de Población 6 Procedimiento anestésico Tipo de anestesia programada (general endovenosa, regional, local, etc) 7 Complicaciones Porcentaje estimado de eventos adversos y complicaciones 8 Mortalidad Porcentaje estimado de mortalidad 9 Testigo Nombre completo, dirección y número telefónico 10 Firma o huella digital Del donador vivo no derechohabiente o su representante legal 11 Firma o huella digital De los testigos Página 3 de 3 Clave:

19 COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS AL DONADOR VIVO O CADAVÉRICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE APÉNDICE C Carta de Consentimiento Bajo Información para el Donador Cadavérico de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante Página 1 de 3 Clave:

20 COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS AL DONADOR VIVO O CADAVÉRICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE Carta de Consentimiento Bajo Información para el Donador Cadavérico de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante 1 En la ciudad de a de de Yo, identificado (a) con, de años de edad, he sido ampliamente informado (a) y he entendido el diagnóstico de pérdida de la vida establecido mediante la exploración clínica y auxiliares de diagnóstico, de acuerdo con los criterios establecidos en los artículos 343 y 344 de la Ley General de Salud, por lo que en mi calidad de disponente secundario, autorizo al Instituto Mexicano del Seguro Social la disposición altruista de con fines de trasplantes, del cuerpo de mi familiar, hospitalizado en la cama 7 2, del servicio de, de la Unidad Médica Hospitalaria 9, para beneficio de derechohabientes de esta Institución, aclarando que dicha autorización ha sido libre de coacción física, moral o económica. Datos del disponente secundario (Artículo 324 de la Ley General de Salud) Nombre 2 Teléfono Domicilio Colonia C.P. Firma o huella digital del disponente secundario Datos del primer testigo Nombre Teléfono 10 Domicilio Colonia C.P. Delegación Ciudad Entidad Federativa 13 Firma o huella digital del Testigo Datos del 2º. Testigo Nombre Teléfono 11 Domicilio Colonia C.P. Delegación Ciudad Entidad Federativa 13 Firma o huella digital del Testigo Página 2 de 3 Clave:

21 COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS AL DONADOR VIVO O CADAVÉRICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR 1 En la Ciudad de La ciudad, entidad federativa y día, mes y año 2 Yo Nombre completo del disponente secundario 3 Identificación Credencial de Instituto Federal Electoral o Pasaporte vigentes, con número de folio. 4 Edad Número de años cumplidos 5 Órgano o tejido Nombre anatómico del (los) órgano(s) o tejido(s) 6 Identificación del donador cadavérico no derechohabiente Credencial de Instituto Federal Electoral o Pasaporte vigentes, con número de folio. En caso de no disponer con estas identificaciones, se deberá presentar 2 de los siguientes documentos: Copia certificada del Acta de Nacimiento, Acta de matrimonio Identificación con fotografía de alguna Institución Pública o Privada debidamente requisitada Forma migratoria y visa (en caso de ser extranjero) 7 Cama Número de cama donde se encuentra hospitalizado el donador cadavérico 8 Servicio Nombre del servicio donde se encuentra hospitalizado el donador cadavérico 9 Unidad Médica Hospitalaria Nombre de la Unidad Médica Hospitalaria servicio donde se encuentra hospitalizado el donador cadavérico 10 Datos del primer testigo Nombre completo, dirección y número telefónico 11 Datos del segundo testigo Nombre completo, dirección y número telefónico 12 Firma o huella digital Del disponerte secundario 13 Firma o huella digital De los testigos Página 3 de 3 Clave:

22 APÉNDICE D Carta de consentimiento bajo información para receptor de trasplante de órgano o tejido Página 1 de 3 Clave:

23 Carta de consentimiento bajo información para receptor de trasplante de órgano o tejido En la ciudad de 1 2 a de de, el C., con 3 años de edad, sexo, 4 número de seguridad social 5 y Clave Única de Registro de Población, 6 manifiesto que he sido informado de que padezco 7 secundaria a, 8 que el trasplante de 9 es el tratamiento de elección en este caso, que es un procedimiento médico-quirúrgico consistente en la colocación de un órgano o tejido sano, el cual puede provenir de un donador 10 vivo o cadavérico, con una posibilidad de éxito de %, con la posibilidad de presentar rechazo del órgano y presentándose una mortalidad transoperatoria en estos casos de aproximadamente 10 %. Así mismo se me ha explicado que para evitar el rechazo del órgano o tejido trasplantado, tendré que recibir medicamentos inmunosupresores, los que disminuyen las defensas de mi organismo y me hacen mas susceptible a infecciones. Estando conciente de lo anteriormente mencionado, doy mi consentimiento para que el personal del grupo de médicos especialistas en Trasplantes realice todos los estudios, procedimientos, maniobras e indicaciones médicas necesarias antes, durante y posterior a la cirugía en la atención de mi padecimiento o de mi paciente. Reconozco la capacidad de los médicos tratantes, conciente de las posibles eventualidades o complicaciones que pudieran presentarse durante el tratamiento. DATOS DEL RECEPTOR O SU REPRESENTANTE LEGAL Nombre 2 Teléfono Domicilio Colonia C.P. 13 Firma o huella digital del Receptor Datos del 1er. Testigo Nombre 11 Teléfono Domicilio Colonia C.P. 14 Delegación Ciudad Entidad Federativa Firma o huella digital del Receptor Datos del 2do Testigo Nombre 12 Teléfono Domicilio Colonia C.P. 14 Delegación Ciudad Entidad Federativa Firma o huella digital del Receptor Página 2 de 3 Clave:

24 INSTRUCTIVO DE LLENADO No DATO ANOTAR 1 Lugar y fecha La ciudad, entidad federativa y el día, mes y año 2 Identificación del receptor derechohabiente o su representante legal Nombre completo con número de seguridad social y clave única de Registro de Población del receptor o su representante legal. 3 Edad Número de años cumplidos 4 Género Femenino o Masculino 5 Número de seguridad social Número que identifica al receptor como derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social 6 Clave Única de Registro de Población Número asignado 7 Padecimiento Se refiere a la insuficiencia orgánica o tisular que motiva la decisión del trasplante 8 Secundaria a Se refiere a la patología que originó la insuficiencia orgánica o tisular 9 Trasplante de Nombre del órgano o tejido que se va trasplantar 10 Éxito y complicaciones Porcentaje estimado de éxito y de eventos adversos o complicaciones 11 Datos del 1er. testigo Nombre completo, dirección y número telefónico 12 Datos del 2 testigo Nombre completo, dirección y número telefónico 13 Firma o huella digital del receptor Del receptor derechohabiente 14 Firma o huella digital de los testigos De los testigos Página 3 de 3 Clave: