HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA. TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN.

Transcripción

1 CONSULTA ALERGOLOGIA DE ESPECIALIDAD ALERGOLOGIA ALERGOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ PRUEBAS CUTANEAS ALERGOLOGIA ALERGOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 200 $ 250 $ 275 $ VACUNA ALERGENICA ALERGOLOGIA ALERGOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 200 $ 250 $ 275 $ BIOPSIA ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 800 $ 950 $ 1,100 $ 2, BIOPSIA PZA QUIRURGICA CHICA ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 220 $ 275 $ 315 $ BIOPSIA PZA QUIRURGICA GRANDE ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 475 $ 550 $ 675 $ 1, BIOPSIA PZA QUIRURGICA MEDIANA ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 375 $ 450 $ 500 $ 1, CITOLOGIA DE LIQUIDOS Y ASPIRADOS ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 175 $ 200 $ 215 $ CITOLOGIA EXFOLIATIVA ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 90 $ 100 $ 110 $ FETOS (NO AUTOPSIA) ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 715 $ 875 $ 1,015 $ 2, HISTOQUIMICA (CADA TINCION) ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 90 $ 100 $ 110 $ PIEZAS ONCOLOGICAS ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 800 $ 950 $ 1,115 $ 2, CONSULTA ANESTESIA ADULTOS ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CONSULTA ANESTESIA ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CONSULTA DE ESPECIALIDAD AUDILOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ ELECTRONISTAGMOGRAFIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 600 $ 700 $ 825 $ 1, ESTROBOSCOPIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 150 $ 175 $ 200 $ ESTUDIO AUDIOMETRICO BASICO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 300 $ 350 $ 400 $ ESTUDIO AUDIOMETRICO COMPLETO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 300 $ 350 $ 400 $ ESTUDIO FONIATRICO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 300 $ 350 $ 400 $ ESTUDIOS AFACIOLOGICO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 150 $ 175 $ 200 $ POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 1,100 $ 1,300 $ 1,525 $ 3, TAMIZ AUDITIVO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 175 $ 210 $ 250 $ ANILLO DE PERONÉ 10 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 12 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 14 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 16 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 18 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 20 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 6 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, ANILLO DE PERONÉ 8 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, BARRA ESPONJOSA BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 735 $ 1,050 $ 1,500 $ 3, BLOQUE DE ILIACO BICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, BLOQUE DE ILIACO BICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,205 $ 3,150 $ 4,500 $ 7, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,205 $ 3,150 $ 4,500 $ 9, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,303 $ 3,290 $ 4,700 $ 9, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 40 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 5,488 $ 7,840 $ 11,200 $ 22, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 6-8 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6, BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 9-11 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8, CABEZA DE HUMERO >38mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, CABEZA FEMORAL >38mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, CHIP DE HUESO CORTICO ESPONJOSO 10cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, CHIP DE HUESO ESPONJOSO 10cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, CHIP DE HUESO ESPONJOSO 15cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,862 $ 2,660 $ 3,800 $ 7, CHIP DE HUESO ESPONJOSO 30cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 3,252 $ 4,645 $ 6,636 $ 13, CÓNDILO FEMORAL BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 3,675 $ 5,250 $ 7,500 $ 15, CUÑA DE ILIACO BICORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL >14 mm CORTA (< 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,862 $ 2,660 $ 3,800 $ 7, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL >14 mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,862 $ 2,660 $ 3,800 $ 7, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL mm CORTA (< 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,764 $ 2,520 $ 3,600 $ 7, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 8-9 mm CORTA (< 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 8-9 mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 Página 1 de 83

2 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 9-10 mm CORTA (< 35 BANCO DE ORGANOS mm) RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 9-10 mm LARGA (> 35 BANCO DE ORGANOS mm) RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE CÚBITO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE CÚBITO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE CÚBITO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5, DIÁFISIS DE CÚBITO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE FÉMUR mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE FÉMUR mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE FÉMUR mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE FÉMUR mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8, DIÁFISIS DE FÉMUR mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE FÉMUR mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE HÚMERO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE HÚMERO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8, DIÁFISIS DE HÚMERO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE HÚMERO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE PERONÉ mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE PERONÉ mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5, DIÁFISIS DE RADIO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5, DIÁFISIS DE RADIO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE RADIO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE RADIO mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE TIBIA mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE TIBIA mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE TIBIA mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISIS DE TIBIA mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8, DIÁFISIS DE TIBIA mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, DIÁFISIS DE TIBIA mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, DIÁFISISI DE PERONÉ mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7, FASCIA LATA GRANDE BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5, FASCIA LATA MEDIANA BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 588 $ 840 $ 1,200 $ 2, FASCIA LATA PEQUEÑA BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 294 $ 420 $ 600 $ 1, HUESO ESPONJOSO GRANULADO 10cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,372 $ 1,960 $ 2,800 $ 5, HUESO ESPONJOSO GRANULADO 15 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,646 $ 2,352 $ 3,360 $ 6, HUESO ESPONJOSO GRANULADO 30 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,548 $ 3,640 $ 5,200 $ 10, HUESO ESPONJOSO GRANULADO 5cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 931 $ 1,330 $ 1,900 $ 3, HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR ( µ) 0.5 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 74 $ 105 $ 150 $ HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR ( µ) 1.0 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 118 $ 168 $ 240 $ HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR ( µ) 10 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 931 $ 1,330 $ 1,900 $ 3, HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR ( µ) 5 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 490 $ 700 $ 1,000 $ 2, HUESO PULVERIZADO, PARTICULA FINA (MENOR) 500 µ 0.5 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 74 $ 150 $ 150 $ HUESO PULVERIZADO, PARTICULA FINA (MENOR) 500 µ 1.0 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 118 $ 168 $ 240 $ HUESO PULVERIZADO, PARTICULA FINA (MENOR) 500 µ 2.0 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 172 $ 245 $ 350 $ HUESO PULVERIZADO, PARTICULA GRUESA (MAYOR BANCO DE ORGANOS 850 µ) 1.0 cc RECUPERACION DE TEJIDOS $ 98 $ 140 $ 200 $ HUESO PULVERIZADO, PARTICULA GRUESA (MAYOR BANCO DE ORGANOS 850 µ) 5.0 cc RECUPERACION DE TEJIDOS $ 490 $ 700 $ 1,000 $ 2, MENISCO ALTERIAL IZQUIERDO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, MENISCO LATERAL DERECHO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, MENISCO MEDIAL DERECHO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, MENISCO MEDIAL IZQUIERDO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10, PALILLOS (TAQUETE) DE CORTICAL mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 490 $ 700 $ 1,000 $ 2, PLACA CORTICAL mm X mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6, PLACA CORTICAL mm X mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6, PLACA CORTICAL mm X mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,372 $ 1,960 $ 2,800 $ 5, PLACA CORTICAL mm X mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 Página 2 de 83

3 TEJIDOS ESPECIALES BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 17,150 $ 24,500 $ 35,000 $ 70, TENDÓN DE AQUILES CON BO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 3,920 $ 5,600 $ 8,000 $ 16, TENDÓN DE AQUILES SIN BO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12, TENDÓN PATELAR (HTH) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 4,900 $ 7,000 $ 10,000 $ 20, TENDÓN PERONEO LARGO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12, TENDÓN SEMITENDINOSO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12, TENDÓN TIBIAL ANTERIOR BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12, TENDÓN TIBIAL POSTERIOR BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12, CONCENTRADO ERITROCITARIO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 1,435 $ 1,650 $ 1,895 $ 3, CONCENTRADO ERITROCITARIO LEUCORREDUCIDO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 1,450 $ 1,670 $ 1,930 $ 3, CONCENTRADO PLAQUETA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 2,975 $ 3,500 $ 4,100 $ 9, CONCENTRADO PLAQUETARIO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 510 $ 590 $ 675 $ 1, COOMBS DIRECTO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 105 $ 120 $ 140 $ COOMBS INDIRECTO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 180 $ 205 $ 235 $ CRIOPRECIPITADO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 410 $ 480 $ 545 $ 1, DISCREPANCIA DE SANGUINEO ABO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 355 $ 408 $ 470 $ FENOTIPO DE RH BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 165 $ 190 $ 220 $ FLEBOTOMIA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 175 $ 200 $ 215 $ FLEBOTOMIA TERAPEUTICA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 770 $ 885 $ 1,020 $ 2, SANGUINEO ABO Y D EN GEL BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 65 $ 75 $ 85 $ SANGUNEO ABO Y D EN TUBO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 40 $ 50 $ 55 $ S SANGUINEOS FUERA DEL ABO-RH BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 150 $ 170 $ 195 $ IDENTIFICACION ANTICUERPOS IRREGULARES BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 515 $ 590 $ 680 $ 1, INSUMOS DE UNIDAD DE SANGRE APLICADA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 500 $ 600 $ 700 $ 1, LEUCO-REDUCCION BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 5,700 $ 6,550 $ 7,535 $ 15, PLAQUETOFERESIS BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 2,975 $ 3,500 $ 4,100 $ 9, PLASMA FRESCO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 510 $ 590 $ 675 $ 1, PLASMA FRESCO CONGELADO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 500 $ 600 $ 700 $ 1, PLASMAFERESIS BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 2,975 $ 3,500 $ 4,100 $ 9, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD EN GEL BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 220 $ 250 $ 290 $ PRUEBAS CRUZADAS BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 225 $ 250 $ 275 $ RECAMBIO PLASMATICO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 5,700 $ 6,550 $ 7,535 $ 15, TRANSFUSION SANGUINEA (COSTO DEL MATERIAL NECESARIO) BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 160 $ 180 $ 200 $ ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 12,750 $ 14,660 $ 16,860 $ 18, ANEURISMA CEREBRAL (CON 1 PZA COILS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 50,100 $ 57,590 $ 66,220 $ 68, ANEURISMA CEREBRAL GRANDE, GIGANTE O FUSIFORME CON DIVERSOR DE FLUJO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 212,590 $ 244,470 $ 281,140 $ 283, ANGIOPLASTIA (1-STEN) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 16,555 $ 20,105 $ 23,650 $ 56, ANGIOPLASTIA (C/STEN MEDI) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 26,950 $ 32,725 $ 38,500 $ 92, ANGIOPLASTIA CON BALON CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 12,090 $ 13,900 $ 15,980 $ 20, ANGIOPLASTÍA FEMOROPOPLITEA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 27,750 $ 31,910 $ 36,700 $ 39, ANGIOPLASTÍA ILIACA CON BALÓN Y STENT CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 42,750 $ 49,150 $ 56,500 $ 59, ANGIOPLASTÍA INFRAPOPLITEA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 27,210 $ 31,290 $ 35,980 $ 38, CATETERISMO ANGIOPLASTIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 10,970 $ 12,905 $ 15,180 $ 36, CATETERISMO CON BALON CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 8,855 $ 10,755 $ 12,650 $ 30, CATETERISMO DIAGNOSTICO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 3,465 $ 4,210 $ 4,950 $ 11, CATETERISMO PARA MANEJO DE PIE DIABÉTICO INFECTADOS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 18,650 $ 21,450 $ 24,655 $ 27, CATETERISMO PEDIATRICO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 7,500 $ 8,650 $ 9,950 $ 12, CIERRE PERCUTANEO DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 98,790 $ 113,600 $ 130,640 $ 135, CIERRE PERCUTANEO DE LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 99,070 $ 113,930 $ 131,020 $ 133, CIERRE PERCUTANEO DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 53,120 $ 61,090 $ 70,250 $ 75, CIERRE PERCUTANEO DEL FORAMEN OVAL PERMEABLE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 98,790 $ 113,600 $ 130,640 $ 135, COLOCACION DE CATETER SUBCLAVIO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 740 $ 860 $ 1,015 $ 2, COLOCACION DE CATETER SWAN GANZ CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 825 $ 970 $ 1,145 $ 2, COLOCACION DE MARCAPASO TRANSITORIO CON FUENTE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 1,830 $ 2,160 $ 2,530 $ 6, COLOCACION DE MARCAPASO TRANSITORIO SIN FUENTE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 740 $ 860 $ 1,015 $ 2,436 Página 3 de 83

4 COLOCACION DE MARCAPASOS BICAMERAL (INCLUYE MARCAPASOS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 40, COLOCACION DE MARCAPASOS PERMANENTE (NO INCLUYE MARCAPASOS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 2,430 $ 2,795 $ 3,215 $ 6, COLOCACION DE MARCAPASOS UNICAMERAL (INCLUYE MARCAPASOS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 29, CONSULTA DE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ DERECHO DE SALA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 660 $ 795 $ 935 $ 2, DRENAJE VENOSO ANOLAMO TOTAL A SENO CORONARIO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 2,785 $ 3,275 $ 3,850 $ 9, EMBOLIZACIÓN (COILS O PARTICULA POLIVINIL) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 25,850 $ 29,720 $ 34,180 $ 36, EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA CEREBRAL CON HISTOACRYL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 34,965 $ 40,210 $ 46,240 $ 48, EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA CEREBRAL CON ONYX CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 55,790 $ 64,160 $ 73,780 $ 76, ENDOPROTESIS ABDOMINAL AAA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 142,870 $ 164,300 $ 188,950 $ 191, ENDOPROTESIS TORAXICA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 167,160 $ 192,235 $ 221,070 $ 223, ESTENOSIS EXTRACRANEAL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 78,650 $ 90,450 $ 104,020 $ 106, ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 12,010 $ 13,820 $ 15,900 $ 18, FILTRO VENA CAVA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 24,210 $ 27,840 $ 32,020 $ 34, FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA CON COILS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 53,410 $ 61,420 $ 70,630 $ 73, FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA CON COILS Y ONYX CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 97,535 $ 112,165 $ 128,990 $ 131, HOSPITALIZACION CARDIOLOGIA ADULTOS DIA CAMA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 480 $ 540 $ 600 $ HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL DE CARDIOLOGIA ADULTOS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 4, INTERVENSIONISMO DE ARTERIA RENAL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 38,640 $ 44,435 $ 51,100 $ 53, MALFORMACIONES VASCULARES DE CABEZA Y CUELLO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 55,660 $ 64,010 $ 73,610 $ 75,110 Costo MARCAPASO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - según factura Costo MATERIAL ADICIONAL PARA PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - Según HEMODINAMIA Factura TUMORES HIPERVASCULARES CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 41,220 $ 47,410 $ 54,520 $ 57, VALVULOPLASTIA MITRAL (INOUE) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 23,990 $ 27,591 $ 31,730 $ 36, VALVULOPLASTIA MITRAL (MULTITRACK) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 20,560 $ 23,640 $ 27,185 $ 32, VALVULOPLASTIA PULMONAR CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 23,990 $ 27,591 $ 31,730 $ 36, ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA (PERIFERICO, ADULTO Y PEDIATRICO) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 6,570 $ 7,555 $ 8,690 $ 13, ECOCARDIOGRAMA CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1, ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESS (DOBUTAMINA) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,040 $ 1,265 $ 1,485 $ 3, ECOCARDIOGRAMA DOPPLER (TRANSTORAXICO) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1, ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,485 $ 1,705 $ 1,980 $ 4, ELECTROCARDIOGRAMA CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 80 $ 95 $ 110 $ HOLTER CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1, MAPA (MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1, PANANGIOGRAFIA CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 6,690 $ 8,120 $ 9,560 $ 14,400 PROGRAMA REHABILITACION CARDIACA POR SEMANA INCLUYE: (PRUEBA DE ESFUERZO INICIAL, VALORACION POR UN MEDICO CARDIOLOGO, CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA $ 610 $ 700 $ 1,000 $ 2,000 APOYO NUTRICIONAL, APOYO PSICOLOGICO Y REHABILITACION FISICA) PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1, CONSULTA ESPECIALIDAD CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ HOSPITALIZACION CARDIOLOGIA DIA CAMA HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 480 $ 540 $ 600 $ 840 CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 4,080 Página 4 de 83

5 BANDA GASTRICA (INCLUYE 2 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 12,515 $ 13,910 $ 15,455 $ 37, BY PASS GASTRICO (INCLUYE 5 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 13,480 $ 14,980 $ 16,640 $ 39, COLOCACIÓN DE BALON INTRAGASTRICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 990 $ 1,100 $ 1,220 $ 2, CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA (CIRUGIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA (NUTRICION) CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA (PSICOLOGIA) CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA PAQUETE 3 CONSULTAS (CIRUGIA, NUTRICION Y PSICOLOGIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 150 $ 175 $ 200 $ MANGA GASTRICA (INCLUYE 5 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 11,565 $ 12,850 $ 14,275 $ 34, RETIRO DE BALON INTRAGASTRICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 990 $ 1,100 $ 1,220 $ 2, ACALASIA ABIERTA (OPERACION DE HELLER) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,180 $ 3,540 $ 3,935 $ 9, ADHERENCIOLISIS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,160 $ 2,400 $ 2,640 $ 6, APENDICECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,795 $ 3,290 $ 3,870 $ 8, ASCENSO GASTRICO Y/O TRANSPOSICION COLONICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12, ASEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,150 $ 2,400 $ 2,640 $ 6, BIOPSIA DE TEJIDOS BLANDOS (LIPOMAS,QUISTES, GLANG CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANGIO POR TB GLANGIONAR CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMOR CAROTIDEO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMORES MAMARIOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2, CIERRE DE COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, CIRCUNSICION CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,820 $ 2,095 $ 2,410 $ 3, CIRUGIA DE PANCREAS (PANCREATODUODENECTOMIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12, CISTOGASTRO O CISTOYEYUNO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7, COLECISTECTOMIA MAS EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,400 $ 5,175 $ 6,090 $ 11, COLECISTECTOMIA SIMPLE ABIERTA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,900 $ 4,590 $ 5,400 $ 10, COLECTOMIA TOTAL CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,140 $ 4,600 $ 11, COLOCACION CATETER VENOSO CENTRAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 300 $ 500 $ 740 $ 1, COLOCACION DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 440 $ 510 $ 585 $ 1, COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (INCLUYE CATETER CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 725 $ 835 $ 960 $ 1, COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (NO INCLUYE CATETER) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 5, COLOCACION DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9, COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 5, CONSULTA DE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CURA DE DIVERTICULO DE ZENCKER CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,080 $ 3,420 $ 3,800 $ 9, CURA DE DIVERTICULO DE ZENCKER SIN ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,290 $ 5, CURACION CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 75 $ 90 $ 100 $ DERIVACION CISTO-GASTRO POR PSEUDOQUISTE PANCREATICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7, DERIVACION CISTO-GASTRO POR QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7, DERIVACION PORTOSISTEMICA PORTAGRAF CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,260 $ 4,735 $ 5,260 $ 12, DIASTASIS DE RECTO (PLASTIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, DISECCION RADICAL DE CUELLO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 Página 5 de 83

6 DRENAJE CERRADO DE TORAX CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 980 $ 1,090 $ 1,210 $ 2, DRENAJE DE ABCESO HEPATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, DRENAJE EXTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, DRENAJE INTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, DRENAJES DE ABSESOS ABDOMINALES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, ESFINTEROPLASTIA DE ODI CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, ESOFAGECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, ESOFAGOGASTRECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,770 $ 5,300 $ 5,885 $ 14, ESPLENECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7, EVENTRACCION POSQUIRURGICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, EXTIRPACION DE QUISTE TIROGLOSO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL BENIGNO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2, EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL MALIGNO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 3, EXTIRPACION GANGLIONAR CON BIOPSIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 805 $ 895 $ 990 $ 2, FASCIOTOMIAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2, FUNDUDPLICATURA ABIERTA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,510 $ 4,130 $ 4,860 $ 13, GASTRECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,250 $ 4,730 $ 5,255 $ 19, GASTROPLASTIA ABIERTA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,035 $ 4,485 $ 4,980 $ 11, GASTROSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, HEMICOLECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, HEPATECTOMIA SEGMENTARIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, HEPATECTOMIAS PARCIALES SEGMENTARIAS POR QUISTES HEPATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, HERNIA CRURAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9, HERNIA INGUINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9, HERNIA UMBILICAL Y EPIGASTRICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9, HERNIOPLASTIAS POSQUIRURGICAS (VENTRALES) O CIRUGIA GENERAL ADULTOS COMPLICADAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9, HISTERECTOMIA ABDOMINAL O VAGINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,660 $ 4,210 $ 4,840 $ 10, HISTERECTOMIA Y BIOPSIA + OFORECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,255 $ 4,730 $ 5,255 $ 12, HOSPITALIZACION CX. GENERAL DIA CAMA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 480 $ 540 $ 600 $ HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL DE CX GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ - $ - $ - $ 4, INTERPOSISION COLONICA - ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,595 $ 4,110 $ 4,565 $ 10, LAPAROTOMIA EXPLORADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, LAPAROTOMIA EXPLORADORA + 1 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,255 $ 4,730 $ 5,255 $ 12, LAPAROTOMIA POR PERFORACION DE VISCERA HUECA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, LIPOMAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2, LOBECTOMIA TIROIDEA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 Costo MALLA PARA HERNIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ - $ - $ - según factura MASTECTOMIA RADICAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,890 $ 3,220 $ 3,575 $ 8, MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,700 $ 3,000 $ 3,330 $ 7, MASTECTOMIA SIMPLE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,700 $ 3,000 $ 3,330 $ 7, OFORECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,655 $ 2,950 $ 3,275 $ 7, OPERACIÓN DE HELLER (CARDIOMIOTOMIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9, ORQUIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, PARATIROIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, PAROTIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7, PLASTIA ABDOMINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,710 $ 3,020 $ 3,355 $ 8, PLASTIA ABDOMINAL CON MALLA ( INCLUYE MALLA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,670 $ 4,075 $ 4,525 $ 10, PLASTIA ABDOMINAL CON MALLA (NO INCLUYE MALLA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, PLASTIA DE PARED ABDOMINAL SIMPLE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 8, PLASTIAS VAGINALES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,650 $ 2,950 $ 3,275 $ 7, PSEUDO QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, QUISTE SEBACEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2, RECONSTRUCCION DE TUMORES RETROPERINIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 Página 6 de 83

7 RECONSTRUCCION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, RECTOCISTOCELE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, REINSTALACION INTESTINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, RESECCION ABDOMINAL PERINEAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, RESECCION DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,075 $ 1,190 $ 1,320 $ 3, RESECCION DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,650 $ 2,950 $ 3,275 $ 7, RESECCION DE QUISTES Y TUMORES BENIGNOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 800 $ 950 $ 1,100 $ 2, RESECCION DE TUMORES RETROPERITONEALES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, RESECCION DE URACO Y ONFALO-MESENTERICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4, RESECCION INTESTINAL Y ANOSTOMOSIS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9, RESECCION INTESTINAL Y ANOSTOMOSIS CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 9, RESECCION INTESTINALES (DUODENO, ILEON, COLON) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,080 $ 3,425 $ 3,800 $ 9, RETIRO DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 440 $ 510 $ 585 $ 1, RETIRO DE CATETER TENCKHOFF CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 245 $ 275 $ 305 $ 4, RETIRO DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 245 $ 275 $ 305 $ SALPINGECTOMIAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,475 $ 2,900 $ 3,425 $ 4, SUPRADRENALECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,210 $ 2,455 $ 2,725 $ 4, TIROIDECTOMIA PARCIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, TIROIDECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,650 $ 4,060 $ 4,510 $ 10, TRAQUEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2, YEYUNOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 ACALASIA Y ENDOSCOPIA TRANSOPERATORIA(OPERACION DE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 17,292 HELLER)(INCLUYE 2 DIAS HOSPITALIZACION) APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE 2 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,365 $ 7,075 $ 7,860 $ 18, COLECISTECTOMIA + EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,605 $ 7,360 $ 8,200 $ 20, COLECISTECTOMIA + FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 8,280 $ 9,200 $ 10,205 $ 23, COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 18, CONSULTA CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE 2 DIAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 17, FUNDUPLICATURA (HIATAL LAPAROSCOPICA) (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,685 $ 7,425 $ 8,250 $ 20, HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPARASCOPICA (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,370 $ 7,075 $ 7,860 $ 18, LAPAROTOMIA EXPLORADORA (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION ) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 3,645 $ 4,050 $ 4,500 $ 9, RESECCION DE COLON CON GRAPAS (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 11,825 $ 13,140 $ 14,600 $ 35, RESECCION DE COLON SIN GRAPAS (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 10,600 $ 11,800 $ 13,100 $ 31, ANASTOMOSIS TRAQUEAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 9, ASPIRADO BRONQUIAL SELECTIVO CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, BIOPSIA BRANQUIAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, BIOPSIA TRAQUEAL. CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, DILATACIONES TRAQUEALES CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, ESTENOSIS TRAQUEAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, EVALUACION DIAGNOSTICA DE VIA AEREA CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, EXTRACCION DE CUERPOS EXTRANOS CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, INSTALACION DE TRAQUEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, RESECCION DE MEMBRANA EN CUERDAS CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, RESECCION DE PAPILOMAS LARINGEOS CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, TOMA DE PRODUCTOS DE ASPIRADO BRONQUIAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 18,090 Página 7 de 83

8 CONSULTA LAPARASCOPIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CURA DE VARICOCELE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, ENF POR REFLUJO GASTROESOFAGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE 2 DIAS CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL DE HOSPITALIZACION) $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 17, EVALUACION DE GENITALES AMBIGUOS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, LAPARASCOPIA DIAGNOSTICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, LAPAROSCOPIA EN CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, LAPAROSCOPIA EN RECIEN NACIDO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5, ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,805 $ 2,125 $ 2,500 $ 7, ACALASIA ABIERTA (OPERACION DE HELLER) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,180 $ 3,540 $ 3,935 $ 9, ADHERENCIOLISIS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,160 $ 2,400 $ 2,640 $ 6, APENDICECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,795 $ 3,290 $ 3,870 $ 8, APLICACIÓN DE MEDICAMENTO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL MEDICAMENTOS $ - $ - $ - Costo Según Factura ASCENSO GASTRICO Y/O TRANSPOSICION COLONICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12, ASEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,150 $ 2,400 $ 2,640 $ 6, BIOPSIA DE TEJIDOS BLANDOS (LIPOMAS,QUISTES, GLANGEONARES) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANGIO POR TB GLANGIONAR CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMOR CAROTIDEO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMORES MAMARIOS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2, CIERRE DE COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, CIRCUNSICION CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,820 $ 2,095 $ 2,410 $ 3, CIRUGIA DE PANCREAS (PANCREATODUODENECTOMIA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12, CISTOGASTRO O CISTOYEYUNO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7, COLECISTECTOMIA MAS EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,400 $ 5,175 $ 6,090 $ 11, COLECISTECTOMIA SIMPLE ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,900 $ 4,590 $ 5,400 $ 10, COLECTOMIA TOTAL CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,140 $ 4,600 $ 11, COLOCACION CATETER VENOSO CENTRAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 300 $ 500 $ 740 $ 1, COLOCACION DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 440 $ 510 $ 585 $ 1, COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (INCLUYE CATETER CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 725 $ 835 $ 960 $ 1, COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (NO INCLUYE CATETER) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 370 $ 415 $ 460 $ 5, COLOCACION DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 370 $ 415 $ 460 $ 1, COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9, COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 5, CONSULTA DE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CURA DE DIVERTICULO DE ZENCKER CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,290 $ 5, CURACION CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 75 $ 90 $ 100 $ DERIVACION CISTO-GASTRO POR PSEUDOQUISTE PANCREATICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7, DERIVACION CISTO-GASTRO POR QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7,260 Página 8 de 83

9 DERIVACION PORTOSISTEMICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,260 $ 4,735 $ 5,260 $ 12, DIASTASIS DE RECTO (PLASTIA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, DISECCION RADICAL DE CUELLO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, DRENAJE CERRADO DE TORAX CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 980 $ 1,090 $ 1,210 $ 2, DRENAJE DE ABCESO HEPATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, DRENAJE EXTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, DRENAJE INTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, DRENAJES DE ABSESOS ABDOMINALES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, ESFINTEROPLASTIA DE ODI CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, ESOFAGECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, ESOFAGOGASTRECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,770 $ 5,300 $ 5,885 $ 14, ESPLENECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7, EVENTRACCION POSQUIRURGICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, EXTIRPACION DE QUISTE TIROGLOSO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL BENIGNO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2, EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL MALIGNO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 3, EXTIRPACION GANGLIONAR CON BIOPSIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 805 $ 895 $ 990 $ 2, FASCIOTOMIAS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2, FISURAS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 805 $ 895 $ 990 $ 2, FRENORRAGIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 2, FUNDUPLICATURA ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,510 $ 4,130 $ 4,860 $ 13, GASTRECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,250 $ 4,730 $ 5,255 $ 19, GASTROPLASTIA ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,035 $ 4,485 $ 4,980 $ 11, GASTROSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, HEMICOLECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, HEPATECTOMIA SEGMENTARIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, HEPATECTOMIAS PARCIALES SEGMENTARIAS POR QUISTES HEPATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, HERNIA CRURAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9, HERNIA INGUINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9, HERNIA UMBILICAL Y EPIGASTRICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9, HERNIOPLASTIAS POSQUIRURGICAS (VENTRALES) O CIRUGIA GENERAL COMPLICADAS CIRUGIA GENERAL $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9, HOSPITALIZACION CX. GRAL. DIA CAMA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 480 $ 540 $ 600 $ HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL DE CX GENERAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ - $ - $ - $ 4, HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL UROLOGIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ - $ - $ - $ 4, INTERPOSISION COLONICA - ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,595 $ 4,110 $ 4,565 $ 10, LAPAROTOMIA EXPLORADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, LAPAROTOMIA EXPLORADORA + 1 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,255 $ 4,730 $ 5,255 $ 12, LAPAROTOMIA POR PERFORACION DE VISCERA HUECA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, LIPOMAS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 715 $ 795 $ 880 $ 2, LOBECTOMIA TIROIDEA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, OPERACIÓN DE HELLER (CARDIOMIOTOMIA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9, ORQUIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, ORQUIDOPEXIA ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3, PARATIROIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, PAROTIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7, PLASTIA ABDOMINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,710 $ 3,020 $ 3,355 $ 8, PLASTIA ABDOMINAL CON MALLA (NO INCLUYE MALLA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 8, PLASTIA DE PARED ABDOMINAL SIMPLE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 8, PSEUDO QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, QUISTE SEBACEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 715 $ 795 $ 880 $ 2, RECONSTRUCCION DE TUMORES RETROPERINIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, RECONSTRUCCION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, RECTOCISTOCELE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, REINSTALACION INTESTINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 Página 9 de 83

10 RESECCION ABDOMINAL PERINEAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11, RESECCION DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,075 $ 1,190 $ 1,320 $ 3, RESECCION DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,650 $ 2,950 $ 3,275 $ 7, RESECCION DE TUMORES RETROPERITONEALES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, RESECCION DE URACO Y ONFALO-MESENTERICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4, RESECCION INTESTINAL Y ANASTOMOSIS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6, RESECCION INTESTINAL Y ANASTOMOSIS CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 9, RESECCION INTESTINALES (DUODENO, ILEON, COLON) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,080 $ 3,425 $ 3,800 $ 9, RETIRO DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 440 $ 510 $ 585 $ 1, RETIRO DE CATETER TENCKHOFF CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 245 $ 275 $ 305 $ RETIRO DE LESIONES PALPABLES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 240 $ 275 $ 305 $ RETIRO DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 245 $ 275 $ 305 $ SUPRADENECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4, TIROIDECTOMIA PARCIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9, TIROIDECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,650 $ 4,060 $ 4,510 $ 10, TRAQUEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2, YEYUNOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4, ADHERENCIOLISIS LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 4,450 $ 5,250 $ 6,175 $ 12, ANASTOMOSIS INTESTINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 5,450 $ 6,400 $ 7,525 $ 18, RECOLOCCION DE CATETER TENCKHOFF CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 585 $ 670 $ 765 $ 5, RESECCION DIVERTICULO MECKEL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, RESECCION QUISTE DE COLEDOCO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 15, RESECCION QUISTE DE OVARIO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 1,300 $ 1,525 $ 1,800 $ 4, BIOPSIA DE ESOFAGO, ESTOMAGO, DUODENO, COLON. CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,135 $ 1,305 $ 1,500 $ 4, CAMBIO DE SONDA DE GASTROSTOMIA (NO INCLUYE SONDA) CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,200 $ 2, CAMBIO DE SONDA DE TRAQUEOSTOMIA (NO INCLUYE SONDA) CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,200 $ 2, COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, COLOCACION DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPIA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, CROMOENDOSCOPIA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, DILATACION ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, DILATACION PILORICA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, ENDOSCOPIA FLEXIBLE DE TUBO DIGESTIVO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, ENF POR REFLUJO GASTROESOFAGICO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, EXTRACCION DE CUERPOS EXTRANOS CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, FIBROENDOSCOPIA DE VIA AEREA SUPERIOR CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, LARINGOSCOPIA RIGIDA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, LIGADURA Y ESCLEROSIS DE VARICES ESOFAGICAS CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, QUEMADURA QUIMICA DE ESOFAGO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, RESECCION DE POLIPOS RECTALES CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4, AMPUTACION CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, BIOPSIA OSEA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,000 $ 1,175 $ 1,375 $ 3, CONSULTA DE CIRUGIA ONCOLOGICA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ DESARTICULACION CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 1,200 $ 1,400 $ 1,650 $ 3, DISECCION GANGLIONAR RETROPERITONEAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 1,450 $ 1,750 $ 2,075 $ 4, HEMIHEPATECTOMIA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 1,200 $ 1,400 $ 1,650 $ 3,960 Página 10 de 83

11 NEFROURETORECTOMIA POR TUMOR RENAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 5,570 $ 6,545 $ 7,700 $ 18, RESECCION DE HEMANGIOMA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, RESECCION DE MALFORMACION LINFATICA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, RESECCION DE MALFORMACION VASCULAR CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, RESECCION DE METASTASIS PULMONARES CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, RESECCION DE QUISTE TIROGLOSO CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, RESECCION TUMORAL DE TEJIDOS BLANDOS CON MAPEO TUMORAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 RESECCION TUMORAL DE TUMOR OSEO EN BLOQUE Y COLOCACION DE ENDOFROTESIS (SALVAMENTO CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 5,570 $ 6,545 $ 7,700 $ 18,480 DE EXTREMIDAD) SALPINGOFORECTOMIA POR TUMOR DE OVARIO CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 2,600 $ 3,050 $ 3,575 $ 8, TORACOTOMIA Y RESECCION TUMORAL DE MASA MEDIASTINAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 5,570 $ 6,545 $ 7,700 $ 18,480 PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y AMPLIACION VESICAL CIRUGIA GENERAL GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y ANASTOMOSIS A URETRA CON TECNICA CIRUGIA GENERAL GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS ANTIREFLUJO $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y AUMENTO VESICAL CON ILEON Y COLON CIRUGIA GENERAL GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 2,600 $ 3,050 $ 3,575 $ 8, AUMENTO VESICAL CON MITROFANOFF CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 2,600 $ 3,050 $ 3,575 $ 8, BIOPSIA DE EPIDIDIMO CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 625 $ 715 $ 850 $ 2, BIOPSIA DE MUCOSA VAGINAL SIMPLE Y COMPLETA CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 875 $ 1,015 $ 1,200 $ 2, BIOPSIA DE OVARIO, UNILATERAL O BILATERAL CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 1,250 $ 1,450 $ 1,725 $ 2, BIOPSIA DE TESTICULO; CON AGUJA CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 625 $ 715 $ 850 $ 2, BIOPSIA INCISIONAL DE TESTICULO. CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 350 $ 415 $ 475 $ 1, BIOPSIA RENAL PERCUTANEA CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 4, CIERRE DE FISTULA VESICO-VAGINAL, POR VÍA VAGINAL Y TRANSVESICAL CIRUGIA GENERAL CIRCUNSICION CIRUGIA GENERAL CIRUGIA DE ANTI-INCONTINENCIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA RECONSTRUCTIVA PELVICA CIRUGIA GENERAL CISTECTOMIA PARCIAL CIRUGIA GENERAL CISTECTOMIA RADICAL CIRUGIA GENERAL CISTECTOMIA TOTAL CON RESERVORIO ILEAL O COLON CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 1,300 $ 1,525 $ 1,800 $ 4,320 $ 1,820 $ 2,095 $ 2,410 $ 3,135 $ 1,150 $ 1,400 $ 1,650 $ 3,960 $ 2,400 $ 2,925 $ 3,425 $ 8,220 $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 $ 2,655 $ 2,950 $ 3,275 $ 7,860 $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 Página 11 de 83

12 CISTECTOMIA TOTAL CON VEJIGA ILEAL CIRUGIA GENERAL CISTOCELE CIRUGIA GENERAL CISTOLITOLAPAXIA CIRUGIA GENERAL CISTOLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL CISTOLITOTRICIA (CL) CIRUGIA GENERAL CISTOSCOPIA CIRUGIA GENERAL CISTOSTOMIA CIRUGIA GENERAL COLOCACION DE CATETER BLANDO DOBLE J (INCLUYE CATETER) COLOCACION DE CATETER BLANDO DOBLE J (NO INCLUYE CATETER) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL COLOCACION PROTESIS TESTICULAR CIRUGIA GENERAL CONSULTA UROLOGIA CIRUGIA GENERAL CORRECCION DE REFLUJO VESICOURETRAL CIRUGIA GENERAL DILATACION URETRAL CIRUGIA GENERAL DIVERTICULECTOMIA VESICAL CIRUGIA GENERAL ENDOPIELOTOMIA (EP) CIRUGIA GENERAL EPIDIDIMECTOMIA CIRUGIA GENERAL EPISPADIAS REPARACION PLASTICA CIRUGIA GENERAL ESFINTER ARTIFICIAL CIRUGIA GENERAL ESTRECHES DE URETRA CIRUGIA GENERAL EXCERESIS DE QUISTE DE EPIDIDIMO CIRUGIA GENERAL EXTIRPACION DE TUMORES RENALES CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 3,168 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 OTROS ESTUDIOS $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 2,535 $ 2,915 $ 3,350 $ 4,935 $ 915 $ 1,020 $ 1,130 $ 2,712 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 315 $ 350 $ 385 $ 924 $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 $ 3,450 $ 4,060 $ 4,510 $ 10,824 $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4,560 $ 1,205 $ 1,340 $ 1,485 $ 3,564 $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 Página 12 de 83

13 EXTIRPACION DE TUMORES RETROPERITONEALES CIRUGIA GENERAL FISTUAL URETERO O VESICO VAGINAL CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4, ATRESIA DE ESOFAGO - PLASTIA ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, ATRESIA INTESTINAL - PLASTIA INTESTINAL CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE SEGMENTO CORTO - ESFINTEROMIOTOMIA DE LYNN CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE SEGMENTO LARGO - DESCENSO RECTAL CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, GASTROSQUISIS - CIERRE DE GASTROSQUISIS CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, HERNIA DIAFRAGMATICA - HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 3,025 $ 3,480 $ 4,000 $ 8, MALFORMACION ANO RECTAL -ANOPLASTIA CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, ONFALOCELE - CIERRE DE ONFALOCELE CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, CIERRE DE PCA CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12, DECORTICACION PULMONAR CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12, EXCERESIS DE MASAS MEDIASTINALES CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12, EXCERESIS DE METASTASIS PULMONARES CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19, TIMECTOMIA CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12, TOMA DE BIOPSIA CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12, HIDROCELE TRATAMIENTO QUIRURGICO (NIÑOS) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,075 $ 1,215 $ 1,370 $ 1, HIDROCELECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,650 $ 2,320 $ 3,000 $ 5, HIPOSPADIAS CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,320 $ 1,490 $ 1,675 $ 2, HOSPITALIZACION UROLOGIA DIA CAMA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 480 $ 540 $ 600 $ 1, LINFADENECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, LITOTRIPSIA INTRACORPOREA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 9, LITOTRIPSIA EXTRACORPORA POR ONDAS DE CHOQUE (LEON) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 7,290 $ 8,100 $ 9,000 $ 13, MEATOTOMIAS CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,200 $ 1,400 $ 1,650 $ 1, NEFRECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, NEFRO URETERECTOMIA RADICAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9, NEFROLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, NEFROLITOTRICIA PERCUTANEA (NLPCN) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,450 $ 4,060 $ 4,510 $ 10, NEFROPEXIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, NEFROSTOMIA PERCUTANEA (NPCN) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9, ORQUIDOPEXIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3, PENECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4, PIELOGRAFIA RETROGRADA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2, PIELOLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, PIELOPLASTIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, PROTESIS URETRAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4, PUNCION PERCUTANEA DE QUISTE RENAL (PPCNQR) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9, REIMPLANTE URETERAL BILATREAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 2,175 $ 2,550 $ 2,975 $ 7, REIMPLANTE URETERAL UNILATERAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,725 $ 2,025 $ 2,375 $ 5, RESECCION TRANSURETRAL DE TUMOR VESICAL (RTUV) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4, RETIRO DE CARTETER BLANDO CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 490 $ 545 $ 605 $ 1, SUPRARRENALECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7, SUSPENSIÓN URETROVESICAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2, URETEROLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4, URETEROLITOTRICIA (URL) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9, URETRERORENOSCOPIA (URS) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3, URETROTOMIA INTERNA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3, VARICOCELE CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2, BLEFAROPLASTIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 9,055 $ 21,732 Página 13 de 83

14 CONTORNO CORPORAL (LIPOSUCCION Y LIPECTOMIA) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 16,700 $ 40, DERMOABRACION (PEELING) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,960 $ 16, HERNIOPLASTIAS POSQUIRURGICAS (VENTRALES) O COMPLICATURA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26, IMPLANTE DE PANTORRILLA (NO INCLUYE IMPLANTE) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 11,135 $ 26, IMPLANTES DE GLUTEO ( NO INCLUYE IMPLANTE) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 13,915 $ 33, INFILTRACION DE GRASA EN GLUTEOS ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 8,470 $ 20, INFILTRACION ESTETICA DE GRASA FACIAL (INCLUYE LIPOSUCCION NECESAREA) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 2,120 $ 5, INJERTO DE CABELLO ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 12,100 $ 29, LIPECTOMIA ABDOMINAL ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26, LIPECTOMIA BRAQUIAL (BRAZOS) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 5,570 $ 13, LIPECTOMIA CRURAL (PIERNAS) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,960 $ 16, LIPOESCULTURA (LIPOSUCCION Y LIPOINYECCION) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 13,915 $ 33, LIPOSUCCION (NO INCLUYE LIPOINYECCION) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 12,705 $ 30, MAMOPLASTIA EN AUMENTO (NO INCLUYE PROTESIS) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26, MENTOPLASTIA CON IMPLANTE (NO INCLUYE MATERIAL) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 4,235 $ 10, MENTOPLASTIA CON OSTEOSISTESIS (NO INCLUYE MATERIAL) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,960 $ 16,704 Página 14 de 83

15 OTOPLASTIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,295 $ 15, PEXIA DE MAMAS ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,050 $ 14, PLASTIA LOCAL (CICATRICES MAYORES) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 1,815 $ 4, PLASTIA UMBILICAL ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 2,120 $ 5, RETOQUES (PROCEDIMIENTOS SECUNDARIOS SOBRE CIRUGIAS PREVIAS ) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 2,120 $ 5, RINOPLASTIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26, RITIDECTOMIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 13,915 $ 33, TATUAJE MAYOR BLEFAROPLASTIA BOLSAS DE BICHAT APLICACION DE INYECTABLES (NO INCLUYE SUSTANCIAS) CURACION (PACIENTES POST-QUIRURGICOS) IMPLANTE DE MALAR MENTOPLASTIA OTOPLASTIA LOCAL PEELING QUIMICO (NO INCLUYE SUSTANCIAS) PEXIA O PLASTIA DE CEJAS RETOQUES TATUAJE MAYOR TATUAJE MENOR ARTROCENTESIS DE LA ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR ARTROPLASTIA UNI Y/O BILATERAL ARTROPLASTIA Y CAPSULORRAFIA AVANCE O RETROPOSICION MANDIBULAR (SIN IMPORTAR TECNICA QUIRURGICA) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 5,570 $ 13,368 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,395 $ 3,348 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,095 $ 5,028 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,395 $ 3,348 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 110 $ 264 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 425 $ 1,020 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,045 $ 2,508 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,395 $ 3,348 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 425 $ 1,020 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 280 $ 672 $ 570 $ 635 $ 705 $ 1,692 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 $ 1,250 $ 1,390 $ 1,540 $ 3,696 $ 2,830 $ 3,145 $ 3,490 $ 8,376 Página 15 de 83

16 BIOPSIA EXCISIONAL,ENUCLEACION, MARSUPIALIZACION BIOPSIA INCISIONAL (QUIROFANO) CALDWELL LUC CAPSULORRAFIA UNI Y/O BILATERAL CIRUGIA ORTOGNATICA (3 MOVIMIENTOS) MAXILAR/MANDIBULA/MENTON CIRUGIA ORTOGNATICA BIMAXILAR COLOCACION DE IMPLANTE INTRAOSEO CONDILECTOMIA MAS RECONSTRUCCION TEMPOROMANDIBULAR DISTRACCION OSTEOGENICA MAXILAR Y/O MANDIBULAR FRENILECTOMIA INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO LEFORT I, AVANCE, RETROCESO, DESCENSO, IMPACTACION MENTOPLASTIA (GENIOPLASTIA DE AVANCE, REDUCCION) OSTEOTOMIAS SEGMENTARIAS MAXILAR Y/O MANDIBULAR REMOCION QUIRURGICA DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS SUPERNUMERARIOS Y/O MESIODENS. ESTE PROCEDIMIENTO SUPONE OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCION REPOSICION DE DISCO ARTICULAR COLGAJO MAYOR COLGAJO MENOR CURACION HERIDA DE MANO INJERTO MAYOR INJERTO MENOR ONICOPLASTIA RESECCION QUELOIDE CICATRIZ MAYOR RESECCION QUELOIDE CICATRIZ MENOR TENORRAFIA MENOR TUMOR MAYOR TUMOR MENOR APICECTOMIA BIOPSIA EXCISIONAL ALVEOLOPLASTIA Y/O REGULARIZACION DE PROCESO CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO OTROS ESTUDIOS $ 735 $ 820 $ 910 $ 2,184 OTROS ESTUDIOS $ 515 $ 575 $ 635 $ 1,524 $ 910 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 4,600 $ 5,060 $ 5,565 $ 13,358 $ 4,510 $ 5,015 $ 5,570 $ 13,368 $ 500 $ 550 $ 605 $ 1,452 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ 1,695 $ 1,885 $ 2,095 $ 5,028 $ 195 $ 220 $ 245 $ 588 $ 735 $ 820 $ 910 $ 1,980 $ 3,105 $ 3,450 $ 3,830 $ 9,192 $ 2,030 $ 2,260 $ 2,510 $ 6,024 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ 100 $ 110 $ 120 $ 288 $ 1,020 $ 1,135 $ 1,260 $ 3,024 $ 570 $ 635 $ 705 $ 1,692 $ 395 $ 440 $ 485 $ 2,508 $ 75 $ 90 $ 100 $ 264 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 345 $ 385 $ 425 $ 1,020 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 345 $ 385 $ 425 $ 1,020 $ 215 $ 235 $ 260 $ 624 $ 150 $ 170 $ 185 $ 444 $ 260 $ 290 $ 320 $ 2,508 $ 150 $ 170 $ 185 $ 444 $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 395 $ 440 $ 485 $ 1,164 OTROS ESTUDIOS $ 345 $ 385 $ 425 $ 1,020 Página 16 de 83

17 BIOPSIA INCISIONAL (CONSULTORIO) CURACION O ASEO QUIRURGICO, ANESTESIA LOCAL EXTRACCION SIMPLE DE ORGANOS DENTARIOS FERULIZACIÓN CON ALAMBRE Y RESINA FISTULECTOMIA (PREAURICULAR O DE CUALQUIER OTRO TIPO FRENILECTOMIA GINGIVECTOMIA, GINGIVOPLASTIA POR CUADRANTE GUARDA OCLUSAL INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO MARSUPIALIZACION REDUCCION CERRADA DE FRACTURAS NASALES SUTURA REDUCCION CERRADA DE FRACTURAS SUBCONDILEAS TEMPOROMANDIBULAR (FIJACION INTERMAXILAR) NO INCLUYE MATERIAL REMOCION QUIRURGICA DE ORGANO DENTARIO RETENIDO RETIRO DE MATERIAL DE FIJACION Y/O DISTRACTOR OSTEOGENICO ADENOSUBMANDIBULECTOMIA ASEO QUIRURGICO CIERRE DE FISTULA OROANTRAL Y/O NASOALVEOLAR CIRUGIA PREPROTESICA MAYOR CONSULTA MAXILOFACIAL CORRECCION SECUNDARIA DE LABIO Y PALADAR HENDIDOS ENUCLEACION (EN TEJIDO DUROS) QUISTES EXCERESIS TUMORES MENORES (LIPOMAS, QUISTES) EN TEJIDOS BLANDOS EXCISION DE TUMORACION EN MAXILAR O MANDIBULA FASCIOTOMIA GLOSECTOMIA PARCIAL GLOSECTOMIA TOTAL GLOSOPEXIA INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO MAXILECTOMIA Y/O HEMIMAXILECTOMIA OBTURADOR PALATINO PALATORRAFIA, SE REFIERE AL PROCEDIMIENTO PRIMARIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO OTROS ESTUDIOS $ 225 $ 255 $ 280 $ 672 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 80 $ 90 $ 100 $ 240 $ 570 $ 635 $ 750 $ 1,800 $ 210 $ 235 $ 260 $ 624 $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 220 $ 255 $ 280 $ 672 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 $ 905 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 225 $ 260 $ 300 $ 1,020 $ 220 $ 255 $ 280 $ 672 $ 80 $ 90 $ 100 $ 240 $ 135 $ 155 $ 170 $ 408 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 465 $ 540 $ 640 $ 6,336 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 320 $ 385 $ 440 $ 1,056 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 320 $ 385 $ 440 $ 1,056 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 250 $ 275 $ 300 $ 720 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 180 $ 215 $ 250 $ 600 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,508 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 825 $ 970 $ 1,145 $ 2,748 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 190 $ 220 $ 255 $ 612 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 735 $ 820 $ 910 $ 1,980 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 3,648 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 275 $ 320 $ 385 $ 924 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 550 $ 650 $ 760 $ 1,824 Página 17 de 83

18 PAROTIDECTOMIA PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL QUEILOPLASTIA Y PALATOPLASTIA QUEILORRAFIA, SE REFIERE AL PROCEDIMIENTO PRIMARIO REPARACION DE GLANDULA O CONDUCTO SALIVAL RESECCION EN BLOQUE MAS RECONSTRUCCION MANDIBULAR SECUESTRECTOMIA TXQX FISTULAS PREAURICULARES INFANTIL OCLUSAL PERIAPICAL REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURA DENTOALVEOLAR REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURA PANFACIAL REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS DE COMPLEJO CIGOMATICO- MAXILAR PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 1,005 $ 1,190 $ 1,400 $ 3,360 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 180 $ 215 $ 250 $ 600 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 465 $ 540 $ 640 $ 1,536 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 650 $ 750 $ 895 $ 2,148 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 3,205 $ 3,765 $ 4,435 $ 10,644 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 650 $ 750 $ 895 $ 2,148 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 825 $ 970 $ 1,145 $ 2,748 RADIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 55 $ 55 $ 70 $ 168 RADIOLOGIA $ 55 $ 70 $ 80 $ 192 RADIOLOGIA $ 55 $ 55 $ 70 $ 168 TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3, REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS MANDIBULARES DE CUALQUIER TIPO REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS MAXILARES REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS ORBITARIAS CIRUGIA DE CUELLO ESTETICA CIRUGIA DE PUNTA NASAL ESTETICA CICATRICES MAYORES CICATRICES MENORES COLOCACION DE EXPANSORES RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ 905 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 905 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ - $ - $ 4,640 $ 9,280 $ - $ - $ 3,630 $ 7,260 $ 565 $ 630 $ 700 $ 1,680 $ 340 $ 380 $ 420 $ 1,008 $ 1,805 $ 2,010 $ 2,230 $ 5, COLOCACION DE PROTESIS DE MAMA(POR MASTECTOMIA) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 800 $ 890 $ 985 $ 2, CONSULTA CX, PLASTICA CURACION MAYOR CURACION MENOR RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 $ 100 $ 115 $ 125 $ 300 $ 75 $ 90 $ 100 $ 264 Página 18 de 83

19 FASCIOTOMIA RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2, FX NASALES RECONSTRUCTIVA GINECOMASTIA HOSPITALIZACION CX PLASTICA DIA CAMA RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 515 $ 575 $ 635 $ 1,524 $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2,508 $ 480 $ 540 $ 600 $ HOSPITALIZACIÓN DÍA INTEGRAL CX. PLÁSTICA ADULTOS RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ - $ - $ - $ 4, HOSPITALIZACIÓN DÍA INTEGRAL CX. PLÁSTICA PEDIATRÍA RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ - $ - $ - $ 4, INJERTO MENOR EN QUIROFANO INJERTOS DE PIEL MAYORES LABIO Y PALADAR HENDIDO RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 570 $ 635 $ 705 $ 1,692 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 $ 490 $ 545 $ 605 $ 1, LIPOINYECCION RECONSTRUCTIVA (INCLUYE LIPOSUCCION DE GRASA NECESARIA) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 565 $ 630 $ 700 $ 1, MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA NEURORRAFIAS OSTEOSINTESIS HUESO DE MANO RECONSTRUCCION MAMARIA REDUCCION MAMARIA RINOSEPTUMPLASTIA (FUNCIONAL) TENORRAFIAS LIBERACION DEL TUNEL DEL CARPIO POLIDACTILIA SINDACTILIA TUMORES MENORES QUISTES DE MAMAS BLOQUEO DE GANGLIO ESPLACNICO CELIACO RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS $ 1,810 $ 2,010 $ 2,230 $ 5,352 $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2,508 $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 $ 535 $ 615 $ 705 $ 1,410 $ 535 $ 615 $ 705 $ 1,410 $ 790 $ 910 $ 1,045 $ 2,090 $ 500 $ 600 $ 700 $ 1,680 Página 19 de 83

20 BLOQUEO DE GANGLIO SIMPATICO LUMBAR CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 500 $ 600 $ 700 $ 1, BLOQUEO ESPINAL CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 350 $ 425 $ 475 $ 1, BLOQUEO GANGLIO ESTRELLADO CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 250 $ 300 $ 350 $ BLOQUEO GANGLIO GASSER CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 800 $ 950 $ 1,100 $ 2, BLOQUEO PERIFERICO CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 175 $ 200 $ 215 $ BLOQUEO TRIGEMINO PERIFERICO CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 250 $ 300 $ 350 $ CONSULTA CL. DEL DOLOR DE ESPECIALIDAD CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS PALIATIVOS CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ ESTIMULACION ELECTRICA CUTANEA CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 110 $ 125 $ 150 $ GABAPENTINA 300 MG. CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 25 $ 30 $ 35 $ HOSPITALIZACION DE CLINICA DEL DOLOR CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 250 $ 270 $ 600 $ INFUCION ANALGESICA IV PERIDUAL CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 110 $ 125 $ 175 $ 1, MORFINA INYECTABLE FRASCO C/20 ML CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 375 $ 410 $ 455 $ 1, MORFINA ORAL 30 MG. ( 100 TAB.) CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 345 $ 380 $ 415 $ 1, PARCHE DE BUPRENORFINA 20 MG. CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 985 $ 1,080 $ 1,190 $ 2, TRANSFUSION SANGUINEA CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 160 $ 180 $ 200 $ CONSULTA INDIVIDUAL PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ PAQUETE DE 15 CONSULTA PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 350 $ 425 $ 725 $ 1, ABCESO ANORECTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 490 $ 545 $ 605 $ 1, ABCESO Y IZQUIORECTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 490 $ 545 $ 605 $ 1, BIO-EFEED BACK COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 380 $ 425 $ 470 $ 1, CARCLAJE ANAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, CIERRE DE COLOSTOMIA O ILIOSTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4, CIRUGIA PARA PROLAPSO (RECTAL) POR VIA ANAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7, COLECTOMIA TOTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 6,105 $ 6,785 $ 7,535 $ 18, COLONOSCOPIA CON POLIPECTOMIA, BIOPSIA O EXTIRPACION COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9, COLONOSCOPIA SIN BIOPSIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5, COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9, CONDILOMAS RESECCION COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7, CONSULTA PROCTOLOGIA DE ESPECIALIDAD COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ CRIPTOTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 690 $ 810 $ 950 $ 2, CURA REDICAL DE OBSCESO COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,180 $ 2,510 $ 2,885 $ 5, DEBRIDACION DE ABSCESO Y DEBRIDACION DE HEMATOMA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 455 $ 525 $ 605 $ 1, DRENAJE DE ABSCESO PERIANAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,900 $ 2,180 $ 2,510 $ 6, DRENAJE DE ABSESO QUISTE PILONIDAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 455 $ 525 $ 605 $ 1, ELECTROFULGURACION CONDILOMAS VERRUGAS COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7, ESFINTEROPLASTIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,460 $ 1,720 $ 2,025 $ 4, ESFINTEROTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,260 $ 1,455 $ 1,675 $ 4, EXTIRPACION DE COLGAJO CUTANEO COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,490 $ 1,750 $ 2,075 $ 4, EXTIRPACION DE TUMORES BENIGNOS ANO Y RECTO COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7, EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO RECTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,380 $ 1,620 $ 2,000 $ 4, FISTULECTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,150 $ 2,530 $ 2,975 $ 7, FISTULOTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,150 $ 2,530 $ 2,975 $ 7, FISURECTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,490 $ 1,750 $ 2,075 $ 4, FOTOCOAGULACION HEMORROIDAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 755 $ 870 $ 1,000 $ 2,000 Página 20 de 83