ALOJAMENDU POLIBALENTEETAN LEKUA ESKATZEKO ORRIA DEMANDA DE PLAZA DE APARTAMENTOS POLIVALENTES EKIPAMENDU MOTA / TIPO DE EQUIPAMIENTO:

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1 I. ERANSKINA / ANEXO I ALOJAMENDU POLIBALENTEETAN LEKUA ESKATZEKO ORRIA DEMANDA DE PLAZA DE APARTAMENTOS POLIVALENTES UDALA / AYUNTAMIENTO EKIPAMENDU MOTA / TIPO DE EQUIPAMIENTO: Alojamendu Polibalentea Alojamiento Polivalente EKIPAMENDUAN SARTZEKO BALDINTZAK / REQUISITOS PARA EL ACCESO AL EQUIPAMIENTO BAI / SI EZ / NO Adina / Edad: Erroldatzea / Empadronamiento Gai den persona baloratuta / Valorada como persona autónoma ERANSTEN DIREN AGIRIAK / DOCUMENTACION ADJUNTA: 1. Eskaera orria sinatuta / Solicitud firmada 2. Famili unitateko kide guztien Nortasun Agirien fotokopiak / Fotocopia del DNI de todos los miembros de la unidad familiar 3. Informazio ekonomikoa / Información económica 4. Azken errentaren aitorpenaren fotokopia eta, behar denean, famili unitateko kideen Ondarearen gaineko Zergarena / Fotocopia de la última declaración de la renta y cuando proceda del Impuesto sobre el patrimonio de los miembros de la unidad familiar. 5. Gizarte eta Famili Balorazioa / Valoración socio-familiar 6. Dependentziaren Balorazi maila / Escala de valoración de Dependencia 7. Bestelako agiriak / Otra documentación

2 ESKAERA / SOLICITUD 1.- ESKATZAILEAREN DATUAK / DATOS DEL TITULAR DE LA SOLICITUD: Deiturak / Apellidos Izena / Nombre NA / DNI Sexua / Sexo Jaioteguna / Fecha de Nacimiento Telefonoa /k / Helbidea / Domicilio Posta kodea / Código Herria / Localidad Harremanetarako pertsona / Persona de contacto Telefonoa/k / 2.- LAGUNTZAILEAREN DATUAK / DATOS DE LA PERSONA ACOMPAÑANTE: Deiturak / Apellidos Izena / Nombre NA / DNI Jaioteguna / Fecha de Nacimiento Eskatzailearekin duen harremana / Relación con la persona solicitante Legezko gaitasungabetzea / Incapacitación legal: BAI /SI EZ / NO Tramitatzen ari da / En trámite 3.- FAMILIAKO BESTE KIDEAK / OTROS FAMILIARES: DEITURAK ETA IZENA NOMBRE Y APELLIDOS J. DATA F. NAC. URTEAK EDAD ESK. HARREMANA RELACION SOLICIT

3 INFORMAZIO EKONOMIKOA / INFORMACION ECONOMICA 1.- ESKAERAREN TITULARRAREN DIRU SARREREN AITORPENA / DECLARACIÓN DE INGRESOS DEL TITULAR DE LA SOLICITUD: A. FAMILI UNITATEKO KIDE GUZTIEN IDENTIFIKAZIO DATUAK (eskatzaile, ezkontide, eta/edo adingabeko edo tutoretzapeko seme-alabenak) / DATOS IDENTIFICATIVOS DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR (Titular Solicitud, Conyuge y/o Hijos Menores o Tutelados) Izen-Abizenak / Nombre y Apellidos N.A. / D.N.I. B. FAMILI UNITATEAREN DIRU SARRERAK: eskontidea, seme-alaba adingabeak eta adineko ezinduak / DATOS ECONOMICOS DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR: Titular Solicitud, Cónyuge y/o Hijos Menores o Tutelados) FAMILI UNITATEAREN DIRU SARRERAK / INGRESOS UNIDAD FAMILIAR (ingresos mensuales en Euros): Tipo de ingreso (pensiones, etc.) Euros/mes Pagas Total CAPITAL HIGIEZINAREN ETEKINAK / RENDIMIENTO DEL CAPITAL INMOBILIARIO: Alokairuak eta besteak / Alquileres y otros Urteko etekinak / Importe anual Porcentaje titularidad Guztira / Total

4 FAMILI UTITATEAREN ONDAREA, Capital higikorra / PATRIMONIO UNIDAD FAMILIAR, Capital mobiliario: Kapital Higikorra / Capital Mobiliario Valor Catastral Porcentaje titularidad Guztira / Total Transmisiones de bienes e inmuebles realizados en los últimos años 2.- BANKETXEAREN DATUAK / DATOS BANCARIOS Kontu zenbakia / Nº de cuenta: 4.-DIRULAGUNTZAREN ESKAERAREN ARRAZOIA MOTIVO DE LA SOLICITUD DE SUBVENCION ECONOMICA NIRE ERANTZUKIZUNPEAN AITORTZEN DUT egiazkoak direla eskaera honetan azaltzen diren datuak, eta Administrazioak egiazta ditzan ikertzeko baimena ematen dut. Era berean, aurrerantzean gerta daitekeen edozein aldaketaren berri emateko dudan obligazioaz jakinaren gainean geratzen naiz. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, y autorizo a la administración para comprobar la veracidad de los mismos. Asimismo, quedo enterado/a de la obligación de comunicar cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. Lekua eta data: Lugar y fecha: Sin. / Fdo.: Eskatzailea / Solicitante:

5 II. ERANSKINA / ANEXO II FAMILI ETA GIZARTE BALORAZIOA APARTAMENTUAN SARTZEKO VALORACION SOCIO FAMILIAR PARA INGRESO EN APARTAMENTO IRIZPEN SOZIALA / DICTAMEN SOCIAL Egilea / Autor-a: gizarte langilea/trabajador Social Udala / Ayuntamiento: Eskatzailea / Solicitante: Udalerria / Municipio: ZAINTZA PERTSONALAREN EGOERA/SITUACION DE ATENCION PERSONAL FAMILI ETA GIZARTE HARREMANA / RELACION FAMILIAR Y SOCIAL ETXEBIZITZAREN EGOERA / SITUACION DE LA VIVIENDA EGOERA EKONOMIKOA / SITUACION ECONOMICA PUNTUAZIOA GUZTIRA / PUNTUACION TOTAL:

6 IRIZPEN PROFESIONALA / DICTAMEN PROFESIONAL Egokitzat jotzen da eskatutako baliabidea Se considera idóneo el recurso demandado: Bai / Si Ez / No Ez da egokitzat jotzen eskatutako baliabidea, ondoko arrazoiengatik: No se considera idóneo el recurso demandado por: GIZARTE PRONOSTIKOA / PRONOSTICO SOCIAL Ez bada egoitzara hurrengo hilabeteen barruan joaten, egoera berrikusi egin beharko litzateke. De no realizarse el ingreso en los próximos meses la situación deberá ser revisable. BAI / SI EZ / NO Lekua eta data: Sin. / Fdo.: Gizarte Langilea / El/La Trabajador/a Social

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