Infestaciones cutáneas y reacciones a artrópodos en atención primaria

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1 Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria Infestaciones cutáneas y reacciones a artrópodos en atención primaria Ignasi Pau Charles a y Antoni Azón Masoliver b a Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona. b Departamento de Dermatología. Hospital Sant Joan. Reus. Barcelona. España. La piel es el órgano de mayor extensión corporal, la que nos protege y también nos ayuda a relacionarnos con el entorno. Del mismo modo, otros seres vivos pueden querer o no relacionarse con nosotros. Unos buscan un huésped donde haya elementos nutricionales que les interesen como sangre. La piel es el órgano de mayor extensión corporal, la que nos protege y también nos ayuda a relacionarnos con el entorno. Del mismo modo, otros seres vivos pueden querer o no relacionarse con nosotros. Unos buscan un huésped donde haya elementos nutricionales que les interesen, como sangre o queratina, mientras que otros prefieren rehuirnos, escapar y defenderse de nosotros. En esta revisión vamos a repasar esta relación entre el hombre y ciertos artrópodos como los que producen la escabiosis, las pediculosis y las picaduras por distintos agentes como mosquitos, moscas, garrapatas, chinches o pulgas y el contacto con orugas. Escabiosis La escabiosis o sarna humana es una infestación cutánea muy contagiosa producida por la hembra adulta del ácaro microscópico Sarcoptes scabiei var. hominis. Se calcula que en el mundo existen unos 300 millones de nuevos casos cada año. El ectoparásito de la sarna es un pequeño artrópodo aplanado de forma ovalada, cuyo huésped definitivo es el hombre. La hembra adulta, tras ser fecundada en la superficie cutánea, se introduce en la epidermis, donde escarba un túnel en el estrato granuloso gracias a su peculiar secreción salival rica en enzimas queratolíticas. La queratina disuelta por estos medios constituye, además, su principal fuente de nutrientes. Dentro del llamado surco acarino avanza y deposita entre 40 y 90 huevos a lo largo de sus 4 a 8 semanas de vida. De estos huevos, tan sólo el 10% se devendrán en adultos. Estos parásitos no pueden sobrevivir más allá de h alejados del huésped. La enfermedad se contagia habitualmente a través del contacto íntimo directo, sea o no éste de tipo sexual, siendo más infrecuente, aunque posible, el contagio a través de fómites como toallas, sábanas o prendas de vestir. Es frecuente observar distintos casos dentro de una misma familia, así como brotes en pacientes institucionalizados en hospitales, residencias o prisiones. El número de ácaros presentes en un huésped determina en gran medida el riesgo de contagio. Un paciente suele tener una media de 5 a 15 ácaros hembra adultas en un momento dado. En la llamada sarna costrosa el paciente puede estar infestado con varios millones de parásitos. El contagio a partir de animales infectados con otras variantes de S. scabiei es posible, sobre todo por perros (var. canis), aunque si produce sintomatología ésta es autolimitada al ser incapaz el ácaro de completar su ciclo vital en un huésped de otra especie. El período de incubación antes de aparecer los síntomas es variable. El huésped desarrolla una reacción de hipersensibilidad retardada al ácaro y a sus desechos, que son los responsables de la aparición de las lesiones cutáneas y el prurito característico de 2 a 6 semanas después del contagio. Las reinfestaciones posteriores por el parásito en un huésped ya sensibilizado darán lugar a la aparición de las manifestaciones clínicas pasados tan sólo de uno a 4 días. Existe, aunque es raro, el estado de portador asintomático, que también es capaz de contagiar la enfermedad. El principal síntoma de la sarna es el prurito intenso, que clásicamente se acentúa por la noche o después de un baño con agua fría. Éste aparece en primer lugar en las zonas donde hay lesiones cutáneas, pero suele generalizarse de manera progresiva y aparecer también en zonas de piel sana. Las lesiones cutáneas de la escabiosis suelen tener una distribución simétrica, y afectan típicamente a los espacios interdigitales y los lados de las manos, las caras flexoras de las muñecas (fig. 1), las fosas antecubitales, las axilas, la cintura, el ombligo, las nalgas, los tobillos y los pies. En hombres es frecuente encontrar lesiones en el pene y el escroto, mientras que en mujeres, además del área genital, también suelen afectarse los pezones y las areolas. El prurito y las lesiones suelen respetar la cara, el cuello y el cuero cabelludo, además de palmas y plantas, excepto en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos, en quienes toda la superficie cutánea es susceptible. La lesión característica de la sarna es el llamado surco acarino, una pápula o vesícula lineal grisácea y filiforme, más o menos serpiginosa, de hasta 1-2 cm de longitud, resultado de la progresión intraepidérmica de la hembra adulta grávida, con la correspondiente reacción inflamatoria. En ocasiones se puede observar en su extremo de avance la llamada vesícula perlada, 32 JANO 5 DE JUNIO DE N.º www.jano.es

2 otra lesión muy sugerente de la enfermedad, que traduce la presencia in situ del parásito y la acumulación de sus secreciones. Aun siendo estas 2 lesiones consideradas patognomónicas Figura 1. Sarna. Lesiones lineales, con vesículas, algunas excoriadas, en muñeca y eminencia tenar. Figura 2. Pediculosis corporal. Excoriaciones diseminadas asociadas a prurito intenso. por algunos autores, su ausencia, más frecuente en climas cálidos, no descarta el diagnóstico de la enfermedad. Más frecuentemente, la sarna se manifiesta en forma de un número variable de pápulas eritematosas inflamatorias, pequeñas pústulas, vesículas aisladas e incluso nódulos en las zonas anteriormente mencionadas. Es muy habitual hallar signos de excoriación de cualquiera de estas lesiones dado el intenso prurito que provocan (fig. 2). También es habitual la aparición de áreas de dermatitis eccematosa, con eritema y descamación. El intenso rascado provoca, en ocasiones, la impetiginización de algunas de las lesiones; esta sobreinfección por cocos grampositivos es característica en niños y debe ser tratada antes que la propia infestación, ya que existe riesgo de glomerulonefritis postinfecciosa. En niños, la afectación cutánea suele ser más extensa, puede afectar a cualquier parte del cuerpo, y es más frecuente observar pápulas inflamatorias diseminadas y vesiculopústulas de localización palmoplantar. Los lactantes suelen presentar un eritema eccematoso en el tronco y pequeños nódulos de color marrón-rosado, sin excoriaciones. Dichos nódulos no contienen ácaros. La enfermedad puede confundirse con una acropustulosis infantil e incluso con una dermatitis atópica. El diagnóstico de sarna también puede ser difícil en ancianos, en quienes la ausencia de lesiones típicas junto con la aparición de prurito generalizado pueden llevar a un diagnóstico erróneo, impidiendo el tratamiento precoz y facilitando la progresión hacia sarna costrosa. No es de extrañar que se observe una intensa afectación de la espalda en pacientes encamados. La llamada variante nodular de la sarna se presenta en forma de múltiples nódulos extremadamente pruriginosos de entre 2 y 20 mm de diámetro, de color rojo o marronáceo y de localización preferente en axilas, nalgas, genitales e ingles, resultado de una intensa reacción de hipersensibilidad al ácaro. Pueden persistir a pesar del correcto tratamiento de la infestación y suelen requerir un abordaje específico. Otra variante destacable de la sarna es la llamada sarna costrosa o sarna noruega. En nuestro medio se suele ver en ancianos o en el contexto de enfermedades neurológicas, estadios avanzados de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes en tratamiento inmunosupresor y en casos de síndrome de Down. Se manifiesta como una dermatitis eccematosa psoriasiforme por lo general poco pruriginosa, de predominio en partes acras, con marcada hiperqueratosis visible en forma de gruesas costras blanquecinas. Puede acompañarse de linfadenopatía generalizada, eosinofilia y albuminuria. Es la forma más contagiosa de sarna y precisa aislamiento de contacto estricto. Es útil complementar el tratamiento escabicida con preparados queratolíticos. El diagnóstico de cualquier variante de sarna es eminentemente clínico, y se basa en la existencia de prurito intenso, lesiones cutáneas típicas y/o la presencia de sintomatología concomitante en convivientes o contactos íntimos. En ocasiones, sin embargo, es preciso recurrir a la observación en el microscopio óptico de una muestra de tejido obtenida por raspado, en el que buscaremos los ácaros, sus huevos o su material fecal para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto, la dermatitis herpetiforme, el liquen plano y la psoriasis, además de las picaduras por otros insectos. El tratamiento de la infestación debe realizarse simultáneamente en el afectado y en todos sus contactos íntimos y convivientes, aunque no hayan presentado síntomas, ya que existe JANO 5 DE JUNIO DE N.º www.jano.es 33

3 riesgo de que algunos sean portadores asintomáticos del ácaro. El abordaje terapéutico no sólo debe ser escabicida, sino también sintomático y de resolución de las posibles complicaciones. También cabe destacar la importancia de lavar en agua caliente a 60 ºC y a continuación secar con aire caliente o planchar toda la ropa, toallas y sábanas utilizadas recientemente. Lo que no se pueda lavar se guardará en bolsas de plástico de 7 a 10 días. De haberlas, no es necesario tratar a las mascotas. Actualmente, el tratamiento de elección de la sarna clásica sigue siendo la permetrina al 5% en crema. Debe aplicarse desde el cuello hacia abajo, cubriendo todas las zonas del cuerpo, con especial atención a los espacios interdigitales de manos y pies, debajo de las uñas, el ombligo y la zona genital. La aplicación debe cubrir también la cara, el cuello, las orejas y el cuero cabelludo en menores de 2 años de edad, ancianos, pacientes inmunodeprimidos y siempre que exista afectación en alguna de esas localizaciones. Es importante proteger las manos y los pies de los lactantes para evitar que el escabicida entre en contacto con la mucosa oral u ocular. En todos los casos, se recomienda una primera aplicación tópica nocturna de entre 8 y 12 h de duración, seguida de una ducha para eliminar totalmente el producto a la mañana siguiente. Se recomienda una segunda aplicación al cabo de una semana. Además de su gran eficacia, la absorción sistémica del piretroide es mínima, y las reacciones adversas son poco frecuentes y leves. Es también el tratamiento de elección en embarazadas, lactantes y niños pequeños. Se han descrito casos de resistencia parcial a la permetrina. La principal alternativa la constituye la aplicación tópica de lindane al 1% en loción. Su potencial neurotóxico lo contraindica en embarazadas, durante la lactancia y en menores de 2 años de edad. Tampoco debe utilizarse en ancianos, inmunodeprimidos o en casos de sarna costrosa o sobreinfectada. Además, debe evitarse su aplicación justo después del baño; no debe estar en contacto con la piel durante más de 6 h, y deben evitarse reaplicaciones repetidas durante cortos períodos de tiempo. Se trata de una opción terapéutica menos eficaz, con más riesgo de efectos secundarios y un mayor índice de resistencias. Otras posibilidades tópicas menos utilizadas se detallan en la tabla I. El empleo del ivermectina por vía oral se reserva en la actualidad para casos resistentes de sarna que no responden al tratamiento tópico convencional, para el rápido control de brotes epidémicos o para el tratamiento de la sarna costrosa, ya sea en monoterapia o en combinación con un escabicida tópico. Está contraindicado en embarazadas, durante la lactancia y en niños menores de 5 años. El prurito que habitualmente acompaña la sarna puede mantenerse hasta 4-6 semanas después de un tratamiento eficaz sin indicar fracaso terapéutico, y pasa a denominarse prurito postsarna. Éste debe tratarse en primer lugar con antihistamínicos por vía oral y/o preparados tópicos con mentol o similares. En caso de ser necesario, puede ser abordado con corticoides tópicos e incluso por vía oral. Es importante descartar la posibilidad de sarna persistente ante casos de prurito intratable. Pediculosis Tabla I. Fármacos para el tratamiento de la sarna Tratamiento Formulación Administración Azufre (5-10%) En base acuosa Tópica, durante 8 h, 3 días consecutivos Benzoato de benzilo Loción Tópica, durante 8 h, 3 días (10-25%) consecutivos Crotamitona (10%) En loción o crema Tópica, durante 8 h, de 3 a 5 días consecutivos Ivermectina Vía oral Una dosis, días 1 y 15 Lindane (1%) En loción o crema Tópica, durante 6 h, días 1 y 8 Malatión (0,5%) En loción acuosa Tópica, durante 24 h Permetrina (5%) En crema Tópica, durante 8-12 h, días 1 y 8 Adaptada de Meinking et al (2004). Son infestaciones producidas por ectoparásitos de la familia Pediculidae, comúnmente conocidos como piojos. Sólo hay 2 especies de piojos que tengan en el ser humano su huésped definitivo: Phthirus pubis, responsable de la pediculosis púbica, y Pediculus humanus, diferenciando P. humanus var. corporis, que provoca la pediculosis del cuerpo, y P. humanus var. capitis, causante de la pediculosis de la cabeza, la variante más frecuente y estudiada de infestación por piojos. El agente causante es un pequeño parásito hematófago que habita en la superficie de la piel y en sus anejos, y que se transmite por contacto directo y a través de fómites. Los piojos son habitualmente de color grisáceo, lo que dificulta su visualización; sólo adquieren un tono rojizo cuando se encuentran repletos de sangre. Su velocidad de desplazamiento es muy superior a la del ácaro de la sarna, y puede recorrer hasta 30 cm en un solo minuto. Pediculosis de la cabeza La forma más habitual de pediculosis es la que afecta a la cabeza, causada por P. humanus var. capitis. Las hembras adultas viven alrededor de un mes, y una vez fecundadas ponen una media de entre 5 y 10 huevos o liendres al día, de color blanco nacarado, duras y de unos 0,8 mm de longitud, que gracias a una secreción proteinácea quedan fuertemente adheridas al cabello en su porción más próxima al cuero cabelludo, donde se benefician de un ambiente húmedo y cálido. Teniendo en cuenta la velocidad media de crecimiento del cabello humano, generalmente se acepta que las liendres situadas a más de 0,5-1 cm del cuero cabelludo no son viables. La parasitación se compone habitualmente de una docena de parásitos adultos y hasta un centenar de liendres. Aunque puede afectar a individuos de cualquier edad, sexo y clase social, la pediculosis de la cabeza se observa con mayor frecuencia entre los 3 y los 11 años de edad, y especialmente entre las niñas. Se trata de una infestación muy contagiosa, siendo el mecanismo de adquisición más frecuente el contacto directo cabeza con cabeza, aunque cabe destacar también algunos fómites como peines, cepillos, gomas, diademas, cintas, cascos o gorras, entre otros. La infestación por piojos de la cabeza no es un indicador de falta de higiene; de hecho, el parásito se adhiere más fácilmente sobre cabello limpio y seco que sobre un pelo con mayor suciedad y humedad. En una primera infestación, los primeros síntomas no aparecen hasta pasadas algunas semanas, y son debidas a una reac- 34 JANO 5 DE JUNIO DE N.º www.jano.es

4 ción de hipersensibilidad frente a la saliva y los productos de desecho del parásito. Los síntomas aparecerán al cabo de pocas horas si se trata de una reinfestación. En ambos casos, la manifestación clínica más frecuente es el prurito, de intensidad variable, más típico de la infancia y de predominio nocturno, pues es cuando el parásito más se alimenta. El prurito da lugar a la excoriación del cuero cabelludo, en el que se pueden observar lesiones de rascado, eritema y descamación, sobre todo en la nuca y detrás de las orejas. Las lesiones pueden liquenificarse e incluso sobreinfectarse, dando lugar a impetiginización e incluso piodermitis, con posible aparición de febrícula y adenopatías occipitales y retroauriculares. Muchos niños pueden estar asintomáticos, actuando como portadores de la enfermedad. No se ha demostrado que los piojos de la cabeza transmitan ninguna enfermedad. El diagnóstico requiere la visualización de liendres y/o piojos. En la actualidad se recomienda la utilización de peines especiales, conocidos como lendreras, ya que agilizan el diagnóstico. La visualización de un solo piojo vivo es diagnóstico de infestación activa. La utilización de una fuente de luz potente puede ser contraproducente, pues los piojos se moverán para alejarse de ella. Las liendres son los elementos más fácilmente observables, y nos permiten realizar un diagnóstico de seguridad en el caso de ser viables, aunque cabe diferenciarlas de las seudoliendres (descamación seborreica, atópica o psoriásica, moldes peripilares, suciedad). Una liendre viable es aquella que se encuentra fuertemente adherida al pelo, a menos de 6 mm del cuero cabelludo, y que eclosiona al ser presionada entre los dedos. La observación de liendres inviables no tiene valor diagnóstico de infestación activa. El tratamiento debe realizarse sólo en aquellos individuos en los que se haya establecido un diagnóstico de certeza. Los contactos íntimos del paciente deberán ser examinados. El fármaco de elección es la permetrina al 1% tópica en crema o loción, también en embarazadas y lactantes de más de 2 meses de edad. Se aplicará durante 10 min sobre todo en el cuero cabelludo y el pelo seco. El producto debe ser aclarado a continuación, procurando no volver a lavar el pelo durante uno o 2 días. Se aconseja una segunda aplicación al cabo de 7 a 10 días. También puede usarse permetrina al 5% en crema. Es imprescindible que el tratamiento se acompañe de la utilización de una lendrera, un peine especial de púas finas, a ser posible metálicas, que ayuda a la eliminación física de liendres y parásitos. Se utilizará después del tratamiento y al cabo de 12 h, y se continuará usando cada h durante 7-10 días, momento en el que repetiremos la aplicación de permetrina. La aparición de resistencias al tratamiento con permetrina es un problema creciente en todo el mundo. En estos casos la combinación de fenotrina con butóxido de piperonil (PBO) es una buena alternativa. Otra opción que se puede considerar es la utilización de malatión al 0,5% en loción, aplicado durante 8-12 h, aclarando a continuación y repitiendo al cabo de 7 a 10 días. Está contraindicado en embarazadas y en menores de 6 años. Este pesticida organofosforado presenta en la actualidad un bajo índice de resistencias. Por el contrario, el pesticida organoclorado Lindane está cayendo en desuso dada su elevada toxicidad y su poca eficacia. Las toallas, sábanas, cojines, bufandas, gorras y otros accesorios en contacto con el cabello utilizados las últimas 48 h deben ser lavados en agua a más de 60 ºC y posteriormente secados con aire caliente. Los peines y cepillos se sumergirán en agua a la misma temperatura durante 5 a 10 min. Lo que no se pueda lavar se guardará en bolsas de plástico cerradas durante unas 2 semanas. La utilización de tratamientos preventivos no ha demostrado ser eficaz, y probablemente ayude a aumentar las resistencias. Pediculosis del cuerpo La pediculosis del cuerpo está producida por P. humanus var. corporis. Esta infestación se asocia a mala higiene personal, pobreza, condiciones de hacinamiento y desastres naturales. El piojo habita en la ropa del individuo, sobre todo en las costuras y los pliegues, donde se reproduce y pone sus huevos, desplazándose hacia la superficie cutánea sólo para alimentarse. Las picaduras del parásito desencadenan una reacción de hipersensibilidad dando lugar a prurito, máculas puntiformes y pequeñas pápulas inflamatorias de base eritematosa y lesiones de rascado (fig. 2) que pueden sobreinfectarse, de predominio en espalda, cuello, hombros, axilas, ingles y cintura. El rascado crónico puede provocar liquenificación e hiperpigmentación. Esta subespecie de P. humanus es el único piojo capaz de transmitir enfermedades en humanos, no directamente por la simple picadura sino por el contacto con heces del parásito, bien a través del rascado cutáneo o por inhalación. Se ha descrito su asociación con el tifus epidémico (Rickettsia prowazekii), la fiebre recurrente (Borrelia recurrentis) y la fiebre de las trincheras (Bartonella quintana). El tratamiento debe ir orientado a mejorar las condiciones higiénicas del paciente, lavándolo y cambiando toda su ropa. Su vestimenta y sus sábanas se lavarán a más de 60 ºC durante más de 30 min, y se plancharán las costuras de ropa y sofás. Lo que no se pueda lavar también se guardará en bolsas de plástico cerradas durante 2 semanas. Puede ser necesario instaurar un tratamiento con pediculicidas tópicos parecido al de la pediculosis de la cabeza. Pediculosis del pubis Phthirus pubis, comúnmente conocido como ladilla, habita en el vello pubiano e hipogástrico, aunque es capaz de parasitar cualquier tipo de pelo humano, incluso el del cuero cabelludo, axilas y barba, y más raramente cejas y pestañas. Se estima que hasta el 60% de pacientes con ladillas púbicas también presentan el parásito en otras áreas pilosas. La enfermedad es más frecuente en varones jóvenes sexualmente activos de entre 15 y 40 años, especialmente en homosexuales. Su principal vía de transmisión es el contacto sexual o íntimo, y puede acompañar a otras enfermedades venéreas, aunque también puede contagiarse por fómites como la ropa o las sábanas. La infestación de la región púbica da lugar a escozor, prurito intenso y lesiones de rascado, con la posibilidad de sobreinfección cutánea y aparición de adenopatías regionales. En parasitosis intensas o de larga evolución también pueden aparecer máculas cerúleas, lesiones azuladas irregulares y asintomáticas de 0,5 a 1 cm que se localizan en el tronco y los muslos, fruto de la inoculación repetida de saliva del parásito. Es común encontrar la presencia de granos oscuros o vinosos (deposiciones del piojo) en la ropa interior del paciente. La afectación de las pestañas puede dar blefaritis y conjuntivitis, con aspecto moteado del párpado inferior, también por depósito de heces. No se ha demostrado que este piojo transmita ninguna enfermedad. JANO 5 DE JUNIO DE N.º www.jano.es 35

5 El diagnóstico se basa una vez más en la identificación del piojo vivo o de liendres viables, por lo que deben explorarse todas las zonas pilosas del cuerpo. El estudio debe descartar otras enfermedades de transmisión sexual concomitantes. Deben examinarse además los contactos íntimos recientes del paciente, que sólo recibirán tratamiento en caso de estar infestados. El tratamiento es similar al anteriormente descrito, siendo de elección la aplicación nocturna de permetrina al 5% en crema en aquellas áreas pilosas infestadas, aplicación que se repetirá al cabo de una semana. Mosquito tigre El mosquito tigre (Aedes albopictus) es un pequeño insecto de 5 a 10 mm de longitud originario del sudeste asiático, de color negro y con unas características rayas blancas transversales en el cuerpo y las patas (fig. 3). Se trata de una especie invasora, con presencia en África y América, y de reciente llegada a Europa. Su época de mayor actividad se registra entre mayo y noviembre. A diferencia de otras especies autóctonas, el mosquito tigre suele atacar durante el día, preferentemente durante el crepúsculo, y lo hace de forma repetida, siempre que tiene ocasión. Tiende a picar en las extremidades inferiores y en áreas de piel descubierta, aunque puede picar a través de vestimentas finas. Suele atacar en el exterior, donde cualquier fuente de agua estancada puede convertirse en su hábitat. La picadura en sí muchas veces es indolora; es la saliva del insecto la que desencadena una reacción inflamatoria produciendo eritema, edema, picor y dolor local, que puede ser importante. En ocasiones pueden aparecer ampollas sobre una base inflamatoria, sobre todo en pacientes con enfermedades de base. Aunque no se han descrito casos autóctonos en nuestro país, A. albopictus se ha descrito como vector de enfermedades tropicales como el dengue, la fiebre amarilla y diferentes encefalitis. En Europa se le relacionó con un brote de artritis epidémica de Chikungunya detectado en Rávena (Italia). Sus picaduras no requieren un abordaje especial, y puede aplicarse tratamiento sintomático. En caso de anafilaxia debe administrarse el tratamiento oportuno de forma rápida. Se deben eliminar las fuentes de agua estancada que pudiera haber, además de instalar mosquiteras y utilizar ropa de manga larga y de tonos claros. Los repelentes de mosquitos son eficaces, pero deben utilizarse adecuadamente y con la debida precaución. mandíbula inyectando saliva con sustancias anestésicas, vasodilatadoras y anticoagulantes para obtener la mayor cantidad de sangre posible, y desencadenando una reacción alérgica y una lesión inflamatoria edematosa, dolorosa y pruriginosa, con un punto central hemorrágico (fig. 4). En muchas ocasiones, la primera manifestación de su mordedura es la presencia de una pequeña cantidad de sangre. En nuestro medio no se ha descrito como vector de ninguna enfermedad. El tratamiento debe ser sintomático. Se ha de lavar la zona y valorar la necesidad de administrar antihistamínicos por vía oral y/o corticoides tópicos para controlar el prurito y evitar las complicaciones propias de las lesiones de rascado. La prevención se basa en evitar estar cerca de la orilla de los ríos afectados y llevar ropa de manga larga y colores claros. Los repelentes también son útiles si se utilizan de forma adecuada y con la debida precaución. Garrapatas Se trata en realidad de una superfamilia de ácaros hematófagos de gran tamaño (Ixodoidea), que se transmiten exclusivamen- Figura 3. Figura 4. Mosquito tigre. Intensa reacción eritematoedematosa en área escapular tras picadura de mosca negra. Mosca negra Simulium erithrocephalum es una diminuta mosca de la familia de los simúlidos con el cuerpo oscuro y las alas blanquecinas, de 2 a 6 mm de longitud, más pequeña que las moscas comunes e incluso que la mayoría de mosquitos. Abunda en zonas de vegetación cercanas a ríos u otras fuentes de agua corriente, aunque puede recorrer distancias de hasta 20 km; una de las zonas más afectadas en nuestro país es el delta del Ebro y áreas vecinas. Sus larvas se adhieren a las algas subacuáticas, y resultan difíciles de combatir. La hembra grávida, que necesita sangre para el desarrollo de los huevos, presenta actividad fundamentalmente diurna y suele atacar en enjambre durante el crepúsculo, y en exteriores. Se trata de un insecto agresivo, que muerde con su minúscula 36 JANO 5 DE JUNIO DE N.º www.jano.es

6 te por contacto directo. En el huésped, el parásito perfora la piel y muerde firmemente para succionar sangre; su cuerpo se hincha durante 7 a 14 días y una vez lleno, se suelta. La picadura de garrapata suele ser inicialmente indolora. Al cabo de unos días puede aparecer una reacción inflamatoria local, con prurito y dolor leve, momento en el que se descubre la garrapata. Sin embargo, el verdadero interés médico radica en que estos arácnidos son potenciales vectores de múltiples enfermedades causadas por espiroquetas, Rickettsia y virus. En nuestro medio, es importante conocer dos de estas patologías. La garrapata Ixodes, de abdomen blanquecino ovalado y patas oscuras, puede transmitir, entre otras, la enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi. Por otra parte, la garrapata Rhipicephalus del perro, de color negro azabache, puede transmitir, entre otras, la fiebre botonosa mediterránea, causada por Rickettsia conorii. Estas y otras especies de garrapata también pueden transmitir la fiebre de las montañas Figura 5. Picaduras por pulga. rocosas, la fiebre Q, la tularemia, la ehrlichiosis y la babesiosis, entre otras. Además, algunas garrapatas pueden provocar un cuadro de parálisis motora ascendente arrefléxica e indolora de difícil diagnóstico, que puede confundirse con un síndrome de Guillain-Barré o una poliomielitis. La garrapata debe extraerse entera de forma cuidadosa, procurando no exprimir su abdomen ni romper sus piezas bucales. Para ello existen unos dispositivos de plástico especiales con forma de cuchara, aunque también pueden utilizarse unas pinzas de punta fina para traccionar de la cabeza del ácaro. La zona también debe ser lavada y desinfectada. Las enfermedades que pueden transmitir responden al tratamiento con doxiciclina o amoxicilina. Chinches Los cimícidos o chinches son ectoparásitos hematófagos que habitan en grietas y muebles viejos y se desplazan durante la noche para alimentarse de sangre del huésped. La especie más frecuente es la llamada chinche de la cama, Cimex lectularius, de unos 5 mm y color marrón-rojizo. Sus picaduras, típicas de extremidades, se manifiestan como pequeñas pápulas agrupadas o en distribución lineal, habitualmente en número de tres ( desayuno, comida y cena ). Las lesiones, inicialmente poco sintomáticas, se tornan inflamatorias, purpúricas y dolorosas. Pueden ser vectores de la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) y del virus de la hepatitis B. Pulgas Lesiones múltiples, lineales, inflamatorias intensas en área de muslos, con áreas purpúricas puntiformes en su centro. Este niño había estado en una granja de corderos. Figura 6. Picaduras: lesiones lineales múltiples y en zigzag en la muñeca de un lactante que delatan el paso de un artrópodo. Las pulgas son unos pequeños parásitos poco específicos de huésped, capaces de saltar pero no de volar. De todas las especies que componen el orden Siphonaptera, las que más frecuentemente afectan al hombre son la pulga humana (Pulex irritans) y las pulgas del perro y del gato (Ctenocephalides). Su contagio es frecuente en convivientes de animales domésticos o durante excursiones al campo, y no es raro que afecten a más de una persona. Sus picaduras afectan sobre todo a las extremidades y la cintura, y se manifiestan como pápulas o vesículas muy pruriginosas de centro purpúrico y de disposición lineal o agrupada (figs. 5 y 6). En individuos sensibilizados pueden observarse reacciones alérgicas de mayor trascendencia. Las pulgas pueden ser vectores de tifus epidémico, peste y brucelosis, entre otras enfermedades. Para eliminarlas, conviene tratar las mascotas y limpiar muebles y alfombras, utilizando insecticidas con la debida precaución. Dermatitis por procesionaria del pino La procesionaria del pino, fase larvaria del lepidóptero Thaumetopoea processionea, es una especie de oruga gregaria que parasita bosques de pinos en el sur y el centro de Europa, fundamentalmente en mayo y junio. Sus peculiares pelos y espículas (tricomas) provocan una dermatitis de contacto irritativo-alérgica, bien sea por contacto directo con la oruga o por contacto con sus espículas aerotransportadas. Las lesiones son múltiples, de características eritematoedematosas, habonosas o papulosas, e intensamente pruriginosas, y se distribuyen generalmente en la cara y zonas descubiertas de tronco, brazos JANO 5 DE JUNIO DE N.º www.jano.es 37

7 Infestaciones cutáneas y... y piernas, aunque si el alérgeno fue depositado en la ropa puede afectar a zonas semicubiertas o cubiertas. Por un mecanismo alérgico, también puede provocar rinoconjuntivitis, urticaria generalizada, asma y angiedema. Debe limpiarse la zona afectada para retirar las posibles espículas que hubiera. La aplicación de frío local es útil para disminuir la inflamación. Para el prurito pueden utilizarse lociones de alcanfor y mentol, antihistamínicos orales o corticoides tópicos. En caso de reacciones graves pueden emplearse corticoides sistémicos. J Bibliografía recomendada Arndt KA, editor. Infestations: pediculosis, sabies, and ticks. En: Manual of dermatologic therapeutics. boston: little, brown and company; p Cestari TF, Martignago BF. Scabies, pediculosis, bedbugs and stinkbugs: uncommon presentations. Clinics in Dermatology. 2005;23: Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet. 2000;355: Chosidow O. Scabies. N Engl J Med. 2006;354: El mosquit tigre. En: Web del departament de Medi Ambient i Habitatge. Generalitat de Catalunya [en línea], agosto 2008 [ref. de 20 de marzo de 2009]. Disponible en: gencat.net/cat/el_medi/fauna/mosquit_tigre.jsp El mosquit tigre. En: Web del Servei de Control de Mosquits. Consell Comarcal del Baix Llobregat [en línea], [ref. de 20 de marzo de 2009]. Disponible en: mosquitigre/ Elston DM. Picaduras y mordeduras. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatología. Madrid: Elsevier; p Flinders DC, De Schweinitz P. Pediculosis and scabies. Am Fam Physician. 2004;69: Gairí Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viñallonga Sardá X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. En: Protocolos de dermatología. Web de la Asociación Española de Pediatría [en línea], mayo 2006 [ref. de 15 de marzo de 2009]. Disponible en: uno/pediculosis.pdf García-Patos Briones V. Dermatosis zooparasitarias. En: Protocolos de dermatología. Web de la Asociación Española de Pediatría [en línea], mayo 2007 [ref. de 18 de marzo de 2009]. Disponible en : dos/10.pdf Habif TP, editor. Infestaciones, picaduras y mordeduras. En: Enfermedades de la piel. Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Elsevier; p Hengge UR, Currie BJ, Jäger G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis. 2006;6: Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ. 2005;331: Maguire JH, Pollack RJ, Spielman A. Ectoparasite infestations and arthropod bites and stings. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; p

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