Hipoterapia: Otra alternativa terapéutica en la rehabilitación infantil

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1 Rehabil. integral 2009; 4 (2): Artículo de Revisión Hipoterapia: Otra alternativa terapéutica en la rehabilitación infantil JAVIERA CATALÁN L 1 y DANIELA GARCÍA P 2. ABSTRACT Hippotherapy: Another therapeutic alternative in children s rehabilitation The benefits of the horse as a therapeutic tool are known from the V century BC. Currently, there are different international organizations in charge of regulating all equine assisted activities. The International Equestrian Federation for the Disabled (FDRI) was founded to facilitate global communication among organizations and countries, within which is included Chile. The equinotherapy includes any activity carried out in a horse to promote a physical ability, cognitive, social or emotional. The hippotherapy is one of several activities that can be performed on the horse and is directed by a professional in the field of rehabilitation. In this article we made a review of the literature, both internationally and nationally for scientific evidence about the benefits of hippotherapy as a therapeutic tool, with an emphasis in children with cerebral palsy. Key words: Equinotherapy, hippotherapy, cerebral palsy. 1 Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo-Clínica Alemana. 2 Residente de Fisiatría, Hospital Clínico Universidad de Chile. Recibido: 12 septiembre 2009 Aceptado: 23 octubre 2009 Correspondencia a: Javiera Catalán L. javicatl@gmail.com RESUMEN Los beneficios del caballo como herramienta terapéutica se conocen desde el siglo V ac. En la actualidad, hay distintas organizaciones a nivel internacional que se encargan de normar todas las actividades equino- asistidas. La Federación Ecuestre Internacional de Discapacitados (FDRI), fue fundada para facilitar la comunicación mundial entre las distintas organizaciones y países, dentro de los que se incluye Chile. La equinoterapia incluye cualquier actividad realizada con caballo que promueva una habilidad física, cognitiva, social o emocional. La hipoterapia es una de las distintas actividades que se puede realizar sobre el caballo y es dirigida por un profesional del ámbito de la rehabilitación. En el presente artículo se realizó una revisión de la literatura tanto a nivel internacional como nacional buscando evidencia científica acerca de hipoterapia y sus beneficios como herramienta terapéutica, con énfasis en los niños con parálisis cerebral. Palabras clave: Equinoterapia, hipoterapia, parálisis cerebral. 93

2 J. CATALÁN L. y D. GARCÍA P. Introducción En la edad de piedra el hombre utilizaba al caballo sólo como alimento. No es hasta el siglo II AC que se encuentran datos de que el ser humano usara al caballo para montarlo y así movilizarse con más rapidez 1. Fue así como los lazos fueron estrechándose entre ambos hasta la relación de simbiosis que existe hoy en día. Si nos centramos en lo que concierne a la hipoterapia como tal, encontramos evidencia de documentación sobre los beneficios del caballo como herramienta terapéutica desde el siglo V AC. Hipócrates, el padre de la medicina, fue el primero en documentar la utilidad del caballo en rehabilitación, considerando la equitación como un ejercicio universal, es decir, beneficioso para todo tipo de pacientes 2,3. Si avanzamos en el tiempo llama la atención que el interés contemporáneo nació en los juegos olímpicos de 1953, cuando la danesa Liz Hartel ganó medalla de plata en la disciplina de adiestramiento. Lo interesante es que ella padeció de poliomielitis en 1943 y fue rehabilitada mediante equitación y entrenamiento 4. Fue a consecuencia de esto que se comenzó a estudiar en Europa los posibles beneficios de la equitación como herramienta terapéutica en la rehabilitación. En 1969 se fundó en Estados Unidos la Asociación Norteamericana de Equitación para el Discapacitado (North American Riding for the Handicapped Association, NARHA) 5. Esta organización es la encargada de normar todas las actividades equino- asistidas que se realizan en el país. Trascurridas dos décadas se establece en Canadá la Asociación Canadiense de Terapia Ecuestre (Canadian Therapeutic Riding Association, CANTRA) 6. Simultáneamente en Europa, específicamente en Bélgica, se crea la Federación Ecuestre Internacional de Discapacitados (Federation Riding for the Disabled International, FDRI), la cual facilita la comunicación mundial entre las diferentes organizaciones e individuos. Actualmente cuenta con miembros de 51 países, dentro de los que se incluyen Australia, Estados Unidos, China, Perú, y Chile, entre otros 7. Previo a adentrarnos mayormente en el objetivo de esta revisión es importante aclarar algunos conceptos. Se denomina terapia equino asistida o equinoterapia a cualquier actividad con caballo que promueve una habilidad física, cognitiva, social o emocional. Conforme a lo que estipula NAHRA, la equinoterapia incluye las siguientes actividades: hipoterapia, equitación terapéutica o monta asistida, psicoterapia equino asistida, equitación deportiva o competitiva para un jinete con discapacidad física, mental o del comportamiento 8. El término hipoterapia proviene de la palabra griega hippos, cuyo significado es caballo. Consiste en un tratamiento que se realiza sobre el caballo, dirigido por un profesional de la rehabilitación. Éste último puede ser un terapeuta ocupacional, un kinesiólogo, un fonoaudiólogo u otro 8. Durante la terapia en sí, lo primordial es utilizar el patrón de movimiento del caballo, el cual es capaz de transmitir alrededor de 110 impulsos rítmicos por minuto, generando una serie de movimientos multidimensionales en el jinete: retroversión-anteversión, ascendentedescendente, inclinaciones laterales y rotacionales 9. De este modo se ha logrado mejorar la función neuromuscular, coordinación y equilibrio de los pacientes. Se ha estipulado que el movimiento que se produce con la marcha del caballo se aproxima al que se produce en la pelvis al caminar 10. Esta herramienta se emplea siempre como parte de un programa integral de rehabilitación en que participa un equipo multidisciplinario para así alcanzar resultados funcionales óptimos. Otro término importante que hay que conocer es equitación terapéutica o monta asistida, ya que engloba un concepto distinto que el de hipoterapia. La monta terapéutica se define como cualquier actividad que se realiza montado sobre el caballo, la cual es conducida por un instructor certificado. El jinete suele tener un rol más activo en el control de la cadencia y dirección del caballo. Producto de lo anterior, habitualmente los pacientes que participan de esta actividad tienen mayor independencia funcional que aquellos que participan en hipoterapia. Esta actividad contribuye positivamente en el ámbito cognitivo, físico, emocional, social y de autoestima de los equitadores. Por este motivo, en esta disciplina adquiere mayor importancia la psiquiatría, psicología y pedagogía, 94 Rehabil. integral 2009; 4 (2): 93-99

3 HIPOTERAPIA: OTRA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN LA REHABILITACIÓN INFANTIL pues además de favorecer la función kinésica, se tratan disfunciones psicomotoras, sensoriales y sociales 8,9. La hipoterapia puede utilizarse y está indicada tanto para niños como adultos. De acuerdo a NAHRA, las condiciones patológicas que podrían beneficiarse con este tipo de terapia incluyen la anormalidad en el tono muscular, la asimetría postural, el mal control postural, la disminución en la movilidad, una alteración en el equilibrio y la coordinación, una disfunción sensoriomotriz, problemas de comunicación, de motivación, y de hiperactividad o de atención 8,9,11. Dentro de estas condiciones patológicas se pueden incluir una gran variedad de enfermedades, en las que destacan a modo de ejemplo: parálisis cerebral, accidente cerebro vascular, trastornos del espectro autista, esclerosis múltiple, lesión medular, síndrome de déficit atencional, entre otras. El objetivo de este artículo es revisar la literatura científica actual en lo que respecta a la hipoterapia como instrumento rehabilitador en niños, para así despertar el interés de los lectores por profundizar más en este tema. Hipoterapia como herramienta terapéutica Si nos centramos en los trabajos que evalúan la hipoterapia como herramienta terapéutica, destaca la escasa calidad científica de las publicaciones acerca de su utilidad en diversas patologías. Al realizar una acuciosa búsqueda acerca de hipoterapia y rehabilitación infantil es posible encontrar varios trabajos, relacionados principalmente con el tema de parálisis cerebral. La parálisis cerebral (PC) se define como un conjunto de trastornos del desarrollo que afectan el movimiento y la postura, causando limitación de la actividad. Éstos se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores de la parálisis cerebral se acompañan a menudo de trastornos sensoriales, cognitivos, de comunicación, percepción, conducta y/o por un trastorno convulsivo 12,13. En un estudio realizado por Casady et al (2004) 14, se intentó determinar si la hipoterapia tiene algún efecto en el desarrollo de la función psicomotora general de los niños con parálisis cerebral. Se realizó un estudio de cohorte única de 10 niños con PC con un rango de edad entre 2,3 y 6,8 años que participaron de una sesión de hipoterapia semanal durante 10 semanas. Se compararon los resultados previos y posteriores a la intervención utilizando el GMFM (Gross Motor Function Measure) que evalúa la función motora gruesa y el PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory). Los resultados señalaron que hay una diferencia significativa (p < 0,05) tanto en el análisis de varianza unilateral como en el test de Tukey para ambos scores (GMFM, PEDI). Los resultados permitieron concluir que la hipoterapia tenía beneficios positivos en la función motora de los niños con PC. En artículo publicado por Benda et al (2003) 15, se evaluaron los efectos de hipoterapia en la actividad muscular de los niños con PC espástica. El estudio fue realizado con un diseño caso-control en un grupo de 15 niños con PC espástica. Los niños que cumplían con los criterios de inclusión fueron aleatorizados para realizar ocho minutos de hipoterapia u ocho minutos sobre un barril estacionario sentados a horcajadas. Se utilizó electromiografía para medir la actividad muscular del tronco y grupos musculares proximales de las extremidades inferiores durante la sedestación, bipedestación y durante la marcha, antes y después de ambos tratamientos. Se realizó un score de asimetría antes y después de la intervención, en el cual se demostraba que grupos musculares tenían mayores diferencias a la electromiografía comparando con el lado contralateral. En los resultados destaca que después de hipoterapia se apreció una mejoría significativa en la actividad muscular de aquellos grupos musculares que presentaban mayor asimetría antes de la sesión. En cambio, no se observaron cambios significativos después de la sedestación a horcajadas sobre el barril estacionario. Los autores concluyeron, que ocho minutos de hipoterapia producen un efecto favorable en la simetría de la actividad muscular en niños con parálisis cerebral espástica. Este estudio proporciona algunos datos preliminares objetivos sobre los efectos del movimiento del caballo en la actividad muscular en niños con parálisis cerebral. En 1998 se realizó otro estudio para evidenciar los efectos de ocho semanas de hipoterapia en 5 niños con PC espástica. Se evalúo el gasto Rehabil. integral 2009; 4 (2):

4 J. CATALÁN L. y D. GARCÍA P. energético durante la marcha, longitud del paso, velocidad, cadencia y el rendimiento en el GMFM antes y después de la intervención. Después de la terapia todos los niños demostraron una significativa reducción en el gasto energético al caminar (X2 (r) = 7,6, p < 0,05) y un incremento significativo en algunas áreas del GMFM (X2 (r) = 7,6, p < 0,05), específicamente en las dimensiones de correr, caminar y saltar. Con el estudio se sugiere que la hipoterapia disminuye el gasto energético al caminar y las funciones motoras gruesas en los niños con PC 16. En diseño doble ciego, Sterva et al (2002) 17, estudiaron los efectos de equinoterapia en la función motora gruesa de niños con PC por medio de GMFM. Se incluyeron 17 pacientes (9 mujeres y 8 hombres, promedio edad de 9 años 10 meses) con PC de tipo diplejia espástica, cuadriplejia espástica, o hemiplejia espástica. Se realizó equinoterapia durante una hora a la semana por 18 semanas consecutivas. La medición de GMFM se realizó antes de la terapia y luego cada 6 semanas. Se observó un aumento de 7,6% (p < 0,04) en GMFM (dimensiones A-E) a las 18 semanas. La dimensión E de GMFM (caminar, correr, saltar) aumentó un 8,7% luego de 12 semanas (p < 0,02), 8,5% después de 18 semanas (p < 0,03), permaneciendo elevadas hasta 6 semanas después de finalizada la terapia. Estos resultados demuestran que la equinoterapia mejora la función motora gruesa en los niños con PC, reduciendo el grado de discapacidad. En otro ámbito, destaca el artículo que compara la efectividad de hipoterapia con la terapia tradicional en niños con trastornos de lenguaje y aprendizaje. Se evaluaron tres niños de sexo masculino de 9, 10 y 12 años realizando cuestionarios de satisfacción antes y después de la terapia tradicional e hipoterapia. Los resultados demuestran mejoría de los parámetros evaluados con ambas terapias, sin embargo, la respuesta fue considerablemente mejor con hipoterapia, adicionando beneficios motivacionales y de atención 3. Realidad nacional Si nos centramos en Chile, hay que mencionar que no fue hasta 1986 que la kinesióloga alemana Renate Bender introduce la equinoterapia en el área de rehabilitación física a nuestro país. Bender fue una pionera en el tema y logró importantes avances como la fundación en marzo de 1992 de la Sociedad Chilena de Kinesiterapia e Hipoterapia junto a otros miembros. Las primeras prácticas de hipoterapia chilena se realizaron en instalaciones del ejército y luego en la Escuela de Carabineros. En el año 1995, el Fondo Nacional de Discapacidad (FONADIS) aprobó el primer proyecto de hipoterapia para beneficiar a 40 niños chilenos. Desde entonces la equinoterapia se está impartiendo en distintos centros de Chile, formando constantemente terapeutas en las distintas regiones del país. En la actualidad los miembros de esta área están teniendo una participación activa en congresos y cursos de ámbito internacional 18. Al realizar una búsqueda sistemática queda en evidencia lo escaso de las publicaciones científicas a nivel nacional. En la Universidad de Chile es posible encontrar tesis de la Escuela de Kinesiología acerca de hipoterapia. Una de ellas, publicada en 1998 investiga acerca de las influencias de la hipoterapia en el control de tronco en niños con PC. Se realizó un estudio de casos clínicos de tipo longitudinal prospectivo de carácter pre experimental con 5 niños con PC. Se utilizó una pauta de evaluación de elementos descriptivos cualitativos y cuantitativos al inicio y al final del tratamiento. Finalmente se logró mostrar que la hipoterapia tuvo efectos positivos en 12 de los 16 parámetros evaluados en los 5 niños 19. El año 2002, Carramiña e Imperatore 20 realizaron un estudio de casos clínicos para evaluar los efectos de la marcha de 4 niños con PC tras un programa de 8 semanas de hipoterapia. El análisis de marcha se realizó mediante el uso del programa APAS del laboratorio de biomecánica de la Universidad Mayor. Se compararon los resultados antes y después de la intervención de los pacientes, obteniendo diversos efectos. Dentro de las proyecciones se incentivan futuras investigaciones con mayor número de pacientes. El 2006 integrantes del Centro de Rehabilitación Integral de Carabineros de Chile (CRICAR) presentaron en el Congreso Chileno de Pediatría del 2007 el trabajo titulado: Hipoterapia y neurorehabilitación un cambio en 96 Rehabil. integral 2009; 4 (2): 93-99

5 HIPOTERAPIA: OTRA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN LA REHABILITACIÓN INFANTIL Figura 1. la vida de la familia de carabineros de Chile. Mediante observación clínica describen logros cualitativos fundamentalmente en control postural, estado de alerta y comunicación de los niños, además de un fuerte impacto a nivel familiar debido al estado de relajación que se logra en los niños y al intercambio de experiencias entre padres 21. En otro ámbito, destaca el artículo publicado por Manzo el , el cual explica algunos temas prácticos al momento de indicar hipoterapia. Actualmente en Chile hay muchos lugares donde se imparte esta actividad, pero es necesario tomar en consideración algunos aspectos. La manera más adecuada y responsable de trabajar con este tipo de pacientes, es con personas formadas en centros reconocidos para la enseñanza de equinoterapia. Previo a la incorporación es importante que el paciente sea evaluado por un médico para tomar en consideración las posibles contraindicaciones y solicitar una orientación precisa acerca del tipo de tratamiento que necesita. Además es primordial verificar la acreditación de los especialistas y que el entorno donde se desarrollará la terapia sea adecuado y seguro. El caballo juega un rol central, por lo que es fundamental asegurarse que los equinos con los que se trabajará sean adecuados para la terapia. Estos deben tener características físicas apropiadas y estar adiestrados por un instructor de equitación terapéutica, acreditado para ejercer como profesional de la equitación en un equipo multidisciplinario. También se encontró otro artículo en los Figura 2. Archivos de Medicina Veterinaria publicado el 2006, en el cual se realizó una descripción de ciertas variables conformacionales y biocinemáticas básicas, al paso guiado a mano, en 16 yeguas de la raza caballo fino chilote. Se obtuvieron una serie de resultados y variables dentro de las que destacan las curvas de movimiento para cada articulación durante un ciclo completo de la marcha además de los rangos articulares. Se puede concluir que el caballo fino chilote presenta ciertas características conformacionales y de movimiento que lo hacen apto para el trabajo en hipoterapia 23. Discusión La información existente en la literatura acerca de equinoterapia o hipoterapia como herramienta terapéutica es amplia y variada, sin embargo, no es sencillo disponer de estudios que cuenten con mediciones objetivas de los efectos y beneficios terapéuticos de dicha actividad. Por otro lado, la mayoría de los trabajos carecen de números muestrales de tamaño significativo y Rehabil. integral 2009; 4 (2):

6 J. CATALÁN L. y D. GARCÍA P. en la mayoría de ellos se sugiere realizar futuros estudios con un mayor número de participantes. En general, la mayor parte de la evidencia encontrada en rehabilitación infantil está enfocada a parálisis cerebral y es difícil encontrar publicaciones serias acerca de otras patologías. Por otro lado, en la mayoría de los estudios no se evaluó la repercusión en el tiempo, a excepción de la publicación realizada por Sterba et al (2007). En la búsqueda se obtuvieron algunas investigaciones que se referían a otras patologías o efectos, pero no fueron incluidas en esta revisión, ya que se limitaban a parámetros cualitativos, por lo tanto de difícil objetivación. De acuerdo a los estudios revisados en esta publicación, los efectos de la hipoterapia se basan principalmente en lograr una recuperación significativa de la función motora gruesa, activación de grupos musculares específicos, mejorar el gasto energético, lograr beneficios motivacionales y de atención. Todos ellos se traducen finalmente en una reducción en el grado de discapacidad. También se puede concluir que en la actualidad la hipoterapia está teniendo un rol cada vez mayor como herramienta terapéutica coadyuvante en niños con distintas enfermedades, tanto físicas, como neurológicas, mentales o sociales. Hay evidencia que apoya está actividad como terapia con resultados favorables en diversas patologías, donde se incluye la PC, trastorno del lenguaje y aprendizaje, autismo, entre otras. Sin embargo, hacen falta estudios con mayor número de pacientes y a largo plazo que logren evidenciar los múltiples beneficios de esta actividad. Es importante destacar que el médico tiene un rol importante en la indicación de esta terapia y en orientar a los pacientes en elegir un lugar y terapeuta con certificación para que esta sea llevada a cabo de manera adecuada. Por último, se desea recalcar que la hipoterapia tiene un carácter lúdico muy importante. Es por esto que no sólo es una terapia bien tolerada, sino que también muy placentera para los niños que la realizan. Dentro de la rehabilitación, y especialmente cuando se trabaja con la población pediátrica, la cooperación y entusiasmo del paciente es primordial. Con la hipoterapia se puede obtener fácilmente lo anterior, lo que la convierte en una muy buena herramienta terapéutica que debiese ser considerada dentro del tratamiento multidisciplinario que deben recibir los niños que padecen de alguna discapacidad. Agradecimientos En especial quisiéramos agradecer a Carlos Castro Vergara (presidente comisión paraecuestre de la Federación Ecuestre de Chile) y José Miguel Manzo Ruiz (presidente del Club de Equitación Terapéutica Concepción), por su colaboración en la recopilación de información y fotografías para este artículo. Referencias 1.- Battaglia G. Historia del caballo. Disponible en: [consultado el 1 de julio de 2009]. 2.- Riede D. The relationship between man and horse with reference to medicine throughout the ages. People- Animals-Environment 1987; 5: Macauley B, Gutierrez K. The effectiveness of hippotherapy for children with language-learning disabilities. Communication Disorders Quarterly 2004; 25: Rolandelli P, Dunst C. Influences of hippotherapy on the motor and social-emotional behavior of young children with disabilities. Bridges 2003; 1: American Hippotherapy Association. Disponible en: [consultado el 5 de Junio de 2009]. 6.- Canadian Therapeutic Riding Association. Disponible en: [consultado el 5 de Junio de 2009]. 7.- Federation Riding for the Disabled International. Disponible en: [ consultado el 2 de Agosto de 2009]. 8.- American Hippotherapy Association. Disponible en: hpot_tool.htm, [consultado el 2 de Agosto del 2009]. 9.- Meregillano G. Hippotherapy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2004; 15: Snider L, Korner-Bitensky N, Kammann C, Warner S, Saleh M. Horseback riding as therapy for children with cerebral palsy: is there evidence of its effectiveness? Phys Occup Ther Pediatr 2007; 27: Sterba JA. Does horseback riding therapy or therapistdirected hippotherapy rehabilitate children with cerebral 98 Rehabil. integral 2009; 4 (2): 93-99

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