Dirección de Asesoría Jurídica y Contratación

Transcripción

1 R.D. 625/2014, DE 18 DE JULIO, POR EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR IT EN LOS PRIMEROS 365 DÍAS DE DURACIÓN

2 ÍNDICE 1 OBJETIVOS Y NOVEDADES 2 ESTRUCTURA DEL RD 625/2014, de 18 de julio 3 AMBITO DE APLICACION 4 DECLARACION MEDICAS DE BAJA Y DE CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT 5 NORMAS RELATIVAS A LA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE DE LA IT 6 INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL 7 DECLARACIONES MEDICAS DE ALTA EN PROCESOS DE IT

3 ÍNDICE 8 PROPUESTAS DE ALTA POR LAS MUTUAS EN PROCESOS DERIVADOS DE CC 9 TRAMITACIÓN PARTES MÉDICOS Y EXPEDICIÓN DE ALTAS POR EL INSS O ISM 10 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA PRESTACION ECONOMICA Y DE LAS SITUACIONES DE IT 11 REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MEDICO 12 COOPERACION Y COORDINACION 13 DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIA

4 1 OBJETIVOS DEL REAL DECRETO 625/2014 AHORRA TRÁMITES BUROCRÁTICOS ADAPTANDO LA EXPEDICIÓN DE PARTES MÉDICOS A TIPOS DE PATOLOGÍAS. Protocolos de temporalidad. INCREMENTAR MECANISMOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PRESTACIONES, ESPECIALMENTE IT. Evitar el absentismo injustificado y otras prácticas abusivas. Equilibrio entre control del fraude y protección del trabajador impedido. POTENCIAR LOS MECANISMOS DE COLABORACIÓN Y LAS POSIBILIDADES DE CONTROL INSS MUTUAS. ADAPTACIÓN A LA ERA DE LAS COMUNICACIONES POR VÍA ELECTRÓNICA.

5 1 NOVEDADES DEL REAL DECRETO 625/ Las propuestas de alta instadas por las MUTUAS en procedimientos de CC, no resueltas y notificadas en 5 días por la Inspección del SPS, podrán trasladarse por las MUTUAS con pruebas e informes al INSS-ISM con la finalidad de que en 4 días resuelvan. (Plazos transitorios hasta 28 1 de marzo febrero de de 2015: y y 8 días. DT 2ª). No se materializa el silencio positivo recogido en los dos primeros borradores. 2. Se posibilita al INSS, ISM y a las MUTUAS a realizar actividades de comprobación de la procedencia del mantenimiento de la baja de CC desde el primer día, facilitando el acceso de los médicos de las MUTUAS a los informes, pruebas y diagnósticos. 3. Incomparecencia al reconocimiento por Inspección Médica del INSS, ISM, MUTUA (CC), supondrá suspensión cautelar del subsidio y dará lugar a la extinción si no se justifica la misma en 10 días. 4. Introduce el concepto de duración óptima de los procesos de I.T. en base a diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. Protocolos de temporalidad. 5. Procedimiento administrativo de determinación de contingencia de los procesos de IT: regulado el procedimiento mediante la introducción de un nuevo artículo 6 en el RD 1430/2009 (Disposición Final 3ª), hasta hoy regulado mediante RD 1300/1995.

6 1 NOVEDADES DEL REAL DECRETO 625/ Se modifican los plazos del procedimiento de revisión de alta médica regulados en art. 4 del RD 1430/2009, el trabajador tendrá 10 días (antes 4) para iniciarlo y la MUTUA tendrá 4 días (antes 2) para aportar los antecedentes al INSS/ISM desde que le comunican el inicio del procedimiento especial de revisión. (Disposición Final 3ª). 7. Agotados los 365 días de IT, las Mutuas dejan de emitir partes de confirmación y comunican al interesado en el último reconocimiento médico que el control de la IT pasa al INSS o al ISM. 8. Se habilita legalmente a las Mutuas para acceder a informes complementarios y pruebas diagnósticas que formen parte del proceso de IT, (no a la HC). 9. Se aprobarán nuevos modelos de partes médicos de baja de IT para su transmisión telemática. En los partes de baja se introducirá un Código Nacional de Ocupación que posibilitará realizar estudios estadísticos a nivel internacional. 10. El INSS facilitará a la TGSS los datos de procesos de IT necesarios para realizar las liquidaciones de cuotas (Proyecto CRETA). 11. Se regulan plazos obligatorios de transmisión de partes por parte del INSS y de los Inspectores médicos a las MUTUAS: inmediatamente o el primer día hábil siguiente.

7 1 NOVEDADES DEL REAL DECRETO 625/ Posibilidad de alta médica tanto en CP como en CC con continuación de tratamiento para el trabajador reincorporado si se considera conveniente por parte del facultativo. 13. Cuando el empresario abone a un trabajador la prestación de IT en pago delegado sin haberse compensado el importe podrá solicitar ante el INSS o la MUTUA el reintegro de las cantidades abonadas al trabajador. 14. Cuando el parte médico de ALTA sea expedido por INSPECTOR MÉDICO adscrito al INSS o al ISM, trasladarán inmediatamente, en todo caso el primer día hábil siguiente, copia a SPS o MUTUA para dictar ACUERDO de EXTINCIÓN DEL DERECHO por causa del alta, motivos, efectos, y notificarlo a la EMPRESA, entregando copia al TRABAJADOR comunicándole la obligación de incorporarse al trabajo al día siguiente de la expedición. (TRLGSS 1/1994, 20 de junio). 15. Las reclamaciones dirigidas a las MUTUAS se remitirán con informe y opinión sobre la misma a la DGOSS vía telemática para su resolución. 16. En el plazo máximo de tres meses siguientes a la entrada en vigor se establecerán las medidas necesarias al objeto de que las MUTUAS puedan comunicarse por vía informática con el INSS/ISM.

8 2 ESTRUCTURA DEL R.D. 625 /2014 Art. 1: Ámbito de Aplicación. Art. 2: Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los proceso de IT. Art. 3: Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal. Art. 4: Informes complementarios y de control. Art. 5: Declaraciones médicas de alta en los procesos de IT. Art. 6: Propuestas de alta médica formuladas por las mutuas en los procesos derivados de CC. Art. 7: Tramitación de los partes médicos y expedición de altas médicas por el INSS o el ISM. Art. 8: Seguimiento y control de la prestación económica y de las situaciones de IT. Art. 9: Requerimientos a los trabajadores para reconocimiento médico. Art. 10: Cooperación y coordinación.

9 2 ESTRUCTURA DEL R.D. 625 / Disposiciones adicionales: remisión de datos por las MUTUAS, facultativos e inspectores del ISM, adaptación de los sistemas informáticos de las MUTUAS, la referencia a SPS se extiende al INGS. 2 Disposiciones transitorias: partes IT, modifica plazos propuesta de alta art. 6 los primeros seis meses desde la entrada en vigor del RD. Disposiciones derogatoria única. Deroga expresamente el RD 575/1997, de 18 de abril. 8 Disposición finales. Reglamento sobre colaboración de las MATEPSS de la Seguridad Social: art. 16. Documentación y libros de reclamaciones: las reclamaciones con motivo de deficiencias en la gestión de las mismas se dirigirán a la DGOSS. Dispondrán de libros de reclamaciones en sus centros. RD 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social por maternidad, paternidad, : presunción ingreso cotizaciones de dos meses previos y mes del hecho causante, siempre que se acredite el periodo mínimo de cotización. Aligeran los supuestos de emisión informes a emitir por médico del SPS en caso de maternidad. RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT. Cambio de plazos revisión alta. Nuevo art. 6 Procedimiento determinación contingencia y art. 7 Prolongación efectos IT y agotamiento.

10 2 ESTRUCTURA DEL R.D. 625 / Disposición finales. RD 1630/2011, de 14 de noviembre, prestación servicios sanitarios y recuperaciones por las MATEPSS: los Convenios de colaboración con las Administraciones Públicas se someterán a aprobación por parte de la DGOSS. Acceso a la documentación clínica por parte de los médicos del ISM. Título competencial Facultades de aplicación y desarrollo Entrada en vigor: 1 de septiembre de 2014.

11 3 AMBITO DE APLICACIÓN RD 625/2014 Ámbito de Aplicación RD 625/2014 PROCESOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL, CUALQUIERA QUE SEA LA CONTINGENCIA. DURACIÓN MÁXIMA DEL PROCESO DE IT DE 365 DÍAS. TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y POR CUENTA AJENA. INCLUIDO EN CUALQUIER SISTEMA INTEGRANTE DE LA SEGURIDAD SOCIAL. EXCLUSIÓN: FUERZAS ARMADAS, FUNCIONARIOS CIVILES DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO Y PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA. Artículo 1 RD 625/2014, de 18 de junio

12 4 DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT NOVEDADES ART. 2 RD 625/2014 Se vincula expresamente el parte de baja con la ocupación del trabajador a través de protocolos de temporalidad que se materializan en tablas de duración media: según diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. (Antes tablas de duración estándar por patología). Envío por vía telemática al INSS por parte del SPS y las MUTUAS de los datos personales del trabajador, datos obligatorios, etc. El INSS centraliza los datos de todos los procesos de IT que remite a MUTUAS y al ISM para sus trabajadores protegidos. Nuevo sistema de partes médicos basado en cuatro grupos de procesos de IT derivados de cualquier contingencia según la duración. Emisión de parte de baja y de alta el mismo día en los procesos de duración inferiores a 5 días naturales. La fecha de alta podrá ser la misma que la de baja o cualquiera de los 3 días naturales siguientes. El trabajador podrá solicitar reconocimiento médico el día del alta y el facultativo confirmar baja. Artículo 2 RD 625/2014, de 18 de julio

13 Datos obligatorios 4 DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT PROCEDIMIENTO BAJA Y CONFIRMACIÓN RECONOCIMIENTO MÉDICO PARTE DE BAJA SPS/MUTUAS INSS MUTUAS/ ISM - El médico requerirá al trabajador los datos necesarios para precisar patología y posible incapacidad para realizar su trabajo. - Servicio Público Salud emite parte baja y confirmación de AT y CC. - AT/EP: MATEPSS emite el parte de baja y confirmación de sus trabajadores protegidos. Datos personales Fecha baja Contingencia Código diagnóstico Código nacional ocupación Duración probable Recaída? Próximo reconocimiento Modelo permita gestión informatizada. Disp. Transitoria 1. Los partes se ajustarán a 4 grupos de procesos: - < 5 días días días - 61 o más Los facultativos dispondrán de tablas de duración óptimas. 1er día hábil De manera inmediata y en todo caso el primer día hábil siguiente a su recepción, transmitirá los partes de baja y de confirmación por contingencia común relativos a los trabajadores respecto a los que gestionen la IT. Artículo 2 RD 625/2014, de 18 de julio

14 4 DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT GRUPOS DE PROCESOS EN FUNCIÓN DE SU DURACIÓN < 5 días 5-30 días días 61 días Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA Y ALTA en un acto médico. Trabajador podrá solicitar en ese plazo su reconocimiento y el facultativo confirmar baja. Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en 7 días. Alta o confirmación. Sucesivos 14 d naturales. Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en 7 días. Alta o confirmación. Sucesivos 28 d naturales. Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en 14 d naturales. Alta o confirmación. Sucesivos 35 d naturales. El médico expedirá parte de alta cuando considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral. La modificación/actualización del diagnóstico dará lugar a parte de confirmación incluyendo duración estimada y los siguientes partes se emitirán en función de ésta. Se pondrán a disposición de los facultativos tablas de duración óptima. Artículo 2.3 RD 625/2014, de 18 de julio

15 5 NORMAS RELATIVAS A DETERMINACIÓN CONTINGENCIA CAUSANTE DE LA IT 1. El SPS, ISM o las MUTUAS, que hayan emitido parte de baja podrán instar ante el INSS revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento del art. 6 RD 1430/2009 de 11 de septiembre que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT. 2. Previo reconocimiento y en su caso pruebas que correspondan el facultativo de la MUTUA podrá inicialmente considerar la patología de CC y remitir al trabajador al SPS (sin perjuicio de dispensarle asistencia en caso de urgencia o riesgo vital). Le entregará informe describiendo patología, tratamiento y motivos que justifican la contingencia como común, además de los informes realizados. 3. Si el SPS ratifica la baja por CC el trabajador podrá discrepar e iniciar ante el INSS el procedimiento de determinación de contingencia del art. 6, RD 1430/2009. Igualmente el médico del SPS podrá iniciar el mencionado procedimiento en caso de discrepar de la determinación de contingencia dada por la Mutua. 4. La resolución que se dicte establecerá el carácter de CC o CP de la contingencia y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas y a la prestación de asistencia sanitaria en su caso. Artículo 3 RD 625/2014, de 18 de julio

16 6 INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL NOVEDADES ART. 4 RD 625/2014 En procesos gestionados por el SPS Se homologan los plazos de los informes complementarios. Accesibilidad: se contemplan los informes médicos como parte del proceso de IT, permitiendo el acceso a los inspectores médicos del SPS y a las entidades gestoras así como a los facultativos de las Mutuas. Artículo 4 RD 625/2014, de 18 de julio

17 6 INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL PROCESOS IT DERIVADOS DE CC Y CP GESTIONADOS POR SERVICIO PÚBLICO SALUD PROCESOS DE IT > 30 DÍAS ACCESIBILIDAD INFORMES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS Acompañará al 2º parte de confirmación de baja: dolencias, tratamiento, pruebas, evolución, etc. Para bajas inicialmente 30 días que los superen el informe complementario acompañará al parte de confirmación de baja que se emita superados los 30 días naturales. Actualización: cada 2 partes de confirmación de baja posteriores. INFORMES CONTROL INCAPACIDAD Trimestralmente a contar desde el inicio de la baja médica: la Inspección Médica del SPS o el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica. Contenido: se pronuncia sobre todos los extremos que justifiquen mantener el proceso de IT. QUIÉN?: Inspectores médicos del INSS, del ISM y los facultativos d MATEPSS respecto a procesos de IT por CC. QUÉ?: Todos los informes forman parte del proceso de IT: - Informes médicos complementarios. - Informes de control. - Actualizaciones. - Pruebas médicas. NOTA: Los Inspectores médicos SPS, INSS o ISM accederán vía telemática a la documentación clínica de atención primaria y especializada (HC). Artículo 4 RD 625/2014, de 18 de julio

18 7 DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT NOVEDADES ART. 5 RD 625/2014 Los partes de alta serán extendidos además de por los facultativos del SPS o de las Mutuas (CP) por los INSPECTORES MEDICOS DEL INSS/ISM. Agotado el plazo de 365 días el SPS o el facultativo de la Mutuas (CP), en lugar de emitir parte de alta comunicarán al trabajador en el último reconocimiento que el control del proceso pasa a la competencia del INSS o del ISM y dejarán de emitir partes de confirmación de baja. Artículo 5 RD 625/2014, de 18 de julio

19 7 DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT 1. PARTE DE ALTA CONTINGENCIA COMÚN Médico o Inspector Trabajador Tras el reconocimiento médico por parte de : Médico del SPS. Inspectores: SPS, INSS o ISM. PARTE ALTA Causa. Código Diagnóstico. Fecha baja inicial. Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta. El SPS podrá seguir prestando asistencia al trabajador. PLAZO: Inmediatamente o siguiente día hábil MUTUAS para sus trabajadores protegidos y ésta se dirigirá a la EMPRESA indicando: extinción, causa y fecha efecto. Artículo 5.1 RD 625/2014, de 18 de julio

20 7 DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT 2. PARTE DE ALTA CONTINGENCIAS PROFESIONALES Médico o Inspector Trabajador 365 días Médico del SPS. Médico MUTUAS. Inspectores: INSS o ISM. Causa. PARTE ALTA Código Diagnóstico. Fecha baja inicial. Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta. Se podrá seguir prestando asistencia al trabajador. Médico de SPS o de MUTUAS: con último parte médico de confirmación antes de los 365 días comunicarán durante reconocimiento al trabajador que control de IT pasa la INSS o ISM (128.1 LGSS). Dejarán de emitir partes de confirmación. SPS comunica al INSS inmediatamente o el primer día hábil siguiente. Artículo 5.2 y 3 RD 625/2014, de 18 de julio

21 8 PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC MEDICO MUTUAS UNIDADES INSPECCIÓN SPS 11 DÍAS 5 DÍAS MUTUAS DT 2ª: PLAZOS Primeros 6 meses - Examina partes, informes actuaciones de control y seguimiento. - Si considera que el trabajador puede no estar impedido emite (acompañada de informes y pruebas): Propuesta Alta Novedad: Comunican envío propuesta al trabajador. FACULTATIVOS del SPS responsables emitir los partes: a) PARTE ALTA: admite propuesta. b) CONFIRMA BAJA: informe. c) NO RESPUESTA LA INSPECCIÓN DECIDE: - CONFIRMAR BAJA. - ACORDAR ALTA. Comunica efectiva e inmediatamente. - Se envía la actuación realizada junto con informes emitidos por facultativo SPS. MUTUA: SILENCIO 5 DÍAS PODRÁ solicitar el alta al INSS o al ISM. (Disp. Adicional Quincuag2ª LGSS). 11 DÍAS 8 DÍAS INSS/ISM 4 DÍAS 1 día comunicar. Artículo 6 RD 625/2014, de 18 de julio

22 8 PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC GARANTÍA FUNCIONAMIENTO El INSS/ISM realizarán seguimiento del nuevo procedimiento de gestión y control de los procesos por IT. Analizarán el grado de motivación clínica de las propuestas de alta y de respuesta de la inspección médica de los servicios públicos de salud o del INGS, así como el grado de cumplimiento de los plazos. En caso de retrasos significativos: medidas adicionales para asegurar la celeridad del procedimiento. Artículo 6.3 pfo. 2. RD 625/2014, de 18 de julio

23 9 TRAMITACION PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM TRAMITACIÓN PARTE BAJA Y CONFIRMACIÓN/ALTA MÉDICO (SPS/ MUTUA) TRABAJADOR EMPRESA INSS ISM MUTUA 2 Copias Partes Alta, Baja o confirmación 2 Copias Partes Baja 2 Copias Partes Alta 3 DÍAS 24 HORAS 1 Copia Parte Baja PARTE CUMPLIMENTADO 1 Copia Parte Alta 3 DÍAS TELEMÁTICAMENTE 1 DÍA 1 Copia Parte SPS/ MUTUA Nota: a Entidad Gestora o Mutua si fin contrato. Copia Parte Artículo 7.1 y 3 RD 625/2014, de 18 de julio

24 9 TRAMITACION PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM El INSS facilitará a la TGSS siempre que lo precise los datos de los trabajadores en situación de IT con el fin de facilitar la liquidación de cuotas que se compense si procede con las cantidades satisfechas a los trabajadores en el pago por delegación de la prestación. (CRETA). Cuando el empresario abone a un trabajador la prestación de IT en pago delegado sin haberse compensado el importe podrá solicitar ante el INSS o la Mutua el reintegro de las cantidades abonadas al trabajador. El incumplimiento por el empresario de la obligación de remitir al INSS el parte cumplimentado = infracciones art Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, aprobado por el RDL 5/2000, de 4 de agosto. La no remisión al INSS de los partes médicos podrá dar lugar a que el Ministerio de Empleo y Seguridad Social a propuesta de la Entidad Gestora o de la Mutua, deje en suspenso la colaboración obligatoria de la empresa en el pago delegado de las prestaciones económicas por IT. Se dará traslado de la suspensión a la TGSS y a la Entidad Gestora o Mutua. Cuando el parte médico de ALTA sea expedido por INSPECTOR MÉDICO adscrito al INSS o al ISM, trasladarán inmediatamente, en todo caso el primer día hábil siguiente, copia a SPS o MUTUA para dictar acuerdo de EXTINCIÓN DEL DERECHO por causa del alta, motivos, efectos y lo notifique a la EMPRESA, entregando copia al TRABAJADOR comunicándole la obligación de incorporarse al trabajo el día siguiente al de la expedición. (TRLGSS 1/1994, 20 de junio). Artículo 7.3 y 5 RD 625/2014, de 18 de julio

25 9 TRAMITACION PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM Cuando el parte médico de ALTA sea expedidos por INSPECTOR MÉDICO adscrito al INSS o al ISM durante 180 días naturales siguientes serán estas entidades las únicas competentes para emitir una nueva baja médica por la misma o similar patología. Artículo 7.6 RD 625/2014, de 18 de julio

26 10 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PRESTACIÓN ECONÓMICA Y SITUACIONES IT QUIÉN? El, el, las MUTUAS ejercerán control y seguimiento de la prestación económica de la IT, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del momento en que se expida el parte médico de baja, CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA. (ANTES 16º DÍA) CÓMO? Facultativos se basarán en los datos de partes médicos de baja, confirmación, datos del reconocimiento médico y otros informes complementarios realizados durante el proceso. Se garantizará el acceso a los informes, pruebas y diagnósticos relativos a la situación de IT. Los inspectores del INSS y del ISM podrán por vía telemática acceder a la HC informatizada. Tablas de duración óptimas, tipificadas para los distintos procesos patológicos y tablas sobre el grado de incidencia de dichos procesos en las ocupaciones laborales a disposición de facultativos. Tratamiento datos ajustado a LOPD, solo para fin de control IT y control interno, acceso a lo estrictamente necesario para personal no sanitario. Obligación de implantación medidas seguridad LOPD y cifrado datos, cumplimiento deber secreto y secreto profesional. La IGSS podrá acceder a los datos relativos a las situaciones de IT para ejercer sus funciones. Artículo 8 RD 625/2014, de 18 de julio

27 11 REQUERIMIENTOS A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO o o o o El INSS y el ISM, podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos por sus inspectores médicos. También las MUTUAS respecto a trabajadores en situación de IT por CC protegidos, para ser reconocidos por sus facultativos. CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA. Siempre respetando LOPD, Ley autonomía paciente, así como derecho intimidad y dignidad trabajadores. Citación: mínimo antelación 4 días hábiles, informará al trabajador de que si NO acude SUSPENSIÓN CAUTELAR de la prestación económica y si no justifica falta en 10 días hábiles EXTINCIÓN DEL DERECHO. Si el trabajador justifica antes de la fecha o el mismo día se fijará fecha posterior con la misma antelación. NO ACUDE AL RRMM DIRECTOR PROVINCIAL RESOLUCIÓN: SUSPENSIÓN CAUTELAR SUBSIDIO desde día siguiente. Se comunica inmediatamente trabajador y 10 días hábiles para justificar. EMPRESA TGSS MUTUAS idéntico procedimiento: acuerdo de suspensión cautelar y comunicación al interesado. El inspector del INSS o del ISM podrá expedir ALTA MÉDICA POR INCOMPARECENCIA. 1. INCOMPARECENCIA JUSTIFICADA* DEJA SIN EFECTO SUSPENSIÓN. Nueva resolución o acuerdo dejando sin efecto suspensión. - *Informe médico SPS dispensando de asistencia. - *Cuando plazo cita < 4 días hab. - *Otra causa suficiente. 2. INCOMPARECENCIA NO JUSTIFICADA: Resolución/acuerdo extinción derecho, efecto desde día siguiente a suspensión. Artículo 9 RD 625/2014, de 18 de julio

28 11 REQUERIMIENTOS A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO En el caso de que el acuerdo de suspensión del subsidio quede sin efecto, se efectuará el PAGO DIRECTO de las prestaciones devengadas durante el periodo de suspensión por la Entidad gestora o Mutua en el plazo de 15 DÍAS siguientes a la fecha en que se dicte resolución o acuerdo. Se comunicará a EMPRESA y TGSS incluyendo fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa. Artículo 9 RD 625/2014, de 18 de julio

29 12 COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN INSS MUTUAS ACUERDOS ISM Los acuerdos o convenios de los que sean parte las MUTUAS requerirán AUTORIZACIÓN de la DGOSS. Respeto LOPD. SPS CCAA DESARROLLADOS MEDIANTE CONVENIOS INGS Se creará mecanismos entre INSS y MUTUAS para coordinar actuaciones de acuerdo con sus competencias, sin perjuicio de las que ostenta la DGOSS sobre las MUTUAS. Artículo 10 RD 625/2014, de 18 de julio

30 13 DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIAS 4 Disposiciones adicionales: 1. Remisión de datos por las Mutuas: Obligación de las Mutuas de remitir datos e información solicitada por la DGOSS en el marco de sus funciones de dirección y tutela, con el fin de conocer las actuaciones desarrolladas y evaluar su eficacia. 2. Facultativos o inspectores médicos del ISM: Se equiparan a los facultativos o inspectores del SPS, cuando ejerzan sus funciones por no haberse transferido la competencia de asistencia sanitaria a la CCAA. 3. Adaptación a las Mutuas de los sistemas informáticos: en el plazo máximo de 3 meses siguientes a la entrada en vigor del RD para su comunicación por vía informática con el INSS y el ISM. En el mismo plazo se iniciarán actuaciones para cumplir lo estipulado en el 16.2 del Reglamento sobre colaboración. (Reclamaciones) 4. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria: las referencias a los SPS que se contienen en este RD han de entenderse también realizadas al INGS, entidad gestora a quien le corresponde la gestión de las prestaciones sanitarias en Ceuta y Melilla. 2 Disposiciones transitorias: 1. Partes médicos de IT: Mientras no se aprueben los nuevos modelos mantendrán su validez los actualmente vigentes que se tramitarán conforme a la normativa anterior. Igualmente las resoluciones del 7.2 del RD 1430/2009 mientras no se implante la remisión informática a las empresas se adelantarán por correo electrónico.

31 13 DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIAS 2. Plazos para tramitación de propuestas de alta médica formuladas por las Mutuas en los procesos derivados de CC: Durante los primeros seis meses desde la entrada en vigor de este RD, el plazo de 5 días del art. 6.2 será de 11 y el plazo de 5 y 4 días establecido en el artículo 6.3 será de 11 y 8 días. Disposición derogatoria única: RD 575/1997 de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por IT. Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este RD. 8 Disposición finales. 1. Reglamento sobre colaboración de las MATEPSS de la Seguridad Social: art. 16. Documentación y libros de reclamaciones: 1.Las mutuas deben conservar por un mínimo de 5 años la documentación relativa a prestaciones, contabilidad, justificación de ingresos y gastos y la derivada de la gestión que realizan. 2. Los beneficiarios podrán formular reclamaciones ante la DGOSS con motivo de deficiencias en la gestión. Las Dispondrán de libros de reclamaciones en todos sus centros. Las reclamaciones que se formulen serán remitidas a la DGOSS en plazo máximo de 10 días adjuntando informe de la entidad sobre hechos y circunstancias en la que se fundamenta. Igualmente podrán formular sus quejas a la DGOSS a través de sede electrónica, etc. 2. RD 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social por maternidad, paternidad, : presunción ingreso cotizaciones de dos meses previos y mes del hecho causante, siempre que se acredite el periodo mínimo de cotización. Aligeran los supuestos de emisión informes a emitir por médico del SPS en caso de maternidad.

32 13 DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIAS 3. RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT. Cambio de plazos revisión alta. - Art. 4.2 y 4: modifica plazos para iniciar el procedimiento de revisión del alta médica por parte del trabajador: 10 días (antes 4), la MUTUA tendrá 4 días (antes 2) para aportar los antecedentes al INSS/ISM desde que el comunican el inicio del procedimiento especial de revisión. - Nuevo art. 6: Procedimiento determinación contingencia. - Nuevo art. 7: Prolongación efectos IT y agotamiento: en los supuestos del art. 131 bis 2, pfo. 2 LGSS (545 días), el órgano competente para evaluar, calificar y revisar la situación de IT determinará la conveniencia de NO proceder de inmediato a calificar la IP, según la situación clínica del interesado y su capacidad laboral. El Director Provincial recibida la propuesta y previa audiencia en su caso de la Mutua (7 días hábiles) dictará RESOLUCIÓN EXPRESA demorando la calificación, que no podrá sobrepasar los 730 días naturales. El resultado de la resolución por vía telemática se remite a la empresa. 4. RD 1630/2011, de 14 de noviembre, prestación servicios sanitarios y recuperaciones por las MATEPSS: los Convenios de colaboración con las Administraciones Públicas se someterán a aprobación por parte de la DGOSS previamente a su suscripción, igual que modificaciones y rescisiones. 5. Acceso a la documentación clínica por parte de los médicos del ISM: accederán a la documentación clínica de atención primaria y especializada. 6. Entrada en vigor el día primero del segundo mes siguiente al de su publicación en el BOE: 1 de septiembre.

33 13 NORMAS ESPECIALES BAJA Y CONFIRMACIÓN BAJA EN IT CP Disposición Final 3º NUEVO ART 6 RD 1430/ PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA EN PROCESOS DE IT: 1. INICIO: desde la emisión del parte de baja. 2. QUIÉN: 1. INSS de oficio, por petición motivada de la Inspección de Trabajo de la Seguridad Social o del Servicio Público de Salud o a propuesta del ISM. 2. Trabajador o su representante legal. 3. MUTUAS o empresas colaboradoras (si les afecta directamente). Se acompañará de la documentación necesaria (informes, pruebas). 2. INSS comunica el inicio al SPS, MUTUA, empresa colaboradora, plazo de 4 días hábiles para aportar antecedentes, motivos de la determinación de la contingencia. Igualmente se comunica al trabajador y plazo de 10 días hábiles para presentar la documentación y alegaciones que considere. 3. SPS abonará prestaciones de IT si la baja se determina como CC hasta que se emita resolución. Si la resolución califica como CP la MUTUA abonará la diferencia al interesado y reintegrará las prestaciones abonadas y la asistencia sanitaria a la entidad gestora o al SPS respectivamente. Si de AT pasa a CC y la protección la presta una Mutua igualmente procede el reintegro de prestaciones y asistencia sanitaria. Si la Mutua protege ambas contingencias compensará cuentas. 4. EVI emite informe para Dirección provincial de INSS pronunciándose en 15 días hábiles desde que recibe la documentación o se agotan los plazos y se determina contingencia, efectos en caso de darse ambas y responsable de las prestaciones. Se comunica al interesado, empresa, entidad colaboradora y SPS a poder ser por medios telemáticos. Se consideran resoluciones de reclamación previa. Artículo 3 RD

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