II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

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1 1 II. NARIZ Y SENOS PARANASALES Capítulo 64 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LOS TUMORES DE SENOS. ABORDAJES DE LA BASE DE CRÁNEO ANTERIOR A. Coca Pelaz, F. López Álvarez, C. Suárez Nieto Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Central de Asturias 1. INTRODUCCIÓN Los tumores malignos nasosinusales comprenden aproximadamente el 3% de los tumores malignos que se originan en las vías aerodigestivas superiores. Suelen aparecer durante la quinta a séptima décadas y afectan a los varones con el doble de frecuencia que a las mujeres. Aproximadamente el 40-60% de los tumores que se originan en el área nasosinusal lo hacen en el seno maxilar, el 20-40% en el seno etmoidal, alrededor del 10-20% en las fosas nasales (septum, cornete inferior, suelo y vestíbulo) y un 2-3% en los senos frontal y esfenoidal. La etiología de los tumores nasosinusales se relaciona con exposición a ciertos contaminantes como el níquel y el cromo, el contacto con el polvo de la madera (fundamentalmente en los tumores etmoidales), así como con sustancias empleadas en diversos oficios. Anatomopatológicamente la mayoría de los tumores son de la estirpe epidermoide, aunque también son posibles los adenocarcinomas, los carcinomas adenoides quísticos, los neuroestesioblastomas, etc. La clínica más frecuente producida por los tumores originados en el área nasosinusal es similar a los síntomas producidos por enfermedades inflamatorias: obstrucción nasal, anosmia, dolor a la presión, epistaxis y rinorrea son las molestias más frecuentes. Por tanto, el diagnóstico se retrasa con frecuencia cuando el paciente busca atención médica y/o recibe tratamiento por sinusitis durante un periodo amplio de tiempo. Esto se complica aún más por el hecho de que aproximadamente el 10% de los pacientes que sufren estos tumores son asintomáticos. La exploración física debe ser amplia y prestar atención especial al área nasosinusal, las órbitas y los pares craneales, y debe incluir una nasofibroscopia. La sintomatología orbitaria como la paresia de los músculos extrínsecos oculares, la quemosis y la proptosis, debe alertar sobre la presencia de una neoplasia. Asimismo, una pieza dentaria suelta, un efecto masa en la mejilla, la nariz, la frente, el paladar o el surco gingivobucal, que se presentan frecuentemente como dentaduras que no encajan bien, deben despertar también la sospecha de una neoplasia nasosinusal. Del mismo modo, el déficit sensitivo de la primera o segunda rama del nervio trigémino es más frecuente en los pacientes que presentan neoplasias malignas de los senos paranasales que en los pacientes con enfermedad inflamatoria, aportando una pista importante sobre la naturaleza del problema de los senos paranasales del paciente. Los tumores de los senos paranasales, aunque estén avanzados en su presentación inicial, suelen estar limitados al sitio de origen y rara vez presentan linfadenopatías cervicales o metástasis a distancia.

2 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior 2 El uso de técnicas de imagen con la tomografía axial computerizada (TAC), principalmente, y/o resonancia magnética (RM) son útiles para definir la extensión del tumor. La obtención de material de la neoplasia para su análisis anatomopatológico preoperatorio, puede realizarse ambulatoriamente mediante una endoscopia. No obstante debe preverse una posible hemorragia y la necesidad de ir a quirófano. El medio terapéutico de uso común en el tratamiento de los tumores de las fosas nasales y los senos paranasales es la cirugía, que se combina con radioterapia y quimioterapia según distintas pautas. La selección va a depender: A) de la naturaleza histológica del tumor, B) de su localización primitiva, C) de su extensión en el momento del diagnóstico y de otros muy diversos factores. Aunque para lograr una claridad de exposición en toda la literatura científica se habla de tumores de la fosa nasal, de las celdas etmoidales, etc., frecuentemente diagnosticamos y tratamos estos tumores cuando ocupan ya más de una zona e incluso cuando han sobrepasado los límites de la región naso-paranasal. Para entender el tipo de abordaje adecuado a cada tipo de lesión, se podría esquematizar del siguiente modo: El abordaje por vía natural permite solo la resección de mínimos tumores del vestíbulo nasal, pero mediante las técnicas endoscópicas se puede extender a lesiones de considerable tamaño. Con los abordajes del ala nasal, los naso-labiales y los de la pirámide nasal es posible acceder al tercio anterior de la fosa nasal y a la región medial del maxilar superior. Las técnicas del degloving facial facilitan una amplia ruta para trabajar en los tumores de la fosa nasal y del seno maxilar. La vía paralateronasal de Moure permite abordar las fosas nasales y la zona medial del maxilar superior, el etmoides anterior y la pared interna de la órbita. La técnica de Weber-Ferguson y sus modificaciones exponen: fosas nasales, maxilar, etmoides, órbita y la cara inferior de la base de cráneo. Los abordajes derivados de las técnicas de resección combinada cráneo-facial de Malecki y Ketcham, son imprescindibles para lograr una resección completa de los tumores etmoidales u orbitarios que invaden la fosa craneal anterior. La microcirugía y la cirugía endoscópica nasal tienen un papel importante para realizar abordajes mínimamente invasivos, con tres objetivos fundamentalmente: A) Son medios muy útiles para adquirir muestras de tejido. B) Se pueden efectuar maniobras paliativas de singular importancia para la calidad de vida del paciente. C) Resección completa de un tumor. 2. MAXILECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES La operación debe diseñarse según las características de cada caso en particular, aplicando la radicalidad necesaria para tratar de obtener un margen de seguridad de al menos 10 mm. en toda la periferia de la lesión. Existen unas técnicas quirúrgicas tipo para realizar maxilectomías parciales y totales, son: a) Resección del plano palatodentario o infraestructura. b) Maxilectomía medial (generalmente utilizada para la resección monobloque de la pared medial del seno maxilar y la masa lateral del etmoides). c) Maxilectomía subtotal con preservación del suelo de la órbita.

3 3 d) Maxilectomía total. e) Maxilectomías ampliadas: maxilectomía con exenteración orbitaria, con disección de la fosa infratemporal, con resección cráneo-facial, maxilectomía bilateral. Estos cinco escalones técnicos se pueden modificar lo necesario para adaptarse a cada circunstancia. En caso de duda la resección debe ser un escalón más amplia de lo aparentemente justo. Un punto de importancia capital es la decisión a tomar respecto al contenido orbitario. Las opiniones son muy diferentes y la decisión debe ser individualizada para cada caso, pero en general debe primar un criterio conservador siempre que sea posible. La anestesia generalmente podrá realizarse por intubación endotraqueal convencional pero ante la menor posibilidad de conflicto debe realizarse traqueotomía, si bien su necesidad es poco frecuente 2.1. INCISIONES Para realizar un degloving facial no se precisa ningún tipo de abordaje externo, todas las incisiones transcurren ocultas en el surco gingivo-labial y en el vestíbulo nasal. El degloving consiste en levantar las partes blandas de la cara separando el labio superior cranealmente para mostrar el plano óseo anterior, precisándose dos series de incisiones para ello: una gingivo-labial completa y otra en el interior del vestíbulo nasal. Uniendo estas incisiones y despegando bien el plano óseo subyacente, se realiza con comodidad la separación en sentido craneal de las partes blandas de la cara. El degloving facial es muy útil para el tratamiento de neoplasias de cualquier tipo. La incisión paralateronasal de Moure desciende desde el ángulo supero-interno de la órbita medialmente con respecto al canto interno del ojo, recorre el surco nasogeniano, para después de rodear el ala de la nariz terminar en la base de la columnela. La incisión de Dieffenbach proporciona un amplio acceso a la totalidad de los planos de la cara. Comienza con un trazo horizontal desde la apófisis orbitaria del malar hasta el canto externo del ojo, surca el saco conjuntival hasta el canto interno, continúa hasta el espacio interciliar y luego desciende por la línea media de la pirámide nasal y del labio superior. Produce alteraciones funcionales y estéticas oftalmológicas y nasales, por lo que ha sido abandonada. La incisión de Weber-Ferguson que completa la de Moure descendiendo por la línea media del labio superior, proporciona un buen campo para las resecciones del plano palatodentario. Para evitar las retracciones cicatriciales en el labio es recomendable incidirlo realizando una incisión en Z. A lo largo de toda la incisión se infiltra con vasoconstrictor, así como en la pared anterior del maxilar, si se va a despegar. En general, la hemorragia en las incisiones faciales se reduce de manera muy importante utilizando una aguja de Colorado con mezcla de coagulación y corte. La incisión de Liston-Nelaton añade al extremo superior de la incisión de Moure un trazado horizontal que contornea el borde inferior de la orbita por el surco palpebral inferior hasta la cara externa del malar. La incisión en S de Zange en vez de continuarse por el parpado inferior, como se ha descrito en la anterior, se prolonga hacia arriba por toda la ceja o siguiendo el reborde orbitario superior más arriba o más abajo de ésta.

4 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior 4 Si el trabajo en la fosa craneal anterior es mas extenso puede utilizarse una prolongación de la incisión de Zange que progresa hasta la cola de la ceja y al llegar a un punto frontotemporal gira hacia arriba, continuándose con una incisión coronal que rodea el borde posterior del frontal y termina en el lado opuesto RESECCIÓN DEL PLANO PALATODENTARIO Es la técnica indicada en los tumores del maxilar inferior de tamaño limitado que afectan al suelo del seno maxilar (paladar duro) o al reborde alveolar superior. a) Incisión y colgajo cutáneo: La incisión Weber-Ferguson combinada con una incisión gingivolabial y sobre todo el degloving facial, permiten abordar cómodamente el maxilar superior que contiene la lesión. b) Abordaje del seno maxilar: Por medio de la sierra o del escoplo, se trepana la cara anterior del maxilar a nivel de la fosa canina, efectuando una apertura longitudinal del seno maxilar paralela al reborde alveolar. Este acceso permite visualizar la cavidad del antro, lo que ayuda para la delimitación del tumor. c) Osteotomías: Los trazados de sección ósea variarán según la localización, tamaño y forma del tumor. En primer lugar debemos seccionar la pared nasoantral, una segunda sección se realiza a distancia por encima de la arcada dentaria superior, separando esta de la cara anterior y externa del maxilar. La sección del paladar duro en la línea media esta dificultada en su punto anterior por el sólido bastión óseo premaxilar, va haciéndose cada vez más fácil según avanzamos hacia atrás. Debe desarticularse el septum nasi de su inserción ósea inferior. Realizado esto, una incisión transversal posterior, separará la pieza operatoria del velo del paladar. Queda por fin el desarticular el plano palatodentario a nivel de la apófisis pterigoides. Se realiza por simple tracción y en todo caso se facilita con un golpe con escoplo angulado MAXILECTOMÍA SUBTOTAL CON PRESERVACIÓN DEL SUELO DE LA ÓRBITA Está indicada en tumores del maxilar superior que dejan claramente libre el suelo de la órbita. a) Incisión y colgajo cutáneo: La modificación de la incisión de Weber-Ferguson que amplia el trazado por el surco palpebral inferior, permite exponer todos los planos externos del maxilar, lo mismo que el degloving facial. b) Osteotomías: La osteotomía a nivel orbitario se facilita abordando previamente el seno maxilar; esta penetración en el antro debe ser lo mas alta posible y en un plano paralelo al reborde orbitario mediante una sierra oscilante. El nervio infraorbitario generalmente tiene que ser seccionado. Se continúa con una sección de la apófisis ascendente, a la vez que el cornete medio y la lámina papirácea pueden ser incluidos en la resección si conviene. Queda entonces unida la pieza de resección únicamente al malar y a la pterigoides, de los que se desarticula mediante sierra el primero y escoplo curvo la segunda.

5 MAXILECTOMÍA TOTAL CON PRESERVACIÓN DEL GLOBO OCULAR Está indicada cuando la situación oncológica aconseja una resección completa del maxilar, ante la posibilidad de afectación tumoral de la pared superior del seno. La técnica es igual a la anterior, de la que se diferencia porque la incisión cutánea a veces debe prolongarse por el reborde supraorbitario y por el distinto trazado de las osteotomías a nivel orbitario. Igualmente, puede realizarse mediante un degloving facial a) Osteotomías orbitarias: Seccionada de delante a atrás la apófisis ascendente, continuamos con el escoplo o sierra por el suelo de la órbita cortando la parte más posterior del mismo, mientras que otra osteotomía vertical desde el tercio externo del reborde orbitario a través de la apófisis orbitaria del malar y hasta la hendidura esfenomaxilar completa la desarticulación del maxilar. Esta resección puede ampliarse lo necesario incluyendo etmoides y pared lateral de la orbita. Deberán aplicarse técnicas reconstructivas del suelo de la orbita para evitar la caída del globo en la cavidad creada tras la resección. Para ello, se puede usar una malla de titanio unida mediante microtornillos al hueso circundante, a la vez que un colgajo del músculo temporal se coloca por debajo para rellenar la cavidad y reconstruir el paladar. El músculo contornea la parte anterior de la malla para evitar decúbitos en la piel del párpado. Para la obtención del músculo temporal es necesaria una incisión hemicoronal-preauricular y resecar las más de las veces el arco cigomático-malar, que luego se repone con microplacas. Si se hace esto, queda una depresión en la región temporal que se puede paliar con grasa abdominal o polietileno poroso. Otra alternativa para evitar el defecto es no recolocar el cigoma. Otros refinamientos técnicos para hacer menos visibles las secuelas quirúrgicas y paliar las disfuncionalidades resultantes de la cirugía, consiste en fijar el ligamento palpebral interno y marsupializar el saco lagrimal, que se secciona en el curso de la maxilectomía, al interior de la fosa nasal MAXILECTOMÍA TOTAL CON EXENTERACIÓN ORBITARIA Indicada cuando existe una invasión amplia de las paredes y el contenido orbitario, no siendo suficiente para ello que está afectada la periórbita. a) Incisión y colgajo cutáneo: Si las partes blandas están libres de lesión, es muy útil la incisión de Weber-Ferguson continuada por el pliegue palpebral superior o mejor por la ceja, pues permite conservar todo el aparato palpebral. Otras posibilidades son continuar el W-F por una incisión transconjuntival inferior o bien bifurcar la incisión a través de ambos rebordes palpebrales que luego se suturan entre sí. b) Ablación del contenido orbitario: El contenido orbitario en masa, unido al bloque de resección del maxilar, debe ser separado de la periferia ósea que se piensa conservar. La sección del pedículo se realiza de arriba a abajo con una tijera acodada, se tapona con gasa la cavidad orbitaria para hacer hemostasia ya que inicialmente el sangrado por la arteria oftálmica puede ser abundante. Para reconstruir el defecto orbitario se utiliza un colgajo de músculo temporal que además oblitera la cavidad del seno y cierra el paladar. Si se conserva el aparato palpebral se puede crear una pequeña cavidad por detrás en la que insertar una epítesis ocular. Cuando el músculo temporal no provea suficiente masa para esta reconstrucción está indicado un colgajo libre paraescapular, del dorsal ancho o del recto abdominal.

6 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior MAXILECTOMÍAS AMPLIADAS Indicadas en los procesos tumorales que sobrepasan los limites del maxilar superior invadiendo las regiones adyacentes. Estas neoformaciones tienen un pronóstico muy pobre. Es necesario realizar biopsias complementarias en fosas nasales, cavum, seno esfenoidal, etc., que confirmen o no la indemnidad de los limites obtenidos. 1) Abordaje de los tumores maxilares extendidos a la fosa pterigomaxilar: La incisión debe mostrar ampliamente toda la región lateral craneofacial. Puede utilizarse una incisión de Weber-Ferguson que al llegar a la raíz nasal se dirige hacia afuera atravesando a través del fondo de saco conjuntival la región palpebral, para luego continuar sobre el malar y terminar a nivel de la articulación temporo-mandibular, donde se une con otra incisión hemicoronalpreauricular. Estas incisiones crean tres colgajos de partes blandas: uno inferior que lleva el labio superior y la mejilla, otro superior que expone la mitad superior del reborde orbitario y el músculo temporal. El tercer colgajo lo constituye la pirámide nasal. Las secciones musculares del masetero, temporal y pterigoideos, y las osteotomías cigomática y mandibular, permiten retirar el arco cigomático y una porción de la rama mandibular, exponiendo la cara externa de la apófisis pterigoides. El resto de la maxilectomía se efectuará con la sistemática ya descrita. Otra posibilidad consiste en combinar esta incisión superior con otra que divide el labio inferior y el mentón en la línea media, llega también al cuerpo del hioides para contornear el ángulo de la mandíbula y terminar debajo de la punta de la mastoides. Esta vía permite exponer los grandes vasos del cuello, pero muy raramente puede ser necesaria. 2) Abordaje a los tumores máxilo-etmoidales que invaden las fosas craneales anterior y media: Cuando un tumor máxilo-etmoidal tiene una extensión en dirección craneal, a la resección maxilar y etmoidal debe unirse en bloque, el techo de las masas laterales del etmoides, la lamina cribosa y si es preciso parte o todo el techo de la orbita. Esto se logra mediante un abordaje combinado transfacial y transcraneano. El acceso transfacial se realiza como en las maxilectomías descritas. El abordaje transcraneano se efectúa a través de una craniectomía frontal. Cuando el tumor se extiende hacia la fosa pterigoidea y la base de la fosa craneal media, puede utilizarse la incisión de Weber-Ferguson, que se combina con la hemicoronalpreauricular para realizar una craniectomía parieto-temporal que permita el control lateral de la base de la fosa media. 3) Lesiones que sobrepasan la línea media: Los tumores que sobrepasan la línea media deben abordarse con la intención de efectuar una resección palatodentaria bilateral. El abordaje por degloving facial o la incisión Weber-Ferguson con charnelización de la pirámide nasal hacia el lado opuesto procuran un campo suficiente y generalmente cómodo. La bilateralidad inferior es un escollo muy serio para la reparación cosmética y para la recuperación funcional, ya que resulta sumamente difícil la reconstrucción o la adaptación de una prótesis, pero puede hacerse con dos colgajos del músculo temporal o un colgajo libre microvascular. 4) Tumores maxilares o máxilo-etmoidales exteriorizados a la piel: El abordaje se debe concebir proyectando la resección del tejido cutáneo afecto en bloque con el resto de la pieza operatoria. En estos casos es obligada la reconstrucción con un colgajo libre músculo-cutáneo.

7 7 3. ETMOIDECTOMIAS 3.1. ETMOIDECTOMÍA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA Aborda el etmoides afecto por vía natural, siendo una buena vía para biopsias diagnósticas de los tumores de etmoides. Sus indicaciones mas frecuentes son los tumores benignos del etmoides (osteomas, papilomas invertidos, etc.), pero cada vez está ganando más aceptación en tumores de grado bajo o intermedio de malignidad siempre que no invadan la dura o la órbita en profundidad. Igualmente, se puede asociar a cirugía abierta en las resecciones craneofaciales de etmoides para evitar la incisión facial y resecar la porción extracraneal del tumor. Al resecar el cornete medio se perciben bien la lámina cribosa y la cara anterior del cuerpo del esfenoides VÍAS TRANSFACIALES El acceso al etmoides por estas vías se realiza a través de la cara, por lo que se crea una cicatriz visible, aunque la mayoría de las veces es inapreciable. Las vías transfaciales permiten un excelente acceso con visión directa de las lesiones evitando la necesidad de utilizar instrumentos ópticos. Las vías transfaciales son las más seguras para conseguir una exéresis completa de las lesiones y para evitar complicaciones meníngeas, orbitarias, del nervio óptico y de la carótida interna. Son las vías de elección en caso de tumores malignos etmoidales y etmoido-maxilares, en donde es preciso tener la seguridad de una extirpación amplia y completa. Es también la vía más segura para el acceso a los senos esfenoidales y al cavum. Sin embargo como se realiza a través de la piel de la cara intranquilizan al paciente y al cirujano ante la posibilidad de una mala cicatriz visible Etmoidectomía externa Indicaciones: Este abordaje etmoido-orbitario puede ser utilizado para la extirpación de neoplasias benignas, pero en pocos casos para los tumores malignos de etmoides puesto que en ellos suele ser necesaria además una maxilectomía medial. Mediante una incisión en el ángulo interno de la órbita (la incisión debe ser equidistante entre el ligamento palpebral interno y el dorso nasal) continuada con la paralateronasal (más estético hacerla en un punto intermedio entre el surco nasogeniano y el dorso nasal) se accede a los senos etmoidales anteriores y posteriores, al esfenoides, al ducto frontonasal y el seno frontal desde su parte inferior. La ventaja de este abordaje reside en el buen control directo de las zonas más críticas en la cirugía etmoidal: el techo del etmoides y la lámina cribosa que forman parte del suelo de la fosa craneal anterior. Otra ventaja es que se llega con más facilidad y bajo visión directa a las celdas etmoidales más anteriores. Además, permite la cauterización de la arteria etmoidal anterior lo cual reduce el sangrado durante la intervención. Tras la incisión previamente descrita se deben coagular o ligar la arteria y vena angulares que sangran abundantemente. Se despega el periostio y se busca la cresta anterior de la fosita lacrimal y la polea del oblicuo mayor del ojo, la cual se despega cuidadosamente para no dañar el tendón y su sinovial. Se identifica el ligamento palpebral interno y se despega del hueso, realizándose en ese punto un orificio con una broca para la posterior reinserción del ligamento. A continuación se despega el saco lagrimal del periostio y se va poco a poco separando el periostio infraorbitario en profundidad hacia la lámina papirácea del etmoides, buscando la arteria etmoidal anterior (en un 15% de los casos hay dos arterias etmoidales anteriores), la cual se sitúa en la sutura frontoetmoidal

8 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior 8 y sirve de referencia del nivel del techo etmoidal. Posteriormente se busca la etmoidal posterior, que se puede coagular con cuidado de no lesionar el fascículo óptico. Tras exponer la superficie ósea se procede a realizar las osteotomías alrededor del etmoides. Con un separador de órbita desplazamos lateralmente, con cuidado, el saco lagrimal y todo el contenido orbitario, mostrándose así perfectamente la pared interna de la orbita. Con escoplo se atraviesa el unguis en la fosa lagrimal, para después realizar una osteotomía superior por debajo de la línea de las arterias etmoidales, otra inferior en la unión con el suelo orbitario y otra vertical posterior por debajo de la arteria etmoidal posterior. Este abordaje alcanza por arriba la lamina cribosa y el techo de las masas laterales, por detrás la cara anterior del esfenoides o rostrum esfenoidal, hacia adelante y arriba podemos acceder al seno frontal con la maniobra de Lynch y hacia abajo y afuera a través del fino tabique etmoido-maxilar llegamos fácilmente al antro Maxilectomía medial y etmoidectomí Si un tumor de etmoides se extiende en sentido caudal invadiendo la pared externa de la fosa nasal inevitablemente afecta a la pared interna del seno maxilar y la maxilectomía medial es una buena vía de actuación. Por otra parte, los tumores de etmoides suelen ser muy vegetantes, invadiendo toda la fosa nasal, de forma que van a contactar ampliamente con la mucosa de la pared externa de la fosa. Con el fin de proporcionar unos márgenes mayores de resección y evitar recidivas por implantes en la mucosa, está indicado realizar una maxilectomía medial asociada a la etmoidectomía. Es necesario un abordaje más amplio, generalmente a través de una incisión paralateronasal de Moure con o sin rinotomía lateral. El degloving facial no suele ser muy útil para abordar el etmoides. La incisión se inicia en el extremo interno de la ceja, pasando entre el canto interno y el dorso nasal, surco nasogeniano y alrededor del ala nasal. La incisión puede extender lateralmente a 2 mm del borde del párpado inferior o a ambos párpados (en caso de exenteración orbitaria). Expuestos la apertura piriforme, la pirámide nasal ósea y la cara anterior del maxilar superior, se hace una antrotomía y a través de ella osteotomías alrededor de la pared medial del seno maxilar en continuidad con las que aislan el etmoides. En las maxilectomías mediales se realiza una osteotomía a través del seno maxilar, seccionando la pared común que separa el seno del meato inferior, llegando hasta las apófisis pterigoides; también se realiza una osteotomía perpendicular a la anterior que secciona la misma pared ósea en vertical desde el suelo sinusal hasta la parte superior de la fosa lacrimal, tras el ducto lacrimal. La tercera osteotomía se realiza en la órbita a lo largo de la sutura frontoetmoidal, uniéndose a la segunda osteotomía. Retrayendo el contenido orbitario subperiósticamente se hace una nueva osteotomía a lo largo del suelo orbitario medial al agujero infraorbitario, ascendiendo en diagonal y hacia adentro hasta unirse con el extremo de la osteotomía previa. Ahora sólo queda seccionar la parte posterior adherida a las pterigoides y se extrae la pieza. Si el tumor afectara profundamente a la orbita, se incluye esta estructura en el bloque de la resección. Pueden también realizarse ciertas modificaciones, como son la resección de la abertura piriforme y de la pared interna de la órbita, junto con la abertura del seno frontal para lesiones del techo etmoidal que se extienden superiormente, o para combinarse con una craneotomía frontal en las resecciones combinadas craneofaciales.

9 Tratamiento quirúrgico de los tumores de etmoides ampliamente extendidos En las neoplasias con punto de partida en el etmoides, la difusión tumoral mas frecuente es a la orbita, que se acompaña de un amplio crecimiento por la fosa nasal homolateral y el seno maxilar. La intervención a realizar es una maxilectomía con resección etmoido-orbitaria respetando o no el globo ocular. Las frecuentes extensiones de los tumores del etmoides a la fosa craneal anterior se abordan con las técnicas de resección craneofacial. 4. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES DEL TABIQUE Y DEL VESTIBULO NASAL Estos tumores vestibulares en cuanto adquieren cierto tamaño tienen que ser considerados, los del suelo como tumores del labio superior, y los de la cara interna del ala nasal como tumores de la pirámide ABORDAJE INFERIOR O RINOTOMÍA LATERAL Esta vía, basada en la desinserción de las alas de la nariz, es útil para la resección de tumores del tercio anterior del septum que no sobrepasen los 10 mm. de eje mayor, exponiendo también perfectamente la totalidad del vestíbulo nasal. La desinserción del ala de la nariz se comienza por el lado en que la neoformación es más notable. Se realiza mediante una incisión redondeada en la piel, que se hace coincidir con el surco nasogeniano, y que separa el ala nasal de la mejilla y del labio superior. En el vestíbulo nasal discurre por una línea que bordea el contorno de la apertura piriforme, de este modo separamos el ala formando un colgajo, se desinserta la columnela y la incisión se continua con un trazado a través del vestíbulo nasal. Si la visión es perfecta, se reseca la lesión, si el campo no es suficiente se realiza en el otro ala una técnica simétrica ABORDAJE LATERONASAL CON DESINSERCIÓN DE LA COLUMNELA Similar al anterior, pero en vez de movilizar solo el ala nasal, desinserta también la estructura ósea de la apertura piriforme en el lado escogido, permitiendo acceder a tumores de mayor tamaño y de localización más posterior. Se utiliza la clásica vía de Moure CHARNELIZACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL Este abordaje, que pivota la totalidad de la pirámide nasal, muestra bien las fosas nasales concediendo un cómodo campo quirúrgico para actuar sobre el tercio anterior y el tercio medio del tabique nasal. Se libera la totalidad del anclaje osteocartilaginoso de la pirámide nasal, dejándola unida a la cara únicamente por las partes blandas del lado opuesto que se continúan con la mejilla.

10 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior CHARNELIZACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL CON MAXILECTOMÍA MEDIAL Y ETMOIDECTOMÍA En los tumores del tabique nasal en que se necesita una visión y unas posibilidades de actuación lo mas amplias posibles, además de charnelizar la pirámide nasal, se retira en bloque parte del maxilar superior y del etmoides en un lado. La incisión lateronasal se prolonga por el labio superior EXTENSIONES TUMORALES EN LOS CARCINOMAS DEL TABIQUE NASAL En las exteriorizaciones a la pirámide nasal o al labio superior el abordaje utilizado debe ampliarse para acceder, en un solo bloque de resección, a la zona de extensión tumoral. Debe tenerse en cuenta al acceder a la exteriorización la necesidad futura de reconstrucción inmediata o diferida DEGLOVING MEDIOFACIAL Y TRANSLOCACIÓN FACIAL MEDIAL Mediante este procedimiento y con las osteotomías adecuadas, se pueden tratar lesiones de casi todo el macizo facial con unos resultados estéticos aceptables y concretamente tumores grandes del suelo de una o ambas fosas nasales. No obstante, presenta limitaciones en el abordaje de ciertas regiones como son la lámina papirácea, las celdillas etmoidales supraorbitarias, la fosa lacrimal y el seno frontal, lugares donde tienden a recidivar con más frecuencia los papilomas invertidos. También es muy útil en tumores extensos de las fosas nasales uni o bilaterales Se realizan cuatro incisiones: - Incisión intercartilaginosa bilateral entre cartílago nasal superior e inferior. - Incisión transfixiante entre septum y columela. - Incisión sublabial amplia desde la tuberosidad del maxilar de un lado hasta la del otro. - Incisión de la mucosa de la abertura de la fosa piriforme. Con el fin de disminuir el riesgo de estenosis del vestíbulo la incisión no debe ser enteramente circular, respetando la mucosa de la parte superior de la válvula nasal. Se liberan los tejidos blandos del dorso de la nariz y se desperiostiza la cara anterior del maxilar bilateralmente conservando los nervios infraorbitarios, hasta comunicar con la incisión en la apertura piriforme, por donde se introduce una sonda que se extrae por la incisión sublabial y mediante la cual se retraen los tejidos de la facies hasta la glabela y reborde supraorbitario. Cuando la incisión del vestíbulo no es enteramente circular el despegamiento de la piel no llega tan alto, pero raramente es necesario. Para la exposición del etmoides, ducto frontonasal y lámina cribosa esta vía no es muy adecuada, siendo necesario realizar osteotomías medial, lateral y superior, retirando el proceso frontal del maxilar y el hueso propio nasal. Esta vía permite actuar fundamentalmente sobre los senos maxilares, fosas nasales, suelos orbitarios, cigomas, fosas pterigopalatinas e infratemporales y nasofaringe. Para lograr un buen acceso a las estructuras más profundas se debe realizar una translocación facial medial mediante osteotomías que incluyan las paredes anterolateral y medial del seno maxilar, junto con el reborde orbitario. Igualmente se puede resecar la pared posterior de los senos maxilares para exponer las apófisis pterigoides y la base del cráneo. Al final de la intervención se repone el hueso mediante microplacas.

11 11 5. CIRUGÍA DEL SENO FRONTAL 5.1. OSTEOPLASTIA FRONTAL Esta técnica se utiliza generalmente en procesos inflamatorios crónicos del seno frontal, estando limitado su uso en el caso de tumores a los osteomas del seno frontal de grandes dimensiones que causen algún tipo de sintomatología. Por otra parte, esta técnica es parte del abordaje craneofacial de los tumores malignos del etmoides cuando se realiza una craneotomía transfrontal. Se realiza una incisión supraciliar o bien bicoronal, dependiendo de que el paciente tenga o no calvicie, o combinada (bicoronal y transfacial en las resecciones craneofaciales). El despegamiento del colgajo cutáneo debe incluir el músculo frontal pero no el periostio, a fin de que el colgajo osteoplástico mantenga su irrigación. En la incisión bicoronal las arterias temporales superficiales deben quedar en el colgajo cutáneo y no seccionarlas. Se debe despegar hasta la apófisis nasal del frontal, cuidando no dañar los vasos y nervios supraorbitarios. A continuación se incide el periostio siguiendo una plantilla tomada con una proyección de Caldwell. Se secciona con una sierra la tabla anterior del frontal en el punto de unión con la pared posterior hasta llegar al reborde orbitario, según los límites marcados por el molde radiográfico, aunque si se dispone de un neuronavegador se puede realizar esta maniobra con mayor precisión. Es conveniente cortar el hueso con la sierra de forma muy biselada con el fin de entrar siempre en la cavidad del seno y no lesionar la dura, además de que permite un mejor ajuste del hueso al realizar su reposición al final de la intervención. Una vez se ha serrado el hueso, se hace palanca para fracturar la pared anterior del frontal a la altura de la apófisis nasal del frontal y los rebordes supraorbitarios, quedando pediculada sobre el periostio, con lo que se accede al seno frontal. Tras extirpar el osteoma se reseca la mucosa, se fresan las paredes y se rellena la cavidad del seno con grasa antóloga. La pared anterior del seno frontal se repone a su posición inicial y se sutura el periostio. 6. CIRUGÍA CRANEOFACIAL DE ETMOIDES Y SENO FRONTAL 6.1. PRINCIPIOS GENERALES Los tumores de etmoides invaden la base craneal en una proporción relativamente elevada. Así, los adenocarcinomas lo hacen en un 20-35% de las ocasiones y mucho más aún los carcinomas indiferenciados y los neuroestesioblastomas. La invasión se puede limitar al hueso de la lámina cribosa o el techo del etmoides, pero frecuentemente se extiende a la dura, a los espacios subaracnoideos o incluso al cerebro. Por otra parte, la intervención craneofacial se debe realizar con intención curativa. Los pacientes que muestran metástasis hematógenas, invasión orbitaria bilateral o invasión del nervio óptico o del seno cavernoso por un carcinoma de alto grado o un sarcoma representan contraindicaciones para la cirugía craneofacial en la mayoría de los casos.

12 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior 12 La planificación de la cirugía craneofacial debería facilitar la resección en bloque del tumor y una reconstrucción exitosa con una morbilidad mínima. Normalmente, los pacientes sometidos a una resección craneofacial anterior no precisan una traqueotomía y la intubación orotraqueal suele ser suficiente, excepto en los colgajos libres microvascularizados, en los que es conveniente realizar una traqueotomía si afectan la cavidad oral. La extirpación del tumor se inicia habitualmente con la exposición amplia del tumor, alrededor de toda su superficie, lo que facilita una resección completa, conservando tejido normal y protegiendo estructuras neurovasculares importantes, como el cerebro, la arteria carótida y los pares craneales. La exposición del tumor y de estructuras neurovasculares importantes de puede conseguir usando diversos abordajes quirúrgicos, elegidos de acuerdo con la extensión tumoral, la vascularización, la relación con estructuras neurovasculares y las preferencias del cirujano o del paciente. Últimamente, el uso de dispositivos de navegación intraoperatoria ha mejorado la precisión de las incisiones, craneotomías y osteotomías faciales, limitando así la necesidad de una exposición amplia de todas las estructuras anatómicas importantes alrededor del tumor. La reconstrucción debería restaurar la separación de la cavidad craneal y las vías aerodigestivas superiores y proporcionar una rehabilitación cosmética y funcional adecuada. Idealmente, se deben conseguir todos estos objetivos en un solo tiempo quirúrgico RESECCIÓN La resección craneofacial conlleva una combinación de incisiones, utilizadas para exponer los componentes intracraneales y faciales del tumor o sus márgenes. Una incisión bicoronal permite el acceso a la parte superior de la cara y al cráneo y la cicatriz resultante se esconde detrás de la línea del pelo. Se utilizan incisiones paralateronasales, gingivobucales (degloving) o intranasales guiadas por endoscopia para complementar la exposición. En casos seleccionados, tales como los de los pacientes que presentan tumores que invaden la piel, las incisiones se pueden hacer directamente en los márgenes del tumor. La incisión bicoronal secciona el cuero cabelludo a nivel del vértice, siguiendo un verdadero plano bicoronal que se extiende desde el extremo superior de un pabellón auricular al extremo del otro. Cuando es necesaria la exposición por debajo del nivel de la glabela, se extiende inferiormente la incisión bicoronal siguiendo el pliegue preauricular hacia abajo hasta un nivel correspondiente al cartílago del trago. La incisión se continúa a través del tejido subcutáneo, la galea y la fascia temporal superficial lateralmente, y a través del pericráneo centralmente (es decir, el área del cráneo entre los músculos temporales). Se despega entonces el cuero cabelludo en un plano sub-pericraneal cortando transversalmente el pericráneo en su unión con la fascia temporal profunda, alrededor del límite superior del músculo temporal. Una vez que se han expuesto los rebordes supraorbitarios, se diseca el fascículo neurovascular supraorbitario de los canales supraorbitarios. Cuando existe un foramen supraorbitario verdadero, se abre inferiormente el foramen usando un escoplo y un mazo. Esto facilita la movilización inferior de los fascículos neurovasculares supraorbitarios y la disección de la periórbita de las paredes orbitarias superiores. De este modo, el abordaje bicoronal expone el área frontal, los músculos temporales y las fosas temporales, los huesos nasales y los dos tercios superiores de las órbitas. En el caso de realizar una craneotomía transfrontal se conserva el pericráneo adherido al hueso para luego incidirlo en la forma que se expuso en la osteoplastia frontal. La craneotomía se planifica, dependiendo de la extensión de la lesión, como una craniectomía bifrontal, una craneotomía sinusal transfrontal o una craniectomía que sigue los márgenes del tumor (es decir, cuando el hueso frontal ha sido invadido). La craneotomía también se puede extender lateralmente en los tumores que lo hacen hacia la órbita o la fosa infratemporal.

13 13 Otra posibilidad es practicar una osteotomía que incluya la pared anterior del seno frontal, o bien un segmento frontal más amplio, en continuidad con los rebordes orbitarios y los huesos propios, lo que se denomina abordaje subcraneal, que tiene la indudable ventaja en los tumores bilaterales del etmoides de procurar una amplia exposición de la pared medial de ambas órbitas sin alterar la cosmética. La rinotomía lateral facilita el abordaje de la parte inferior del tumor y expone la parte medial del maxilar superior. Se pueden utilizar las incisiones gingivobucales (degloving) en combinación con la incisión bicoronal para evitar las incisiones faciales. Sin embargo, en general, resulta difícil abordar los senos etmoidales a través de un abordaje tipo degloving puesto que los colgajos de la mejilla están fijados por los fascículos neurovasculares infraorbitarios. De forma alternativa, se pueden realizar incisiones intranasales y osteotomías usando guía endoscópica, evitando así cualquier tipo de incisión facial o intraoral, o bien resecar el tumor desde el abordaje de la fosa craneal anterior. Las osteotomías más frecuentes para la resección en bloque de estos tumores corresponden a las empleadas para una maxilectomía medial, combinada con resección de la masa lateral del etmoides y la parte superior del tabique RECONSTRUCCIÓN Frecuentemente se utiliza un colgajo pericraneal para restaurar la separación de la cavidad craneal de las vías aerodigestivas superiores. El pericráneo se utiliza como un colgajo vascularizado (basado en los vasos supraorbitarios) que puede cubrir adecuadamente defectos que incluyan la lámina cribiforme, la fosa etmoidal, el plano esfenoidal y el techo del seno esfenoidal. Se despega el colgajo pericraneal después de terminada la fase extirpativa de la cirugía, para evitar la desecación del colgajo o un desgarro o avulsión accidentales durante la resección del tumor. Después se coloca el colgajo pericraneal entre la dura y el techo de las órbitas. El colgajo osteoplástico de la craniectomía se estabiliza con microplacas de titanio. Se puede utilizar un colgajo de músculo temporal para reforzar el colgajo pericraneal, habitualmente en aquellos pacientes que precisan resección del techo orbitario o en aquellos que precisan una exenteración orbitaria. La reconstrucción usando colgajos libres microvasculares está reservada para los pacientes en los que se ha sacrificado la piel facial, o pacientes que precisen resecciones amplias que incluyan la fosa infratemporal, lo que produce un gran espacio muerto. Los colgajos microvasculares libres utilizados con más frecuencia son el músculo recto del abdomen, el paraescapular y el antebraquial en caso de pequeños defectos. Cuando es necesaria la resección de huesos que tienen impacto sobre la cosmética facial, como el frontal y huesos propios, se reemplazan con hueso antólogo que se puede obtener de la tabla más interna del colgajo de craniectomía. Si el defecto óseo es amplio o los injertos de hueso craneal son inadecuados, se puede hacer un puente en el injerto con una malla de titanio y cubrirse con cemento de hidroxiapatita.

14 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Resección craneofacial de etmoides por craniotomía transfrontal Figura 2. Craneotomía transfrontal

15 15 Figura 3. Abordaje paralateronasal: incisión y osteotomías Figura 4. Resección craneofacial y exenteración orbitaria

16 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior 16 Figura 5. Vía subcraneal Figura 6. Colgajo de pericráneo colocado debajo del hueso repuesto

17 17 Figura 7. Resección craneofacial Figura 8. Resección craneofacial seno frontal

18 Capítulo 64 Técnicas quirúrgicas en los tumores de senos. Abordajes de la base de cráneo anterior 18 Figura 9. Reconstrucción frontonasal con cemento óseo Figura 10. Resultado final de abordaje craneofacial PALABRAS CLAVE Senos Etmoides. Maxilar. Frontal. Esfenoides. Craneofacial. Cáncer. Cirugía. Abordaje

19 19 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Shah J. Base del cráneo. En Cirugía y Oncología de Cabeza y Cuello. 3ª ed, Madrid: Elsevier; p Shah J. Cavidad nasal y senos paranasales. En: Cirugía y Oncología de Cabeza y Cuello. 3ª ed. Madrid: Elsevier; p Suárez C, Alvarez I, Llorente JL. Tumores rinosinusales. En: Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J, eds. Tratado de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, tomo IV. Madrid: Proyectos Médicos, p Dulguerov P, Allal AS. Nasal and paranasal sinus carcinoma: how can we contiue to make progress?. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14: Bhattacharyya N: Factors affecting survival in maxillary sinus cancer. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: Suárez C, Llorente JL, Fernández de León R, Maseda E: Prognostic factors in sinonasal tumors involving the anterior skull base. Head Neck 2004; 26: