Vacunas Combinadas. III Jornadas sobre Vacunas en Atención Primaria Valencia, 17 y 18 de Octubre de 2002

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Héctor Vega Piñeiro
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1 Vacunas Combinadas Joan Puig Barberà Médico de Familia, Máser en Salud Publica Grupo de Vacunas CAVA SVMFIC Programas de Promoción de Salud Centro de Salud Pública de Castellón III Jornadas sobre Vacunas en Atención Primaria Valencia, 17 y 18 de Octubre de 2002

de Salud Centro de Salud Pública de Castellón III Jornadas sobre

2 Desarrollo de la sesión Situación actual. Definición. Tecnología disponible. Vacunas combinadas. Ventajas e inconvenientes. Reglas básicas de actuación.

3 D Aumento progresivo en el número de vacunas Hepa A Men B VRS Sarampión Rubéola BCG Polio Inac Parotiditis Varicela MenC Neumo T Pa Hib Gripe Hepa B 21/09/2002 Situación actual

4 Aumento progresivo en el número inyecciones < 2a Año Número de Vacunas Número de inyecciones a los 2 años Número de inyecciones en una sola visita 1900[1] [2] [3] [4] [5] 11? 15 4 [1] Vacuna de la viruela [2] Viruela; difteria, tétanos y tosferina, administrada en combinación y denominada DTP; polio oral [3] DTP; polio; sarampión, rubéola y parotiditis, administrada en combinación y denominada SRP. [4] DTPa (pertussis acelular); polio; SRP; hepatitis B; hemofilus tipo b, meningocócica C conjugada [5] DTPa (pertussis acelular); polio; SRP; hepatitis B; hemofilus tipo b, meningocócica C conjugada más neumocócica conjugada heptavalente.

15 4 [1] Vacuna de la viruela [2] Viruela; difteria, tétanos y tosferina, administrada en combinación y denominada DTP; polio oral [3] DTP; polio; sarampión, rubéola y

5 Limitaciones de la tecnología disponible Una nueva generación de vacunas. ( dónde están las vacunas de DNA?) Vectores adecuados. ( qué pasa con los virus que debían ser portadores y expresar multitud de antígenos?) Otras estrategias. ( protección infantil vacunado a las mujeres?) Vías alternativas de administración: Inhaladas Percutáneas Por boca ( comestibles!)

( qué pasa con los virus que debían ser portadores y expresar multitud de antígenos?

6 Las vacunas combinadas no son ninguna novedad Gripe Neumo 23 serotipos 1947 Neumo hexavalente DTPa 1948 DTP 1992 DTPa-Hib Td 1996 DTPa-Hib, Hib-HepB 1955 VPI HepA HepB DTP-VPI POT 1999 DTPa-IPV-Hib (pentavalente) Sarampión Viruela R-P 1999 DTPa-IPV-Hib-HB (hexavalente) 1971 S R y TV 1999 Rotavirus (tetravalente) 1973 S P Neumo conj hepta 1978 Meningo (A, C, Y, W-135)? TV y Varicela 1979 Neumo 14 serotipos? Meningo-Neumo-Hib

(pentavalente) 70 1967 1970 Sarampión Viruela R-P 1999 DTPa-IPV-Hib-HB (hexavalente) 1971 S R y TV 1999 Rotavirus

7 Qué es una vacuna combinada? Contiene en un mismo producto antígenos de distintas enfermedades. Contiene distintos serogrupos, serotipos o cepas de un mismo agente infeccioso. La combinación se obtiene durante el proceso de fabricación. Mediante la mezcla extemporánea de los antígenos inmediatamente antes de su administración.

Contiene distintos serogrupos, serotipos o cepas de un mismo agente infeccioso.

8 La vacuna combinada ideal debe ser: Segura. Eficaz. Adaptada a las pautas de vacunación recomendadas (calendario de vacunación). Composición adecuada. Fácil de usar. y en ausencia de lo ideal qué sería lo aceptable?

(calendario de vacunación). Composición adecuada.

9 Ventajas Reducir el número de inyecciones necesarias y la resistencia, ansiedad y dolor derivados. Permitir la adición de nuevos antígenos sin aumentar el número de pinchazos. Mejorar los niveles de cobertura vacunal. Reducir los inventarios. Reducir los costes de administración. Reducir errores en la administración.

Permitir la adición de nuevos antígenos sin aumentar el número de pinchazos.

10 Tipos de vacunas combinadas* DTPa-Hib DTPa-IPV DTPa-HepB DTPa-HepB-Hib Hib DTPa-HepB-IPV DTPa-HepB-IPV-Hib HepB-IPV Hib -HA- HA-Pneu HepB-HepA HepA SRP-V Pneu-Men Pneu-Men-Hib Modificado de Decker MD. Principles of pediatric combination vaccines and practical issues related to use in clinical practice. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(11 Suppl):S10-S18.

11 Inconvenientes Disponibilidad: Dificultad en el desarrollo, aprobación y licencia de las vacunas combinadas. Seguridad: Incertidumbre sobre los efectos secundarios observados. Complejidad de inventarios y de administración: Más complejidad, no menos. Coste: Precio. Necesidad de algoritmos complejos y reglas para su manejo

Seguridad: Incertidumbre sobre los efectos secundarios observados.

12 Desarrollo, aprobación y licencia de vacunas combinadas Interacciones e interferencias Químicas Biológicas Inmunológicas Marcadores de la efectividad de las vacunas. Hib Tosferina Imposibilidad de realizar estudios de eficacia. Mayor exigencia de seguridad antes de autorizar su uso (n = ).

13 Ejemplos de interacciones interferencia VPI y DTP (tiomersal ). Supresión de la respuesta por exceso de antígeno portador (efecto carrier). SRP y Varicela. Respuesta Hib tras una serie primaria de DTPa/Hib.

14 Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet 1999; 354(9195):

15 Resultados de algunos estudios sobre DTPa-Hib y DTPa-IPV IPV-Hib* Autor, año Edad Vacuna Razón GMC Schmitt, 1998 (Alemania) 3,4,5 DTPa3±PRP-T 2 0,28 Halperin, 1999 (Canadá) 2,4,6 DTPa3-VPI±PRP-T 2 0,49 Mills, 1997 (Canadá) 2,4,6 DTPa5-VPI±PRP-T 1 1,27 Lagos, 1998 (Chile) 2,4,6 DTPa2-VPI±PRP-T 1 0,53 Langue, 1997 (Francia) 2,3,4 DTPa2-VPI±PRP-T 1 0,36 * Modificado de: Decker MD, Edwards KM. Combination vaccines: problems and promise. J Pediatr 2000;137: Diferencia significativa p 0,05

1,27 Lagos, 1998 (Chile) 2,4,6 DTPa2-VPI±PRP-T 1 0,53 Langue, 1997 (Francia) 2,3,4 DTPa2-VPI±PRP-T 1 0,36 * Modificado de:

16 Hargreaves RM, Slack MP, Howard AJ, Anderson E, Ramsay ME. Changing patterns of invasive Haemophilus influenzae disease in England and Wales after introduction of the Hib vaccination programme. BMJ 1996; 312(7024):

influenzae disease in England and Wales after

17 Schmitt HJ, von Kries R, Hassenpflug B, Hermann M, Siedler A, Niessing W et al. Haemophilus influenzae type b disease: impact and effectiveness of diphtheria-tetanus toxoids-acellular pertussis (-inactivated poliovirus)/h. influenzae type b combination vaccines. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(8):

diphtheria-tetanus toxoids-acellular pertussis (-inactivated poliovirus)/h.

18 Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet 1999; 354(9195):

19 Seguridad Es mayor o menor la reactogenicidad de las vacunas combinadas? Incertidumbre sobre los efectos secundarios observados. A qué antígeno? Exceso de antígenos? SRP y autismo?

20 Número de antígenos contenidos en las vacunas administradas en tres calendarios tipo usados en España en distintas épocas[1]. Vacuna Viruela Difteria Tétanos Polio 1975 Tosferina (e)[3] Proteínas ~ ~ Vacuna Difteria Tétanos Polio Sarampión Parotiditis Rubéola 1984 Tosferina (e) Proteínas 1 1 ~ Vacuna Difteria Tétanos Tosferina (a)[4] Polio Sarampión Parotiditis Rubéola Hepatitis B Hib conjugado 2002[2] Proteína/ polisacáridos a Men C conj 2 Totales ~3217 ~ [1] Modificado de Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002; 109(1): [2] La administración de la vacuna del neumocococo heptavalente supone añadir 8 inmunógenos, mientras, la aministración de la vacuna de la varicela aportaróa 69 inmunógenos más. [3] Tosferina(e) de células enteras [4] Tosferina (a) acelular.

Vacuna Difteria Tétanos Tosferina (a)[4] Polio Sarampión Parotiditis Rubéola Hepatitis B Hib conjugado 2002[2] Proteína/ polisacáridos 1 1 2 a 5 15 10 9 5 1 2 Men C conj 2 Totales ~3217 ~3041 51 [1]

21 SRP y autismo (I) Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella vaccine and the incidence of autism recorded by general practitioners: a time trend analysis. BMJ 2001; 322(7284):

22 SRP y autismo (II) Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella vaccine and the incidence of autism recorded by general practitioners: a time trend analysis. BMJ 2001; 322(7284):

23 Complejidad De las pautas de vacunación. Pentavalentes o hexavalentes. Administración de antígenos innecesarios. Pentavalentes o hexavalentes. Calendarios incompletos. Cambios de proveedor o de preparado. De los inventarios. Combinadas solas o un inventario diversificado?

24 Mayores costes Precio de venta al público de una vacuna combinada hexavalente con las vacunas habituales, de composición más parecida, usadas en las inmunización básica de un lactante en el año 2002[1] Vacuna Combinada Hexavac, con jeringa precargada (contiene HB; Hib; DTP; VPI Precio final No combinada de características más parecidas Recombivax (VHB 5 mcg) jeringa precargada Tetract-Hib (DTP) más jeringa Polio Salk[2] Precio final Diferencia PVP ( ) 80,07 80,07 9,99 18,04 6,99 35,01 45,06 [1] Datos tomados del Vademécum internacional, edición online, acceso 7 de mayo [2] La vacuna Polio Salk sólo esta autorizada en situaciones especiales, se incluye para comparación, dado que todas las vacunas combinadas comercializadas la incluyen.

25 Reglas básicas para el uso de las vacunas combinadas (I) Aceptable Uso alternativo de productos similares de distintos fabricantes[1] Calidad de las pruebas que apoyan la recomendación Difteria, tétanos, Hib, Hepatitis B Hepatitis A No recomendado Pertussis acelular (DTPa o DTPa- Hib) A B C[2] [1] Modificado de Combination vaccines for childhood immunization. MMWR Recomm Rep 1999;48:1-14. [2] Greenberg DP, Pickering LK, Senders SD, Bissey JD, Howard RA, Blatter MM et al. Interchangeability of 2 diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines in infancy. Pediatrics 2002; 109(4):

26 Reglas básicas para el uso de las vacunas combinadas (II) Administración de dosis extra de antígenos en sujetos ya inmunizados* Ausencia de riesgos Hepatitis B, Hib, SRP, Polio, Rotavirus, Varicela Precaución Tétanos Calidad de las pruebas A B Comentarios Ausencia de riesgo en los ya inmunizados La revacunación frecuente aumenta la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad. * Modificado de Combination vaccines for childhood immunization. MMWR Recomm Rep 1999;48:1-14.

27 Solución o caos?

28 Las vacunas combinadas Permiten aumentar el número de antígenos y disminuir presumiblemente el número de pinchazos. Debemos conocerlas y familiarizarnos con ellas. Parte del problema para todos los actores reside en Quien toma qué decisiones? Las vacunas combinadas son el presente el pasado y el futuro inmediato

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