Estamos esperando con interés su visita. Nuestro objetivo es brindarle atención excepcional.

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1 Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva de UNC División de medicina pélvica femenina y cirugía reconstructiva (FPMRS) UNC Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery - Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery (FPMRS) Estamos esperando con interés su visita. Nuestro objetivo es brindarle atención excepcional. Para facilitar su visita, por favor complete los siguientes formularios antes de su cita programada. Recogeremos estos formularios cuando se registre. Es importante que llegue 10 minutos antes de su cita con estos documentos para que podamos brindarle un mejor servicio. Si se atrasa para su cita, quizás debamos reprogramarla. Si tiene preguntas antes de su visita, comuníquese con la oficina que corresponda llamando al número que aparece abajo. Raleigh 4325 Lake Boone Trail Suite 315 Raleigh, NC Citas Fax Hillsborough 460 Waterstone Drive Third Floor Hillsborough, NC Citas Fax Puede encontrar información adicional sobre nuestra clínica y nuestros proveedores en: HDF3708/S Rev. 12/23/15

2 UNC UROGYNECOLOGY 2 CONOZCA A NUESTRO EQUIPO En Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva de UNC creemos que la medicina en equipo brinda a las pacientes atención excepcional y mayor acceso a recursos. Nuestro equipo multidisciplinario consiste en asistentes médicos, enfermeras, enfermeras especializadas, asociados médicos y médicos en diferentes niveles de capacitación. Los miembros de su equipo de atención pueden incluir: Residentes: Después de finalizar la escuela de medicina, una persona se convierte en un «médico». Sin embargo, él o ella deberá pasar por una formación especializada para desarrollar las capacidades prácticas necesarias para ejercer la medicina, y este proceso de capacitación se llama «residencia». UNC tiene uno de los mejores programas de residencia del país en OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Nuestros residentes están totalmente supervisados y mejoran nuestra capacidad de atención a las mujeres con trastornos del piso pélvico. La finalización de la residencia hace posible que un médico sea un médico independiente, colegiado y con certificado de especialidad. Médicos especialistas en formación: Cuando los médicos optan por subespecializarse en OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, completan una especialización. Los médicos especialistas en formación en medicina pélvica femenina y cirugía reconstructiva (FPRMS, por sus siglas en inglés), también llamada uroginecología, sienten un gran entusiasmo atendiendo a las mujeres con trastornos del piso pélvico. Los médicos especialistas en formación en Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva de UNC se concentran en la práctica avanzada en la clínica y en la capacitación quirúrgica; además participan activamente en los últimos estudios de investigación que les permite brindar servicios de vanguardia sobre cuidados de la salud. Los médicos especialistas en formación son médicos colegiados que están supervisados por los médicos a cargo y trabajan como colegas de estos. Enfermeras especializadas: Las enfermeras especializadas (NP, por sus siglas en inglés) completan un programa de doctorado o maestría y tienen capacitación clínica avanzada que va más allá de la preparación como enfermera especializada. De igual manera que los médicos, las NP aprueban un examen de certificado de especialidad y son colegiadas en sus estados. Las NP pueden prestar una amplia gama de servicios de cuidados de la salud primarios, urgentes y de especialidades de manera autónoma y en colaboración con los médicos. Médico a cargo: El médico a cargo ha completado la especialización y es un médico independiente, colegiado y con certificado de especialidad en medicina pélvica femenina y cirugía reconstructiva. El médico a cargo supervisa a todo el equipo médico. Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva de UNC tiene el compromiso de brindar atención de calidad para mujeres con trastornos del piso pélvico. Seguimos la declaración de antidiscriminación de la Universidad de Carolina del Norte y no discriminamos basándonos en la edad, raza, religión o sexo. Somos un equipo multidisciplinario que presta servicio no solo al área de Raleigh/Durham/Chapel Hill, sino también a todo el estado de Carolina del Norte. Brindamos atención integral con proveedores que tienen una especialidad avanzada en uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva. Nos comprometemos a capacitar a los médicos especialistas en formación, residentes y estudiantes de medicina de todas las edades, razas, religiones y sexo para que se conviertan en proveedores de atención de la salud competentes para las mujeres con trastornos del piso pélvico. Cuando usted recibe atención en Uroginecología de UNC, tendrá un equipo que puede incluir a médicos a cargo, residentes, enfermeras especializadas, residentes, enfermeras, estudiantes de medicina, todos los cuales trabajan en equipo para brindarle atención excepcional. Toda la atención está supervisada por último por el médico a cargo. Tenemos proveedores de todas las edades, razas, religiones y sexo, y dado nuestro enfoque en equipo, puede que usted no vea al mismo proveedor en todas sus visitas. Esto nos da la posibilidad de concentrarnos en brindarle atención médica compasiva y de alta calidad. Esperamos verla y trabajar con usted.

3 UNC UROGYNECOLOGY 3 Información del paciente Médico remitente Nombre del paciente Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección Ciudad Estado Cód. postal Teléfono Médico de atención primaria Farmacia Nombre Nombre Dirección Dirección Ciudad Estado Cód. postal Ciudad Estado Cód. postal Teléfono Teléfono Visita de hoy Cuál es el principal motivo por el que ha venido a la clínica hoy? Cuál es el síntoma o inquietud que más le molesta? Cuáles son sus expectativas del tratamiento? Incontinencia urinaria Usted tiene pérdidas de orina? Sí No Cuándo comenzó? Con qué frecuencia tiene pérdidas de orina? veces al día veces a la semana Cada semanas Tiene pérdidas de orina cuando tose, estornuda o se ríe? Sí No, Tratamiento previo? Tiene pérdidas de orina con urgencia o de camino al baño? Sí No, Tratamiento previo? Por favor marque si tiene pérdidas de orina durante las siguientes actividades: Caminando Corriendo Haciendo ejercicio Estirando o levantando Cuando pasa de sentada a parada Durante las relaciones sexuales Con actividad mínima Con urgencia de orinar Usa una toalla sanitaria para las pérdidas de orina? Sí No Cuántas al día? Toalla mini Toalla sanitaria Pañal para adultos Urgencia/Frecuencia urinaria Experimenta habitualmente la necesidad de orinar con frecuencia? Sí No Tiene habitualmente urgencia urinaria? Sí No Cuántas veces orina al día? Cuántas veces se levanta por las noches para orinar? Orina la cama mientras duerme? Sí No

4 UNC UROGYNECOLOGY 4 Dificultad para orinar Le resulta difícil comenzar a orinar? Sí No Alguna vez tiene que empujar un bulto en el área vaginal para comenzar o terminar de orinar? Sí No Después de vaciar la vejiga, tiene la sensación de que no ha finalizado? Sí No Alguna vez ha tenido que usar un catéter para vaciar su vejiga? Sí No Si respondió sí, cuándo? Infecciones en las vías urinarias/cálculos en los riñones Número de infecciones en las vías urinarias en el último año Se envió un cultivo de orina cada vez? Sí No Ha tenido sangre en la orina? Sí No Si respondió sí, usted pudo ver la sangre en la orina? Sí No Ha tenido alguna vez cálculos en los riñones? Sí No Ha tenido infección en los riñones (pielonefritis)? Sí No Síntomas del prolapso de los órganos pélvicos Siente un bulto o se sale algo de la vagina? Sí No V e un bulto en la vagina? Sí No Si siente o ve un bulto, le molesta? Sí No Ha tenido algún tratamiento previo para el bulto? Sí No Síntomas al defecar Cuántas veces defeca? Todos los días veces al día veces a la semana Cada semanas Cuál es la consistencia de sus heces? duras blandas sueltas Generalmente experimenta: Tiene pérdidas accidentales al defecar/incontinencia fecal? Si ocurre, qué son las pérdidas? Diarrea Sí No Heces sólidas Sí No Con qué frecuencia?: Estreñimiento Sí No Heces líquidas Sí No Con qué frecuencia?: Uso de laxantes Sí No Gases Sí No Con qué frecuencia?: Cuál es el tratamiento para defecar? Dieta controlada Fibra Ablandador de heces Miralax Otro Cree que necesita hacer esfuerzos para defecar? Sí No Alguna vez tiene que hacer presión en la vagina o alrededor del recto para defecar o terminar de defecar? Sí No Cree que no ha vaciado completamente sus intestinos al terminar de defecar? Sí No Tiene una fuerte sensación de urgencia y sale corriendo al baño para defecar? Sí No Antecedentes médicos Enumere todas las enfermedades actuales que tiene: Antecedentes quirúrgicos Enumere todas las cirugías previas y la fecha de las cirugías:

5 UNC UROGYNECOLOGY 5 Antecedentes obstétricos Cuántas veces ha estado embarazada? Peso del niño más grande De estos, cuántos fueron: Partos vaginales Partos con ventosa o con fórceps Cesáreas Abortos espontáneos Abortos Alguna complicación? Antecedentes ginecológicos Ha pasado la menopausia? Sí No Si respondió no, cuándo fue su último periodo menstrual? Es sexualmente activa? Sí No Si respondió no, por qué? Siente dolor durante las relaciones sexuales? Sí No Si respondió sí, describa Qué usa como método anticonceptivo? No procede Píldoras DIU Diafragma Preservativos Trompas ligadas Vasectomía Última prueba de Papanicolaou: Fecha Resultados Última colonoscopía: Fecha Resultados Marque cualesquiera de los siguientes que actualmente tiene o solía tener: Sangrado abundante o irregular Prueba de Papanicolaou anómala Tumores o quistes en los ovarios Fibromas uterinos Infección de transmisión sexual (gonorrea, clamidia, herpes, etc.): Otra Por favor, enumere o adjunte una lista de los medicamentos que toma actualmente, las dosis y con qué frecuencia los toma (esto incluye medicamentos anticonceptivos y de reemplazo hormonal). Además incluya vitaminas o complementos de hierbas medicinales que también está tomando: Medicamentos Dosis Frecuencia (horario) Enumere cualquier alergia (alimentos, medicamentos, etc.) y su reacción a ellos: Alergia Reacción Antecedentes sociales Está? Soltera Casada Divorciada Viuda No está casada pero tiene pareja Con quién vive? Trabaja ahora? Sí No Hace ejercicio? Sí No Cuál es su trabajo más reciente o actual? Si respondió sí, describa

6 UNC UROGYNECOLOGY 6 Fuma? Sí No Si respondió sí, Cuántos al día? Le gustaría recibir ayuda para dejar de fumar? Sí No Con qué frecuencia bebe alcohol? Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Usa drogas? Sí No Si respondió sí, enumere: Alguna vez ha sido víctima de abuso emocional, físico o sexual? Sí No Si respondió sí, cuándo? Antecedentes familiares Alguno de sus familiares ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Infarto cardíaco Sí No Quién? Trastorno hemorrágico Sí No Quién? Trastorno de coagulación Sí No Quién? (por ej. trombosis venosa profunda TVP, embolia pulmonar EP) Cáncer de colon Sí No Quién? Cáncer ginecológico Sí No Quién? (por ej. uterino/endometrial, de ovarios, del cuello del útero) Cáncer de vejiga o de riñones Sí No Quién? Cáncer de mama Sí No Quién? Por favor, indique si algo de lo siguiente le preocupa actualmente General Piel Sí No Fatiga excesiva Sí No Erupciones cutáneas Sí No Pérdida de peso Sí No Lunares que han cambiado de color o tamaño Corazón Neurológico Sí No Dolor en el pecho Sí No Dolores de cabeza intensos o frecuentes Sí No Palpitaciones cardíacas (latidos irregulares del corazón) Sí No Mareos Sí No Malestar en el pecho cuando hace ejercicio o camina Pulmones Psiquiátrico Sí No Falta de aliento Sí No Depresión Sí No Tos Sí No Ansiedad Sí No Pensamientos de dañar a otros o a sí mismo Gastrointestinal Hematológico Sí No Náuseas o vómitos frecuentes Sí No Salen moretones fácilmente Sí No Acidez estomacal Sí No Coágulos de sangre en las piernas o pulmones Musculoesquelético Sí No Dolor en las articulaciones Sí No Dolor de espalda

7 UNC UROGYNECOLOGY 7 Inventario de malestares del piso pélvico (PFDI, por su siglas en inglés) Short Form 20 Inventario de malestares con prolapso de los órganos pélvicos (POPDI-6) Generalmente siente presión en la parte baja del abdomen? Generalmente siente pesadez o embotamiento en el área pélvica? Generalmente tiene un bulto o algo saliente que puede ver o sentir en el área de la vagina? Alguna vez tiene que empujar en la vagina o alrededor del recto para defecar o terminar de defecar? Normalmente siente la sensación de no vaciar del todo la vejiga? Alguna vez tiene que empujar un bulto en el área vaginal con sus dedos para comenzar o terminar de orinar? Inventario de malestares anales-colorrectales (CRADI-8) Cree que necesita hacer mucho esfuerzo para defecar? Cree que no ha vaciado completamente sus intestinos al terminar de defecar? Normalmente tiene pérdida de heces más allá de su control si las heces están bien formadas? Normalmente tiene pérdida de heces más allá de su control si las heces están sueltas? Normalmente tiene pérdida de gases por el recto más allá de su control? Normalmente siente dolor cuando defeca? Normalmente tiene sensación de urgencia y tiene que correr al baño para defecar? Alguna vez se le han salido por el recto parte de sus intestinos y como un bulto saliente durante o después de defecar? Continúe en la página siguiente

8 UNC UROGYNECOLOGY 8 Inventario de malestares urinarios (UDI-6) Normalmente siente la necesidad de orinar con frecuencia? Normalmente tiene pérdidas de orina asociadas con la sensación de urgencia, es decir, una fuerte sensación de tener que ir al baño? Normalmente tiene pérdidas de orina al toser, estornudar o reírse? Normalmente tiene pequeñas pérdidas u orina (es decir, gotas)? Normalmente tiene dificultades para vaciar la vejiga? Normalmente tiene dolor o incomodidad en la parte baja del abdomen o en la región genital? Firma del paciente Fecha Nombre en letra de imprenta Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 12/14/1