ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR

Transcripción

1 ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR Fecha: Estatura: Peso: Queja principal: Recibe actualmente servicios de salud en el hogar? Sí No Si la respuesta es sí, explique A. Marque el diagrama a la derecha (utilizando la "llave") para indicar las áreas con dolor Siente dolor? Sí No (si es NO, pase a las secciones B y C) El dolor se extendió? Sí No Si la respuesta es sí, hacia dónde? Describa su dolor/síntomas : (Marque si corresponde) constante punzante hormigueo quemazón agudo viene y se va entumecimiento puntada hormigueo pinchazo presión dolorido pesado persistente dolor nocturno Qué actividades/posiciones le aumentan el dolor? Qué actividades/posiciones le disminuyen el dolor? Con qué actividades interfiere el dolor o qué actividades evita que haga? Califique el nivel de dolor o comodidad usando la escala a continuación: (0-10) Cuál es su meta para aliviar el dolor usando la escala anterior? B. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS Si No Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio? Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado? Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes? Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)? Enumere: Cuántas veces se ha caído en los últimos 3 meses? Cuándo y cómo fue la última vez que se cayó? C. DIRECTRICES DE CITAS * Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita * Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita * Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma de terapia. Para reiniciar el tratamiento, necesitará una nueva receta de su médico. Inicial: Page 1 of 5

2 Cuestionario de equilibrio Alguna vez tuvo estos síntomas? Dificultad para levantarse cuando está acostado Dificultad para caminar en habitaciones oscuras Dificultad para entrar o salir de la ducha o tina Se tambalea al caminar Dificultad para darse vuelta mientras camina sin perder el equilibrio Dificultad para caminar sobre alfombras gruesas Pérdida de equilibrio al caminar sobre el pasto Dificultad para subir escaleras Pérdida de equilibrio al caminar en ambientes con mucha gente Pérdida de equilibrio en centros comerciales o negocios Si No A Veces Conoce alguna posible causa de su pérdida de equilibrio? Su falta de equilibrio es: Constante Intermitente Si es intermitente, con qué frecuencia? Cuándo le ocurrió por primera vez? Cuándo le ocurrió por última vez? Siente alguna señal cuando esta por sentir la falta de equilibrio? Siente que se balancea? Sí No Si la respuesta es sí, Hacia la derecha Hacia la izquierda Tiene tendencia a caerse? Sí No Si la respuesta es sí, Hacia la derecha Hacia la izquierda Hacia atrás Hacia adelante Tiene tendencia a perder el equilibrio cuando camina? Sí No Si la respuesta es sí, Se desvía hacia la derecha Se desvía hacia la izquierda Cambia según el horario del día? Sí No Por lo general, sale acompañado? Sí No Siente miedo de salir al exterior solo? Sí No Ha sufrido de depresión, ansiedad, nervios o estrés en el último tiempo? Sí No Relate otras caídas que haya sufrido: Qué cosas podía hacer antes que ahora no puedo debido a sus problemas de mareo / equilibrio? Page 2 of 5

3 Cuestionario sobre mareos Cuándo tuvo mareos por primera vez? Sus mareos son Constantes Esporádicos Si son esporádicos, con qué frecuencia? cuánto duran? Cuándo fue el último episodio? Siente alguna señal cuando esta por sentir mareos? Sí No Ocurren en algún momento en particular del día o la noche? Sí No No siente ningún tipo de mareo entre episodio y episodio? Sí No Conoce alguna posible causa de sus mareos? Sabe de algo que podría mejorar sus mareos o hacer que cesen? Sabe de algo que podría provocar un episodio (marque todos los que aplican)? Fatiga Esfuerzo Hambre Periodo menstrual Estrés Trastorno emocional Cambio en la presión Describa: Siente alguno de los siguientes? Aturdimiento o que la cabeza le da vueltas Desvanecimiento o pérdida de consciencia Cuando lee mucho las letras se tornan borrosas Los objetos giran o dan vueltas a su alrededor Sensación de que está girando o dando vueltas por dentro, y que los objetos se mantienen fijos Dolor de cabeza Náusea o vómitos Presión en la cabeza Los cambios de posición lo marean Girar en la cama lo marea Se marea cuando se agacha Se marea cuando mira hacia arriba Cuando se marea, debe sostenerse para parase Se marea cundo mueve la cabeza rápido Si No Page 3 of 5

4 Siente alguno de los siguientes? Dificultad al hablar Zumbido en los oídos - Describa el ruido: Hinchazón o congestión en los oídos Dolor en los oídos Secreción en los oídos Sí No Oído izquierdo Oído derecho Siente alguno de los siguientes? Adormecimiento en la cara Adormecimiento de brazos o piernas Debilidad en brazos o piernas Pesadez en los brazos o piernas Confusión o pérdida de consciencia Dificultad al hablar Dificultad al tragar Dolor en el cuello u hombro Visión doble, visión borrosa o ceguera Sí No Constante Episodios Problemas de visión Sí No Ojo perezoso Ceguera en un ojo Cataratas Astigmatismo Ha tenido cirugías en los ojos? Sí No Describa: Se ha realizado una RM o una TC de la cabeza/cuello? Sí No Resultados: Fuma o utiliza tabaco en alguna manera? Sí No Si la respuesta es sí, con qué frecuencia? Consume alcohol? Sí No Si la respuesta es sí, con qué frecuencia? Consume cafeína (café, té, soda, etc.)? Sí No Si la respuesta es sí, con qué frecuencia? Page 4 of 5

5 DIAGNÓSTICO: del contacto de emergencia: Relación: Número de teléfono: Historia clínica: Si No Si No Asma, bronquitis, enfisema Dificultad para respirar Coronariopatía o angina Marcapasos Presión arterial alta Ataque cardíaco ACV/AIT Cardiopatía congestiva Coágulo sanguíneo/embolia Epilepsia o convulsiones Enfermedad tiroidea o bocio Anemia Enfermedades infecciosas Enfermedad autoinmune Diabetes Cáncer, quimioterapia o radioterapia Otra: Gota Dolor de cabeza intenso o frecuente Problemas de la vista o auditivos Adormecimiento u hormigueo Mareos o desmayos Debilidad Pérdida de energía o peso Hernia Venas varicosas Artritis Osteoporosis Fribromialgia Dificultades o problemas para dormir Problemas emocionales o psicológicos Está embarazada? Consume alcohol? Cirugías/Lesiones: Si No Si No Cuello/Espalda: Hombro Codo/muñeca/mano Lesión o cirugía de rodilla Pierna/rodilla/pie Reemplazo de articulaciones Inyección de cortisona/epidural Estimulante interno (cerebro / columna vertebral) Cirugía cardíaca Alergias: (Enumere TODAS las alergias que tenga incluyendo al látex, fármacos, factores del ambiente, comida, en la piel, etc.) N/C Enfermedades transmisibles Si No Otra: Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)? Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)? Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)? Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)? Tiene diarrea? Lista de medicamentos: (Enumere TODOS los medicamentos que toma actualmente, incluyendo los recetados, sin receta, vitaminas, etc) Consulte la lista adjunta Actualmente NO tomo ningún medicamento, como por ejemplo los con y sin receta médica, vitaminas, etc. INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA /dosis Frecuencia /dosis Frecuencia Page 5 of 5