Razón desconocida /Unknown reason Accidente / Accident ( Vehículo motorizado / Motor Vehicle Motocicleta / Motorcyle Caída /Fall)

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Tomás Gutiérrez Quintero
hace 8 años
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1 Información del médico referente Nombre Especialidad Ciudad Estado Información del médico de atención primaria Nombre Especialidad Ciudad Estado Historia de su actual problema ortopédico Describa el problema Cuello/columna Derecha Izquierda Atrás Derecha Izquierda Hombro Derecha Izquierda Cadera Derecha Izquierda Parte superior del brazo Derecha Izquierda Muslo Derecha Izquierda Codo Derecha Izquierda Rodilla Derecha Izquierda Antebrazo Derecha Izquierda Pierna Derecha Izquierda Muñeca Derecha Izquierda Tobillo Derecha Izquierda Mano Derecha Izquierda Pelvis Derecha Izquierda Desde cuándo sucede esto? Desde / / o durante Días Meses Años Por qué comenzó su problema? Razón desconocida /Unknown reason Accidente / Accident ( Vehículo motorizado / Motor Vehicle Motocicleta / Motorcyle Caída /Fall) Otro (describa) /Other (please describe) El problema comenzó en el trabajo? No Sí /Yes Se presentará una reclamación de indemnización laboral? /Will a worker s compensation claim be filed? No Sí /Yes Cómo describe el dolor? Dolor /Aching Ardor /Burning Agudo/punzante / Sharp / Stabbing Entumecimiento/hormigueo / Numbness / Tingling Cuán grave es el dolor o problema? Está mejorando o empeorando? Otro (describa) /Other (please describe) LeveModeradoSevero MejorandoEmpeorandoIgual /Same0 10 En los/las últimos/ashorasdíassemanasmeses Qué hace que el problema mejore/empeore? Que mejore: Que empeore: Página 1 de 5 Revisión 10/14

Izquierda Rodilla Derecha Izquierda Antebrazo Derecha Izquierda Pierna Derecha Izquierda Muñeca Derecha Izquierda Tobillo Derecha Izquierda Mano Derecha Izquierda Pelvis Derecha Izquierda Desde

2 Revisión: Tiene,o alguna vez tuvo, problemas con lo siguiente?: Rellene el círculo de todas las opciones que correspondan y, si es necesario, describa a continuación. Si en una línea no corresponde ninguna opción, rellene el círculo de "Ninguno". Ninguno Escalofríos Fiebre Pérdida de peso OjosGafasde lecturacambio en la visión OídosPérdida de la audicióndolor de oídovértigo Nariz/boca/gargantaHemorragias nasalesronquerasangrado de las encíasproblema de dientes o encías PulmonesTosDificultad para respirarneumoníaasma Enfisema EstómagoNáuseas VómitosDolor de estómagoúlceras IntestinosDiarrea frecuenteestreñimiento frecuentehemorroides Tracto urinariomicción frecuente o dolorosadificultad para orinar GlándulasDiabetesHiperactividadCambios en el crecimiento CorazónDolor en el pechopalpitaciones /Palpitations Ritmo cardíaco anormaltobillos inflamados PielErupcionesÚlceras en la pielcicatricesdermatitis CerebroConvulsionesDolores de cabeza frecuentes Pérdida de memoriapérdidas de consciencia Problemas psicológicosdepresiónalucinacionesansiedad frecuentealteraciones del sueño Neuropatía o pérdida de sensibilidad en manos y pies SangreSangradoAnemia Ganglios linfáticos inflamados Alergias no farmacológicasalergias a los alimentosalergias estacionalesotras alergias no farmacológicas Problemas ginecológicosperíodos irregularesflujo vaginal Descripción (Otro): Alergias a medicamentosno hay otras alergias farmacológicas Medicamentos (lista) Reacción (rellene el círculo de todas las opciones que correspondan) ErupciónInflamaciónSibilancias Shock Estómago Otro Página 2 de 5 Revisión 10/14

Ninguno Escalofríos Fiebre Pérdida de peso OjosGafasde lecturacambio en la visión OídosPérdida de la audicióndolor de oídovértigo Nariz/boca/gargantaHemorragias nasalesronquerasangrado de las

3 ErupciónInflamaciónSibilancias Shock Estómago Otro Antecedentes médicos Ninguno Marque con un círculo todas las opciones que correspondan y, si es necesario, describa a continuación. Si en una línea no corresponde ninguna opción, marque Ninguno / Circle all ítems that apply and describe below if necessary. If no ítems on a line apply, check None Problemas relacionados con anestesiaen caso afirmativo, descríbalos Problemas cardíacos Ataque cardíaco/ Insuficiencia cardíacaaccidente cerebrovascular Problemas de circulaciónpresión arterial altamala circulación Problemas pulmonaresenfisemaasma Enfermedad pulmonarneumoníatuberculosis DiabetesControlada con insulinacontrolada con medicación oral Por cuánto tiempo? Enfermedades contagiosas / Contagious Diseases:: Tuberculosis (TB) VIH /HIV Enfermedad de transmisión sexual / STD Neuropatía o pérdida de sensibilidad en manos o pies Problemas glandularestiroides / Suprarrenales / Hipófisis Problemas sanguíneostrastornos hemorrágicosanemia Cáncer (Tipo: ) Problemas estomacalesúlceras gástricashernia hiatal Problemas renalesinsuficiencia renalcálculos renales Problemas hepáticoshepatitiscirrosis Enfermedad mentaldepresiónconvulsionesalcoholismo Accidente cerebrovascularaccidente isquémico transitorio Problemas óseos o articularesfracturasosteoartritisartritis reumatoideaosteoporosis Gota / Gout Coágulos de sangrecoágulo de sangre en piernacoágulo de sangre en pulmón Descripción (Otro) Antecedentes quirúrgicos (distintos de los indicados anteriormente) Ninguna otra cirugía anterior Página 3 de 5 Revisión 10/14

If no ítems on a line apply, check None Problemas relacionados con anestesiaen caso afirmativo, descríbalos Problemas cardíacos Ataque cardíaco/ Insuficiencia cardíacaaccidente cerebrovascular

4 Operación Fecha Cirujano Antecedentes familiares (Rellene el círculo de todas las opciones que correspondan)no corresponde ninguna Problema cardíaco Diabetes Problemas de sangrado Accidente cerebrovascular Presión arterial alta Gota Convulsiones Cáncer Problema renal Problemas de la columna vertebral Alcoholismo Problemas pulmonares Otro Artritis Enfermedad mental Página 4 de 5 Revisión 10/14

cerebrovascular Presión arterial alta Gota Convulsiones Cáncer Problema renal Problemas de la

5 Antecedentes sociales(rellene el círculo de todas las opciones que correspondan) Estado laboral Ocupación DesempleadoJubilado DiscapacitadoDe licencia Consumo de tabaco NuncaCigarrillosCigarros (puros)pipatabaco de mascar paquetes por día durante años (totales) Dejó hace años Consumo de alcohol NuncaRara vezsocialcon frecuencia (más de dos veces a la semana)alcohólicoalcohólico en recuperación Consumo de drogas NuncaEn el pasadoen la actualidadtipos de drogas: Nombre del/de la pacientefecha INFORMACIÓN FARMACÉUTICA DEL PACIENTE Nombre de la farmacia: Walgreens CVS Walmart o elija una de las siguientes: Medicine Shoppe Sams Club Kroger DirecciónCiudad Teléfono de la farmaciafax de la farmacia ************************************************************************************************************************************* Firma del paciente: Firma del médico: Fecha: Fecha: Página 5 de 5 Revisión 10/14

recuperación Consumo de drogas NuncaEn el pasadoen la actualidadtipos de drogas: Nombre del/de la pacientefecha INFORMACIÓN FARMACÉUTICA DEL PACIENTE Nombre de la farmacia: Walgreens CVS Walmart o

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