STEM CELL INSTITUTE. FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO CONFIDENCIAL Por favor complete y envíe al CORREO ELECTRONICO:
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- Victoria Arroyo Peña
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1 STEM CELL INSTITUTE FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO CONFIDENCIAL Por favor complete y envíe al CORREO ELECTRONICO: melisa@cellmedicine.com Información personal Fecha: Referido por: Apellido: Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Dirección: Número de teléfono habitación Número de teléfono oficina: Número de fax: Número de Celular: Ocupación: Estado Civil: Información del Cónyuge Apellido: Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Dirección:
2 Número de teléfono habitación Número de teléfono oficina: Número de fax: Número de Celular: Información del padre o encargado: Apellido: Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Dirección: Número de teléfono habitación Número de teléfono oficina: Número de fax: Número de Celular: Razón para seleccionar el tratamiento:
3 Peso: Altura: Sexo: Fecha de su último examen físico: Médico: Teléfono del médico: DIAGNOSTICO: Resultado de su último examen físico: Por favor marque el espacio apropiado: Cáncer: Alguna vez se le ha diagnosticado algún tipo de cáncer? Cuándo? Tipo: Estatus: Cuándo? Estilo de vida: Envejecimiento prematuro lictos de pareja
4 durante cambios importantes o fases de la vida Cuándo? os nutricional alimentación inapropiada Información General: Medicamentos previos: para el dolor Desde cuándo? Por qué? Cuándo fue su última vacuna? Cuándo fue la última vez que se enfermó? Diagnóstico? Fuma? Cuántos? Consumo de alcohol? Vino Cuánto?
5 Suplementos nutricionales que usted toma y calendario de dosis: Problemas Cardiovasculares: Circulatoria: Hipotensión (presión baja) ala circulación venosa alambres en las piernas nsadas piernas Problemas gastrointestinales: brazos y piernas ceras estomacales o del duodeno pérdida del apetito ganancia de peso rápida pérdida de peso rápida problemas de sobrepeso insuficiencia pancreática
6 Sistema pulmonar: Prueba respiratoria superior: Sinusitis crónica Problema alérgico en las sienes Rinitis alérgica crónica Dolores de cabeza en las sienes Hemorragia nasal crónica Resfríos crónicos Sistema neurológico: : Depresiones Pérdida de memoria aja en la concentración Potencia sexual disminuida Dolores de cabeza Mareos Migrañas crónicas Vitalidad reducida Alteraciones psiquiátricas: Sistema endocrinológico: Diabetes mellitas Disfunción tiroidea obre activa ubactiva Disfunción glandular suprarrenal Menopausia femenina (calores, etc.) Menopausia masculina (andropausia menor potencia) Reumatismo: Reumatismo del tejido suave Reumatismo de las articulaciones Dolores de las articulaciones Dolores de espalda Artritis reumatoide Otros, por favor enumere:
7 Historial alérgico: Alguna vez ha tenido alguna reacción alérgica a cualquiera de los siguientes? Síntomas de reacción Historial del pacientes: Usted tiene o ha tenido alguno de los siguientes? Si la respuesta es afirmativa, marque la opción y explique: Problemas hormonales roblemas renales Usted es diabético? Haga una lista de otras enfermedades o padecimientos significativos que haya tenido Está tomando medicamentos prescritos?
8 Es alérgico a algún medicamentos? Haga una lista de los procedimiento quirúrgicos y las fechas que haya tenido : Ocasiones previas cuando se ha hospitalizado (aparte de las que se han identificado anteriormente): Alguna vez ha tenido una terapia de crecimiento hormonal? En caso afirmativo, Durante cuánto tiempo? Número de UI o HGH inyectado por semana? Resultados alcanzados a la fecha con cualquier terapia de reemplazo hormonal de crecimiento: Historial familiar Existe algún miembro de su familia con historial en los siguientes padecimientos? Marque la opción y explique:
9 Hormonales s Enumere las enfermedades significativas que haya tenido algún miembro de la familia (aparte de las identificadas anteriormente): Salud General Usted se encuentra en buena condición de salud? En caso negativo, explique: Tiene buen apetito? En caso negativo, explique: Cómo es su nivel de energía? Cómo se encuentra su estado mental? Qué actividades realiza como ejercicio y con qué frecuencia?
10 [Solo para hombres] Cuál fue la fecha y resultado de su última prueba PSA, si la hubiera? Fecha: Resultado [Solo para mujeres] Usted se realiza mamografías periódicas? Fecha Resultado Limitaciones físicas Necesita ayuda al caminar? Requiere silla de ruedas? Otros requerimientos? Qué pretende lograr con el tratamiento? Firma del paciente Fecha
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