Universidad Nacional de San Luis Planilla de Salud Estudiantil

Transcripción

1 LA SIGUIENTE PLANILLA DE SALUD SERA TENIDA EN CUENTA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE, POR LO QUE SOLICITAMOS QUE LA INFORMACION CONSIGNADA SEA LO MAS COMPLETA PRECISA Y VERAZ POSIBLE, PARA QUE LOS PROFESIONALES QUE ASISTAN EN CASO DE SER NECESARIO, PUEDAN BRINDAR UN MEJOR SERVICIO DE ASISTENCIA. ROGAMOS COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE. LOS DATOS INCLUIDOS EN LA PRESENTE SERAN UTILIZADOS BAJO ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD. Año de Ingreso: 1. DATOS PERSONALES. Facultad: Apellidos: Nombres: Fecha de Nacimiento: Provincia: Sexo: D.N.I: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Estado Civil: Tiene Hijos? Cuántos? Domicilio en San Luis: Tel: Cel: Domicilio Familiar: Tel: Cel: Tiene Obra Social y /o Prepaga? Grupo y Factor Sanguíneo: 2. INFORMACION CLINICA. A. HISTORIA FAMILIAR. (responda SI-NO en cada caso Y/O complete) ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES EN FAMILIARES (padres, abuelos, hermanos) 1. Diabetes Sí No 2. Tuberculosis Sí No 3. Cáncer Sí No 4. Obesidad Sí No 5. Enfermedades del corazón Sí No 6. Presión alta Sí No 7. Enfermedades del riñón Sí No 8. Colesterol alto en sangre Sí No 9. Otras: 1

2 Observaciones: B. INFORMACION PERSONAL. (responda SI-NO en cada caso Y/O complete) marque la correcta 1. Tiene alguna discapacidad? Si No 2. Tiene dificultad para oír correctamente? Si No 3. Le ha sangrado abundantemente la nariz? Si No 4. Ha sufrido alguna enfermedad pulmonar? Si No 5. Tuvo alguna enfermedad del hígado? Si No 6. Se siente mal del estómago a menudo? Si No Qué siente? Dolor Hinchazón Acidez Vómitos Ardor Eructos Otros 7. Ha tenido alguna vez palpitaciones? Si No 8. Tuvo alguna enfermedad del riñón? Si No 9. Tiene dolores de huesos y articulaciones? Si No 10. Tiene dolores de columna? Si No 11. Ha permanecido alguna vez internado? Si No 12. Sufre a menudo de intensos dolores de cabeza? Si No 13. Se desmaya con facilidad o siente frecuentes mareos? Si No 14. Tuvo alguna vez convulsiones y/o ataques de epilepsia? Si No 15. Ha tenido alguna vez enfermedad en la sangre? Si No 16. Tuvo alguna enfermedad de la glándula tiroides? Si No 17. Tiene fiebre reumática? Si No 18. Ha consultado al médico en los últimos 5 años? Si No 19. Tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual? Si No 2

3 20. Ha recibido información respecto a la salud sexual y/o reproductiva? Si No 21. Está en tratamiento actualmente por alguna enfermedad? Si No 22. Sufre algún tipo de alergia? Piel Ojos Nariz Bronquios Gastrointestinal Medicamentos Cuáles? Para ser contestado por la Mujer a) Cuando fue la última vez que la examino un medico ginecólogo Días Meses Años Nunca b) Tuvo dolores de mamas? Si No c) Utiliza métodos anticonceptivos? Si No d) Realiza control de Papanicolaou? Si No C. COTIDIANO PERSONAL. 1 Fuma? Si No Cantidad por día: - 10 unidades + de 10 unidades + de 20 unidades 2 Bebe alcohol? Si No Cantidad por día (lunes a viernes): Nada de 200 cm3 de 500 cm3 + de 500 cm3 Cantidad por fin de semana: Nada de 200 cm3 de 500 cm3 + de 500 cm3 3 Consume alguna droga? Si No 3

4 D. TIEMPO LIBRE. 1 Realiza deportes? Si No Cantidad por semana: de 10 hs/sem + de 10 hs/sem + de 20 hs/sem 2 Ha sufrido alguna fractura? Si No 3 Se ha realizado alguna vez un electrocardiograma? Si No 4 Se ha realizado alguna vez una ergometría? Si No 5 Realiza alguna otra actividad? Si No E. ALIMENTACIÓN. 1 Realiza algún tipo de dieta? Si No 2 Es celiaco? Si No 3 Tiene diabetes? Si No 4 Es vegetariano? Si No F. PSICOLOGÍA 1. Ha hecho orientación vocacional? Si No 2. Tiene dudas en la elección de su carrera? Si No 3. Tiene fobias? Si No 4. Tiene tics? Si No 5. Ha estado alguna vez bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico? Si No 6. Se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico? Si No 7. Tiene indicado psicofármacos? Si No 4

5 G. VACUNACIONES (marque lo que corresponda) BCG (1) HEPATITIS B HB (2) NEUMOCOCO CONJUGADA (3) PENTAVALENTE DTP-HB-Hib (4) CUADRUPLE DTP-Hib (5) SABIN OPV (6) TRIPLE VIRAL SRP (7) GRIPE HEPATITIS A HA (8) TRIPLE CELULAR DTP (9) TRIPLE ACELULAR dtpa (10) DOBLE dt (11) VPH (12) DOBLE VIRAL SR (13) FIEBRE AMARILLA FA (14) FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA FHA (15) OBSERVACIONES: MEDICAMENTOS QUE CONSUME: DESEA AGREGAR ALGO O ACLARAR ALGUNO DE LOS ITEMS: Firma del Alumno 5