Formulario de admisión

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1 Formulario de admisión Fecha de hoy: Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento Farmacia: Telefono de la Farmacia: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Medico de Cabecera: Teléfono de Medico de Cabecera: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Enumere otros proveedores a los que acude: Proveeder: Teléfono: Especialidad: Dirección: Razon de su consulta de hoy: Enumere las alergias que sufre: Enumere todos los medicamentos con receta, sin receta y herbal. (Si toma más, por favor enumérelas al reverso.) Medicamento/Dosis/Frecuencia Medicamento/Dosis/Frecuencia

2 Historia Médica: (Marque con un círculo todas las que apliquen.) o Reflujo/acidez estomacal o SIDA/VIH o Anemia/conteo bajo de plaquetas o Ansiedad/depresión/otra historia psiquiátrica o Artritis o Asma o Problemas de la vejiga o Coágulos de sangre o Trastorno sanguíneo o Cáncer ( qué tipo?) o Diabetes o Endometriosis o Fibromialgia o Glaucoma o Dolores de cabeza/migrañas o Enfermedad cardíaca o Hepatitis o Presión arterial alta o Colesterol alto o Enfermedad renal o Enfermedad pulmonar o Osteoporosis/osteopenia (pérdida ósea) o Problemas estomacales/intestinales o Apoplejía o Trastorno de la tiroides o Otro: Historia Quirúrgica: (Por favor enumere cualquier cirugía que le hayan realizado.) Fecha de la cirugía Tipo de la cirugía Alguna vez ha estado hospitalizada por algún motivo distinto a partos? Fecha de la hospitalización Razón de la hospitalización

3 Historia Familiar Madre: o Vivos o Fallecidos Edad Causa del fallecimiento Padre: o Vivos o Fallecidos Edad Causa del fallecimiento Alguno de sus parientes sanguíneos ha tenido lo siguiente? También, especifique la edad y la relación. Pariente/Edad Pariente/Edad Trastorno bipolar Hiperlipemia Cáncer de senos Enfermedad renal Cáncer de colon Melanoma Depresión Cáncer de ovario Diabetes Cáncer de próstata Enfermedad cardíaca Apoplejía Presión arterial alta Cáncer uterino

4 Historia Social Ocupación actual: o Empleado o Desempleado o Estudiante o Ama de casa o Jubilada o Otro Nivel de educación: Estado marital: o Soltera o Casada o Divorciada o Separada o Viuda o Pareja Cuál es su género? Cuál era su género al nacer? o Femenino o Masculino Nivel de ejercicio: o Nunca o Ocasional o Moderado o Intenso Sigue alguna dieta especial? Qué tipo? Estado de fumador: o Nunca fumó o Solía fumar o Fumador - He fumado desde los años de edad Consumo de alcohol: o Nunca o Ocasional o Moderado o Intenso Utiliza drogas de la calle? - Cuál(es)? Suele utilizar el cinturón de seguridad? Historia Ginecológica Edad en la que comenzó a menstruar: Cuán seguido tiene la menstruación? Cuánto tiempo dura? Fecha del último Papanicolaou: Alguna vez ha tenido un Papanicolaou anormal? Es sexualmente activa? - con quién? o Hombres o Mujeres o Ambos Método anticonceptivo actual: Le interesa conversar sobre anticonceptivos hoy? o Indecisa Ha tenido una enfermedad de transmisión sexual? - Cuál(es)? Alguna vez le han colocado la vacuna del VPH (cáncer cervical)? o Insegura

5 Historia Obstétrica Alguna vez ha estado embarazada? (inclusive abortos espontáneos o abortos) Cuántas veces ha estado embarazada? Número de alumbramiento a término Número de alumbramientos prematuros Número de abortos Número de abortos espontáneos Número de embarazos tubarios (ectópicos) Número de mellizos/trillizos Cuántos hijos viven? Embarazos Anteriores Fecha de # de bebés Peso Varón/ Vaginal/Cesárea A término/ Complicación durante el embarazo o alumbra-miento Hembra Prematuro alumbramiento

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