INSTRUCTIVO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA DE SALUD (DJS)

Transcripción

1 Formulario S : INSTRUCTIVO DJS INSTRUCTIVO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA DE SALUD (DJS) 1.- Instrucciones generales La Delegación entregará al postulante el Formulario S1: Incorporación al momento de iniciar los trámites correspondientes. Debe comunicársele a los Postulantes que lo sindicado en la DJS no es determinante de aptitud o ineptitud. Los Formularios deben ser completados en todos sus puntos con una X (con tinta de birome azul). En los casos en que el causante no tenga nada que declarar Ej Fracturas se debe trazar una diagonal que abarque todo el casillero). Debe tenerse en cuenta que la tinta utilizada para inscribir las X debe ser la misma con la que se consignan los datos filiatorios y se firman las hojas del Formulario S1. A efectos de completar adecuadamente los cuadros A al D, si surgiera alguna duda y/o desconocimiento referente a la nomenclatura, el causante deberá consultar con su médico de cabecera y/o personal. El Formulario S1 deberá estar en poder de la Delegación antes de la fecha en que se efectuara el examen de salud correspondiente. No se deberá dar curso a los formularios que no se encuentren completos. En la fecha asignada para efectivizar los exámenes de salud, la Delegación entregará al Jefe Médico de la comisión de salud la totalidad de los Formularios S1. Una vez que los postulantes hayan sido seleccionados, la Delegación deberá remitir los Formularios S1, S2 y Página 1 de 2

2 Formulario S : INSTRUCTIVO DJS S3 al instituto y/o centro de reclutamiento a los que se incorporaran. Tener en cuenta que el conjunto de la documentación de salud constituye parte del legajo personal de los causantes y deberán, una vez egresados, ser remitidos a la DIAP. 2.- Instrucciones para el Equipo de Salud Los profesionales de la Salud emplearán los Formularios S1, S2 para orientar la anamnesis y el examen clínico correspondiente. Los Cuadros A al E poseen una numeración que le es propia, cuya notación se efectúa anteponiendo la letra del cuadro seguida del número; ejemplo: A25 (corresponde a palpitaciones ). Toda observación a los ítems evaluados en los cuadros respectivos se efectuara en el Formulario S3. Consignando la nomenclatura antes mencionada seguida de la observación que corresponda. En caso de no presentar observación alguna para ser volcada en el Formulario S3, deberá adjuntarse el mismo con la inscripción NO REGISTRA en el primer cuadro. Los cuadros restantes deben ser cruzados por una línea en diagonal. Cada hoja constitutiva del Formulario S3 debe ser firmada por el profesional actuante y a continuación por el Postulante. El conjunto de los Formularios, incluido el S3, conforman parte integrante del Legajo de Salud del causante. Página 2 de 2

3 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD (DJS) 1.- Identificación del Postulante, cláusula legal y propósito (Completar con letra de IMPRENTA) Apellido: Nombre: Nº y tipo de documento: CI / DNI. Fecha:... Este documento se suscribe en el marco de la postulación a la incorporación a la ARMADA ARGENTINA, acorde a la Ley que corresponde al ámbito de la elección para ingreso; a saber: (Marcar con una X lo que corresponda) Ingreso por Marinero/a Escuela Cuerpo Escuela de Período Tropa Naval Militar Profesional Suboficiales Determinado Voluntaria Ley Nº Ley Nº Ley Nº Ley Nº Ley Nº Se hace saber al firmante y/o a su representante legal que la presente reviste el carácter de DECLARACIÓN JURADA, por lo que toda omisión voluntaria o falsa información que se registre en ésta quedaría encuadrada en el Artículo 293 del Código Penal Argentino (1). La detección del ocultamiento y/o el falseamiento intencionales de una o mas afecciones durante el proceso de incorporación, formación, capacitación y/o posteriormente en la carrera naval podrá motivar la baja por ineptitud psicofísica, además de lo previsto en el artículo de referencia. La presente constituye un requisito previo del Examen de Aptitud Psicofísica para el Ingreso a la Armada. Ésta primera instancia tiene como único propósito verificar que el Postulante reúne las condiciones psicofísicas básicas que le serán necesarias como Cadete / Cursante / Aspirante / Marinero; y tiene como objetivo prevenir, eventualmente, que su salud se vea afectada o perjudicada como resultado de factores ajenos a los que son propios de las exigencias para la formación y/o capacitación militar. (Firma del postulante - tomado conocimiento) Página 1 de 8

4 2.- Declaración Jurada de Salud Datos de Identificación personal Datos filiatorios Fecha:.... Apellido y Nombre:.. DNI:. CI:.. Sexo:... Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:... Nacionalidad: Estado Civil: Datos del domicilio Provincia:... Localidad: Código Postal:... Calle y número:.... Teléfono domiciliario: Celular:.... Página 2 de 8

5 3a.- Declaración Jurada de Salud Datos psicofísicos personales En caso de dudas consulte con un médico CUADRO A a) Tuvo o tiene: SI NO a) Tuvo o tiene: SI NO Tratamiento psiquiátrico Tratamiento psicológico Medicación psiquiátrica 4 Insomnio 21 5 Pesadillas Sinusitis crónica 19 Anginas repetidas 20 Dificultad para tragar Enfermedad de Tiroides Problemas de presión Arterial 6 Sonambulismo 23 Enfermedad Cardíaca Dolor de cabeza frecuente Pérdida de conocimiento Golpes importantes en la cabeza 24 Dolor de pecho 25 Palpitaciones 26 Enfermedad de Chagas 10 Meningitis 27 Fiebre Reumática 11 Convulsiones 28 Falta de aire 12 Epilepsia 29 Tos frecuente 13 Alteración de la visión 30 Bronquitis repetidas Usa anteojos y/o lentes de contacto Alteración de la audición 31 Silbidos en el pecho 32 Asma 16 Zumbidos en los oídos 33 Sudoración nocturna 17 Vértigo 34 (Continúa en pág. siguiente) Expectoración con sangre Página 3 de 8

6 3b.- Declaración Jurada de Salud Datos psicofísicos personales En caso de dudas consulte con un médico CUADRO A (continuación) a) Tuvo o tiene: SI NO a) Tuvo o tiene: SI NO 35 Tuberculosis 54 Várices 36 Ardor de estómago 55 Alergia/s Úlcera gástro - Alergia a algún intestinal medicamento 38 Vómito de sangre 57 Enfermedad en la piel 39 Cálculo /s en vesícula 58 Anemia 40 Hepatitis 59 Recibió transfusiones 41 Diarrea prolongada 60 Donó sangre Materia fecal con sangre Hemorroides / almorranas 61 Fue rechazado para donar sangre 62 Diabetes 44 Hernias 63 Cáncer o tumores 45 Cálculo/s en riñón o vejiga 64 Cólera 46 Orina con sangre 65 Sífilis 47 Varicocele 66 Gonorrea / blenorragia 48 Hidrocele 67 Brucelosis Hinchazón de piernas / pie Dolores en pies, rodillas y/o cadera Dolores en muñeca, codos y/u hombros Dolores en columna y/o cuello Enfermedad Reumática 68 Paludismo 69 Paperas 70 Varicela 71 Sarampión Página 4 de 8

7 3c.- Declaración Jurada de Salud Datos psicofísicos personales En caso de dudas consulte con un médico CUADRO B b) Sólo responden mujeres. Tiene o tuvo Usted? : 1 Bulto/s en una o ambas mamas 2 Menstruación todos los meses 4 Dolor menstrual 5 Dolor menstrual que la obliga al reposo 6 Ausencia de menstruación 7 Fecha de último control ginecológico SI Mes NO Año CUADRO C c) Ha tenido fracturas: Nº NO SI Zona del cuerpo (ej. "cadera"; "antebrazo"; etc.) Año De: 1 2 De: De: 3 Página 5 de 8

8 3d.- Declaración Jurada de Salud Datos psicofísicos personales En caso de dudas consulte con un médico CUADRO D d) Ha sido operado de: SI NO Año 1 Ojos 2 Nariz 3 Amígdalas 4 Apéndice 5 Hernia 6 Hemorroides 7 Várices 8 Varicocele 9 Hidrocele 10 Rodilla 11 Columna 12 Corazón 13 Mamas 14 Ginecológicas 16 Cesárea 17 Aborto 18 Heridas por arma blanca Heridas por arma de fuego Otras / Cuál? Página 6 de 8

9 3e.- Declaración Jurada de Salud Datos psicofísicos personales En caso de dudas consulte con un médico CUADRO E e) Usted: SI NO 1 Esta vacunada/o? (Adjuntar certificados libreta) 2 Tiene la vacuna Hepatitis B? 3 Toma medicamentos? 4 Hace algún tratamiento? 5 Es fumador/a? 6 Consumió drogas o estupefacientes? 7 Consume alcohol? 8 Realiza alguna dieta? Ha tenido cambio (ganancia o 9 pérdida) de peso? Practica algún deporte 10 habitualmente? 11 Tiene seguro de vida? Tuvo que abandonar un empleo por razones de salud? Le ha sido negado en alguna oportunidad una solicitud de seguro de vida? Recibió o tiene pendiente alguna indemnización por accidente o enfermedad laboral? Ha sido exceptuada/o en alguna oportunidad por algún motivo a su ingreso a alguna Fuerza Armada de Seguridad o empleo del ámbito civil? Fecha: _ Página 7 de 8

10 Formulario S2: AUTORIZACION de ESTUDIOS CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE EXAMENES Y ESTUDIOS PSICOFISICOS (CRE) Quien suscribe: Apellido: Nombre: (Completar con letra de IMPRENTA) Nº y tipo de documento: CI / DNI. Fecha:... Comunica que: Doy mi expresa conformidad para que se me realicen los exámenes y estudios clínicos, psicológicos, odontológicos, de laboratorio (hematológicos, serológicos y de orina), radiológicos y otros que la autoridad de Sanidad de la Armada requiera para la determinación de mi aptitud psicofísica para el ingreso a la institución. Así mismo autorizo y doy mi expresa conformidad para que la autoridad de Sanidad de la Armada verifique y cumpla con las exigencias establecidas en el calendario nacional de vacunación, como también con otras vacunas que por necesidades del régimen del Servicio sean necesarias de aplicación Comprendo lo informado y autorizo su realización) Firma y aclaración del postulante (Tutor o encargado en menores de 18 años) Declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer mis derechos que autorizo y consiento a que se me realicen los estudios que permitan investigar la presencia del VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA (VIH) en los términos establecidos por el Decreto Nº 906/95, Artículo 1º: Las Fuerzas Armadas y de seguridad adoptarán las medidas que sean más convenientes para la realización de las pruebas diagnósticas necesarias para la detección de portadores del virus HIV, tanto en lo que respecta a los interesados a ingresar a las mismas como al personal de sus cuadros permanentes y plantas básicas de su personal civil Comprendo lo informado y autorizo su realización) Firma y aclaración del postulante (Tutor o encargado en menores de 18 años) Página 8 de 8

11 Formulario S3 : OBSERVACIONES CLINICAS DJS FORMULARIO DE OBSERVACIONES CLINICAS ACLARATORIAS DE LOS CUADROS A a E del FORMULARIO S1 (A ser completado por el Oficial de Sanidad actuante durante del examen de aptitud para el ingreso, en letra de imprenta y legible) Referencia Observación Firma y sello del Profesional actuante Firma y aclaración del Postulante Numerar hoja: _ de