Tel.: Fecha de Alta: Domicilio Laboral: Empresa: Descripción de Tareas VALOR POR CADA INTEGRANTE

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Álvaro García Villalba
hace 6 años
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1 Declaración Jurada Quien suscribe, DNI, hijo de y de, con el objetivo de dar cumplimiento a las formalidades y requisitos de aﬁliación de AMFFA, declara haber recibido la información suﬁciente y conocer, aceptando expresamente, los reglamentos y los diferentes planes de cobertura de la Mutual. Asimismo acepta que AMFFA podrá aplicar un valor de cuota diferencial por enfermedades, patologías y/o antecedentes médicos preexistentes, declarando conocer el texto del art. 9, ley y art. 9 Decreto 1993/2011 DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellido: DNI: de Nacimiento: Estado Civil: CP: Nacionalidad: Sexo: F Nº de Cuil: Nº de Hijos: M Domicilio: Localidad: Tel.: Edad: Peso: Altura: datos laborales Profesión: Empresa: de Alta: Domicilio Laboral: Tel.: Puesto de Trabajo: de Alta: Descripción de Tareas VALOR POR CADA INTEGRANTE Riesgos Laborales Medidas de Protección CARGA 00: $ Tareas Extralaborables con los Mismos Riesgos CARGA 01: $ Trabajos Anteriores (puesto de trabajo / riesgos / tiempo) CARGA 02: $ INFORMACIÓN ADICIONAL CARGA 03: $ Es Usted ex socio de otra Institución, o posee actualmente otra cobertura de salud, cuál? CARGA 04: $ Ha sido Usted o su grupo familiar asociado de AMFFA, cuando? DATOS DEL PAGO Socio Activo Socio Adherente con Med. CARGA 05: $ LLENAR Nº Socio: sin Med. de Ingreso Promotor: LOS DATOS SERÁN COMPLETADOS POR EL PRESONAL DE AMFFA SALUD Forma de pago: antecedentes médicos personales Padece o ha padecido Enfermedad Congénita / Hereditaria Deformidad Congénita Enfermedad Infantiles Importantes Meningitis Alergias Cuales?: Epilepsia

2 Enfermedades Oculares Miopía Astigmatismo Hipermetropía Cataratas Presbicia Cirugía por: Dioptría (graduación): O.I. O.D. Enfermedades de los Oídos Enfermedades Dentales Enfermedades de la Glándula Tiroide Enfermedades de los Pulmones Usa Audífono? Hipotiroidismo Hipertiroidismo Tuberculosis Neumonía Bronquitis Asma Neumotórax Soplo Enfermedades del Corazón Alteración de la Tensión Arterial TA baja, Hipotensión TA alta, Hipertensión Gastritis Úlcera Diarreas Caries Gingivitis Arritmia Valvulopatía Coronariopatía (Infarto) Enfermedades Digestivas Estreñimiento Sangre en Heces Enfermedades del Hígado Diabetes / Azúcar Alteraciones Metabólicas Enfermedades Renales, Urológicas Enfermedades Neurológicas Hepatitis Controla con Dieta Antidiabéticos Orales Insulina Elevación del Colesterol Triglicéridos Ácido Úrico Cólico Renal Infecciones de Orina Orina Sangre Problemas de Próstata Cefaleas Sangre en Heces Estreñimiento Temblores, Convulsiones Pérdida de Conocimiento Artritis Problemas Osteomusculares Artrosis Enfermedades Reumáticas Síndrome Túnel Carpeano Fracturas Óseas cuál? Bajadas de Azúcar Lumbago Luxación Tendinitis Amputación Enfermedades Psiquiátricas/Psicológicas Cantidad de sesiones Ansiedad Depresión Fobias Psicosis

3 Cuales? Enfermedades de la Piel Enfermedades Infecciosas Importantes Meningitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Paludismo Tuberculosis VIH-DA Debido a: Ingreso Hospitalario Cirugías Amigdalas Apendicitis Accidentes Graves Secuelas Padece Enfermedad Crónica? Diabetes Hipertensión Tiene Várices? Dilataciones Capilares Infertilidad / Esterilidad Varices HÁBITOS TABACO Nunca ALCOHOL Ex fumador desde Nunca CAFE / TE Nunca DROGAS Nunca DEPORTES Nunca HORAS DE SUEÑO copas Fines de semana MEDICAMENTOS Esporádicamente desde hace Fines de semana años Fallecido de: Enfermedades de la Madre Fallecida de: Tipo de Droga ex consumidor desde Últimas dos (2) semanas Horas al día al día al día Actualmente toma TAREAS DOMÉSTICAS ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Enfermedades del Padre: años Cantidad al día

4 Otros familiares (parentesco): Enfermedades: Hijos enfermedades: Enfermedades Congénitas / Hereditarias en su Familia Diabetes Hipertensión Arterial Del Corazón Colesterol otras: Pérdidas Otras: *CONTESTE SOLO ES MUJER - PROBLEMAS GINECOLÓGICOS Desarreglos Menstruales Infecciones - PROBLEMAS MAMARIOS Bultos, Nódulos Secreción Otras: - TOMA ANTICONCEPTIVOS? Cual? REVIONES GINECOLÓGICAS ESTÁ USTED EMBARAZADA? probable de parto última menstruación CAM PO O BLIG ATO RIO ACTUALMENTE PADECE DE: ACTUALMENTE ESTÁ: Alta Baja por Enfermedad común Baja por Enfermedad profesional Baja por Accidente laboral Invalidez Adjuntar fotocopias con resultados de estudios previos, de los últimos 5 años, en caso de haberlos realizado, por ejemplo: análisis de laboratorio, informes de electrocardiogramas, radigrafías, ecografías, tomografías, etc; como así también resúmenes de historias clínicas, seguimientos por A.R.T., etc.- Observaciones:

5 Declaro expresamente que todos los datos consignados en el presente documento son ciertos y veraces, así como toda la documentación aportada en el proceso selectivo de referencia. Asimismo declaro conocer y haber recibido la reglamentación del plan al cual adhiero, y manifiesto expresamente mi voluntad de aceptarlo, con conocimiento de todas las prestaciones incluidas y excluidas, las que me fueran informadas detalladamente, habiendo recibido completa información y habiendo tomado el debido conocimiento de las mayores prestaciones y distintos prestadores que otorgan y son ofrecidos por los restantes planes de la Mutual. Por último me comprometo a notificar fehacientemente a AMFFA cualquier cambio de la información y declarada en el presente. Firma Aclaración DNI Nº de de 20 Para ser completado por personal de la Mutual Documentación que acompaña: Declaración jurada de salud Recibo de sueldo Informe de auditoría médica Historia Clínica Nota del afiliado Certificados de nacimientos Certificado de matrimonio Constancia de entrega de Documentación de entrega: Reglamento del plan Emergencias médicas Credenciales definitivas Credenciales provisorias Cartilla de prestadores Revista/Boletín de noticias Firma Aclaración Visto la Declaración Jurada de Salud fecha de y / ha declaradopatologías preexistentes, SE RESUELVE de 20 Firma y sello (personal de AMFFA) IMPORTANTE: todos los espacios en blanco deben ser completados en forma manuscrita por el afiliado únicamente (a excepción de los espacios reservados para el personal de AMFFA).

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