Fecha actual: / / Apellido y Nombre: DNI Sexo Edad: años Fecha Nacimiento: / / Telefono Particular: Telefono Celular: Telefono Laboral:

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1 Fecha actual: / / MUJER Apellido y Nombre: DNI Sexo Edad: años Fecha Nacimiento: / / Telefono Particular: Telefono Celular: Telefono Laboral: 1: 2: Médico 1: _ Médico 2: Estado Civil: Tiene Hijos? Si No Números de hijos: Cobertura Médica: Plan: Número de afiliado: MARQUE CON UNA CRUZ A LA IZQUIERDA, AQUELLAS RESPUESTAS QUE CORRESPONDAN PARA USTED: 1. Escriba cuáles son sus principales antecedentes familiares: Padre Madre Hermanos_ Abuelos Otros (aclarar) 2. Presenta usted algunos de los siguientes factores? Diabetes Toma medicación para diabetes Colesterol o triglicéridos elevados Toma medicación para bajar el colesterol o triglicéridos Toma alcohol (más de dos copas de vino por día o equivalente) Tiene familiares con infarto o muerte súbita antes de los 60 años Menopausia 3. Ha tenido alguno de estos antecedentes? (marque a la izquierda con una cruz y aclare a la derecha) Enfermedades oncológicas Enfermedades infecciosas Cirugías Accidentes _ Traumatismos Enfermedades hereditarias Enfermedades autoinmunes / reumatológicas _ Otras enfermedades fuera de las clásicas enfermedades de la infancia 4. Estuvo internado por algún evento cardiovascular? SI NO 1

2 5. Si estuvo internado por alguna causa cardiovascular, marque por cuál de estas razones: Dolor de pecho (angina de pecho) Infarto agudo de miocardio Accidente Cerebrovascular Cirugía cardíaca Angioplastia coronaria Cirugía o angioplastia de carótida Cirugía o angioplastia en arteria de las piernas o aorta Algún problema de las válvulas del corazón Arritmias Otros Nunca estuvo internado por causa cardiovascular 6. Tiene diagnóstico de enfermedad vascular (en coronarias, carótidas, arterias de piernas, arteria aorta)? SI NO 7. Usted fuma actualmente? SI FUMA pase a pregunta 8 Usted fue fumador pero ya no fuma? SI FUE FUMADOR y ya no fuma pase a pregunta 18 Usted nunca fumó? SI NUNCA FUMÓ pase a pregunta A qué edad comenzó a fumar? años 9. Qué tipo de tabaco consume? Cigarrillos Habanos Pipa 10. Cuántos cigarrillos fuma por día en promedio? cigarrillos 11. Cuántas veces dejó de fumar? veces (pase a la pregunta 12) ninguna (pase a la pregunta 14) 12. Cuánto tiempo duró el intento más prolongado? _ 13. Experimentó síntomas de abstinencia tales como desesperación por fumar o ansiedad elevada, irritabilidad, inquietud, aumento del apetito o de peso, depresión o insomnio? SI NO 14. Probó algún tratamiento para dejar de fumar? Medicación: Bupropion (Odranal) o Varenicline (Champix) Chicles o parches de nicotina Láser Otros Ninguno 2

3 15. Está usted pensando seriamente en dejar de fumar? Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos 30 días Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos seis meses No, la verdad es que no estoy considerando dejar de fumar 16. Que motivación tiene de 1 a 10 actualmente para dejar de fumar? (Marque con un circulo cuál es el grado de motivación eligiendo entre 1 y 10) No Motivado Algo Motivado Muy Motivado Cuales son los obstáculos que encuentra actualmente para dejar de fumar?_ Si usted fuma actualmente PASE DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA Durante cuánto tiempo fumó? _ años 19. Fecha de abandono del tabaco: / / 20. Pasa más de 3 horas diarias en ambiente en que se fuma? SI NO 21. Tiene antecedentes de obesidad en su familia? Padre o madre Tíos/ primos Hermanos Abuelos Ninguno 22. Usted piensa que tendría que bajar de peso? SI NO 23. Tiene el hábito de comer sano? Es decir, se alimenta en base a vegetales, frutas, comidas con bajo nivel de grasa y calorías, evita el pan, etc.? Sí No A veces 24. Tuvo o tiene hipertensión arterial (presión alta)? SI NO NO SABE 25. Cuál es su presión arterial habitual? Máxima _ Mínima No sabe 26. Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial? Padre o madre Tíos/ primos Hermanos Abuelos Ninguno 27. Realiza algún tratamiento para la hipertensión? Medicación Dieta sin sal 28. Realiza algún tipo de ejercicio físico? SI (si hace ejercicio pase a pregunta 29) 3

4 NO (si no hace ejercicio pase a pregunta 32) 29. Qué tipo de ejercicio realiza habitualmente? Trotar Caminar Bicicleta Deportes Gimnasia Otros _ 30. Cuántos días a la semana practica ejercicio en promedio? 1 día 3 días 5 días 7 días 2 días 4 días 6 días 31. Cuántos minutos de ejercicio realiza cada día de los que ejercita? Entre 5 y 19 minutos Entre 46 y 60 minutos Entre 20 y 30 minutos Entre 31 y 45 minutos Más de una hora 32. Si usted no hace ejercicio, por qué no lo hace? Falta de tiempo Falta de ganas Falta de dinero Agotamiento 33. Le gusta hacer ejercicio físico? SI NO 34. Qué tipo de ejercicio le gusta? Trotar Caminar Gimnasia Bicicleta Deportes Otros 35. En su actividad laboral o cotidiana, usted habitualmente: (Marque la opción que representa lo que más ocurre en su actividad diaria) No realiza esfuerzos físicos Realiza esfuerzos livianos Realiza esfuerzos moderados Realiza esfuerzos pesados 36. Cuál de los siguientes pensamientos refleja mejor su situación actual? (Elija sólo una opción) El stress no es un problema para mí. El stress es un problema para mí y ya estoy haciendo algo para mejorar El stress es un problema para mí y estoy pensando en hacer algo. El stress es un problema para mí y no sé cómo manejarlo 37. Escriba cuáles son los medicamentos que toma en forma crónica por cualquier motivo 38. Tiene antecedentes de alergias? SI NO A qué 4

5 39. Especifique si ha recibido las siguientes vacunas: Ultima fecha de aplicación (aproximada) Gripe (antigripal) SI NO / / día / mes / año Neumonía SI NO / / día / mes / año 40- A qué edad menstruó por primera vez? años No recuerda 41. Fecha de última menstruación: / / No recuerda 42. Está embarazada actualmente? SI NO 43. Presenta actualmente menstruaciones regulares cada mes? SI NO 44. Toma actualmente anticonceptivos orales? SI NO Durante cuántos años los tomó? _años 45. Complete los siguientes datos: Numero de embarazos totales: Numero de partos totales: Numero de abortos espontáneos: Numero de abortos provocados: Numero de hijos vivos: Numero de hijos muertos: _ 46. Fecha de nacimiento de sus hijos Tiempo de la lactancia de cada uno (meses) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 47. A qué edad tuvo su primer hijo? años 48. Le practicaron histerectomía (le sacaron el útero)? SI NO 49. Le sacaron los ovarios? SI NO 50. Tuvo usted cáncer de mama? NO SI A que edad? años Qué tratamiento recibió? 51. Tiene antecedentes familiares de cáncer de mama en madre, hermanas, hijas, abuelas y/o tías? SI NO 52. Número de familiares con cáncer de mama antes de su menopausia (o de sus 50 años): Número de familiares con cáncer de mama después de su menopausia (o de sus 50 años): 5

6 53. Le practicaron alguna vez una biopsia mamaria? SI NO Cuántas veces? 54. Recibió alguna vez corticoides por más de dos meses? SI NO Conteste sólo si es mayor de 45 años. 55. Presentó alguno de estos síntomas? Oleadas de calor Cambios de carácter Sequedad vaginal Cefaleas frecuentes Disminución del deseo sexual Cansancio exagerado Infecciones urinarias a repetición 56. Tuvo alguna vez factura de cadera, muñeca y/o vértebra? SI NO 57. En su alimentación, usted incluye lácteos? Si, más de cuatro raciones de lácteos por día. Si, pero menos de cuatro raciones de lácteos por día. No 58. Recibe o recibió alguna medicación relacionada con su menopausia? Hormonas vía oral Hormonas en parches o gel Suplemento de calcio y/o vitamina D Fijadores de calcio Ninguna Otra 59. Si alguna vez realizó una densitometría ósea, sabe si tiene: Ostopenia (estadío previo a la osteoporosis) Osteoporosis Nunca realizó una densitometría ósea 6