Cuestionario de Salud
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- Luis Carmona Juárez
- hace 6 años
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1 Cuestionario de Salud Importante: Complete este cuestionario tan a fondo como sea posible. Algunas de las preguntas pueden parecer ajenas a su condición, pero pueden jugar un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento. Toda la información que usted proporcione en este cuestionario es estrictamente confidencial y pasarán a formar parte de su expediente médico. Fecha: Información del Paciente Nombre del paciente Sexo Fecha de nacimiento: (mm/dd/yyyy) Edad País Estado Civil Ocupación actual Número de Contacto (mencionar aquí el número de contacto de una persona) Número de Miembro de la Familia Tipo de retiro Nombre del hostal/hotel en cusco
2 Historial Personal de Salud Enfermedades de la Infancia: Sarampión Paperas Rubéola Fiebre reumática Varicela Polio Otros: Others: Enfermedades Médicas: Enfermedad: Edad de Inicio: Enfermedad: Edad de Inicio: Diabetes Hipertensión Enfermedad del corazón Asma Cáncer Defectos genéticos Enfermedad venérea Alergias Osteoartritis Gota Epilepsia Desorden sangrante Infecciones severas Alta presión sanguínea Cirugías Otros Cuánta agua bebe usted al día? Cuántas bebidas con cafeína bebe usted por semana (café, té, soda)?
3 Ha habido algún cambio en su estado general de salud en el último año? Está ahora bajo el cuidado de un médico por un problema en particular? Alguna vez has tenido enfermedades graves, operaciones u hospitalizaciones? En caso afirmativo, describa Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular, incluyendo ataque al corazón? Usted fuma o mastica tabaco? Hay antecedentes de dependencia de alcohol o de químicos o trastorno emocional que puede afectar a la atención que le ofrecemos? Está usted en una dieta restringida? En caso afirmativo, describa Alguna vez ha tenido ningún tipo de tratamiento psiquiátrico o psicológico? En caso afirmativo, describa Está usted actualmente en terapia o participa usted es cualquier tipo de grupo de apoyo?
4 Practica la meditación, el yoga, el reiki, la bioenergía o cualquier otra forma de auto-exploración? Si es así, por favor describa Cómo sabe usted de nosotros? Medicamentos: Listar todos los medicamentos bajo receta médica y los medicamentos de venta libre, hierbas y vitaminas que usted ha estado tomando de forma regular en los últimos 3 meses. Nombre / Frecuencia Nombre / Frecuencia Nombre / Frecuencia Alergias: Liste nombres de medicamentos o alimentos que han dado lugar a una reacción desfavorable. Estado de reacción. Medicamentos: Alimentos:
5 Cirugías: Ha tenido alguna cirugía? Por favor explique: Historia Familiar de Salud Alguno de su familiar sufre de un problema de presión arterial alta? (Esta pregunta se hace para saber la historia de PA de la familia). Alguno de su familiar sufre de diabetes? (Esta pregunta se hace para conocer la historia de la diabetes de miembros de la familia). Hay alguna pieza específica de información médica relacionada que le gustaría añadir? (Esta pregunta se hace para tener toda la información adicional). Hay personas en su familia con antecedentes de trastornos psiquiátricos?
6 Alguna vez has utilizado cualquier tipo de drogas? En caso afirmativo, describa Hace cuánto tiempo? Marihuana/Cannabis... Si No.. Hongos alucinógenos Si No.. Nicotina.. Si No.. Alcohol Si No Anfetaminas Si No Valium. Si No.. Cocaína.. Si No Heroína... Si No.. Mezcalina..... Si No Crack... Si No..... Ketamina.. Si No.. Éxtasis (MDMA).. Si No.. LSD... Si No..... Otros:... Sólo para mujeres: Está embarazada, o hay alguna posibilidad de que podría estar embarazada? Si es así usted no es capaz de participar en la ceremonia de Ayahuasca. Sí No
7 Ciclo menstrual regular? Sí No Describa: Cuáles son sus metas para el retiro de Ayahuasca? Entiendo la importancia de la historia clínica veraz y completa para asistir al Centro de árbol Sanación en proporcionar la mejor atención posible. Firma del paciente:
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