Infecciones urinarias/de la vejiga. Si es así, por favor califique la gravedad del dolor: (bajo) (alto)

Transcripción

1 SALUD FÍSICA G01 Cómo calificaría su estado de salud actual? Excelente Bueno Razonable Malo G02 Padece usted o ha padecido alguno de los siguientes problemas: SI NO FECHA SI NO FECHA Acné (severo) Artritis Asma Autismo/Síndrome de Asperger Cáncer Enfermedad cardiovascular Parálisis cerebral Infecciones crónicas del oído Insomnio crónico Dolor crónico Diabetes Eczema (severo) Enfisema/EPOC Epilepsia/convulsiones Fibromialgia Problemas estomacales o intestinales Traumatismo craneal/lesiones Problemas auditivos Hepatitis Hipertensión arterial Enfermedad renal Enfermedadesl del hígado Migrañas Problemas del habla Enfermedades de la tiroides Tuberculosis Infecciones urinarias/de la vejiga Otros: G16 Alguna hospitalización médica o quirúrgica en el pasado? Sí No En caso afirmativo favor de indicar: HOSPITAL FECHA MOTIVO NOMBRE DEL DOCTOR G03 Fecha del último examen físico: Nombre del doctor/lugar: G05 Está embarazada actualmente? Si No G06 Estatura: Peso: G07 Algún cambio en su peso en los últimos 4 meses? Estable Pérdida Aumento EVALUACIÓN DEL DOLOR G11 Actualmente tiene dolor crónico? Sí No Si es así, por favor califique la gravedad del dolor: (bajo) (alto) G12 En caso afirmativo con qué frecuencia este dolor crónico interfiere con sus actividades diarias? Nunca Raramente Menos de 1 vez por semana 1 vez por semana 2-3 veces por semana Diariamente G13 Alguna para dormir? Sí No Si es así, por favor describa:

2 PLAN DE ATENCIÓN DE CRISIS DEL CONSUMIDOR Contacto de emergencia: Médico de cabecera: Doctor Persona de apoyo: Farmacia: Programa de emergencia psiquiátrica: Hospital Sherman (847) Seguro médico: Número de seguro médico Psiquiátra: Seguro médico secundario: Número de seguro médico F01-F04 Por favor indique todos los medicamentos (recetados, sin receta médica, a base de hierbas) o vitaminas que esté tomando: MEDICAMENTOS DOSIS HORA EN LA QUE LO TOMA MOTIVO F05 Tiene alguna reacción adversa o alergias a medicamentos o alimentos? Sí No En caso afirmativo por favor describa: ALERGIA TIPO DE REACCIÓN Para ser llenado por el personal: RECONOCIMIENTO DELPLAN DE ATENCIÓN DE CRISIS 1. Reconozco con el personal el propósito y desarrollo de un plan de atención de crisis 2. Acepto un plan de atención de crisis formulado para ser utilizado en el desarrollo de un plan individualizado de atención de crisis Firma del cliente: Fecha: Firma del personal: Fecha: *(Proporcione una copia de esta página al cliente)

3 AUTORIZACIÓN PARA DEJAR INFORMACIÓN PERSONAL DE SALUD (PHI) MEDIANTE OTROS MEDIOS Dirección actual Ciudad: Estado: Código postal: Por medio de la presente autorizo al Centro de Salud Mental Ecker a dejar un mensaje en la contestadora o un mensaje como se describe a continuación. Entiendo que este correo de voz o mensaje puede contener información de salud protegida. (Favor de marcar todas las opciones pertinentes) Puede dejar un mensaje detallado en la contestadora en el número de teléfono de casa Puede dejar un mensaje detallado en la contestadora en el número de teléfono del trabajo: Puede dejar un mensaje detallado en la contestadora de mi teléfono celular: Puede dejar la información con mi cónyuge (nombre): Puede dejar la información con otro miembro de la familia (nombre): Puede dejar un mensaje detallado en un lugar diferente. (Número de teléfono): Puede dejar un mensaje detallado en correo electrónico: No deje ningún mensaje. Hablar conmigo solamente llamando al siguiente número de teléfono: Tenga en cuenta que la información detallada puede incluir información acerca de citas, cobros, referidos a otros médicos y/o resultados de análisis de laboratorio. Si no se seleccionó una de las opciones anteriores, el personal del Centro Ecker le dejará un mensaje en la contestadora o mensajes indicando solamente el nombre de la persona que llama, el lugar del que está llamando y un número al cual puede usted regresar la llamada. Si el número de teléfono no está en servicio, la información le será enviada por correo a la dirección indicada anteriormente. Para ser llenado por el personal AUTORIZACIÓN PARA DEJAR PHI POR OTROS MEDIOS Con mi firma reconozco y entiendo que esta información se mantiene en mi expediente médico y los parámetros mencionados anteriormente serán acatados hasta que yo los revoque por escrito. Es mi responsabilidad notificar al Centro Ecker si quiero modificar uno o varios de los números de teléfono que aparecen arriba. Cliente (o firma de la persona legalmente autorizada) Fecha Firma del testigo por parte del personal Fecha

4 SEGURO MÉDICO Seguro médico privado* Medicare * Medicaid * Ninguno * Copia de la tarjeta del seguro médico del asegurado deberá acompañar esta forma. NOTA: Es muy importante que esta forma sea llenada con toda la información solicitada. Si usted necesita ayuda para completar la información necesaria, el personal del Centro Ecker le ayudará con gusto. INFORMACIÓN DEL CLIENTE COMPAÑÍA DE SEGURO MEDICO PRIMARIO Nombre (tal como aparece en la tarjeta del seguro médico): Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Nombre de la compañía de seguro médico: Dirección de cobranzas: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Número de identificación: Número de grupo: Nombre del grupo: TITULAR DE LA PÓLIZA DE SEGURO Nombre: MÉDICO DEL SEGURO MÉDICO Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social PRIMARIO Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Nombre del empleador: Nombre de la compañía de seguro médico: Dirección de cobranzas: (si corresponde) Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Número de identificación: Número de grupo: Nombre del grupo: COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO SECUNDARIO TITULAR DE LA PÓLIZA DE SEGURO Nombre: MÉDICO DEL SEGURO MÉDICO Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social SECUNDARIO Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Nombre del empleador: Con la información proporcionada anteriormente y su autorización por escrito a continuación, vamos a presentar los formularios necesarios para el reembolso por parte de su compañía de seguros. AUTORIZACIÓN PARA PAGAR AL MÉDICO/PROVEEDOR: Por medio de la presente autorizo al médico o proveedor para recibir el pago de las prestaciones médicas, si ese es el caso, o de otra manera pagadero a mi persona para los servicios descritos sin exceder la tarifa razonable y habitual para estos servicios. FIRMA DEL ASEGURADO FECHA NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL ASEGURADO: RELACIÓN CON EL CLIENTE:

5 TRATAMIENTO Por qué está buscando tratamiento? Cuáles son los resultados esperados de los servicios o que es lo que espera lograr con el tratamiento? Marque por favor el nivel de que está teniendo con los siguientes síntomas o comportamientos. Ansiedad Ninguno Pequeña pequeña es Comportamiento tipo maniaco pequeña es Comportamiento tipo depresivo pequeña es Comportamiento antisocial pequeña es Historial de abuso de sustancias pequeña es Alucinaciones Ninguno Pequeña pequeña es Ideas delirantes Ninguno Pequeña pequeña es Trastornos del pensamiento formal pequeña es

6 SALUD MENTAL C01 Algún tratamiento externo previo de salud mental? Sí No Si es así, favor de indicar: HOSPITAL FECHA MOTIVO NOMBRE DEL DOCTOR C02 Alguna hospitalización previa para tratamiento de salud mental? Sí No Si es así, favor de indicar: HOSPITAL FECHA MOTIVO NOMBRE DEL DOCTOR C04 Ha tomado medicamentos psiquiátricos en el pasado? Si No Si es así, favor de indicar: MEDICAMENTO DOSIS LE AYUDÓ? RAZÓN PARA DESCONTINUAR SU USO NUTRICIÓN Favor de circular la mejor respuesta: (0) (1) (2) Cuántas comidas come al día? 3 o mas 2 comidas Menos de 2 Cuántas frutas, verduras o productos lácteos come al día? muchos pocos ninguno En promedio cuántas bebidas alcohólicas consume al día? ninguna o más Tiene problemas dentales o de la boca que hacen que sea difícil comer? no sí Cuántos medicamentos recetados toma al día? ninguno o mas Ha cambiado su manera de comer una condición médica o enfermedad? no sí Ha rebajado o aumentado 10 o más libras en los últimos 4 meses? no sí Tiene antecedentes de un trastorno alimenticio? no sí Tiene es para: Tragar Masticar Indigestión Acidez Vómito Diarrea Estreñimiento No tiene con nada de esto Siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita? Sí No Desea información sobre bancos de comida en su área? Sí No Desea información sobre dónde solicitar los beneficios de la tarjeta Link (estampillas de comida)? Sí No PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE: Puntuación del riesgo nutricional = Si el cliente obtiene más de 9 puntos, reporta dificulta para comer o digerir la comida o reporta problemas nutricionales, favor de referirlo a su médico de cabecera o a su FQHC local. Cliente fue referido a Médico de cabecera FQHC local Otro No se necesita nada

7 USO DE SUBSTANCIAS D01 Es el consumo de alcohol y/o substancias un factor para buscar atención en este momento? D02/D04 Con qué frecuencia consume alcohol/drogas? Cuántos años tenía cuando empezó a consumir alcohol/drogas con regularidad? Utiliza actualmente las siguientes substancias?: Sí No/ opiáceos (pastillas para el dolor, heroína, codeína) Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y frecuencia por semana : Sí No/ estimulantes (metanfetaminas/anfetaminas, nicotina, cafeína, cocaína, crack) Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: Sí No/ Inhalantes (pintura en aerosol, cemento plástico, pegamento, líquido corrector de errores, gasolina, nitritos, óxido nitroso) Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: Sí No/ Depresivos (glutetimida (Doriden) y metacualona (Quaalude); tranquilizantes mayores (fenotiazinas) y tranquilizantes menores (benzodiazepinas) Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: Sí No/ Marihuana Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: Sí No/ Alcohol Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: Sí No/ Abuso de otros medicamentos con receta Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: Sí No/ Drogas de diseñador (éxtasis, K-2,especias, marihuana sintética) o alucinógenos (LSD,hongos/setas) Si es así, haga una lista de lo que consume, la cantidad y la frecuencia por semana: El beber/consumir drogas le ha creado problemas con su familia amigos o trabajo? Sí No Alguna vez ha resultado herido por beber/usar drogas? Sí No Ha sido arrestado recientemente (últimos 6 meses) por beber/usar drogas? Sí No D03/D05 Alguna vez ha recibido tratamiento por problemas de alcohol/drogas o enfermedades relacionadas con alcohol/drogas? Sí No If yes, list treatment programs and dates of treatment: LUGAR FECHA MOTIVO RESULTADO 1. Alguna vez no ha podido completar una tarea o ha podido funcionar normalmente a causa del alcohol o una enfermedad relacionada con las drogas? Sí No 2. Ha notado un cambio en la cantidad de alcohol/drogas que necesita para obtener el efecto deseado? Sí No 3. Siente molestias cuando deja de beber o usar drogas? Sí No 4.Cuando bebe/consume drogas alguna vez ha experimentado un periodo de tiempo del que no se acuerda? Sí No 5. Alguna vez ha sentido que debe reducir su consumo de alcohol o drogas? Sí No 6. Alguna vez le ha molestado cuando las personas critican su consumo de alcohol o drogas? Sí No 7 Alguna vez se ha sentido mal o culpable por beber o usar drogas? Sí No 8 Alguna vez ha tomado algo a primera hora de la mañana para calmar los nervios o deshacerse de la resaca? Sí No PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE: Si contestó que sí a cualquiera de las preguntas de la 1 a la 8, existe evidencia de que puede existir un trastorno del uso de substancias. Se debe hacer un referido a una agencia de abuso de substancias. Se hizo el referido a una agencia de abuso de substancias: Sí No

8 EDUCACIÓN E01: Está inscrito actualmente en un programa de educación o capacitación? Si No Si contestó sí: E02: Tipo de escuela: Preparatoria GED/Escuela nocturna Colegio comunitario Programa de capacitación técnica Universidad de 4 años Programa de postgrado E03: Calificaciones actuales: Superior al promedio Promedio Por debajo del promedio E04: Nivel de satisfacción con el programa: Altamente satisfecho Satisfecho Si contestó no: Último año terminado: VOCACIÓN Está satisfecho con su nivel de educación? E08: Está empleado actualmente? Sí No LEGAL Si es así, E11:Ocupación actual: No está satisfecho E12: Hors por la semana: 3-15 hrs/semana hrs/semana 31+ hrs/semana E13: Duración de tiempo con este empleador: 1-3 meses 3-6 meses 6 meses-1 año 1-3 años 3-6 años más de 6 años E14: Relación con el empleador: Buena Regular Mala E15: Relación con compañeros de trabajo: Buena Regular Mala E16: Nivel de satisfacción con su empleo: Altamente satisfecho Satisfecho Insatisfecho E20: Tiene un guardián legal? Sí No E21: Está involucrado actualmente con el sistema judicial? Sí No Si es así, por favor describa: E22: Estuvo involucrado en el pasado con el sistema judicial? Sí No Si es así, por favor describa: E24: Tiene un representante beneficiario? Sí No E25: Tiene una declaración de salud mental? Sí No E26: Tiene un poder notarial para recibir atención médica? Sí No VIVIENDA E INGRESOS H03: Quién vive en su hogar actual? H09: Tipo de vivienda actual: No tiene residencia actual Apartmento Condominio Casa móvil Vivienda de una sola familia Townhome H10: Satisfacción con su vivienda: Altamente satisfecho Satisfecho Insatisfecho Altamente insatisfecho H11: Ambiente hogareño: Cómodo/solidario Neutral Incómodo/lleno de conflictos Caótico/desordenado Abusivo/Destructivo No tiene vivienda actualmente H12: Ingresos del hogar: Suficiente Ligeramente insuficiente Insuficiente Totalmente insuficiente?

9 **Si no está asegurado y/o le gustaría hablar con una enfermera acerca de recibir ayuda para obtener sus medicamentos, favor de proporcionar la siguiente información: FORMA DE REFERIDO DE AYUDA AL PACIENTE Número de teléfono del cliente: Medicamentos actuales: MEDICAMENTO DOSIS HORA EN LA QUE LO TOMA MOTIVO Estatus del seguro médico: Seguro médico privado Medicare Medicaid Otro: Ninguno Entiendo que se me puede pedir que proporcione una prueba adicional de ingresos para recibir ayuda por parte de este programa. Firma del empleado Firma del cliente Fecha Fecha 08/2013 NOTA: A todo el personal, favor de revisar con el cliente esta forma y después enviar esta página a Nancy Zavala.