Estimado paciente, En este paquete encontrará una copia del PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA oficial del estado de Illinois.

Transcripción

1 Estimado paciente, En este paquete encontrará una copia del PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA oficial del estado de Illinois. Invitamos a todos los pacientes a que completen este formulario de manera que pueda indicarnos quién puede tomar decisiones por usted si llegara el momento en el que usted no pueda hacerlo. Al completar este formulario usted elige a una persona que tendrá el mismo poder que usted para tomar decisiones, si llega el momento en el que usted no pueda hacerlo. Si no usa un Poder Notarial la ley estatal determina quién puede tomar decisiones por usted como su sustituto. (Consulte la página de instrucciones para obtener más información). Sin embargo, el poder de un sustituto de atención médica para tomar decisiones puede ser muy limitado en algunas situaciones. Por ejemplo, un sustituto de atención médica no puede pedir a sus proveedores de atención médica que retiren o mantengan un tratamiento de soporte vital a menos que usted posea ciertas "condiciones que lo califican". Puede querer estos límites o puede no quererlos. Si desea ser específico al elegir quién tomará las decisiones por usted y qué límites deben existir para esas decisiones, entonces el Poder Notarial para Atención Médica es la forma correcta para dar a conocer esos deseos. El personal del hospital está disponible para ayudarle con este formulario, si lo desea. Pida a su enfermera que se comunique con un párroco, asistente social o representante de pacientes. Le exhortamos a discutir este tema con su médico y con su familia. Asegúrese de pedir a un amigo o familiar que firme como testigo al final. Gracias por tomarse el tiempo para planificar de manera que pueda recibir la atención apropiada.

2 Cómo Completar el Formulario: En la sección 1, usted debe designar a la persona que puede tomar las decisiones. Debe completar esta sección. Esta persona algunas veces se conoce como su agente. Puede designar a cualquier persona que desee, excepto a sus médicos y enfermeras. Es importante que hable con la persona que eligió para tomar sus decisiones de manera que esté enterada de ello y esté de acuerdo en servirle si fuera necesario. Si sólo completa la sección 1, el formulario está completo y es válido mientras usted lo firme en la sección 7 y pida que alguien sea testigo de su firma. Si desea completar la sección 2 y las siguientes, puede elegir hacerlo, pero no tiene que hacerlo. Estas secciones ponen ciertos límites a lo que la persona que toma las decisiones puede hacer. Puede crear su propia descripción de los límites y preferencias que desea o puede elegir algunas opciones que le ofrece el estado de Illinois. No elija más de una de estas opciones debido a que entran en conflicto entre ellas. Le recomendamos que si describe los límites o preferencias, consulte con su proveedor de atención médica para asegurarse de que este documento representa de manera precisa sus deseos. Firme y coloque la fecha en el formulario al final (sección 7). Pida a alguien que sea testigo de su firma. Pida a un amigo o visitante que le acompañe como testigo, pero no la persona a la que designó como la persona que tomará las decisiones. Es mejor completar este documento después de conversar con un médico en quien confíe y que lo conozca bien. Un médico puede responder cualquier pregunta que pueda tener sobre las posibles situaciones para las que debe estar preparado y qué tipos de opciones pueden ser útiles en su propia situación médica. No necesita un abogado para el formulario "Poder Notarial para Atención Médica". Pero, naturalmente puede consultar con uno si lo desea. El personal del hospital está disponible para ayudarle con este formulario, si lo desea. Pida a su enfermera que se comunique con un párroco, asistente social o representante para pacientes. Si no completa el formulario de Poder Notarial:

3 Si no puede tomar decisiones por usted mismo, en orden de prioridad, su sustituto de atención médica según la ley de Illinois será: su tutor, su cónyuge, cualquier hijo adulto, cualquiera de los padres, cualquier hermano o hermana adulto, cualquier nieto adulto, un amigo cercano o el tutor de sus bienes. Sin embargo, el sustituto no puede tomar las mismas decisiones que un agente del Poder Notarial. Consúltenos si desea saber si un formulario de Poder Notarial es apropiado para usted.

4 FORMULARIO LEGAL RESUMIDO DE ILLINOIS PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA Sección 1 (OBLIGATORIA) Yo, (su nombre/dirección), por este medio anulo todos los poderes notariales de atención médica anteriores ejecutados por mí y designo a: (inserte el nombre y dirección de UN agente) (NOTA: No puede designar a más de una persona como coagente) como mi apoderado mi "agente") para actuar por mí y en mi nombre (de cualquier manera que yo actuaría en persona) para tomar cualquiera y todas las decisiones por mí en relación con mi atención personal, tratamiento médico, hospitalización y atención médica y, para requerir, mantener o retirar cualquier tipo de procedimiento o tratamiento médico, incluso si pudiera ocurrir mi muerte. A. Mi agente tendrá el mismo acceso que yo a mis expedientes médicos, incluso el derecho a divulgar el contenido a otras personas. Con vigencia a partir del momento de mi muerte, mi agente tiene poder total para hacer una donación anatómica de lo siguiente: (NOTA: Coloque sus iniciales en una. En caso que ninguna de las opciones tenga las iniciales, entonces se concluirá que no desea otorgar a su agente ninguna autoridad de ese tipo). Cualquier órgano, tejido u ojos idóneos para trasplante o que se utilicen para investigación o educación. Órganos específicos No concedo autoridad a mi agente para realizar ninguna donación anatómica. B. Mi agente también tendrá poder total para autorizar una autopsia y dirigir la disposición de mis restos. Mi intención es que este poder notarial esté en sustancial cumplimiento con la Sección 10 de la Ley de Disposición de Restos. Todas las decisiones que tome mi agente en relación con la disposición de mis restos, incluso la cremación, serán vinculantes. Por este medio indico a cualquier organización de cementerios, empresa que opere un crematorio, columbario o ambos, director funerario o embalsamador o establecimiento funerario que reciba una copia de este documento que debe actuar según el mismo. C. Mi intención es que la persona designada como mí agente sea tratada como me tratarían a mí en relación con mis derechos respecto al uso y divulgación de información médica que me puede identificar individualmente u otros registros médicos, incluso registros o comunicaciones regidas por la Ley de Confidencialidad de Discapacidades del Desarrollo y Salud Mental. Esta autoridad de divulgación aplica a cualquier información regida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguro médico de 1996 ("HIPAA") y regulaciones derivadas de la misma. Mi intención es que la persona nombrada como mi agente sirva como mi "representante personal" según la definición de ese término es HIPAA y las

5 regulaciones derivadas de la misma. (i) (ii) (iii) La persona designada como mi agente tendrá el poder para autorizar la divulgación de la información regida por HIPAA a terceros. Autorizo a cualquier médico, profesional de atención médica, dentista, plan de salud, clínica, laboratorio, farmacia u otro proveedor de atención médica cubierta, cualquier compañía de seguros y a Medical Informational Bureau, Inc., o cualquier otro centro de procesamiento de información de atención médica que me haya proporcionado tratamiento o servicios, que haya pagado por o esté solicitando el pago por dichos servicios para dar, divulgar y liberar a la persona designada como mi agente, sin restricciones, toda la información médica que me puede identificar individualmente y expedientes médicos relacionados con cualquier condición de salud mental o médica pasada, presente o futura, incluyendo toda la información relacionada con el diagnóstico y tratamiento de VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual, abuso de drogas o alcohol y enfermedades mentales (incluso los registros o comunicaciones regidas por la (Ley de Confidencialidad de Discapacidades del Desarrollo y de Salud Mental). La autoridad otorgada a la persona designada como mi agente sustituye cualquier acuerdo previo que pueda tener con mis proveedores de atención médica para restringir el acceso a o, la divulgación de la información médica que me puede identificar individualmente. La autoridad otorgada a la persona designada como mi agente no tiene fecha de caducidad y debe vencer solamente en caso que yo revoque la autoridad por escrito y la entregue a mi proveedor de atención médica. (NOTA: La concesión de poder anterior tiene el propósito de ser tan amplia como sea posible de manera que su agente tenga la autoridad para tomar cualquier decisión que usted pudiera hacer para obtener atención médica paliativa o de cualquier otro tipo, incluso el retiro de agua y comida y otro tipo de medidas para mantener la vida, si su agente considera que dicha acción estaría de acuerdo con su intención y deseos. Si desea limitar el alcance de los poderes de su agente, prescribir reglas especiales o limitar el poder para hacer una donación anatómica, autorizar la autopsia o disponer de los restos, puede hacerlo en los párrafos siguientes).

6 Sección 2 (opcional). Los poderes otorgados anteriormente no incluyen los poderes siguientes o están sujetos a las reglas o limitaciones siguientes: (NOTA: Aquí puede incluir todas las limitaciones específicas que considere apropiadas, como: su propia definición de en qué momento se deben detener las medidas para conservar la vida; una instrucción para continuar con los alimentos y líquidos o con los tratamientos para conservar la vida en todos los casos; o instrucciones para rehusar cualquier tipo específico de tratamiento que sea inconsistente con sus creencias religiosas o que sea inaceptable para usted por cualquier otra razón, como una transfusión de sangre, terapia electro convulsiva, amputación, psicocirugía, admisión voluntaria a una institución mental, etc.)

7 NOTA: El tema del tratamiento para conservar la vida es de particular importancia. Para su conveniencia al tratar ese tema, se incluyen algunas afirmaciones generales relacionadas con el mantenimiento o eliminación del tratamiento para conservar la vida a continuación. Si está de acuerdo con estas afirmaciones, puede colocar sus iniciales en esa afirmación; pero no coloque sus iniciales en más de una opción. Estas afirmaciones sirven como guía para su agente, quien debe considerar cuidadosamente la afirmación en la que usted puso sus iniciales cuando tome una decisión de atención médica en su nombre). Coloque su iniciales solamente en UNO, o NINGUNO, de los tres párrafos siguientes: No deseo que se prolongue mi vida ni deseo recibir tratamiento para conservar la vida ni continuar con el mismo si mi agente considera que la carga del tratamiento supera los beneficios esperados. Deseo que mi agente tenga en cuenta el alivio del sufrimiento, los gastos involucrados y la calidad, así como la posible extensión de mi vida al tomar decisiones relacionadas con el tratamiento para conservar la vida. Firmado con iniciales Deseo que mi vida sea prolongada y deseo recibir tratamientos para conservar la vida o que se continúe con los mismos, a menos que yo esté, según la opinión de mi médico tratante, de acuerdo con los estándares médicos razonables en el momento de referencia, en un estado de "inconsciencia permanente" o sufra de una "afección incurable o irreversible" o una "afección terminal", según se definen esos términos en la Sección 4-4 de la Ley de Poder Notarial de Illinois. Si me encuentro y cuando me encuentre en cualquiera de esos estados o condiciones, deseo que el tratamiento para conservar la vida sea retirado o interrumpido. Firmado con iniciales Deseo que mi vida se prolongue al máximo posible de acuerdo con los estándares médicos razonables sin considerar mi condición, las probabilidades de recuperación que tenga o el costo de los procedimientos. Firmado con iniciales (NOTA: Usted puede modificar o anular este poder notarial de la manera que se indica en la Sección 4-6 de la Ley de Poder Notarial de Illinois). Sección 3 (opcional). Este poder notarial cobra vigencia el (fecha) (NOTA: Inserte una fecha o evento futuro durante su vida, como una determinación judicial de su discapacidad o una determinación por escrito de parte de su médico en la que se indique que usted está incapacitado, en el momento que desea que este poder cobre vigencia). (NOTA: Si no modifica ni anula este poder o, si no indica una fecha de finalización específica en el párrafo 4, éste permanecerá vigente hasta su muerte; excepto que su agente aun tendrá la autoridad para donar sus órganos, autorizar una autopsia y disponer de sus restos después de su muerte, si otorga esa autoridad a su agente). Sección 4 (opcional). Este poder notarial finaliza el (fecha) (NOTA: Inserte una fecha o evento futuro, como una determinación judicial de que usted no

8 posee una discapacidad legal o una determinación por escrito de parte de su médico en la que indica que no se encuentra incapacitado si desea que este poder finalice antes de su muerte). Sección 5 (opcional). Si cualquier agente designado por mí muere, es declarado incompetente, renuncia, se rehúsa a aceptar actuar como agente o no está disponible, designo a las personas siguientes (cada uno debe actuar solo y de manera sucesiva, en el orden que son designados) como sucesores de dicho agente: (NOTA: No puede usar este formulario para designar coagentes. Si desea designar agentes sucesores, inserte los nombres y direcciones de los sucesores en el párrafo 5). OPCIONAL: (inserte el nombre y la dirección de los agentes sucesores) Para los propósitos de este párrafo 5, una persona se debe considerar incompetente si y mientras esa persona es menor, una persona declarada incompetente o discapacitada, la persona no puede proporcionar una consideración oportuna e inteligente a los asuntos de atención médica, según lo certifica un médico autorizado. Sección 6 (opcional). Si se va a designar a un tutor para mi persona, yo nombro al agente que actúa bajo este poder como tutor, para que sirva sin obligaciones ni garantías. (NOTA: Si desea hacerlo, puede designar a su agente como tutor de su persona si una corte decide que es necesario designar a uno. Para hacerlo, conserve el párrafo 6 y la corte designará a su agente si la corte determina que este nombramiento será para su beneficio y bienestar. Tache el párrafo 6 si no desea que su agente actúe como tutor). Sección 7 (OBLIGATORIA). He sido informado completamente del contenido de este formulario y comprendo el significado completo de esta concesión de poderes a mi agente. Fechado el: Firma (firma o marca del mandante) El mandante ha tenido la oportunidad de revisar el formulario anterior y ha firmado el mismo o ha reconocido su firma o marca sobre el formulario en mi presencia. El infrascrito testigo certifica que el testigo no es: (a) el médico tratante ni el proveedor de servicios de salud mental, ni un pariente del médico o proveedor; (b) propietario, operador o pariente de un propietario u operador de un centro de atención médica en donde el mandante es paciente o residente; (c) un padre, hermano, descendiente o cualquier cónyuge de dicho padre, hermano o descendiente del mandante o cualquier agente o agente sucesor de acuerdo con el poder notarial anterior, ya sea que dicha relación sea sanguínea, por matrimonio o adopción; o (d) un agente o agente sucesor de acuerdo con el poder notarial anterior.

9 (Firma del testigo) (OBLIGATORIA) (Nombre del testigo en letra de molde) (Dirección) ESTA PÁGINA ES OPCIONAL. (Ciudad, Estado, Código postal) Usted puede, pero no está obligado a, solicitar a su agente y agentes sucesores que proporcionen firmas de muestra a continuación. Si incluye firmas de muestra en este poder notarial, debe completar la certificación frente a las firmas de los agentes. Firmas de muestra de agente (y sucesores) (agente) Yo certifico que las firmas de mi agente (y sucesores) son correctas. (mandante) (agente sucesor) (mandante) (agente sucesor) (mandante) El nombre, dirección y número de teléfono de la persona que prepara este formulario o que ayudó al mandante a completar este formulario es opcional: (nombre de la persona que lo preparó) (dirección) (teléfono)