KAHN, RISKIN & SANTIAGO, MD s, P.A.

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1 KAHN, RISKIN & SANTIAGO, MD s, P.A Sheridan St, Suite C, Hollywood, FL Phone- (954) Fax- (954) SW 129th Ave #401 Pembroke Pines, FL Phone- (954) Fax-(954) Apellido: Primer Nombre: Direccion: APT #: Ciudad: Estado: Zona postal: Telefono de casa: Trabajo: Celular: Direccion Electronica: Raza: (marcar ) Blanca Asiatica Negra/Africana/ Americana Hawaiana Islas del Pacifico Etnicidad: (marcar) Hispano/Latino No Hispano/Latino Idioma hablado: Fecha de nacimiento: Seguro Social #: Estado Civil (marcar) Soltero Casado Divorciado Viudo Sexo: (marcar) Hombre Mujer Medico de familia (PCP) Tel. #: Padre o Persona Responsable: O YO MISMO Relacion con el paciente: O YO MISMO, Nombre del esposo ( esposa) Empleador o Empleadpr de los Padres: Telefono #: Ocupacion: Seguro con el empleador: (marcar) NO Nombre del Plan de Salud: (marcar) HMO PPO Su Numero del Plan de Salud: Grupo #: Informacion de sus contactos de Emergencia: Nombre Telefono#

Americana Hawaiana Islas del Pacifico Etnicidad: (marcar) Hispano/Latino No Hispano/Latino Idioma hablado: Fecha de nacimiento: Seguro Social #: Estado Civil (marcar) Soltero Casado Divorciado Viudo

2 Cantidad de Nin os: Edades Fuma Yes No Si as asi: Cuantos paquetes fuma al dia? Por cuantos an'os Lo Dejo? Fecha: Historia Familiar Bebe alcohol? Si es asi: Yes No Cuanto? Frecuencia? Lo Dejo Fecha: Esta en un programa? Usa drogas de la calle/recreacionales? Y Si es asi: Cuales? Frecuencia? Lo Dejo Fecha: Esta en un programa? Madre Padre Viva Si No Si no, a que edad fallecio? Condiciones medicas? Vivo Si No Si no, a que edad fallecio Condiciones medicas? Tiene usted historia familiar de: Yes No Osteoporosis Quien : _ Yes No Artritis Reumatoidea Quien : _ Yes No Osteoartritis Quien: Yes No Gota Quien : _ Yes No Otros males relacionados con tejidos: Si? Cuales: Quien:

Condiciones medicas? Vivo Si No Si no, a que edad fallecio Condiciones medicas?

3 Niega alguna historia medica (PMHx) SiSTEMA CIRCULATORIO Aneurisimo Trombosis Profunda a la Vena Artritis gigante de /celulas Hyperlipidemia Hipertension Infarto al Miocardio Palpitatciones Flebitis Fenomeno de Raynauds Vasculitis ENDOCRINO & METABOLICO Diabetes Obesidad Morbida Mal a la tiroides Nodulo en la tiroidea HISTORIA FEMENINA DE SALUD Mammograma Anormal Pap Smear Anormal Amenorrhea Infertilitidad Ciclo Menstrual Irregular Abortos Involuntarios PMS Ultimo Periodo Menstrual Normal (fecha): GASTROINTESTINAL Reflujo Sangrado Intestinal Cirrosis, no-especificada Hemorroides Hepatitis Intestinos Inflamados Sintomas de Intestino Irritados Mal de ulcera peptica Sangrado al Recto Estenosis a la Arteria Renal Ulceras Otros GENITOURINARiO Bladder Outlet Obstruction Hiperplasia Prostatica Be Incontinencia Prostatitis Infeccion al rin on Incontinencia por Estres (Femenino) Infeccion al tracto urinario HEENT Perdida de Audicion, No Especificada Inflamacion a los Ojos Ulceracion Oral Sinusitis Sindrome de Sjogrens HEMATOLOGY Anemia Sindrome de Celula Falciforme Desordenes de Sangramiento Cancer Enfermedad de LYME Trombocitopenia Deficiencia de Vitamina B12 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Clamdia Herpes Genitales Verrugas Genitales Gonorrea Virus del Papiloma Humano Infeccion Mononucleosica Enfermedad de Lyme Eritema Infeccioso-B-19 Sifilis Tuberculosis MUSCULOS ESQUELETO Artritis Inflamatoria Disc Disease Fibromalgia Gota Fractura a la Cadera Lupus Osteoarthritis Osteoporosis/Osteopenia Artritis Soriacica Ciatica Estenosis a la Espina Tendonitis Fractura de Compresion Vertebral Otras Fracturas NEUROLOGICO CVA Embolica CVA Hemorragica Dolor de cabeza, no especificado Dolores de Migran a Neuropatia Periferica Neuralgia Post Herpetica Dolores de cabeza por tension Temblores SICRIATICO Alcoholismo Desorden de Ansiedad Depresion Abuso de Drogas: Insomnio Desorden de panico PULMONOLOGIA Asma Apnea del suen o Obstructiva Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica Neumonia Embolismo Pulmonar Fibrosis al Pulmon Hipertension Pulmonar RENAL Hematuria Piedras en los rin ones Nefritis Exceso de proteina en la orina Infecciion al rin on Transplante renal PIEL Excema Soriasis

Infertilitidad Ciclo Menstrual Irregular Abortos Involuntarios PMS Ultimo Periodo Menstrual Normal (fecha): GASTROINTESTINAL Reflujo Sangrado Intestinal Cirrosis, no-especificada Hemorroides

4 Historia Medica Familiar Liste toda la Historia Pertinente Incluya Abuelos, Padres, Hermanos e Hijos Adoptado, historia no conocida Historia Familiar no Pertinente Historia Social Consumo de Cafeina (tipo y cantidad) Consumo de Alcohol (tipo, cantidad y frecuencia) Uso de Tabaco (tipo, cantidad y frecuencia) Uso Recreacional de Droga Razon de su visita de hoy Alergias a medicinas Farmacia Tel. #

Adoptado, historia no conocida Historia Familiar no Pertinente Historia Social Consumo de Cafeina (tipo

5 Historia Medica Favor listar su condicion medica: Hospitalizaciones y Cirugias - Favor listar todo An o Operacion / Enfermedad An o Operacion / Enfermedad Alergias - Favor listar alergias a medicina alimentos, rayos X, colorantes, articulos ambientales, cinta adhesiva Ejemplo: La Penicilina me causa picazon, los huevos urticaria, el polen me causa estornudos. Alergia Reaccion 0 Medicinas (liste todas las medicinas que usted esta tomando o ha tomado en las dos semanas anteriores.) Nombre de la medicina Dosis / Veces al dia Razon de tomarlas Por cuanto tiempo?

Ejemplo: La Penicilina me causa picazon, los huevos urticaria, el polen me causa estornudos.

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KAHN, RISKIN & SANTIAGO, MD s, P.A. 4700 Sheridan St, Suite C, Hollywood, FL 33021 1 SW 129th Ave #401 Pembroke Pines, FL 33027 Phone- (954) 961-3252 Fax- (954) 342-9252 Phone- (954) 450-8980 Fax-(954)