Nombre Apellido Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Edad. Dirección Cuidad Estado Código

Transcripción

1 GYN Historial y Fisico mbre Apellido Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Edad Dirección Cuidad Estado Código Teléfono de su casa Teléfono de su casa Teléfono de contacto de emergencia Historial Personal y de Familia: Muchas de las preguntas son altamente personal pero importante. Toda la información es confidencial y no puede ser dada sin su consentimiento. 1. Usted o alguien de su familia ha padecido lo siguiente?: Familia significa hermano(a), padre, madre, abuelo(a) Ud. Familiar Ud. Familiar Ud. Familiar Acne Diabetes Ictericia Anemia/desorden de sangre ndrome de Down Enfermedad del riñón Ansiedad/depresión Desorden alimenticio Defecto de Tubo Neural Artritis/dolor de coyuntura Epilepsia/convulsiónes Ulcera estomacal Asma Dolor de cabeza/migrañas Enfermedad respiratoria/pulmones Transfusión de sangre Enfermedad del corazón/válvulas Desorden del sueño Problema del intestino Hernia hiatal (reflujo) Enfermedad de la tiroides Problemas de mama (pecho) Alta presión Infecciónes urinarias Cancer (qué tipo) Alto colesterol Subir o bajar de peso 2. Cual es su raza? Hispano Caucásico Afroamericano Indio Asiático Otro 3. Estado Familiar? Soltera Casada Viuda Divorciada 4. Cuál es su preferencia sexual? Hombre Mujer Mujer Ha tenido un examen pélvico anteriormente? usted respondió sí, cuándo? Ha tenido un papanicolao anteriormente? usted respondió sí, cuándo fué el ultimo? Resultados: rmal Anormal tratamiento Ha tenido un mamograma anteriormente? usted respondió sí, cuándo fué el ultimo? Resultados: rmal Anormal tratamiento Alergias a Medicamentos: 8. Por favor, enumere todas las alergias de medicina que usted puede tener. Ninguna a. b. GYNPHYHISTSPAN-1

2 Historial Social: 9. Usted Fuma? usted respondió sí, cuántos anos? Cuántas cajetillas por día? 10. Usted toma bebidas alcohólicas? usted respondió sí, qué tan frecuente? veces por semana Cuántas bebidas? Usted usa drogas recreativas? usted respondió sí, qué tipo? Usted practica provocar el vómito o usa laxantes? Historial Menstrual: 13. Edad cuándo le bajó su primera regla Edad cuándo sus reglas fueron regular 14. Cuántos dias entre dos reglas? Cuántos días dura su regla? 15. Cuál fué el primer dia de su última regla? Su regla es dolorosa? Usted usa tampones? Tiene sangramiento entre dos reglas? 19. Cómo definiría su flujo menstrual? Pesado Moderado Poco 20. Usted tiene qué faltar días de su trabajo o escuela a causa de sus reglas? Historial Sexual y Conceptivo: 21. Ha sido activa sexualmente? usted respondió sí, esta actualmente activa sexualmente? 22. Cuánto tiempo tiene con su actual pareja? 23. Número de parejas en los últimos 6 meses? En toda su vida? Conoce el historial sexual de su pareja? Ha tenido una infección transmitida sexualmente en el pasado? usted respondió sí, por favor indique qué tipo? Chlamydia Gonorrea filis Trichomonas Herpes VIH Otro 26. Usted sabía qué puede adquirir una infección transmitida sexualmente con el sexo oral? 27. Qué usa para protegerse de las infecciónes transmitidas sexualmente? 28. Cuál es el método anticonceptivo qué usa actualmente? Ninguno Diafragma Condon Espermicida Tapa cervical Aparato en el útero Parche Ritmo (natural) Esterilizacion eyacula dentro Inyección de depo-cada 3 meses Inyección de cada mes Pastilla (mbre ) Métodos anticonceptivos usados anteriormente Método preferido GYNPHYHISTSPAN-2

3 Historia del Embarazo: 29. Número de embarazos? Tipo: Nació a tiempo Prematuros Abortos Pérdidas Vivientes Cuantos nacimientos por Cesáreo? Cuantos nacimientos Vaginales? Historial de Hospitalizaciónes: 30. Año y razón de hospitalización: Historial de Cirugias: 31. Año y tipo de cirugia: (Enumere TODAS las cirugias incluyendo cirugías cosméticas) Medicamentos: 32. Por favor, enumere las medicaciones que usted está tomando actualmente. Tipo (nombre) Dosis Frecuencia Miscellaneous: 33. Hay alguna cosa qué desea discutir en relación de su salud sexual? usted respondió sí, por favor explique Firma de Paciente Fecha Firma de Médico Fecha GYNPHYHISTSPAN-3

4 Complaints Review of Systems General/Constitutional Skin/Breast Eyes/Ears/se/Mouth/Throat Cardiovascular Respiratory Gastrointestinal Genitourinary Musculoskeletal Neurologic/Psychiatric Allergic/Immunologic/Lymphatic/Endocrine Vital gns WEIGHT HEIGHT RESP BP PULSE TEMP Physical Examination Appear HEENT Neck Heart Lungs Breasts Abdomen Extremities Neurological GYN Examination Vulva Vagina Cervix Adnexa Rectal Uterus GYNPHYHISTSPAN-4

5 Diagnosis: Problem List: rmal High Risk Risk Summary/Treatment Plan/Instructions SBE Instructions Prescriptions Name Dosage Frequency Tests Ordered BDS CA-125 CBC Colonoscopy Hb/Hct Hemocult LH, FSH, Estradiol Mammogram Pap Smear Quant B-HCG Qualt B-HCG Sonography STD Screening Thyroid/TSH Profile Urine B-HCG Urine C&S Urinalysis Urodynamics Wet Smear Return Date of Service Doctor s gnature Date GYNPHYHISTSPAN-5