Mordedura por serpiente en el Hospital General de Ciudad Victoria, Tamaulipas

Transcripción

1 Evidencia Médica E Investigación EN Salud PERMANYER Evid Med Invest Salud. 26;9:92-7 Artículo de revisión Mordedura por serpiente en el Hospital General de Ciudad Victoria, Tamaulipas José Daniel Juárez-Villa, Jorge López-de León 2, Marisol Rodríguez-Mandujano 3 y Alonso Echegollen-Guzmán 4 * Servicio de Medicina Interna de Pregrado, Escuela de Medicina, Universidad del Valle de México, Campus Victoria; 2 Servicio de Urgencias Médicas del Hospital General; 3 Servicio de Medicina Integrada, Servicio de Urgencias y Consulta Externa del Hospital General; 4 Servicio de Epidemiología, Universidad del Valle de México, Campus Victoria. Cd. Victoria, Tamps. México Resumen Introducción: Existen pocos estudios acerca de la mordedura por serpiente en el centro de Tamaulipas, su frecuencia y modalidades de tratamiento. Objetivo: Determinar las características epidemiológicas y clínicas de la mordedura por serpiente en un hospital de segundo nivel. Material y métodos: Diseño descriptivo, retrospectivo y transversal; del de enero de 2 al 3 de enero de 25, en el Hospital General de Cd. Victoria Dr. Norberto Treviño Zapata, que incluyó todos los casos diagnosticados como mordedura por serpiente. Se analizaron los datos mediante estadística descriptiva. Resultados: Se identificaron 25 casos. El género más afectado fue el masculino; entre los 8 y los 28 años; el año y mes de mayor ocurrencia fueron el 2 y octubre. La serpiente más común fue la cascabel (84%) y el sitio de la mordedura y la ocupación fueron: Extremidad superior derecha y ser agricultor. Conclusiones: A excepción de la zona anatómica de mordedura más frecuente: La extremidad superior derecha, las características epidemiológicas y clínicas de este estudio son similares a las encontradas en la literatura médica. Dada la variabilidad encontrada en el tratamiento inicial, se recomienda actualización terapéutica, para evitar tratamientos contraindicados como el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los torniquetes. Palabras clave: Mordedura por serpiente. Accidente ofídico. Epidemiología. ABSTRACT Introduction: There are few studies on snake bite in the center of Tamaulipas, its frequency and treatment modalities. Objective: To determine the epidemiological and clinical characteristics of snake bite at a second level hospital. Methods: Descriptive, retrospective and cross-sectional design; from January st 2 to January 3 st 25, at the General Hospital of Cd. Victoria Dr. Norberto Treviño Zapata, of all patients with the diagnosis of snake bite. Data were analyzed by descriptive statistics. Results: Twenty-five patients were identified. Male gender was the most affected; Correspondencia: *Alonso Echegollen-Guzmán Servicio de Epidemiología Universidad del Valle de México, Campus Victoria Ocho Matamoros y Guerrero, 36 Col. Centro C.P. 87, Cd. Victoria, Tamps. México alonso.echegollen@uvmnet.edu Recibido: Aceptado:

2 J.D. Juárez-Villa, et al.: Mordedura por serpiente en Ciudad Victoria between 8 and 28 years old. The month with the highest occurrence was October and the year was 2. The most common was the rattlesnake type (84%) and the site of the bite and the occupation were: The right arm and to be a farmer. Conclusion: Except for the bite anatomical area finding: The upper right limb as the most common, the clinical and epidemiological characteristics of this report are similar to those found in the literature. Because of the variability found in treatment, continuous training is recommended, to avoid contraindicated treatments as the use of Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, (NSAID) and tourniquets. (Evid Med Invest Salud. 26;9:92-7) Corresponding author: Alonso Echegollen-Guzmán, alonso.echegollen@uvmnet.edu Key words: Snake bite. Ofidic accident. Epidemiology. Antecedentes La mordedura por serpiente o accidente ofídico consiste en una lesión cutánea, seguida de la inoculación de sustancias tóxicas con daño a los tejidos y condicionante de alteraciones fisiopatológicas locales y sistémicas de gravedad variable. Las culturas de la antigüedad consideraban a la serpiente como una divinidad, incluso algunas de ellas conservaron en sus templos serpientes vivas, como es el caso de los aztecas, los egipcios y los griegos. La influencia cultural ha sido tan profunda que también se ha hecho presente en la medicina: La vara de Esculapio, el dios Asclepios para los griegos, tradicionalmente porta una serpiente y se ha constituido en todo un símbolo de la medicina y de la salud. Hay cerca de 3, especies de serpientes, siendo 532 clasificadas como venenosas, agrupadas en: Elapides, hidrofidos, viperidos y crotálidos 2,3.La serpiente más representativa de esta problemática de salud en México es la serpiente de cascabel o Crotalus dirissus, involucrada en casi el 5% de los accidentes ofídicos. Es una serpiente cubierta de escamas en todo el cuerpo, con un par de rayas longitudinales en el cuello que dan paso a diamantes en el cuerpo y una cola oscura, generalmente negra. La cola posee un cascabel o crótalo en el extremo 4. Epidemiología De acuerdo a dos reportes recientes, en México, el grupo etáreo más afectado es el de 5 a 44 años con el 48.75% de los casos; el 64% corresponde al género masculino y el 36% al femenino. El 44% dedicado a actividades de campo, 22% estudiantes y el 7% dedicados al hogar, el 8% otras actividades y el 2% obreros y profesionales; se ignora el dato en un 7%. La distribución de las mordeduras por región anatómica se da como sigue: Primeramente en los pies y tobillos, predominando ligeramente el lado derecho; seguido de los muslos, y por último las manos y la cabeza. Los estados con mayor número de casos en México son: Veracruz, Oaxaca, Tamaulipas, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Coahuila, Nayarit, Guerrero y Michoacán. El 44.9% de las personas fueron agredidas por cascabeles, 42.8% por Nauyaca, 4% por corales, 3.6% por otras especies y se ignora el dato en un 5.% 5-8. Las manifestaciones clínicas y el grado de envenenamiento se clasifican de acuerdo a los criterios de Christopher y Rodning para la familia Viperidae (Tabla ) y para la familia Micrurus (Tabla 2) 5. El diagnóstico se basa en la clínica, según el tipo de serpiente involucrada 5,7 y se complementa con estudios de laboratorio: Biometría hemática, cuenta de plaquetas, tiempo de coagulación, CKP-MB y pruebas de funcionamiento renal 5-7. El tratamiento está condicionado por: Sitio de la mordedura, presencia de posibles complicaciones, grado de envenenamiento y la experiencia del médico que atiende la urgencia. La administración de faboterápico se efectúa en base a la calificación de Christopher y Rodning, con lo que se determina el grado de envenenamiento, vigilando el edema y decidir por la fasciotomía cuando existe síndrome compartamental, administrar antibióticos de amplio espectro, analgésicos, gammaglobulina y toxoide antitetánico -2. El objetivo de este estudio fue identificar la frecuencia de mordeduras por serpiente y los datos clínicos asociados en un lapso de 5 años, en un segundo nivel de atención. MateRIAl y métodos Se llevó a cabo una investigación clínica, aplicando un diseño retrospectivo, descriptivo y de corte transversal. Se realizó una búsqueda exhaustiva de los expedientes 93

3 Evid Med Invest Salud. 26;9:92-7 Tabla. Clasificación Christopher-Rodning para el cuadro clínico de envenenamiento Grado Signos y síntomas Huellas puntiformes sin envenenamiento, posible mordedura seca (-2% de los casos). I Envenenamiento leve: dolor, edema no mayor de cm circunscrito al área de lesión. II Envenenamiento moderado: dolor intenso, edema mayor de 5 cm circunscrito al área de la lesión, cambios en la piel, y los regionales, estado nauseoso). III Envenenamiento severo: edema en todo miembro afectado, vómito, vértigo, fiebre, cambios muy notables en la piel (equimosis, bulas, petequias, parestesias, oliguria). IV Envenenamiento grave: sangrado por los orificios de la moedeura, equimosis y petequias extensas, datos de coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria, hipotensión y falla orgánica múltiple. Tabla 2. Clasificación de los signos y síntomas de envenenamiento por mordedura de serpiente Micrurus (Coral) Grado Signos y síntomas Leve Moderado Grave de pacientes con el diagnóstico de accidente ofídico, y/o mordedura por serpiente, entre el de enero de 2 y el 3 de enero de 25, en el departamento de registro clínico del Hospital General de Cd. Victoria Dr. Norberto Treviño Zapata; incluyendo hombres y mujeres mayores de 8 años y eliminando aquellos con otros diagnósticos o con información incompleta. El protocolo fue autorizado por el comité de bioética e investigación. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva; media aritmética, frecuencias y porcentajes. ResulTAdos Se encontraron 84 casos, de los cuales solo 25 pacientes contaban con el diagnóstico especificado y los 59 restantes presentaban diagnósticos de mordedura por arácnido, picadura por insecto o no contaban con ninguna información dentro del expediente clínico. Los datos clínicos y sociodemográficos de los 25 casos sobre los que se hizo el análisis final se ilustran en la tabla 3. De los 25 casos reportados, 4% pertenecieron al género femenino (6 pacientes) y 86% al género masculino (9 pacientes), lo cual dio una razón hombre:mujer de 3:. Casi la mitad de los casos afectados se encontraron en el grupo etáreo de 8 a 28 años y se encontraron 4 casos por arriba de los 65 años de edad. Las lesiones, por orden de frecuencia, se dieron 94 Dolor y edema locales mínimos, parestesias y locales y leve sangrado por los orificios de entrada de los colmillos. De 3 minutos a 2 horas y hasta 5 horas posteriores a la mordedura: astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, dificultad respiratoria y parestesias. Trastornos del equilibrio, disfagia, sialorrea, disnea, insuficiencia respiratoria que evoluciona a paro respiratorio, coma, ausencia de relejos, parálisis fláccida. en: Extremidad superior derecha y extremidad inferior izquierda, no se reportaron lesiones en el tórax ni en el cráneo. El edema y el dolor, la identificación de las lesiones por colmillos y el grado de lesión de a 2 se documentaron en 8 casos (72%). La especie agresora más frecuentemente identificada fue la cascabel, en 2 casos (84%), seguida de la Nauyaca en tres casos. En un caso, no se identificó el tipo de serpiente. No se registraron decesos ni complicaciones durante el periodo de estudio. Se utilizaron AINE en 8 pacientes. El torniquete se utilizó en tres casos de manera prehospitalaria y en todos los casos se utilizó el toxoide antitetánico al inicio del tratamiento hospitalario. Todos los pacientes recibieron faboterapia, sin reporte de efectos adversos en el periodo de seguimiento intrahospitalario. Discusión La importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos de la mordedura por serpiente radica en evitar las complicaciones, las cuales pueden incrementar la mortalidad. La bibliografía consultada reporta resultados similares a los de esta investigación, como son: El rango de edad, ocupación del paciente, tipo de serpiente, la estación del año y mes con mayor frecuencia de presentación de los casos, así como los síntomas más comunes, pero se encontraron diferencias como: La zona de

4 J.D. Juárez-Villa, et al.: Mordedura por serpiente en Ciudad Victoria Tabla 3. Características clínicas y epidemiológicas de la muestra estudiada Variable n (%) Variable n (%) Género Masculino Femenino Edad (años) > 65 Sitio de lesión Ext sup izq. Ext sup der. Ext inf izq. Ext Inf der. Mes del Año Enero Abril Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Año Ocupación Agricultor Labores del hogar Otros Tipo de Serpiente Cascabel Nauyaca *Faboterápico 9 (76) (44) 9 (36) 8 (32) 7 (28) 8 (32) () (4) 2 (84) Grado de lesión Grado Grado 2 Grado 3 Grado 4 Edema - cm -2 cm 2-3 cm 3-4 cm Más de 4 cm Número de frascos -5 FBT* 6- FBT* -5 FBT* 6-2 FBT* 2-25 FBT* 26-3 FBT* Más de 3 frascos FBT* Días de estancia 5 días Más de 5 días Signos y síntomas Edema Dolor Equimosis Herida de colmillo Lesión Renal Síndrome Comp. Otros Leucocitos Menos de 4,6 De 4,6 a,2 Más de,2 No se realizó Sí Ingreso (48) () 7 (28) 7 (28) 8 (32) No Control lesión; en esta investigación se presentó con mayor frecuencia la mordedura en la extremidad superior derecha, lo cual probablemente está relacionado con el hecho de que es la extremidad con la que la mayoría de la población realiza las tareas o acciones dentro de su ocupación, seguida de la extremidad inferior izquierda. Esta diferencia mínima fue seguramente influida por el número de casos incluidos en el estudio. En otro reporte, de un estudio efectuado en la ciudad de Tampico, en el Hospital General Carlos Canseco, se identificaron 6 pacientes en 3 años, tanto pediátricos (28%) como adultos (62%), predominando la mordedura en la 95

5 Evid Med Invest Salud. 26;9:92-7 extremidad inferior derecha en la población pediátrica 5. Un reporte del año 23 menciona que las mordeduras ocurren en un 72% de los casos en el tobillo o el pie y solamente el 3% en las manos 4. El grupo etáreo más afectado, al igual que en otros reportes, fueron pacientes jóvenes 5,6. El tipo más frecuente de serpiente agresora, en cuatro de cada cinco casos, fue de la especie cascabel, al igual que ocurre en el resto de la República y a diferencia de lo que ocurre en zonas aledañas, como el estado de Veracruz y otros países de América latina 4-7. De acuerdo a los reportes oficiales de la Secretaría de Salud en los últimos 5 años, Tamaulipas ocupó el lugar 2 en 2, 7 en 2, 6 en 22, 2 en 23 y 24 en 24 en mordeduras por serpiente, comparado con estados como Veracruz (lugares: 6-24, 6-23, - 22, 8-2, 2-2), Oaxaca (lugares: 2-24, -23, 2-22, 5-2, 2-2), San Luis Potosí (lugares: -24, 2-23, -22, -2, -2), Hidalgo (lugares: 3-24, 4-23, 4-22, 3-2, 3-2) y Puebla (lugares: 7-24, -23, 8-22, 7-2, 5-2), lo cual explica las diferencias en cuanto a los 25 casos en el lapso de 5 años, motivo de este reporte, comparado con la casuística en Veracruz: 36 casos en un lapso similar. Al igual que en otros reportes nacionales, los meses cálidos y húmedos parecen ser los más propicios para sufrir este tipo de accidente 4-6,2,22. El promedio de días de estancia hospitalaria fue de 2 días, a diferencia de lo que reporta la bibliografía consultada, cuyo rango osciló entre 2 y días 2,6,5. Se encontró mucha variabilidad en los tratamientos complementarios en diferentes casos, ya que algunos pacientes recibieron el suero antiviperino en base a la clasificación de Christopher y Rodning, et al. empíricamente. Algunos pacientes recibieron tratamientos prehospitalarios contraindicados según la guía de práctica clínica de nuestro país, así como en la literatura médica; tales como el uso de AINE y el uso de torniquetes, lo cual resulta preocupante. Situaciones como las descritas podrían causar complicaciones mayores, como coagulopatías o agravar la insuficiencia renal y síndrome compartamental. Dentro del periodo de estudio no se encontró ninguna complicación y ningún caso de muerte por esta entidad clínica, a diferencia de la bibliografía revisada, que reporta complicaciones como insuficiencia renal aguda, síndrome compartamental y necrosis, así como algunos casos de muerte 6,7,5,9. Se alcanzaron los objetivos planteados al inicio de la investigación verificando que las características epidemiológicas y clínicas encontradas corroboran, salvo algunas excepciones explicables y numéricamente mínimas, lo publicado en la literatura. Las limitaciones del estudio se relacionan con el tamaño de muestra alcanzado y la falta de sistematización de los datos registrados en los expedientes clínicos, por lo que no fue posible hacer un análisis detallado de los estudios paraclínicos. Tampoco se localizó el espacio donde ocurrió el accidente. Consideramos que a partir de esta información, puede planearse un estudio clínico-epidemiológico con un diseño de cohorte, que permita analizar con mayor profundidad este evento, que, aunque poco frecuente en el centro del estado de Tamaulipas, reviste importancia capital, dada la mortalidad y complicaciones potenciales. Conclusiones La mordedura por serpiente es poco frecuente, con promedio anual de 5 casos en los últimos 5 años en el Hospital General de Cd. Victoria y de 89.2 casos por año en el estado de Tamaulipas de 2 a 24 con un total de 446 casos. No está disponible aún el registro del año 25 2,22. Es más frecuente en el género masculino, con ocupación de agricultor. Es necesario seguir educando a la población para evitar situaciones que comprometan la vida o pérdida de la función, sobre todo de las extremidades. Además, asegurar el transporte oportuno hacia un centro hospitalario con los recursos necesarios para la vigilancia y tratamiento de intoxicación por mordedura por serpientes, así como el no usar tratamientos que están contraindicados, y estandarizar el diagnóstico, clasificación, vigilancia y manejo de esta patología en los servicios de Urgencias y Hospitalización; evitar el uso de AINE, optimizar el uso de los faboterápicos y mejorar la calidad de los registros clínicos utilizando un instrumento de captura específico y adecuado al evento, incluyendo la etapa aguda y la de desenlace. Se recomienda tanto la actualización como la capacitación continua sobre este problema de salud, para su estandarización en diagnóstico y tratamiento, ya que puede ser determinante para la vida y la función de los pacientes afectados. 96

6 J.D. Juárez-Villa, et al.: Mordedura por serpiente en Ciudad Victoria BibliogRAfía. Diagnóstico y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas. Guía de Referencia Rápida. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica- SSA González-Rivera A, Chico-Aldama P, Domínguez-Viveros W, et al. Epidemiología de las mordeduras por serpiente. Su simbolismo. Acta Pediatr Mex. 29;3(3): Navarrete Zamora B, Silva Suárez H, Vargas Mas A. Las serpientes venenosas de importancia en la salud pública del Perú. REDVET. Revista electrónica de Veterinaria ;(7): Tay Zavala J, Díaz Sánchez JG, Sánchez Vega JT, et al. Serpientes y reptiles de importancia médica en México. Rev Fac Med UNAM. 22;45(5): Zúñiga Carrasco IR, Caro Lozano J. Aspectos clínicos y epidemiológicos de la mordedura de serpientes en México. Evid Med Invest Salud. 23;6(4): Luna Bauza ME, Martínez Ponce G, Salazar Hernández AC. Mordeduras por serpiente. Panorama epidemiológico de la zona de Córdoba, Veracruz. Rev Fac Med UNAM. 24;47(4): Moreno C. Epidemiología clínica y laboratorial por mordeduras de serpientes en pacientes hospitalizados. Rev Inst Med Trop. 2;6(): Gil-Alarcón G, Sánchez-Villegas MC, Hugo Reynoso V. Tratamiento prehospitalario del accidente ofídico: revisión, actualización y problemática actual. Gac Méd Méx. 2;47: de Roodt AR, Estévez-Ramírez J, Paniagua-Solís JF, et al. Toxicidad de venenos de serpientes de importancia médica en México. Gac Méd Méx. 25;4():3-2.. Luna-Bauza ME. Bases para el tratamiento por intoxicación por veneno de serpiente. Rev Fac Med UNAM. 27;5(5): Bhattacharya S, Chakraborty M, Mukhopadhya P, et al. Viper and Cobra Venom Neutralization by Alginate Coated Multicomponent Polyvalent Antivenom Administered by the Oral Route. PLoS Negl Trop Dis. 24; 8(8):e Albuquerque PL, Jacinto CN, Silva Junior GB, et al. Cute kidney injury caused by crotalus and bothrops snake venom: a review of epidemiology, clinical manifestations and treatment. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 23; 55(5): Adukauskiene D, Varanauskiene E, Adukauskaite A. Venomous snakebites. Medicina (Kaunas). 2;47(8): Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos. Ministerio de salud pública y bienestar social Asunción, Paraguay. 5. García-Willis CE, Vela-Ortega R, Maya-Leal ME. Epidemiología de la mordedura por ofidio en pacientes pediátricos. Bol Med Hosp Infant Mex. 29; 66(3): Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos. Panel de expertos de España; Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Cap. 2. pp David R, Theakston G, Laing GD. Diagnosis of Snakebite and the Importance of Immunological Tests in Venom Research. Toxins. 24;6: Sotelo-Cruz N. Envenenamiento por mordedura de serpiente de cascabel, daños a la salud y su tratamiento en edad pediátrica. Gac Méd Méx. 23;39(4): Ponce-de la Garza J, Ponce-Gálvez G. Mordedura de serpientes venenosas. 2ª ed. Cd. Victoria, Tamaulipas: Servicios Integrales de Impresión; 23. pp Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades. Información Epidemiológica de Morbilidad. Secretaría de Salud. Reporte Mensual desde el año 22 hasta Anuario de Morbilidad de Secretaría de Salud. epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/infoepid/inicio_anuarios.html 97