Una organización humanitaria de ámbito mundial

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2 Una organización humanitaria de ámbito mundial La Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja es la mayor organización humanitaria del mundo que presta asistencia sin ninguna distinción de nacionalidad, raza, credo, clase social u opinión política. La misión de la Federación es mejorar la vida de las personas vulnerables movilizando el poder de humanidad. Fundada en 1919, comprende 186 Sociedades Nacionales miembros y algunas otras en proceso de formación, la secretaría de Ginebra y diversas delegaciones repartidas estratégicamente por todo el mundo para apoyar las actividades. La Media Luna Roja se utiliza en lugar de la Cruz Roja en muchos países islámicos. La Federación Internacional coordina y dirige la asistencia internacional a las víctimas de desastres naturales, desastres tecnológicos y emergencias sanitarias, así como a los refugiados. Conjuga sus actividades de socorro y de desarrollo para afianzar la capacidad de las Sociedades Nacionales y, a través de ellas, la capacidad de la gente. En el plano internacional, la Federación actúa en calidad de representante oficial de las Sociedades Nacionales. Además, fomenta la cooperación entre ellas y obra por acrecentar la capacidad de las mismas para llevar a cabo programas de asistencia social, salud, y preparación en previsión de desastres. Las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, auxiliares de los poderes públicos de su respectivo país en el campo humanitario, brindan una gama de servicios que va desde la prestación de socorros en casos de desastre a programas de asistencia social y de salud. En tiempos de guerra, las Sociedades Nacionales asisten a los civiles afectados y apoyan a los servicios médicos de las fuerzas armadas donde sea necesario. La pujanza de la Federación Internacional reside en la red de Sociedades Nacionales que abarca casi todos los países del mundo y es única en su género. Gracias a la cooperación entre las Sociedades Nacionales dispone de un mayor potencial para desarrollar capacidades y asistir a los más necesitados. En el plano local, la red permite que la Federación Internacional llegue a cada comunidad. Las Sociedades Nacionales, en su conjunto, cuentan con 97 millones de voluntarios y empleados, que prestan asistencia a 233 millones de beneficiarios por año. El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) es una organización imparcial, neutral e independiente, cuya misión exclusivamente humanitaria consiste en proteger la vida y la dignidad de las víctimas de la guerra y de la violencia interna, brindándoles asistencia. El CICR dirige y coordina las actividades internacionales de socorro que lleva a cabo el Movimiento en situaciones de conflicto armado. Además, se esfuerza por prevenir el sufrimiento, promoviendo y cimentando el derecho internacional humanitario y los principios humanitarios universales. Fundado en 1863, el CICR dio origen al Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. Todos los componentes del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja se guían por siete principios fundamentales: humanidad, imparcialidad, neutralidad, independencia, voluntariado, unidad y universalidad. Todas las actividades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja tienen un mismo objetivo fundamental: ayudar sin discriminación a quienes sufren, contribuyendo a mantener y promover la paz en el mundo. La presente publicación es un resumen del Informe mundial sobre desastres 2008 cuya versión completa se publica únicamente en inglés. Para más datos, dirigirse a: Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Apartado postal 372 CH-1211 Ginebra 19 Suiza Teléfono: Fax: Télex: FRC CH; consultar nuestro sitio web: o enviar un mensaje por correo electrónico a: secretariat@ifrc.org Foto de portada: Patricia Segigi, voluntaria de la Cruz Roja Sudafricana en Mabopone, Pretoria, forma parte de las muchísimas personas del mundo entero que obran por mitigar los efectos de ese desastre que es el VIH/SIDA. No obstante, las organizaciones humanitarias deben hacer mayores esfuerzos para garantizar que los 33 millones de personas que, según estimaciones, viven con el VIH y el sida puedan llevar una vida más digna sin ser objeto de estigma y discriminación, y teniendo acceso al tratamiento y la debida información. David Chancellor/Federación Internacional

3 Índice Introducción 2 Capítulo 1 El reto del VIH y el sida 5 Panorama mundial Número estimado de adultos y niños que vivían con el VIH en Capítulo 2 El desastre del VIH 11 Recuadro El impacto de la violencia en el VIH 15 Capítulo 3 La interfaz humanitaria desde la perspectiva del VIH 16 Recuadro Incorporación del VIH y el sida: La experiencia de Oxfam 20 Capítulo 4 VIH y movilidad de población: Mitos y realidad 21 Recuadro La importancia de los enfoques inclusivos y sensibles a cuestiones de género 25 Capítulo 5 Refugiados e impacto de la guerra en el VIH 26 Recuadro Administración del TAR y servicios de salud a personas seropositivas durante la situación de emergencia en Kenya 31 Capítulo 6 VIH, sida y desastres naturales 32 Recuadro Encuentro de líderes religiosos y personas que viven con el VIH 36 Capítulo 7 Financiación de la lucha contra el VIH y el sida: Dónde va el dinero? 37 Recuadro Aporte de los países miembros del CAD al total de gastos de 2006 en intervenciones relativas al sida en países de bajos y medianos ingresos 42 Informe Mundial sobre Desastres 2008 Índice 1

4 VIH y sida Los retos para el mundo humanitario El VIH y el sida enfrentan al mundo con múltiples retos. Las organizaciones humanitarias vienen trabajando duro para levantarlos y compensar la falta de acción durante los primeros años de la epidemia. Aun así, es preciso hacer más, mucho más, en asociación con los gobiernos, pero también y sobre todo, con las comunidades cuyo saber y resiliencia ofrecen tanto para intervenir frente al VIH. Por eso, elegimos el VIH por tema de la presente edición del Informe Mundial sobre Desastres. Las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y la Media Luna Roja del mundo entero se congregaron en la Alianza Mundial contra el VIH/SIDA resueltas a hacer mucho más y mucho mejor en nuestro empeño contra esta pandemia. La decisión de ampliar nuestra intervención está ligada a objetivos mensurables para duplicar de aquí a 2010 el alcance de nuestra programación sobre el VIH que abarca prevención, tratamiento, atención y apoyo, así como la lucha contra el estigma y la discriminación. La epidemia del sida lleva más de 25 años con nosotros pero las estadísticas no cesan de estremecernos. Ya hubo casi 25 millones de muertos y, actualmente, 30 millones de personas viven con el VIH. Muchos de estos hombres, mujeres y niños forman parte de las personas más vulnerables del mundo y, aunque sea demasiado simplista decirlo, la pobreza es la principal fuerza motriz de la epidemia; muchos de quienes viven con el VIH también forman parte de los más pobres de la Tierra, en particular, las mujeres. Apoyar a las personas vulnerables y reforzar su propia capacidad y resiliencia es la esencia misma de la labor de las organizaciones humanitarias. Ahora bien, la epidemia del VIH dificulta más nuestra labor por muchos motivos. En los países más afectados del África subsahariana, aquellos donde las tasas de prevalencia ascienden al 20 por ciento o más, la epidemia acabó con seres humanos y comunidades. Alrededor de 15 millones de niños perdieron uno o ambos progenitores a causa del sida; niños de 10 años, o incluso menores, se ocupan de su hogar y no pueden ir a la escuela porque deben cuidar de sus familiares. En un período de la vida en el que más bien habría que cuidar de ellos, los abuelos se debaten por cuidar a sus nietos. Aunque la disponibilidad del tratamiento antirretroviral aumentó, en los países en desarrollo no llega a la mayoría de quienes lo necesitan. En muchos lugares tampoco se dispone de medicamentos contra las infecciones oportunistas, asociadas al sida. No se trata únicamente de una cuestión de fondos ya que éstos aumentaron considerablemente. En la mayoría de los países más afectados, al igual que en muchas partes del mundo en desarrollo, los servicios de salud están en las últimas debido a una infraestructura precaria y a la pérdida de los trabajadores calificados que tanto 2

5 necesitan en favor de los ricos países de occidente. En muchos casos, los logros de las dos últimas décadas en términos de desarrollo se vieron menoscabados. La reducción de la pobreza, la generación de ingresos y la seguridad alimentaria siguen figurando en la agenda del quehacer humanitario a escala mundial y no sólo en aquellos lugares donde hubo emergencias de grandes proporciones. La epidemia del sida es un desastre por muchos motivos. Sería erróneo hablar de desastre mundial porque en la mayoría de los países las tasas de prevalencia son bajas; no obstante, en países densamente poblados, como la India, el número de quienes viven con el VIH es alto. En unos 14 países, sí se puede calificar de desastre; citemos el caso de Swazilandia donde 26 por ciento de la población es seropositiva, lo que equivale a uno de cada cuatro adultos. Es la tasa de prevalencia del VIH más alta del mundo. Si no se opera un cambio radical en la trayectoria de la epidemia, el sida podría cobrarse la vida de dos tercios de los jóvenes de 15 años. La esperanza de vida pasó de 60 años en 1997 a poco más de 31 años en Ese es un verdadero desastre. El VIH también es un desastre para mucho grupos marginados. Se trata de personas con quienes las organizaciones humanitarias, a veces, también trabajan y si no, ciertamente deberían hacerlo. En países donde las tasas de prevalencia son relativamente bajas por ejemplo, Pakistán y Tailandia aquellas de los trabajadores del sexo y los consumidores de drogas por vía intravenosa están en aumento. Pero estos grupos así como el de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, otro grupo de riesgo son estigmatizados y, en muchos casos, penalizados. Los programas de prevención llegan a muy pocos de ellos cuando, en realidad, tendrían que ser los grupos meta de esos programas en aquellos países con bajas tasas de prevalencia. Quienes forman parte de estos grupos tienen los mismos derechos humanos que los demás, el mismo derecho a la salud y la protección de enfermedades. El estigma es uno de los principales factores que contribuye a empeorar el drama de quienes viven con el VIH y no sólo de los grupos de mayor riesgo. El estigma impide que la gente se someta al examen de detección del VIH, lo que aumenta el riesgo de transmisión. El estigma redunda en la exclusión de los niños huérfanos a causa del sida y la expulsión de mujeres de su hogar (incluso cuando fueron los maridos quienes contrajeron primero la infección y se la transmitieron). El impacto del VIH en quienes viven en zonas de desastre aún no se conoce plenamente. Aunque algunos mitos ya se disiparon por ejemplo, el que sostiene que inmigrantes y refugiados, inevitablemente, llevan el VIH a los países de acogida es imprescindible investigar mucho más. Comprender el VIH es crucial para la preparación en previsión de desastres, sobre todo, en una época en que los desastres de todo tipo están en aumento. Los conflictos armados, la fragilidad de los Estados y los efectos del calentamiento global aumentan el número de personas que se desplazan a causa de la miseria de los barrios marginales, el deterioro de la infraestructura de Informe Mundial sobre Desastres 2008 Introducción 3

6 servicios de salud y la inestabilidad del empleo con salarios precarios. Algunas de esas personas ya vivían con el VIH y la vulnerabilidad de otras a la infección en particular, las mujeres se ve agudizada por la pobreza absoluta en la que viven. De ahí que en muchos casos, la venta o el trueque de sexo sea el único medio de conseguir alimentos. Nuevos retos surgieron en forma bastante inesperada. Cuando estalló la violencia, tras las elecciones en Kenya a fines de 2007, existía el peligro de que el tratamiento antirretroviral de miles de personas que viven con el VIH se viera interrumpido. La rápida acción de las ONG que trabajan con el gobierno entre ellas, la Cruz Roja Keniana y Médicos Sin Fronteras llevó a instalar una línea directa y gratuita, a lo que se sumaron clínicas móviles y otros medios de ayuda a dichas personas para que siguieran con su tratamiento. Tenemos que estar preparados para tales eventualidades en cualquier parte del mundo y en cualquier momento. De no ser así, fracasaremos en el intento de neutralizar la propagación de uno de los virus más mortíferos e inteligentes que el mundo haya conocido hasta ahora. Por último, quiero expresar mi gratitud al Dr. Mukesh Kapila, nuestro Representante Especial para el VIH y el Sida por su aporte a la presente edición del Informe Mundial sobre Desastres. Markku Niskala Secretario General 4

7 El reto del VIH y el sida En la presente edición del Informe Mundial sobre Desastres se analiza por qué los efectos del VIH y el sida en determinados países y los principales grupos de alto riesgo justifican que la pandemia se califique de desastre. Otro de los planteamientos fundamentales del informe reside en el reto que esta pandemia plantea a la comunidad humanitaria puesto que añade una dimensión sumamente complicada a su labor, ya se trate de reducir la pobreza, prestar a diario servicios básicos de salud y bienestar o intervenir frente a desastres naturales y provocados por el ser humano, tales como sequías, terremotos, hambrunas y conflictos armados. Las consecuencias de los desastres (ya sean graves, a largo plazo, naturales o provocados por el ser humano) forman parte de los factores que propician la pandemia: dislocación e interrupción de la vida; explotación sexual, violencia e interrupción de servicios de salud, incluidos el tratamiento antirretroviral, el apoyo psicológico y los análisis de sangre. En los primeros años de la pandemia del sida, la comunidad humanitaria no dio gran prioridad a este nuevo síndrome incurable e inevitablemente fatal. En 1988, Halfdan Mahler, por entonces director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoció que esa fue una de las causas principales que retrasó la intervención de dicha organización frente al sida, diciendo que sabía que al principio, muchos se negaban a creer que acechaba una crisis y que lo sabía por haber sido uno de ellos (Intervención ante el último plenario de la IV Conferencia Internacional sobre SIDA, Estocolmo, Suecia, 1988). En un informe de Oxfam de 2006 se señalaba: Hasta ahora, el VIH/SIDA no ha ocupado un lugar destacado en la programación de Oxfam por varios motivos: es difícil medirlo; es difícil prevenirlo; se consideraba una cuestión médica y no una emergencia. La experiencia de la Cruz Roja y la Media Luna Roja es un poco distinta. La Cruz Roja Noruega fue la primera en participar en tareas de divulgación de información y prevención del sida a escala internacional, a partir de Tal vez haya sido también la primera organización no gubernamental a iniciar la labor en el plano internacional a título bilateral respecto a cuestiones relacionadas con el sida (Gnaedinger, 2007). Chris de Bode/PANOS Informe Mundial sobre Desastres 2008 El reto del VIH y el sida 5

8 Los voluntarios de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, que en muchos casos prestan servicios en las propias comunidades afectadas, se encontraban en buena posición de impartir educación y prestar apoyo y asistencia a personas que habían contraído el VIH o que estaban muriendo de sida. Luego, muchas Sociedades Nacionales y otras organizaciones humanitarias tendrían que abocarse a la enorme tarea de vencer el estigma contra quienes viven con el VIH. La Cruz Roja Noruega colaboró con Sociedades Nacionales de la Cruz Roja de África, inicialmente sólo con las de Kenya y Ruanda, para producir materiales de información sobre la salud y distribuirlos en todo el país. Los mensajes sobre el VIH también se difundían por la radio. Asimismo, mediante la colaboración con la Cruz Roja Ruandesa, se estableció en África la primer agrupación de personas que viven con el VIH. Actualmente, la importancia de esas organizaciones es reconocida por todos aquellos que luchan contra el sida pero, aun así, en muchos países, la participación de las mismas en la formulación de políticas y la elaboración de programas no se promueve con tanto empeño como debería hacerse. En 1990, más de 100 Sociedades Nacionales se ocupaban activamente de prevención y asistencia. También se realizaba una labor de colaboración sobre el VIH entre algunas Sociedades Nacionales y la Federación Internacional de Planificación de la Familia, el Consejo Mundial de Iglesias y, en el marco del programa de trabajo de la juventud, la Organización Mundial del Movimiento Scouts. En 1987, la OMS inició el Programa Especial sobre el Sida que un año después pasaría a llamarse Programa Mundial sobre el Sida. De principios a mediados de la década de 1990 también hubo un período en el cual los recursos mundiales para combatir el VIH y el sida empezaron a disminuir (nunca fueron enormes) lo que en parte obedeció a la reducción de la Asistencia Oficial para el Desarrollo y al fin de la Guerra Fría. A medida que el VIH iba cobrando proporciones de desastre en muchos países africanos, África perdía relevancia política en los países industrializados. Se decidió desmantelar el Programa Mundial sobre el Sida de la OMS y crear un nuevo organismo, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) para coordinar la labor de diversos organismos especializados de la ONU. Cuando éste comenzó a funcionar, se estimaba que en el mundo había casi 20 millones de personas que vivían con el VIH (la mayoría en países en desarrollo) y que la pandemia ya se había cobrado casi de vidas. En el plano mundial, la cuestión del sida se planteó en enero de 2000, cuando el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas abordó la pandemia en África como preocupación de talla para la seguridad humana y obstáculo al desarrollo (era la primera vez que dicho consejo trataba un problema de salud). Posteriormente, en el 6

9 Período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de la ONU sobre del VIH/SIDA, en junio de 2001, los jefes de Estado firmaron la Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA que contiene metas con plazos fijos en términos de prevención del VIH, movilización de recursos y otros aspectos de la intervención mundial frente al sida (ONU, 2001). La combinación de un compromiso político mucho mayor y un aumento significativo de los fondos (que pasaron de 300 millones, en 1996, a millones de dólares en 2007) a todas luces reforzó la lucha contra el VIH en los países más afectados. Los últimos datos (ONUSIDA, 2007) dan algunas señales optimistas pues muestran una estabilización en el número de nuevas infecciones e incluso una disminución en países como Camerún, Haití, Kenya, Malawi, Ruanda, Tanzania, Togo, Zambia y Zimbabwe. Aun así, persisten muchos retos, entre ellos, suplir las necesidades de prevención y tratamiento, así como prestar apoyo y asistencia a grupos que con demasiada frecuencia se dejan de lado. El anuncio del primer tratamiento antirretroviral (TAR), altamente eficaz, en la XI Conferencia Internacional sobre el Sida (Vancouver, Canadá, 1996) fue signo de esperanza para muchas personas que vivían con el VIH. Ahora bien, ese tratamiento que retrasa la aparición del sida por muchos años pero no es una cura, en aquel entonces salía muy caro ( dólares por año y por persona en EE.UU.) y, por lo tanto, estaba fuera del alcance de la mayoría de quienes lo necesitaban. Pero en 2007, gracias a los esfuerzos concertados de militantes y organismos humanitarios de países desarrollados y países en desarrollo, el precio del TAR disminuyó drásticamente y, lo que es más importante, se demostró que también podía recetarse efectivamente en facilidades con recursos muy limitados. De los 6,5 millones de personas que según estimaciones lo necesitaban en junio de 2006, 1,65 millones tenían acceso al TAR en países de bajos y medianos ingresos (OMS, 2006). Ahora bien, mientras no se encuentre una cura, el tratamiento ha de ser sostenido. Cuando se suspende y desastres como los conflictos armados o las catástrofes naturales suelen causar la interrupción del suministro de medicamentos los pacientes pueden desarrollar una resistencia a los medicamentos que venían tomando. En ese caso, los medicamentos de segunda línea que necesitan siguen siendo demasiado onerosos para muchos países (ONUSIDA, 2006). También preocupa que no se pueda disponer indefinidamente de la financiación necesaria para prestar TAR en países de bajos ingresos. La prevención era y sigue siendo crucial para combatir el virus. Por lo que atañe a los medios de prevenir la transmisión del VIH, hoy en día se sabe prácticamente lo mismo que a finales de la década de 1980 porque en la mayor parte de la década de 1990 no se pensaba que invertir en prevención, a falta de una vacuna contra el VIH, fuera demasiado eficaz en función de los costos (Behrman, 2004). Informe Mundial sobre Desastres 2008 El reto del VIH y el sida 7

10 Incluso los gobiernos que se ocuparon debidamente de la prevención, más de una vez cometieron errores en las metas. Persiste una renuencia considerable a levantar un reto de talla visto que se considera que en numerosas regiones, en particular de Asia y América Latina, la propagación de la epidemia obedece al comportamiento de consumidores de droga por vía intravenosa, a los hombres que mantienen relaciones con hombres y a los trabajadores del sexo y sus clientes. Dichos grupos en los cuales las tasas de prevalencia del VIH son más altas que en el resto de la población son objeto de estigma, exclusión y, en muchos casos, penalización. Cabe señalar que si no se llevan a cabo programas de prevención, atención y tratamiento del VIH y si los políticos no se empeñan en combatir el estigma, esas tasas seguirán aumentando en los grupos de riesgo. En 2005, a escala mundial, tenían acceso a servicios de prevención del VIH un escaso ocho por ciento de los consumidores de drogas por vía intravenosa (OMS, ONUSIDA y UNICEF, 2007) y menos del 20 por ciento de los trabajadores del sexo (Secretario General de la ONU, 2007). Actualmente, tan solo el nueve por ciento de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres tiene acceso a dichos servicios (ONUSIDA, 2006). En las intervenciones frente a desastres naturales o provocados por el ser humano, las organizaciones humanitarias han de tener en cuenta las peculiaridades de la epidemia del VIH en el país de que se trate, incluidos los parámetros de prevalencia. Incluir la epidemia en esas intervenciones es crucial para una prevención eficaz. Otro factor significativo del fracaso de los programas de prevención reside en que con frecuencia son impuestos por forasteros sin contactos significativos con la gente del lugar. Es esencial que los expertos locales personas que viven con el VIH o afectadas por éste, líderes comunitarios, médicos y demás especialistas participen en la formulación de políticas y la elaboración de programas sobre el VIH y el sida. La participación, el liderazgo y la movilización locales son elementos fundamentales de la dinámica de capacitación que propicia el resultado de las consiguientes intervenciones cimentando la resiliencia de personas y comunidades. La pobreza puede acrecentar la vulnerabilidad frente al VIH pero la infección no es privativa de la pobreza. Decir que la pobreza es la fuerza motriz de las epidemias es demasiado simplista. Si bien es cierto que los países más afectados figuran entre los más pobres del mundo, el VIH afecta a todas las clases sociales de esos países. Pruebas recientes indican claramente que el sida obedece más bien a la desigualdad, en muchos casos asociada a las economías en transición, que a la pobreza en sí (Piot, et al, 2007). Además, en algunos países como Zimbabwe, la prevalencia del VIH disminuyó sin que haya habido grandes logros en términos de reducción de la pobreza y la discriminación (Shelton, 2007). 8

11 La lucha contra el VIH y el sida tal vez sea uno de los mayores retos que afrontan los círculos humanitarios, religiosos y políticos. Si nos proponemos que los programas de prevención lleguen a ser plenamente eficaces habrá que operar cambios sociales y jurídicos, así como focalizarse en los grupos pertinentes y dotarles de los medios necesarios. Esos cambios contribuirán a acabar con el estigma y la discriminación que vienen socavando las intervenciones en todas partes del mundo. Salta a la vista que la prevención y el tratamiento bien orientados no bastan, también hace falta un mayor liderazgo político que asuma el compromiso de garantizar una intervención sostenida para controlar la epidemia y erradicar el estigma. El presente informe recoge muchas enseñanzas extraídas por la comunidad humanitaria pero una de las más significativas reside en entender primero que la intervención frente al VIH durará mucho más tiempo que las habituales intervenciones frente a otras emergencias para luego actuar en consecuencia. No hay soluciones a corto plazo para causas subyacentes de la vulnerabilidad como la discriminación de grupos marginados y las desigualdades entre hombres y mujeres por consideraciones de genero y en estos 25 años, tras la aparición de los primeros casos de sida, se hubiera podido hacer mucho más. Desde una óptica más positiva, la intervención frente al VIH ofrece la oportunidad de reforzar aquellos aspectos de la labor humanitaria que cimientan la resiliencia y dotan de medios a las comunidades en lugar de limitarse a prestar asistencia cuando un desastre superó con creces su capacidad de resistencia Informe Mundial sobre Desastres 2008 El reto del VIH y el sida 9

12 Número estimado de adultos y niños que vivían con el VIH en 2007 Total: 33,2 (30,6 36,1) millones América del Norte 1,3 millones ( ,9 millones) Caribe ( ) América Latina 1,6 millones (1,4 1,9 millones) Europa occidental y central ( ,1 millones) Oriente Medio y África del Norte ( ) África subsahariana 22,5 millones (20,9 24,3 millones) Europa oriental y Asia central 1,6 millones (1,2 2,1 millones) Asia oriental ( ) Asia meridional y sudoriental 4,0 millones (3,3 5,1 millones) Oceanía ( ) Fuente: ONUSIDA, km Texto del capítulo: Lindsay Knight, Redactora del Informe Mundial sobre Desastres 2008 y autora de artículos sobre VIH, salud y asuntos sociales. 10

13 El desastre del VIH Según las Naciones Unidas, un desastre es toda interrupción seria del funcionamiento de una comunidad o sociedad que causa pérdidas humanas y/o importantes pérdidas materiales, económicas o ambientales que exceden la capacidad de la comunidad o sociedad afectada para hacer frente a la situación utilizando sus propios recursos (Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres, EIRD). No cabe duda que lo que sucede con el VIH corresponde a esa definición, ya que si bien alude sobre todo a desastres naturales como terremotos y sequías, en determinados contextos el VIH es el factor primordial o uno de los factores subyacentes de la interrupción seria del funcionamiento de una sociedad o comunidad. Los hechos de por sí refuerzan el motivo de calificar de desastre la epidemia del VIH para muchos países y comunidades. Según estimaciones de ONUSIDA, en 2007 murieron 2,1 millones de personas y el número mundial de muertos por VIH desde 1981 totalizaba más de 25 millones; a fines de ese mismo año, el número mundial de personas que vivían con el VIH ascendía a 33 millones. Más de un cuarto de siglo después que el VIH se identificara por primera vez, la prevalencia del virus en adultos nunca superó el 0,1 por ciento en muchos países pero en algunos de África meridional supera el 20 por ciento. La devastación sembrada por el VIH en los últimos 25 años en África oriental y meridional no tiene precedente. Al menos un adulto de cada 10 vive con el VIH en países como Botswana, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe. La prevalencia del VIH asciende casi al 10 por ciento en Camerún, República Centroafricana, Kenya, Tanzania y Uganda, entre otros. Datos y proyecciones de la OMS ilustran el alcance del impacto del VIH en la salud individual y la salud pública. En un informe de noviembre de 2006 se comparaban los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), indicador de salud utilizado comúnmente por estadistas e investigadores. Tal como se señala en la definición de la OMS, cuanto más alto es el número, más grave es el problema; en el caso del VIH y el sida, el AVAD estimado en 2005 era de 63 en los países de altos ingresos y de en los de bajos ingresos. Las proyecciones para 2030 son todavía David Chancellor/Federación Internacional Informe Mundial sobre Desastres 2008 El desastre del VIH 11

14 peores ya que en los países de altos ingresos seguirá siendo 63 pero en los de bajos ingresos ascenderá a A raíz de la devastación cumulativa, el VIH es una verdadera crisis social, económica y de seguridad en los países de alta prevalencia (Whiteside, 2002 y 2003). El impacto demoledor, complejo y extendido del VIH en los países más castigados se puede comprobar en muchos otros indicadores, tendencias y mediciones. A continuación se resume una serie de factores que combinados cimientan el desastre del VIH. A. Dislocación macroeconómica y modificación de prioridades La generalización de la epidemia del VIH suele tener un impacto económico tanto directo cuanto negativo, a saber: reduce o enlentece el crecimiento de la oferta de mano de obra, en particular, aquella calificada (por aumento de las enfermedades y la mortalidad); reduce la productividad (debido a las enfermedades asociadas con el VIH que aquejan a los integrantes de la fuerza de trabajo y los familiares que puedan tener a cargo), y daña la salud económica del Estado. B. Aumento excesivo de los costos de salud en el sector público A diferencia de lo que sucede en muchos países más ricos donde no sólo existen regímenes de seguro de salud públicos y privados, sino que además, gran parte de la población puede costearse la atención de salud, la mayoría de la gente del África subsahariana es pobre y depende del Estado u otras instituciones que financien todas sus necesidades en materia de salud. De ahí que los costos de la atención y los servicios relacionados con el VIH supongan una enorme carga financiera para muchos países, incluso si la mayoría de ellos recibe ayuda y otras formas de asistencia de organismos multilaterales, donantes y otras fuentes externas. C. Impacto económico negativo en personas y familias El VIH también impone considerables cargas económicas a personas, familias y comunidades. Un estudio llevado a cabo en Sudáfrica reveló que los hogares pobres donde algún miembro de la familia es seropositivo se vieron obligados a reducir gastos de primera necesidad, incluidas la ropa (21 por ciento) y la electricidad (16 por ciento). Además, dos tercios de los hogares de la encuesta indicaron la pérdida de ingresos como una de las consecuencias del VIH/SIDA y casi la mitad informó que no disponía de alimentos suficientes y que sus hijos pasaban hambre (Kaiser, 2002). D. Inseguridad alimentaria En algunas zonas, la inseguridad alimentaria es consecuencia directa de la epidemia del VIH. En Malawi, por ejemplo, las carestías crónicas y devastadoras de los 12

15 últimos años obedecieron en gran medida a la disminución de la producción agrícola a causa del VIH y el sida. (BBC, 2005). No hay indicios de que la situación vaya a mejorar. En las proyecciones de ONUSIDA se dice que en 2020, la mano de obra agrícola de Malawi será 14 por ciento inferior de lo que hubiera sido sin el VIH y el sida. E. Déficit de capacidades en los sectores de salud y educación El VIH afecta a los adultos jóvenes en forma desproporcionada. No sólo sufren ellos y sus familias sino también las sociedades que necesitan desesperadamente su capacidad de generar ingresos y capital social e intelectual para propósitos globales de desarrollo (ONUSIDA, 2006; De Waal, 2003). Los sectores de la salud y la educación son dos de los más afectados. En muchos países, la epidemia está reduciendo la oferta de trabajadores de la salud calificados al tiempo que desencadena una mayor demanda de servicios de salud. Por ejemplo, se estima que entre 1999 y 2005, Botswana, perdió el 17 por ciento de la fuerza de trabajo del sector de la salud. Una encuesta en Sudáfrica reveló, entre otros, que 21 por ciento de los maestros de edades comprendidas entre 25 y 34 años vive con el VIH (ONUSIDA, 2006, Capítulo 4). F. Número creciente de niños huérfanos a causa del sida En el informe del Banco Mundial de noviembre de 2007 se estima que, actualmente, hay unos 15 millones de niños (entendiendo por tales a los menores de 18 años) huérfanos a causa del sida y que unos 12 millones de ellos viven en el África subsahariana. El número de dichos niños llega al millón en países como Kenya, Sudáfrica, Tanzania, Uganda y Zimbabwe. Habida cuenta de la prevalencia del VIH en hombres y mujeres jóvenes se prevé que el número de niños huérfanos siga aumentando en los países más afectados. G. Obstáculos relacionados con cuestiones de género A escala mundial, las mujeres representan la mitad del total de quienes viven con el VIH y en la mayoría de las sociedades tropiezan con enormes obstáculos de orden jurídico, político, social y económico para acceder a los servicios de prevención, tratamiento y atención. Las mujeres son particularmente vulnerables al VIH por tradiciones culturales y por su dependencia económica de los hombres. Se trata de una crisis de desigualdad de género (ONUSIDA, Fondo de Población de las Naciones Unidas- UNFPA y Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer-UNIFEM, 2004) porque, por lo general, las mujeres tiene menos poder decisión que los hombres en lo que respecta a su cuerpo y su vida. La violencia sexual es una de las principales amenazas para niñas y mujeres ya que los violadores y los compañeros violentos no usan preservativo. Informe Mundial sobre Desastres 2008 El desastre del VIH 13

16 H. Impactos psicológicos La epidemia del VIH puede tener graves consecuencias para la salud mental. Incluso si no presentan síntomas, quienes viven con el VIH en todas partes del mundo tienes más motivos que la mayoría de preocuparse por su salud y bienestar futuros; de ahí que puedan sufrir de diversos trastornos psicológicos, entre ellos, ansiedad y depresión. Además, su situación puede verse exacerbada por el estigma, la discriminación y el sufrimiento asociados con el VIH y la muerte de cónyuges, hijos, progenitores, otros familiares, amigos y colegas. El VIH es un desastre para determinados grupos de población y comunidades no sólo en el África subsahariana sino también en muchos otros países del mundo. Esas comunidades consideradas de más alto riesgo de contraer el VIH y morir de sida, por lo general, responden a una o varias de las características que siguen: presentan una tasa de prevalencia del VIH más alta que la del resto de la población del país; se libran a prácticas que pueden acrecentar su riesgo de contraer el VIH; son más pobres que el resto de la población en término medio; tropiezan con enormes barreras potencialmente debilitantes ya sean de orden económico, político, jurídico o social, muchas de ellas relacionadas con el estigma y la discriminación; su acceso a adecuados servicios sociales, incluidos los de atención de salud, es muy inferior al del resto de la población. Consumidores de drogas por vía intravenosa, hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, migrantes, trabajadores móviles, presos y trabajadores del sexo son los grupos principales para cuyos integrantes el VIH ha tenido un impacto desastroso en el mundo entero pues en la mayoría de los casos reúnen todas las características indicadas más arriba. Ahora bien, cabe señalar que otros segmentos de la población también pueden verse afrontados a muchos de los mismos problemas sociales y económicos pero se les clasifica más bien como parte de la población en general que de determinados grupos. Por ejemplo, suele considerarse que en el caso de las mujeres, los jóvenes y los pobres el riesgo de contraer el VIH es relativamente alto y que todos ellos son vulnerables a otros hechos tales como la negación de atención médica lo que propicia el deterioro de su salud. En aquellos contextos donde es un desastre, el VIH es también una emergencia? Sirve de algo calificarlo de tal? Las respuestas a estas preguntas son sí y sí. Uno de los motivos por los cuales la mayor parte de las intervenciones en los planos nacional, regional y mundial dieron resultados tan irregulares reside en que rara vez el VIH se califica de emergencia. Ello no impide que como se comentaba sucintamente hace poco en el New York Times: A pesar de las estimaciones 14

17 revisadas, la epidemia sigue siendo uno de los mayores flagelos de la humanidad (McNeil, 2007). Ahora bien, para demasiada gente, el término humanidad en el contexto del VIH parece tener un significado más bien restrictivo que global. Esa percepción limitada sea tal vez la mayor emergencia de todas. También es una de las cuestiones que deben abordarse antes de llevar a cabo intervenciones suficientes frente a la epidemia, dondequiera que sea. El impacto de la violencia en el VIH La compleja relación entre el VIH, la violencia y la discriminación por consideraciones de género suele omitirse en los programas de prevención e intervención. Con demasiado frecuencia, en los organismos humanitarios se considera que la palabra género comprende tan solo las necesidades de niñas y mujeres; de hecho, las necesidades propias de niños y hombres son excluidas. Muchos programas de prevención se difunden dando por sentado que quienes contrajeron el VIH tiene la posibilidad de elegir con quien, cuándo y en qué condiciones mantienen relaciones sexuales; la realidad es muy distinta para quienes viven la violencia y, en particular, la violencia sexual. Medidas a tomar La prevención de la violencia puede vincularse mejor con la prevención del VIH tomando varias medidas concretas como las que siguen (adaptado de un documento de la Coalición Mundial sobre la Mujer y el Sida). Aumentar, por conducto de mecanismos de financiación bilaterales y multilaterales, el apoyo a programas que abordan los vínculos entre la violencia y el VIH Maximizar la coordinación entre los servicios de prevención del sida y la violencia, y derribar las barreras que impiden integrar estos servicios esenciales en el terreno. Integrar la prevención de la violencia, incluida la protección de los niños, en los programas de prevención del VIH desde las evaluaciones a los sistemas de rendición de cuentas pasando por las políticas y la instrucción. Procurar fondos y apoyo a programas basados en pruebas cuyo objetivo es poner alto a la violencia y reducir su impacto. La Alianza Mundial contra el Sida preconiza asignaciones presupuestarias de cuatro a 10 por ciento. Asignar fondos para investigación y evaluación de las estrategias programáticas que tienen por objetivo reducir la violencia contra las mujeres, los niños y los hombres vulnerables y sus vínculos con el VIH. Texto del capítulo: Jeff Hoover, investigador, editor y articulista independiente, residente en Nueva York, Estado Unidos, y Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Texto del recuadro: Gurvinder Singh, Encargado del Programa de prevención del abuso y la explotación sexuales que lleva a cabo la Cruz Roja Canadiense. Informe Mundial sobre Desastres 2008 El desastre del VIH 15

18 La interfaz humanitaria desde la perspectiva del VIH La palabra interfaz suele evocar la imagen de un ser humano que interactúa con una máquina. Ahora bien, en la gestión de desastres y las intervenciones frente a emergencias complejas, la realidad engloba muchas interfaces. La relaciones entre grupos y en el seno de los mismos son complicadas y tanto la peculiaridad como las condiciones y la dimensión de cada desastre siempre difieren. El desastre en cuestión trajo aparejada una migración masiva? El acceso a carreteras y comunicaciones se vio seriamente comprometido? Cuál era el estado de los sistemas médico, administrativo y de seguridad antes que sobreviniera? Los damnificados tienen diversos grados de resiliencia y la capacidad de intervención de las autoridades locales o nacionales también varía así como su disposición a pedir ayuda. Además, distintas organizaciones llegan con distintos conjuntos de competencias, cantidad de recursos y programas que, en muchos casos, son contradictorios. En las dos últimas décadas, el VIH añadió una serie de factores a la combinación y las relaciones complejas entre desastre y desarrollo. Algunos de esos factores se pueden abordar mediante los ajustes relativamente directos que quienes intervienen siempre deben hacer en el terreno cuando las condiciones cambian y se tiene una idea precisa de las necesidades. Por ejemplo, la importancia de la nutrición para la salud de quienes viven con el VIH exige replantearse el volumen de las raciones y el tipo de alimentos que se distribuirán en aquellas situaciones donde hay muchas personas seropositivas (Harvey, 2004b). Alex Wynter/Federación Internacional Más allá de las cuestiones de orden operativo, el impacto de la epidemia en sociedades enteras del África subsahariana dio lugar a reflexiones más profundas acerca de las intervenciones en casos de desastre. Por ejemplo, en un análisis reciente de la intervención frente a la epidemia en Swazilandia se mantiene que debido al VIH, ya no debería considerarse que los desastres son lineales y constan de tres etapas inicial, intermedia y final sino eventos a largo plazo que requieren otro paradigma de intervención. 16

19 Las organizaciones humanitarias que participan en intervenciones en casos de desastre no siempre comparten intereses y enfoques. Diversos aspectos de la labor humanitaria pueden abarcar una amplia gama de grupos y estructuras. Esas entidades tienen distintos pareceres acerca del ciclo de los desastres según se trate de organizaciones de socorro o de desarrollo. Algunas de las organizaciones más grandes abarcan los dos componentes de ese ciclo reconociendo que algunos aspectos de socorro y desarrollo están sumamente interrelacionados. Además de la diferencia de mandatos e intereses, el grado de pericia de las organizaciones también varía mucho, lo que resulta evidente en relación con el VIH. Algunas organizaciones hicieron grandes esfuerzos para incorporarlo en sus operaciones mientras que otras no disponen de la experiencia ni los conocimientos suficientes para afrontar emergencias en las cuales el VIH es un factor significativo. Oxfam reflexionó detenidamente sobre la mejor manera de incorporar el VIH y el sida en sus operaciones. A tales efectos, recientemente se publicó un manual (Walden et al., 2007) en el cual se propone que cada programa debería enfocarse desde la perspectiva del VIH y también se recalca que disponer de datos básicos sobre la prevalencia del mismo es esencial para tomar decisiones. Algunos organismos especializados de la ONU que intervienen en casos de desastre también llevan bastante tiempo tratando de incorporar el VIH en sus operaciones. Por ejemplo, la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) desde hace muchos años vienen incluyendo oficialmente políticas para integrar la dimensión del sida en su asistencia de emergencia. Esto último es muy pertinente sobre todo para las zonas rurales del África subsahariana donde las emergencias son frecuentes y se da una fusión entre la vulnerabilidad de los medios de subsistencia y las altas tasas de prevalencia del VIH (FAO, 2001). A diferencia de las organizaciones con una amplia cartera humanitaria, muchas ONG tienen un mandato o vocación que se centra en aspectos concretos de los desastres. Citemos el ejemplo de Médicos Sin Fronteras (MSF), una de las organizaciones más conocidas que presta servicios médicos en primera línea en casos de desastre; dado que dicha organización estructura sus servicios de manera que abarquen los problemas de salud más comunes, la programación acerca del VIH representa una sólida parte de los mismos. MSF lleva más de una década acumulando una pericia sustancial en el trato de personas que viven con el VIH y también fue pionera en la administración de tratamiento antirretroviral (TAR) en situaciones difíciles. Por lo que atañe a las intervenciones relativas al VIH, dos de las cuestiones fundamentales son: a) donde sobrevino el desastres y b) en qué etapa se encuentra. La Informe Mundial sobre Desastres 2008 Interfaz humanitaria y VIH 17

20 primera tiene que ver en gran medida con las tasas de prevalencia del VIH y el tipo de epidemia en la zona afectada; la segunda consiste en saber qué intervenciones son apropiadas y eficaces en función de los costos en cada etapa del desastre en cuestión. Actualmente, tan solo habrá que vérselas con las altas tasas de prevalencia que caracterizan una epidemia generalizada en las intervenciones frente a crisis que ocurren el África subsahariana, América Central, el Caribe y algunos países asiáticos. En otras partes del mundo, se considera que la epidemia está concentrada pues aqueja a menos del uno por ciento de la población y a más del cinco por ciento de cualquiera de los grupos de más alto riesgo como los consumidores de droga por vía intravenosa, los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y los trabajadores del sexo; en muchos casos, también se incluyen en esa lista a migrantes y presos. Los retos asociados con la administración de tratamiento y la prestación de servicios de prevención son muy distintos según se trate de uno u otro tipo de epidemia. Por ejemplo, en la epidemia generalizada, el alcance de la programación de la prevención debería ser amplio y abarcar a hombres y mujeres de todos los grupos de edad. En cambio, tratándose de una epidemia concentrada dicho alcance debería centrarse minuciosamente en los grupos de mayor riesgo si se pretende que sea eficaz en función de los costos. Además, desde el punto de vista de la recaudación de fondos y las relaciones públicas, consideración importante en el ámbito del socorro en casos de desastre, resulta más fácil obtener recursos para una epidemia generalizada que afecta a hombres, mujeres y niños que para los grupos marginados de las epidemias concentradas. Algunos políticos y donantes se pronunciarán a favor de los llamamientos para costear el TAR a fin de prevenir la transmisión del VIH de madres a hijos o sufragar el apoyo a familias afectadas por el VIH y el sida. En cambio, obtener fondos para trabajar con los consumidores de droga por vía intravenosa o prevenir la transmisión del VIH entre trabajadores del sexo y hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres resulta notoriamente difícil (ONUSIDA 2004). Esto último es doblemente cierto en situaciones de emergencia. La cuestión del cuando gira en torno a la etapa del desastre. También se plantea la cuestión del quien dado que no sólo cada organización tiene sus propias pericia y prioridades sino que también entra en juego la responsabilidad de los gobiernos anfitriones. Lo que sigue se aplica sobre todo a los desastres relacionados con crisis repentinas. Etapa aguda: Desgraciadamente, en las primeras etapas de un desastre, el VIH no figura entre las principales prioridades de los esfuerzos humanitarios. Ahora bien, algunas intervenciones relacionadas con el VIH son indudablemente prioritarias, sobre todo, el suministro de sangre segura (análisis y precauciones universales) y la seguridad de mujeres y niños que también habrá que garantizar en las etapas siguientes. Asimismo, en la medida de lo posible, habrá que identificar a quienes viven con el VIH y necesitan tratamiento antirretroviral y tratar de asegurar el suministro de medicamentos si existe el riesgo de que se agoten. 18

21 Fase de estabilización después de la emergencia: En esta etapa, el quehacer humanitario se orienta al restablecimiento (y en algunos casos, la creación) de los sistemas de salud, y cuando las tasas de prevalencia justifiquen un esfuerzo basado en la eficacia en función de los costos, las organizaciones participantes deberían ocuparse de intervenciones integradas sobre el VIH en el ámbito de amplias cuestiones tales como la salud sexual y reproductiva (clínicas de atención prenatal, preservativos y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual) o el control de la tuberculosis. También deberían establecer intervenciones especializadas acerca del VIH, en particular, servicios de prevención de la transmisión de madres a hijos y profilaxis posexposición, así como velar por la continuidad del tratamiento antirretroviral de los pacientes que lo habían iniciado, habida cuenta del peligro de que desarrollen resistencia a los medicamentos en caso de interrupción (Spiegel et al., 2005). Fase de programación a largo plazo: Esta es la etapa a la que más se aplica el principio de incorporación pues comprende la mayor cantidad de interfaces entre la corriente humanitaria y la corriente de desarrollo. Además, es la etapa en la que existen más probabilidades de que la colaboración con las estructuras estatales que se ocupan del VIH (y los sistemas de salud en general) sea fructífera. La cuestión de la preparación en previsión de desastres también debería considerarse pues puede ser particularmente útil en las intervenciones relativas al VIH. A fin de reducir el impacto global de los desastres, en la Estrategia de Yokohama de 1994 (antecesora intelectual del Marco de Hyogo) se subrayaba la necesidad de abordar los riesgos de desastre en el contexto del desarrollo sostenible y de cimentar la resiliencia reforzando la capacidad local y nacional de gestión y reducción del riesgo. En dicha estrategia se señalaban a la atención cinco esferas principales: a) gobierno, es decir, marcos organizativos, jurídicos y políticos; b) identificación, evaluación, supervisión y alerta temprana de riesgos; c) gestión de conocimientos y educación; d) reducción de los factores subyacentes al riesgo, y e) preparación en previsión de desastres para una intervención y recuperación efectivas. Esas cinco esferas cuadran perfectamente con los enfoques del VIH y el sida que son de carácter multisectorial y se basan en el desarrollo. La identificación del riesgo debería incluir la necesidad de disponer de datos sobre la prevalencia y la vulnerabilidad a fin de poder determinar quiénes tendrán necesidad de qué servicios si sobreviene un desastre. La preparación en previsión de desastres permite identificar lo que hará falta en las primeras fases (por ejemplo, mantener el suministro de medicamento para quienes habían iniciado el TAR) y la forma de reanudar lo antes posible aquellos servicios que pudieran verse interrumpidos. Ahora bien, en ningún caso, los proyectos meritorios pero de pequeña escala que llevan a cabo algunas ONG reemplazan los programas nacionales bien planificados y bien realizados. Hoy en día, los gobiernos disponen de gran cantidad de fondos Informe Mundial sobre Desastres 2008 Interfaz humanitaria y VIH 19