Productos de relleno inyectables en dermatocosmética

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1 Dr. Daniel Oyarzun Dirección: Av. Valdivieso 0553 Recoleta Sur, Santiago de Chile Productos de relleno inyectables en dermatocosmética Injectable Fillers in Dermatological Cosmetics RESuMEN ABSTRACT En los últimos años ha aumentado la demanda de intervenciones estéticas con sustancias de relleno inyectables, debido al creciente interés de la población en mantener una imagen juvenil y así disimular el paso de los años en la piel. una de las primeras manifestaciones del envejecimiento es la aparición de arrugas o surcos faciales que pueden suavizarse por métodos no quirúrgicos dentro de la estética médica. En este artículo revisaremos los diferentes productos de relleno inyectables, sus características y efectos adversos que pueden causar a fin de poder escoger el más adecuado para cada paciente. In the latest years the demand for esthetic surgery with injectable fillers has increased, due to a growing interest of the people to keep a youthful look and avoid the effect of aging on the skin. One of the first signs of aging is the wrinkles and facial sulcus showing up. They can be smoothed by non surgical methods within medical esthetics. In this study we will review the different injectable fillers, their characteristics and the adverse effects they may bring, in order to select the most suited for each patient. Key words: Fillers. Wrinkles. Rejuvenation. Palabras clave: Productos de relleno. Arrugas. Rejuvenecimiento. Introducción Los productos de relleno se clasifican en permanentes y no permanentes. A su vez los permanentes se dividen en: gel de polímero homogéneo, suspensión de microesferas o fragmentos de polímeros insolubles, líquido reabsorbible y suspensión de microesferas de polímero lentamente degradable. Entre los no permanentes encontramos los geles de colágeno, los de ácido hialurónico, los formados por microesferas de hidroxiapatita cálcica en un gel de carboximetilcelulosa y los formados por una combinación de ácido hialurónico y dextranómeros. El implante o relleno es un método revolucionario no quirúrgico destinado a corregir defor- 38

2 Productos de Relleno Inyectables en Dermatocosmética midades del contorno facial, como arrugas, pliegues y cicatrices o modelar estructuras como los labios, nariz y pómulos. Estos materiales se pueden clasificar según su origen en biológicos y no biológicos y según su duración en reabsorbibles y no reabsorbibles. Historia Los primeros implantes se realizaron en 1899 utilizando como material inyectable a la parafina, pero, a raíz de casos de embolias pulmonares y procesos granulomatosos, fue abandonado. La utilización de la grasa data de 1911, sirviendo especialmente para defectos quirúrgicos. En 1934 Karl Meyer y John Palmer logran aislar, a partir del cuerpo vítreo de los ojos del vacuno, una sustancia que contenía dos moléculas de azúcar, una de las cuales era el ácido urónico, por lo que propusieron nombrarla ácido hialurónico, a partir de las palabras hialoide (vítreo) + ácido urónico, la cual se convertiría en una de las macromoléculas naturales más importantes. Fue utilizada con fines comerciales por primera vez en 1942, extendiéndose su uso en múltiples aplicaciones. En la década del 50 se popularizó el uso de silicona en E.E.U.U. esparciéndose por todo el mundo. Comenzó a ser mixturizada con otros elementos como aceite de oliva, talco, parafina, ácido oleico, etc. Al poco tiempo comenzaron a aparecer diversas alteraciones como migración de las partículas y reacciones alérgicas y granulomatosas y hasta enfermedades del colágeno, como lupus eritematoso sistémico, debido a los anticuerpos que produce su uso. Actualmente se ha prohibido su uso en la mayoría de los países, incluso la Argentina. IMPLANTES BIOLÓGICOS Autólogos Grasa Autocolágeno Colágeno (bovino) Acido hialurónico (cresta de ave) Acido hialurónico (cultivo bacteriano) Acido hialurónico (no animal) Lipolifting Cultivo de Fibroblastos Heterólogos Zyderm I - Zyderm II - Zyplast Hylaform Biosíntesis Achyal - Restylane Juvederm - Restylane IMPLANTES NO BIOLÓGICOS Microesferas Metacrilato y similares Polisacáridos Revider Poliacrilamida Polialquilimida Hidroxiapatita Alcohol Polivinílico Artecoll Reviderm Acquamid - Outline - Evolution Bio- alcamid Radiesse - Radiance Bio- Inblue 39

3 En 1970, comienza a usarse el colágeno bovino como sustancia de relleno en arrugas y cicatrices. Implante de grasa Poder utilizar la grasa del propio paciente como material de elección para restaurar volúmenes ha hecho que se describan distintas formas de obtención de la misma: con o sin infiltración de la zona donante, con distintas presiones negativas de succión. Distintos tipos de procesamiento de la grasa extraída ya sea mediante lavado, colado, decantación o centrifugación de la misma y otras tantas formas de implantarla según el plano utilizado, el grosor de los implantes, la separación de los mismos entre sí, etc., con resultados muy dispares. El material de relleno puede ser de origen biológico, obtenido por biosíntesis, o bien tratarse de un material no biológico. Autocolágeno con cultivo de fibroblastos Hay especialistas que añaden a estos injertos grasos Factores de Crecimiento Plaquetario (F.C.P.) para obtener un resultado más permanente sin reabsorción. Los F.C.P. actúan como señales celulares que se unen a receptores de membrana para activar las funciones celulares; son mediadores biológicos que regulan funciones esenciales en la regeneración y reparación tisular que ayudan a estabilizar y favorecer la integración de los microinjertos de grasa en el área remodelada. Los resultados son buenos ya que permanecen 20 meses o más. Colágeno El colágeno proporciona resultados naturales que se mantienen durante dos meses, por lo que hay que repetir las sesiones cada 3 a 6 meses. Son de origen animal, lo que requiere pruebas alérgicas ya que puede afectar al 1% de los pacientes. Fue reconocido por la FDA en Está indicado en zonas que no soportan la tensión, en las cuales se pretende la corrección de defectos actuando por integración biológica. Puede provocar granulomas y necrosis en mucosa labial. El colágeno necesita test de alergia por ser una proteína y dura 3 a 6 meses. Acido hialurónico Geles de ácido hialurónico (Restylane, Hylaform, Puragen, Allergan, Captique, Rofilan Hylan Gel, AcHyal,Matridur, Hyla-System, Visagel ). El ácido hialurónico es el responsable de la elasticidad de la piel. Es una muy buena opción para las arrugas porque aumenta el volumen de surcos y depresiones cutáneas provocando regeneración del colágeno propio. Es un polisacárido de alta compatibilidad biológica por lo tanto no requiere ninguna prueba cutánea como ocurre con el colágeno, que es una proteína. Se integra de manera natural en los tejidos sin producir fibrosis por cuerpo extraño y sin alterar la piel aportando, mientras dure su efecto, alisamiento de las arrugas. La infiltración se repetirá cada 4 a 8 meses y permite realizar un cierto grado de corrección. Modela el contorno facial, corrige pliegues y arrugas y da volumen a los labios. Se desaconseja en personas que tengan o hayan tenido alergia a las proteínas del pollo o a los huevos, Se reabsorbe a los 12 meses. Se implanta en la dermis media, se contraindica tratamiento simultáneo con láser, peeling o dermoabrasión y es incompatible con el cloruro de benzalconio. 40

4 Productos de Relleno Inyectables en Dermatocosmética El ácido hialurónico es un polisacárido de alta complejidad por lo que no requiere test de alergia. Dura de 4 a 8 meses. defectos y su principal problema es su alto costo. La complicación más frecuente es la formación de nódulos especialmente cuando es utilizado en los labios y parece más relacionado con la técnica que con el producto que no es removible. Foto 1. Hidroxiapatita de calcio en los tejidos blandos, con infiltración de colágeno Metacrilato Artecoll (en fase de aprobación en E.E.U.U). Es un relleno permanente constituido por microesferas de poli-metil-metacrilato (PMMC) con un diámetro de 32 a 40 micrones (4 a 5 veces el tamaño de un hematie) suspendida en una solución de colágeno líquido parcialmente desnaturalizado y lidocaína. Es una opción permanente que dura varios años. Se infiltra entre dermis y celular subcutáneo. El retoque no debe realizarse antes de los 3 meses. Se utiliza para aumento de labios, relleno de arrugas y surcos e irregularidades de la nariz. Sus complicaciones son reacciones granulomatosas de cuerpo extraño, el desplazamiento y la superficialización del líquido. Para su correción se utilizan inyecciones de triancinolona (Fortcinolona) o exéresis quirúrgica. Arteplast es un relleno permanente que se diferencia del Artecoll por tener microesferas más pequeñas. Se desaconseja su uso debido a las frecuentes reacciones inflamatorias y aparición de granulomas. La hidroxiapatita de calcio no causa inflamación crónica ni respuesta inmune y su duración promedio es de 2 a 5 años. Foto 2. Las áreas de tratamiento con Radiesse. Hidroxiapatita En un gel de polisacáridos se encuentran suspendidas las microesferas de hidroxiapatita de calcio, que es un compuesto similar al fosfato cálcico de los dientes y los huesos por lo que no causa inflamación crónica y mucho menos respuesta inmune. Es un material de relleno inyectable espeso de apariencia cremosa cuya duración promedio es de 2 a 5 años. Tiene la ventaja de corregir casi inmediatamente los 41

5 Indicaciones Los rellenos con ácido hialurónico tienen múltiples aplicaciones, ya sea para rellenar defec- tos faciales existentes o para rellenar y aumentar las estructuras faciales. Arrugas faciales Labios Contorno facial Entrecejo y frente Aumento del volumen Aumento volumen de mentón Patas de gallo Definición del filtrum Aumento volumen de pómulos y mejillas Surcos peribucales Definición del bermellón Aumento volumen temporal Surcos glabelares Comisuras bucales Aumento volumen infraorbitario Foto 3. Aumento de Labios. Antes y después. Foto 4. Relleno de surcos. Antes y después. Foto 5. Relleno glabelar. Antes y después. 42

6 Productos de Relleno Inyectables en Dermatocosmética Técnica Una vez determinadas cuales son las áreas a tratar, se debe decidir qué tipo de sustancia se va a utilizar. En general las arrugas superficiales, finas y las cicatrices distensibles responden muy bien a la aplicación de ácido hialurónico poco denso depositado en las capas medias y superiores de la dermis. Las arrugas más profundas y los surcos, requieren de ácido hialurónico más denso en la profundidad de la dermis. Después de hacer una buena limpieza de la cara y eliminar el maquillaje, se usa una gasa con algún antiséptico y se limpia el área donde se va a realizar la inyección. La posición ideal para realizar el tratamiento es sentada pues permite ver los pliegues que se forman por efecto de la gravedad. Es importante marcar las áreas donde se va a inyectar el material. A diferencia de otros materiales inyectables, el ácido hialurónico no viene con xilocaina, por lo que a veces es necesario usar anestesia tópica 15 minutos antes del procedimiento, o realizar bloqueos, principalmente cuando se va a realizar tratamiento de labios o surcos nasogenianos. Se han planteado cuatro técnicas diferentes para la aplicación del ácido hialurónico (ver gráfico): 1. En abanico 2. En entramado 3. En punción seriada 4. En enhebrado lineal Foto 6. Técnicas de inyección. a. Abánico; b. Entramado; c. En punción seriada; d. En enhebrado lineal. a c b d 43

7 Técnicas de aplicación de ácido hialurónico La técnica de punción seriada es la más sencilla y es una buena alternativa para las personas que están empezando a aplicar materiales de relleno. Una vez que se adquiere experiencia en la fuerza que se requiere ejercer sobre el émbolo para depositar el material, se puede utilizar la técnica de enhebrado lineal que permite una distribución uniforme del ácido hialurónico en forma de retroinyección. La profundidad de colocación de la aguja debe situarse en la porción alta de la dermis para las arrugas finas, en la media para las más profundas y en la dermis profunda para el relleno de surcos. Es importante aprender a controlar la profundidad de inyección pues de ser muy profunda no se logran los efectos deseados ya que el material queda en el tejido subcutáneo y si es muy superficial, puede haber sobrecorrección, blanqueamiento de la piel y presencia de manchas grisáceas. Después de la aplicación se aconseja realizar un suave masaje sobre el área tratada para distribuir adecuadamente el relleno. Si existe sobrecorrección se puede masajear fuertemente haciendo presión sobre el hueso y esto mejorará la situación. Reacciones adversas en los implantes La reacción del tejido donde se ha inyectado alguno de estos productos puede deberse a la propia naturaleza del producto inyectado, aunque el procedimiento se realice correctamente. Sin embargo algunas reacciones son debidas a procedimientos y técnicas incorrectos a la hora de aplicar estos productos. Por ejemplo, la profundidad a la que se inyecta el producto es importante (la inyección demasia- a b c Foto 7. Técnicas de relleno de labios. a. enhebrado; b. Masaje para modelar la zona de inyección; c. Técnica de línea. 44

8 Productos de Relleno Inyectables en Dermatocosmética do superficial de los productos de ácido hialurónico puede producir la aparición de nódulos pálidos, visibles en la piel. Otras reacciones dependen de la calidad y concentración del producto inyectado. Algunas reacciones se producen inmediatamente después del tratamiento (eritema, hematoma, dolor, inflamación) que generalmente se resuelven en 24 horas mientras que otras se pueden producir más tardíamente (nódulos, granulomas por cuerpo extraño, migración del implante). La aparición de hematomas es más frecuente en pacientes que han tomado ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos hasta 4 días antes de la inyección. La probabilidad de aparición de este tipo de reacciones depende del producto utilizado. En general, en los productos que duran menos, es menor la probabilidad que causen eritema en el lugar de inyección que los productos que duran más. Este tipo de reacciones son esperables tras la inyección de sustancias de relleno, por lo que se debe informar a los pacientes que pueden ocurrir, y que son leves y transitorias. Conclusiones Aunque la mayoría de los efectos adversos producidos por estas sustancias son leves y transitorios también se han descrito efectos graves como reacciones de hipersensibilidad y presencia de siliconomas en el lugar de inyección y a distancia incluso al cabo de muchos años. Aunque es frecuente encontrar una reacción a cuerpo extraño a nivel histológico no es tan frecuente que se manifieste clínicamente. 45

9 Bibliografía 1. Christensen L, Breiting V, Janseen M, Vuust J, Hodgall E. Adverse reactions to injectable soft tissue permanent fillers. Aesth Plast Surg 2005;29: Lombardi T, Samson J, Plantier F, Husson C, Kuffer R. Orofacial granulomas after injection of cosmetic fillers. Histopathologic and clinical study of 11 cases. J Oral Pathol Med. 2004;33: Gómez-De la Fuente E, Álvarez-Fernández JG, Pinedo F, Naz E, Gamo R, Vicente-Martín FJ, López-Estebaranz JL. Reacción cutánea tras implante con Bio-Alcamid. Actas Dermosifiliogr 2007;98: Reisberg EM, Landthaler M, Wiest L, Schroder J, Stolz W. Foreign body granulomatous caused by polymeylmethacrylate microspheres. Arch Dermatol 2003;139: Lowe NJ, Maxwell CA, Patnaik R. Adverse reactions to dermal fillers: review. Dermatol Surg 2005;31: Lemperle G, Romano JJ, Busso M. Soft tissue augmentation with Artecoll : 10-year history, indications, techniques and complications. Dermatol Surg 2003;29: Klein AW. Collagen substances. Facial Plast Surg Clin North Am 2001;9: Requena C, Izquierdo MJ, Navarro M, Martinez A, Vilalta JJ, Botella R, et al. Adverse reactions to injectable aesthetic microimplants. Am J Dermatopathol 2001;23: