Acabado y pulido de restauraciones de resina compuesta: de MACRO A MICRO ANATOMÍA

Transcripción

1 Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Odontología Departamento de Operatoria Dental Operatoria Dental II Acabado y pulido de restauraciones de resina compuesta: de MACRO A MICRO ANATOMÍA Para lograr que una restauración en resina compuesta que se asemeje, en todos los aspectos, a un diente natural, algunos requisitos son fundamentales. Etapas como la selección del tipo de resinas compuestas utilizadas, la técnica de aplicación clínica y el acabado y pulido son esenciales. El cuidado con el acabado y pulido afecta no solamente la estética, sino también la salud. Existe una gran variedad de fresas, puntas pulidoras y pastas disponibles en el mercado. Entender la mejor secuencia y la correcta aplicación es esencial para conseguir la superficie deseada. A través del análisis de una demostración clínica y la revisión comparativa con microscopia electrónica de barrido, se logra observar que una superficie lisa posterior a los pasos de acabado y pulido propicia un menor acúmulo de biofilm y menos pigmentación; por lo tanto, una apariencia más natural y una restauración más duradera. INTRODUCCIÓN El alto número de procedimientos realizados rutinariamente en la clínica, nos hace realizar algunos de estos de forma automática y valorizarlos menos. La literatura es amplia con relación a los procedimientos adhesivos, toma de color y propiedades ópticas de los materiales. Sin embargo, procedimientos importantes como el acabado y pulido, que algunas veces son tratados como cotidianos, pueden comprometer el resultado de las restauraciones a lo largo de los años. En el presente documento, se analizan con mayor profundidad los aspectos relacionados a la lisura superficial, el acabado y pulido de restauraciones anteriores. Primeramente, es importante entender la finalidad del pulido: como es sabido, es volver las superficies más lisas, lo que es una ventaja, debido a que esto interfiere en la formación del biofilm sobre los dientes y restauraciones. El biofilm se forma inmediatamente sobre las superficies duras, en presencia de soluciones orgánicas como la saliva. Las fuerzas de unión moleculares entre las superficies duras y la solución orgánica, hace que el biofilm permanezca sobre las superficies. Una vez formada la película, inicia el acúmulo de bacterias, que con el pasar del tiempo, se organizan y aumenta su complejidad (en el medio ambiente oral original el biofilm bacteriano). Una superficie rugosa en la cavidad bucal acumula de dos a tres veces más bacterias que una superficie lisa.

2 El pulido consiste en un desgaste controlado de la superficie del material, usando instrumentos con diferentes capacidades de desgaste o abrasión. Generar una superficie lisa por medio del pulido depende del tipo de material y de la técnica utilizada. Los pacientes son capaces de percibir diferencias visuales en una superficie con rugosidades de 0.25 a 0.5 µm; pero ya en el medio ambiente oral las rugosidades por debajo de 0.5 µm son percibidas como lisas. Sin embargo, la adhesión bacteriana ocurre en superficies con rugosidades arriba de 0.2 µm. Una superficie lisa y lustrosa mejora el aspecto estético de las restauraciones, pero se señala que el brillo de un material restaurador está relacionado con la cantidad de luz que este refleje, esto no solamente es atribuido a la lisura superficial si no también está relacionado con la capacidad de reflexión del material. La resina compuesta que utilizamos día a día ha cambiado mucho si la comparamos con la formulada por Bowen en Con el pasar de los años, la evolución de los componentes de la resina compuesta, como las partículas de carga, la matriz orgánica y la forma como estas se unen (silanos), fue un proceso que dio características particulares a las diferentes marcas comerciales de resina compuesta. Se hicieron alteraciones como: síntesis de nuevos monómeros, adición de nuevos componentes, alteración en los fotoiniciadores y reducción en el tamaño y la cantidad de partículas de carga. La matriz inorgánica pasó por un proceso de reducción de sus partículas, que resultó en lisura de la superficie y mantenimiento del brillo y pulido semejante a los del diente natural. A pesar de eso, cuanto más lisa sea la superficie de una restauración, mejores serán sus propiedades ópticas y menor la adhesión del biofilm bacteriano. Diferentes materiales presentan comportamientos distintos en cuanto al acúmulo del biofilm, que está dado por la energía superficial. Las cerámicas presentan menor energía de superficie que las resinas y por eso acumulan menos biofilm. De la misma manera, las resinas pulidas presentan menor energía superficial que las resinas con más rugosidades en la superficie, de ese modo, acumularán menos. En dientes anteriores, es esencial escoger un material capaz de bloquear o transmitir la luz de forma semejante al diente natural. Las alternativas más comunes son: resinas híbridas, de micropartícula o nanopartícula. Las resinas híbridas presentan buenas propiedades mecánicas y buena estética, pero tienen una deficiencia a largo plazo: la falta de mantenimiento del brillo. Las resinas de micropartícula presentan buena reflexión de luz, acabado y pulido, con brillo semejante al del diente y conservación de ese brillo; sin embargo, las limitaciones en sus propiedades mecánicas las contraindican para su utilización en áreas con gran demanda masticatoria. Las resinas de nanopartícula presentan propiedades que se asemejan a las presentadas por las resinas híbridas y tienen la ventaja de mantener el brillo a largo plazo. Una restauración considerada exitosa, desde el punto de vista clínico, es aquella que suple las demandas estéticas de color, forma y textura compatibles con el diente, pero que también conserva esas propiedades a largo plazo. El pulido de las restauraciones es una etapa fundamental, que permite extraer el mejor aspecto óptico de los materiales, dándoles una buena lisura superficial, lo que reduce la adhesión bacteriana; además, una superficie lustrosa y brillante crea un aspecto estético más favorable.

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4 CASO CLÍNICO Se presenta un caso con una fractura en el ángulo distal de pieza 9, fue realizada la restauración en resina compuesta por medio de la técnica directa, esto con el objetivo de devolver anatomía y función a la pieza, como estética al sector anterior. Incisivo central superior izquierdo (pieza 9) con fractura del ángulo distal. Fue realizada una guía de silicona a partir de los modelos de estudio; para poder realizar restauraciones en resina compuesta, por medio de la técnica directa, en la pieza 9, esto con el objetivo de devolver anatomía y función a la pieza, como estética al sector anterior. La guía de silicona fue posicionada para poder delimitar en la misma, las dimensiones de la fractura, posterior a esto, se marcó con un explorador sobre la guía para usarla de referencia y poder realizar el primer incremento de resina sobre la guía y así formar la pared lingual de la restauración. Previo a esto se realiza el tratamiento de las superficies a restaurar con ácido fosfórico y dos capas de adhesivo sobre la superficie. Se posiciona la guía sobre los dientes y se procede a fotocurar.

5 Los siguientes incrementos de resina se realizaron con la técnica incremental, respetando la anatomía de la dentina y esmalte.

6 REMOCIÓN DE EXCESOS y DEFINICIÓN DE ANATOMÍA DENTARIA Finalizada la etapa de adición de resina compuesta y fotopolimerización, se inició la etapa de definición de anatomía de la pieza dentaria. En ese momento, es importante verificar detalles anatómicos finos de la restauración, como: área plana del diente, áreas de espejo, contorno gingival en el tercio cervical, áreas de contacto, superficies interproximales, textura superficial y otros. Un recurso que facilita la visualización de las aristas interproximales es la demarcación con lápiz pasar la mina del grafito de forma lateral sobre la región proximal, marca los ángulos más sobresalientes, destacando las aristas. Fresas diamantadas son bastante utilizadas para iniciar el proceso de acabado. La popularidad de uso de fresas diamantadas es derivada de la variedad de materiales odontológicos que ellas son capaces de desgastar. La granulación de las fresas puede variar de 7 a 50 µm, dependiendo del fabricante. El uso solamente de fresas diamantadas no es suficiente para que el paciente deje de notar las rugosidades en la superficie, una vez que el paciente comienza a percibir esas rugosidades a partir de los 0.25 a 0.50 µm, es necesario utilizar otro pulidor para refinar la lisura de la superficie. Las fresas Carburo multilaminadas son menos abrasivas que las fresas diamantadas, y por eso, están más indicadas para el terminado de los márgenes próximos al tercio gingival. Los movimientos deben ser suaves, con poca presión, con precaución de no dañar los detalles anatómicos creados anteriormente. Con una fresa de 12 hojas, larga, de punta redondeada, fueron hechos desgastes estratégicos sobre la restauración, dando al diente la forma deseada; en las regiones proximales y ángulos incisales, se indica la utilización de disco diamantado de grano mediano.

7 ACABADO Definida la forma de la pieza dentaria, el acabado va a remover las rayas y marcas creadas durante la definición de la forma y la realización de la restauración. Está bien establecido que los abrasivos deben ser utilizados de forma secuencial, con granulación decreciente, de la más gruesa a la más fina. Las tiras impregnadas con abrasivos, normalmente el óxido de aluminio, son las más indicadas para la región interproximal; y los discos impregnados son los más indicados para las superficies libres o convexas. Gomas abrasivas de granulación mediana, fueron utilizadas para remover pequeñas imperfecciones y rayones. Independientemente del sistema escogido, es importante limpiar la superficie entre la aplicación de un pulidor y otro con agua y eventualmente con algodón o gasa. Este procedimiento busca remover vestigios de abrasivos que puedan afectar negativamente el pulido con la próxima granulación. La textura de la superficie es algo importante, ya que dientes jóvenes tienden a presentar una textura más compleja y dientes más expuestos a la erosión natural (maduros) tienden a presentar una superficie más lisa. La textura vertical es más suave y reproduce los lóbulos de desarrollo; por lo que debe utilizarse fresas multilaminadas o gomas abrasivas gruesas, para hacer concavidades triangulares con puntas redondeadas. La textura horizontal reproduce las líneas de crecimiento, o periquematíes, que son más características de dientes jóvenes estas pueden ser reproducidas como rayones en movimientos pendulares, utilizando fresas gruesas.

8 PULIDO Esta última etapa determina el brillo y la lisura final de la superficie de la restauración. La granulación de los pulidores a ser utilizados en el pulido (fino o extrafino) es de 0.3 a 20 µm. Los pulidores en forma de cepillo con cerdas impregnadas con carburo de silicio, óxido de aluminio o diamante son excelentes alternativas en ese momento, principalmente los impregnados de carburo de silicio, ya que consiguen pulir regiones de difícil acceso como escisiones y surcos -, aumentando el brillo de la superficie sin remover la textura ya existente. Otra excelente alternativa es el uso de pastas diamantadas, que pueden tener partículas de óxido de aluminio (con partículas de 1 µm o menos) o diamante (con partículas de 1 a 10 µm). La aplicación de las pastas debe hacerse con discos de pelo o discos de fieltro; el uso de copas de goma, comúnmente impregnadas para limpieza, reduce la eficiencia de la pasta diamantada. Si la superficie a ser reproducida fuera extremadamente lisa, una excelente alternativa es utilizar la secuencia completa de discos impregnados por óxido de aluminio, cuyo brillo es semejante al producido por una tira de poliéster en resina polimerizada. Fueron utilizados un disco diamantado superfino y una goma diamantada, seguida de pasta diamantada, aplicada con disco de pelos, obteniéndose el aspecto inmediato.

9 Cuadro esquemático representando el uso adecuado de los instrumentos de acabado y pulido, con relación a la superficie de la restauración: el aspecto inicial de la restauración sin el acabado es irregular, con áreas de picos y valles bastante pronunciados; el uso de instrumentos de alto y medio poder de corte durante el acabado remueve los picos más altos, dejándolos más bajos próximo a los valles; el uso de instrumentos de pequeño poder de corte regulariza la superficie, dejándola plana, lisa y regular, sin picos o valles prominentes.

10 Cuadro esquemático representando el uso inadecuado de los instrumentos de acabado y pulido: aspecto inicial, con picos y valles bien pronunciados. El uso insuficiente de los instrumentos de alto y medio, poder de corte no consiguen remover material suficiente al punto de llegar a las regiones de valle, aun cuando se utilicen instrumentos con poco poder de corte (pulidores), no se consigue un brillo adecuado, pues la superficie de la restauración se vuelve irregular debido a la permanencia de los valles (flechas). Las etapas clínicas para obtener un adecuado acabado, con superficies lisas, pulidas y brillantes, deben seguir una secuencia lógica de procedimientos que tienen como objetivo el desgaste progresivo del material restaurador, con el fin de eliminar la diferencia de picos y valles en la superficie. Primero debe utilizarse instrumentos más abrasivos y progresivamente ir reduciéndolos a medios y finos, hasta los instrumentos con menos poder de corte, para obtener el brillo final. Respetar esa secuencia lógica es fundamental, ya que utilizarlos de forma insuficiente o no utilizar los instrumentos en ese orden, resultará en una superficie poco lustrosa e que perderá rápidamente el brillo. CONSIDERACIONES FINALES Realizar restauraciones de resina compuesta exige conocimiento y respeto de los procesos fundamentales, entre los cuales las fases de acabado y pulido ciertamente se encuentran. Seguir una secuencia lógica de instrumentos, con abrasividad decreciente es fundamental cuando se pretende obtener una superficie lisa y regular, pues la utilización de estos permite eliminar las irregularidades y rayones de la superficie. Al analizar las imágenes de microscopía electrónica de barrido, se evidencia que la superficie de una restauración sin acabado y sin pulido tiene nichos que pueden propiciar un espeso biofilm, como la proliferación y multiplicación bacteriana, llevando la restauración a pigmentarse. Por otro lado, las imágenes de microscopía electrónica de barrido obtenidas después del pulido revelan una superficie más lisa y regular, lo que previene la pigmentación. De esta forma, se destaca la relevancia de la técnica de acabado y pulido descrita en el presente artículo, y se observa la importancia de su correcta realización. FA.HM/fa. 2016