TERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE EN PATOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR DR. JOSE MANUEL SANCHEZ CASTAÑO MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

Transcripción

1 TERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE EN PATOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR DR. JOSE MANUEL SANCHEZ CASTAÑO MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

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3 OBJETIVOS CONCEPTOS BASICOS SOBRE LAS ONDAS DE CHOQUE Y SU APLICACIÓN EN MEDICINA USO DE LAS O.C.EN PATOLOGIA DEL APTO LOCOMOTOR. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO. CASO CLINICO.

4 Es una forma especial del tratamiento con ultrasonidos. Consiste en esencia en una emisión ultrasónica focalizada de muy alta intensidad y corta duración. Todas las propiedades físicas de los ultrasonidos son aplicables a las ondas de choque con matizaciones muy específicas.

5 EL SONIDO Es una vibración mecánica (compresiones y dilataciones ) de la materia que se propaga a través de un medio elástico como movimiento ondulatorio, con una velocidad determinada y a partir de un foco generador y que son capaces de producir una sensación auditiva. Según la acústica fisiológica el sonido es la sensación auditiva producida por una vibración de carácter mecánico Relacionado con la audición. La audición humana esta comprendida entre los 16 y

6 GENERALIDADES: QUÉ SON?.- Una onda de choque es una onda acústica o sónica que se eleva por encima de la presión atmosférica en nanosegundos (10-9 s) alcanzando una presión de hasta 100 MPa y después decrece exponencialmente en 1-5 ms hasta la presión atmosférica pasando por una fase de presión negativa de -10 MPa

7 La Onda de Choque se caracteriza por: Presión positiva alta (hasta 100MPa) Tiempo de instauración muy corto(10 nanosg) Ciclo de vida corto (10 microsegundos) Barrido de frecuencias de 16Hz a 20MHz ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

8 HISTORIA 1880 Hermanos Curie (Jacques y Pierre) fenómeno de la piezoelectricidad. Publican los resultados obtenidos al experimentar la aplicación de un campo eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy alta frecuencia Lippman: si polarizamos eléctricamente el cristal este debe vibrar. Proceso reciproco. Si hacemos pasar un campo eléctrico alternante a través de una lamina de cuarzo adecuadamente tallada para que pueda vibrar, las variaciones de la lamina de cuarzo ( compresión y dilatación) serán paralelas a las alternancias del campo eléctrico y proporcionales al voltaje empleado. De esta manera se pueden conseguir frecuencias muy altas en el rango de los megahercios.

9 Características de las Ondas de Choque Presión positiva alta. Superior a 100Mpa ( hasta 500 bar) aunque lo habitual es que estén comprendidas entre los Mpa. Tiempo de instauración. Muy corto (10 nanoseg) Ciclo de vida corto. 10 microseg. Aprox. Barrido de frecuencias. De 16Hz a 20Hz. Permite a las O.C. atravesar los tejidos orgánicos con menos perdida de energía que la onda ultrasónica de frecuencia única. Focalizadas. Su energía esta concentrada en un punto.(focalización). La presión positiva y el corto periodo de instauración son los responsables de los efectos directos de la onda de choque y la onda de tensión, a través de un efecto de cavitación o seudocavitación, la responsable de los efectos indirectos.

10 ONDA DE CHOQUE

11 ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

12 El foco se define como la localización del máximo pico de presión acústica positiva P+ Densidad de flujo energético (DE) es la máxima cantidad de energía acústica transmitida a un área de 1 mm 2 por pulso; se mide en milijulios (mj/mm 2 ). ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

13 TIPOS DE GENERADORES DE ONDAS DE CHOQUE 1- Electrohidraúlicos 2- Electromagnéticos 3-Piezoeléctricos

14 Generadores Piezocerámicos Ventajas sobre los electrohidráulicos y electromagnéticos en que son mas precisos, tienen un foco mas reducido y suministran al mismo tiempo una alta densidad de energía. Se pueden utilizar tres niveles de energía en los tratamientos según clasificación de Pompe. Baja energía hasta 0.28 mj/mm2. Su efecto es analgésico Media energía de 0.28 a 0.6 mj/mm2. efecto basado en la estimulación de las reacciones metabólicas Alta energía a partir de 0.6 mj/mm2. efectos derivan de la formación de cavitaciones.

15 Efectos Biológicos Formación de burbujas de cavitación que pueden: Inducir formación de hematomas. Se precisan intensidades muy altas para provocar pequeños hematomas por roturas capilares. Densidades de energía de 0.3 mj/mm2 no producen daño vascular y densidades de energía de 0.4 a 0.6 mj/mm2 pueden producir lesión vascular en grado variable pero nunca de gran intensidad. Las mayores lesiones se producen en la arteria con disrupción de la capa media y separación de la adventicia. En la vena y nervio las lesiones son menos importantes que en la arteria. En los tejidos circundantes aparece una reacción inflamatoria Se piensa que el fenómeno de cavitación por sus efectos directos o indirectos produce un hematoma y una muerte celular focal que estimula la neoformación de los tejidos entre ellos el óseo.

16 Efectos Biológicos Estimular los axones nerviosos. No es una estimulación tan directa como con los estimulos eléctricos, sino que se hace a través de las alteraciones que los factores mecánicos provocan en la membrana celular aumentando su permeabilidad y llevando después a la despolarización. Producir efecto analgésico. Desporalizando las fibras de grueso diámetro y favoreciendo el bloqueo de los impulsos nociceptivos a nivel medular ( teoría del control de puerta), si los estímulos son mas intensos, provocando lesión en las fibras nociceptivas con lo que se bloquearía el mensaje nociceptivo.

17 Efectos Biológicos Cambiar la consistencia de los depósitos cálcicos. Debido a los efectos directos e indirectos, fundamentalmente como consecuencia del aumento de presión y fenómeno de cavitación. Acción desgasificante. Capaz de ir aglutinando el gas disuelto en los fluidos, formando burbujas que después son fácilmente eliminadas Efectos de Tensión. Interfiere en las reacciones metabólicas de los tejidos favoreciendo el desarrollo de fibras de estrés y/o cambios en la permeabilidad de la membrana. También ha sido demostrada la afectación de los lisosomas, mitocondrias y osteoblastos. Efecto dispersivo. Poco interés clínico

18 Piezoson 100 R Wolf Generador piezoeléctrico de OCE

19 ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

20 TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE: -Por su focalidad: -Focales -Radiales -Por su energía: -Baja -Media -Alta

21 TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE Ondas de choque FOCALES Dirigen las ondas generadas hacia un solo punto de actuación. Existe muy poca dispersión de la energía. Mayor penetración en los tejidos Mayor dolor en el momento de la aplicación. ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

22 Ondas de choque FOCALES

23 PiezoSon 100 plus R Wolf

24 TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE Ondas de choque RADIALES -Ondas generadas neumáticamente que se aplican sobre tejidos blandos superficiales. -Mayor dispersión energía -Menor profundidad ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

25 Ondas de choque RADIALES

26 Generador Neumático de Ondas de choque radiales

27 TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE Niveles de energía según la clasificación de Rompe: Baja energía: <0 28mJ/mm 2 Media energía: mj/mm 2 Alta energía: >0.6 mj/mm 2

28 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS OCE (No bien conocido aún) -Efecto Mecánico Directo: fuerzas de tensión y cizallamiento -Efectos de Cavitación (Boyle y Lehman): -cambios micromecánicos -cambios biológicos/bioquímicos

29 Efectos Biológicos Formación de burbujas de cavitación que pueden: Inducir formación de hematomas. Se precisan intensidades muy altas para provocar pequeños hematomas por roturas capilares. Densidades de energía de 0.3 mj/mm2 no producen daño vascular y densidades de energía de 0.4 a 0.6 mj/mm2 pueden producir lesión vascular en grado variable pero nunca de gran intensidad. Las mayores lesiones se producen en la arteria con disrupción de la capa media y separación de la adventicia. En la vena y nervio las lesiones son menos importantes que en la arteria. En los tejidos circundantes aparece una reacción inflamatoria Se piensa que el fenómeno de cavitación por sus efectos directos o indirectos produce un hematoma y una muerte celular focal que estimula la neoformación de los tejidos entre ellos el óseo.

30 Efectos Biológicos Estimular los axones nerviosos. No es una estimulación tan directa como con los estimulos eléctricos, sino que se hace a través de las alteraciones que los factores mecánicos provocan en la membrana celular aumentando su permeabilidad y llevando después a la despolarización. Producir efecto analgésico. Desporalizando las fibras de grueso diámetro y favoreciendo el bloqueo de los impulsos nociceptivos a nivel medular ( teoría del control de puerta), si los estímulos son mas intensos, provocando lesión en las fibras nociceptivas con lo que se bloquearía el mensaje nociceptivo.

31 Efectos Biológicos Cambiar la consistencia de los depósitos cálcicos. Debido a los efectos directos e indirectos, fundamentalmente como consecuencia del aumento de presión y fenómeno de cavitación. Acción desgasificante. Capaz de ir aglutinando el gas disuelto en los fluidos, formando burbujas que después son fácilmente eliminadas Efectos de Tensión. Interfiere en las reacciones metabólicas de los tejidos favoreciendo el desarrollo de fibras de estrés y/o cambios en la permeabilidad de la membrana. También ha sido demostrada la afectación de los lisosomas, mitocondrias y osteoblastos. Efecto dispersivo. Poco interés clínico

32 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS OCE TEORÍA DE LA MECANOTRANSDUCCIÓN (Helmut Neuland) El estímulo mecánico de las ondas de choque genera una respuesta biológica. El núcleo de las células se activa y se inicia la producción de proteínas responsables de los procesos de regeneración tisular (factores de crecimiento e indicadores como TGF-Beta BMP,VEGF, PCNA) BMP: proteína morfogénica ósea VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular PCNA: antígeno nuclear de proliferación celular. TGF Beta: factor de crecimiento transformante beta

33 EFECTOS DE LA APLICACIÓN DE OCE 1-Antiinflamatorio 2-Analgésico 3-Aumento temporal de la vascularización 4-Angiogénesis 5-Neoostogénesis 6-Fragmentación depósitos cálcicos.

34 Degradación mediadores inflamatorios por la hiperemia inducida EFECTO ANTIINFLAMATORIO Ondas de choque: efectos

35 Inhibición de terminaciones nerviosas por liberación de endorfinas Destrucción terminaciones nerviosas Inhibición medular (Gate control) Estimulación nociceptores que generan muchos impulsos nerviosos. Se bloquea la transmisión al SNC EFECTO ANALGÉSICO Ondas de choque: efectos

36 Parálisis simpática inducida por las ondas de choque AUMENTO TEMPORAL DE LA VASCULARIZACIÓN Ondas de choque: efectos

37 Rotura intraendotelial de los capilares con migración de las células endoteliales al espacio intersticial y activación del factor angiogénico ANGIOGÉNESIS Ondas de choque: efectos

38 Fracturas microscópicas de las trabéculas finas: diferenciación celular de osteoblastos y activación metabólica de los mismos. Reacción perióstica respuesta secundaria al efecto mecánico y efectos biológicos que estimulan fibroblastos Aumento de la vascularidad del hueso esponjoso NEOOSTOGÉNESIS Ondas de choque: efectos

39 Efecto mecánico y cavitación FRAGMENTACIÓN DEPÓSITOS CALCÁREOS Ondas de choque: efectos

40 INDICACIONES ONDAS DECHOQUE según sus EFECTOS 1-Por sus efectos MECÁNICOS: Nefro y urolitiasis. Litiasis biliar Litiasis salivar Calcificaciones tendinosas

41 INDICACIONES OC según sus EFECTOS 2-Por sus efectos BIOLÓGICOS 2.a Musculoesquelético Tendinopatías calcif hombro. Tendinopatías hombro, codo, rodilla Sdr doloroso trocantéreo Fascitis plantar Pseudoartrosis Fracturas de estrés Osteonecrosis Osteocondritis disecante

42 INDICACIONES OC según sus EFECTOS 2-Por sus efectos BIOLÓGICOS 2.b-Otros (reswt) Heridas cutáneas. Úlceras cutáneas Quemaduras cutáneas Espasticidad Sdr. Miofascial (excluye Fibromialgia)

43 INDICACIONES ONDAS DE CHOQUE según ENERGÍA 1-ALTA energía: Litiasis renal, salivar. Pseudoartrosis, retardos consolidación, fx estrés Calcificaciones tendinosas Osteonecrosis Osteocondritis disecante

44 INDICACIONES OC según ENERGÍA 2-MEDIA y BAJA energía: Tendinosis superficiales. Espasticidad Dolor miofascial Heridas, úlceras y quemaduras cutáneas

45 INDICACIONES OC según FOCALIZACIÓN FOCALIZADAS: Las mismas indicaciones que alta energía + tendinosis superficiales (codo,aquiles,rotuliano) RADIALES: en procesos superficiales que requieran media o baja energía. Espasticidad Úlceras, heridas y quemaduras cutáneas. Tendinosis (?)

46 CONTRAINDICACIONES de la ESWT en ORTOPEDIA Neoplasias Infecciones Anticoagulados Portadores de MCP Mujeres gestantes Núcleos de crecimiento Artritis Reumatoide Reciente infiltración con corticoides depot

47 Evitar la aplicación de ondas de choque en la cercanía de grandes vasos y nervios, pulmón, vísceras huecas. Ondas de choque: contraindicaciones

48 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA OC en ortopedia -Dolor en el punto de aplicación -Parestesias en zona tratada o áreas distales -Petequias. Enrojecimiento cutáneo -Sdr vasovagal

49 COMPLICACIONES DE Las OC en ortopedia -Roturas tendinosas y musculares: alta energía deterioro previo del tejido. (Rompe JD) -Lesiones nerviosas y vasculares (Miller 1995 parálisis nerviosa) -Hemartros Ondas (coagulopatías) de choque : complicaciones

50 INDICACIONES OC EN REHABILITACIÓN -Tendinopatías calcificantes de hombro -Epicondilalgias -Entensitis Aquílea -Fascitis plantar -Espolón calcáneo -Tendinopatías no calcificantes hombro -Sdr doloroso del trocánter

51 INDICACIONES OC EN REHABILITACIÓN Usos empíricos.sdr miofascial (excepto Fibromialgia).Apofisitis (Osgood Schlatter).Espasticidad